1.

DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit : Diagnosis Medik :
Sumber Dana Kesehatan : BPJS Rujukan Dokter/ Rumah Sakit : -
Tanggal Periksa : Puskesmas : Puskesmas Klat-Ut
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran :  Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
GCS :  Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
TD :  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
N: purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
RR : petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK  Ronki ........................................
Suhu melena/ epistaksis*  KemampuanBAK : Mandiri/  Otot bantu napas ..................
BB :  Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian/tergantung*  Alat bantu nafas ....................
Konjungtiva pucat/ Lidah  Alat bantu: Tidak/Ya*………   Dispnea
 Takikardia pucat/ Bibir pucat/ Gunakan Obat :Tidak/Ya*...  Sesak
 Bradikardia Akral pucat*  Kemampuan BAB :Mandiri/  Stridor
 Tubuh teraba hangat  Tanda Dehidrasi: Bantu sebagian/tergantung*  Krepirasi
 Menggigil mata cekung/ turgor kulit  Alat bantu: Tidak/Ya*...
berkurang/ bibir kering *
 Pusing  Kesemutan
 Berkeringat  Rasa Haus
 Pengisian kapiler  2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak*  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
 Sulit Menelan Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Disphagia  Drop Foot Lokasi ……...........…  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
 Bau Nafas  Tremor Jenis ……......…......….. Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Malaise / fatique  Kurang jelas  Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum*  Atropi  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Distensi Abdomen  Kekuatan otot ....….............…..  Alat bantu frekwensi ....................................
 Bising Usus: 40 x/mnt  Postur tidak normal .................  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Konstipasi  RPS Atas : bebas/ terbatas/ Fungsi Perasa  Mampu
 Diare .6x/hr Cair kelemahan/ kelumpuhan  Mampu  Terganggu
 Hemoroid, grade ..................... (kanan / kiri)*  Terganggu
 Teraba Masa abdomen .........  RPS Bawah :bebas/terbatas/
 Stomatitis  Warna ................... kelemahan/kelumpuhan Kulit
 Riwayat obat pencahar ......... (kanan / kiri)*  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………
 Maag  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
 Konsistensi .......... sebagian/tergantung*  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
Diet Khusus: Tidak/Ya*................  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Kebiasaan makan-minum : sebagian/tergantung*
Mandiri/ Bantu sebagian/  Alat Bantu : Tidak/Ya*.............. Tidur dan Istirahat
Tergantung*  Nyeri : Tidak/Ya*.......................  Susah tidur
 Alergi makanan/minuman :  Waktu tidur ………………………………………………………………
Tidak/Ya*..................................  Bantuan obat, …………………………………………..………………
 Alat bantu : Tidak/Ya*.............

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

 Cemas  Denial  Marah  Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Takut  Putus asa Depresi Baik/ tehambat* ......................  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
 Rendah diri  Menarik diri  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
 Agresif Perilaku kekerasan Lancar/ terhambat* ...............  Hidung kotor  Kuku kotor sebagian/tergantung*
 Respon pasca trauma .....  Kegiatan sosial sehari-hari :  Telinga kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
 Tidak mau melihat bagian …………………………………….  Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu
Ny. S mempunyai riwayat penyakit diabetes selama 6 bulan terakhir

Diagnosis Keperawatan Individu/ Keluarga

Keidakstabilan kadar glukosa darah (D.0027)

Kesiapan peningkatan manajemen kesehatan (D.0112)

MENGETAHUI :
Nama Koordinator Perkesmas Tanggal/ Tandatangan
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes Puskesmas Klaten Utara No. Register

Nama Perawat Bella Gunta Agesang Mukti Nama Penanggungjawab/ KK Bp. T
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Ny. S Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan Diabetes Mellitus

Tgl/ No. Diagnosis Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan

Setelah dilakukan kunjungan
selama 30 menit diharapkan tingkat
1 Ketidakstabilan kadar gula pengetahuan meningkat dengan
darah kriteria hasil :

2 Kesiapan peningkatan Setelah dilakukan kunjungan

manajemen kesehatan selama 30 menit diharapkan
dengan kriteria hasil :

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes Puskesmas Klaten Utara No. Register -

Nama Perawat Bella Gunta Agesang Mukti Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan Diabetes Mellitus

Tgl/ Ttd
Diagnosis Keperawatan Implementasi Evaluasi
No. Perawat
Bella
1 Ketidakstabilan kadar gula
darah S:

O:

A:

P: