PENGKAJIAN AWAL MEDIS No.

RM : 0002006967
(Early Assessment) Nama : Neni
Jl. Pasteur No.38 Bandung
SMF : OBSTETRI Tgl Lahir : 05/08/1987 =L/P*)
Tlp. (022) 203495355
Di isi oleh dokter dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk rumah sakit Halaman 1 dari 5
02/01/2022
TANGGAL PENGKAJIAN : ………………………….……… 14:29
JAM PENGKAJIAN : …………………………………………
(Date) (Time)
SUMBER INFORMASI Pasien sendiri
: ………………………………………………………………………………………….……………
(Source of Information)
ANAMNESA
(Anamnesis)
IGD obgyn
DIKIRIM OLEH : ………………………………………………………………………………..…. ……………

G4P3A0 parturien 32-33 minggu kala I fase aktif

DENGAN KETERANGAN SURAT : ………………………………………………………………. ……………
……………………………………………………………….……………………………………………………..

Mules-mules
KELUHAN UTAMA : ……………………………………………………………………………... …………...
……………………………………………………………….……………………………………………………..

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

G4P3A0 merasa hamil 7 bulan datang dengan keluhan mules mules yang semakin sering dan bertambah kuat
sejak 6 jam smrs dan disertai keluar lendir bercampur sedikit darah dari jalan lahir. Keluar cairan banyak dari
jalan lahir belum dirasakan ibu. gerak anak masih dirasakan ibu. keluhan nyeri BAK disangkal. Keluhan
keputihan disangkal pasien. Keluhan nyeri gigi disangkal pasien. Riwayat penyakit kronis seperti tekanan darah
tinggi, kencing manis, asma dan penyakit jantung disangkal. Keluhan demam, batuk dan sesak nafas disangkal.
Riwayat kontak pasien covid 19 disangkal. Karena keluhannya pasien berobat ke rshs.

RIWAYAT OBSTETRI
HASIL
PENYULIT ANAK
KEHA PENOLONG KEHAMILAN JENIS PER-SALINAN
MILAN /TEMPAT (AB, MOLA, KET- (AB, KURET, VK) ANTE INTRA POST JENIS SEKARANG
PRE-TERM) PARTUM PARTUM PARTUM KELAMIN HIDUP/MATI
1 Paraji/3000 gram Aterm Spontan P Hidup
2 Bidan/3000 gram Aterm Spontan L Hidup
3 Bidan/3000 gram Aterm Spontan L Hidup
4 Hamil ini

*)Coret yang tidak perlu

RM.RI.03.04/14 Rev 4
 PENGKAJIAN AWAL MEDIS No. RM : 0002006967
(Early Assessment) Nama : Neni
Jl. Pasteur No.38 Bandung
SMF : OBSTETRI Tgl Lahir : 05/08/1987 =L/P*)
Tlp. (022) 203495355
Di isi oleh dokter dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk rumah sakit Halaman 2 dari 5
P: 18th/SD/ IRT, L: 18th/SMP/ Buruh
KETERANGAN TAMBAHAN : ……………………………………………………………………………….………...
KONTRASEPSI YANG LALU : JENIS ……………..
suntik SEJAK TGL. ……………….SAMPAI DENGAN ……………
SEBAB BERHENTI ingin hamil
: …………………………………………………………………………………………
KEHAMILAN SEKARANG
4 3
G………P…………A…….. 0 18/05/2021
HAID TERAKHIR : ……………………………… 28
SIKLUS : ………………….hari
PNC DI / BERAPA KALI Bidan 5x
: …………………………………………………………………………………………

KELUHAN SELAMA KEHAMILAN SEKARANG :

………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..

PENYAKIT / PENGOBATAN :
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

REKONSILIASI OBAT dan DATA OBAT PASIEN yang DIGUNAKAN SAAT MASUK RUMAH SAKIT :
NAMA OBAT DOSIS ATURAN OBAT YANG DIGUNAKAN
NO (Yang digunakan saat akan masuk rumah (mikrogram, milligram, PAKAI SAAT DIRAWAT
sakit) gram, unit, milliliter) (Rute Pemberian) Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7

PEMERIKSAAN FISIK
(Physical findings)
Composmentis
Keadaan Umum : ……………………………………………………………………………………………….……………
Tensi 100 / 70
: ………….……… mmHg 36.5 °C
Suhu : ………………...… Fisiologis +/+
Refleks : …………………….…….
Nadi 90
: ………………… x/menit - /-
Edema : ………………… 48.0
Berat Badan : …………………... Kg
Pernafasan 20
: ………………… x/menit -/-
Varices : ………………… 143.0
Tinggi Badan : ……………….…Cm
Jantung S1=S2 reguler, murmur (-)
: ………………….…………………………………… sulit dinilai
Hati : ……………………………………./
Paru-paru VBS +/+ ronki -/- whezing -/-
: ………………….……………………………………. sulit dinilai
Limfa :………………….…………………
Keterangan Tambahan : ……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….

*)Coret yang tidak perlu

Beri tanda √ pada kolom “YA” atau “ TIDAK” sesuai pilihan apabila obat akan diteruskan atau tidak dalam perawatan pasien

RM.RI.03.04/14 Rev 4
 PENGKAJIAN AWAL MEDIS No. RM : 0002006967
(Early Assessment) Nama : Neni
Jl. Pasteur No.38 Bandung
SMF : OBSTETRI Tgl Lahir : 05/08/1987 =L/P*)
Tlp. (022) 203495355
Di isi oleh dokter dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk rumah sakit Halaman 3 dari 5
STATUS OBSTETRI
PEMERIKSAAN LUAR PEMERIKSAAN DALAM
28.0 Vulva vagina dalam batas normal
FUNDUS UTERI : …………………………………… cm …………………………………….……….
94.0 Portio tipis lunak
LINGKARAN PERUT : …………………………………… cm .…………………………………….……….
154-158 x/menit Pembukaan 6-7 cm
BUNYI JANTUNG ANAK : ………………………………………… .…………………………………….……….
2-3x/10'/30" KK Ketuban (+)
HIS : ………………………………………… …………………………………….……….
2000 Kepala Station +1
TAKSIRAN BERAT ANAK : ………………………………………gr .…………………………………….……….
LETAK ANAK Kepala 1/5 punggung kanan
: …………………………………………

PEMERIKSAAN PANGGUL
SKOR BISHOP : CD : ……………….……. CV : ………………….…….
Pembukaan serviks : PROMONTORIUM : …………………………………………….
Semua : LIN INNOMINATA : …………………………………………….
Arah kepala janin : SACRUM : …………………………………………….
Kekerasan serviks : SPINA ISCHIADICA : …………………………………………….
Posisi uterus : ARCUS PUBIS : …………………………………………….
DINDING SAMPING : …………………………………………….
KESAN PANGGUL : …………………………………………….
SKOR ZATUCHNI :
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG :
(Supporting Examination)
Baseline : 140-150 bpm
Kardiotokografi (KTG) : ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
janin tunggal hidup intrauterine sesuai kehamilan 32-33 minggu
USG : …………………………………………………………………….…………………….
plasenta berinsersi di posterior
…………………………………………………………………….…………………….
cairan Ketuban cukup SDP 4,5 cm
…………………………………………………………………….…………………….
TBBA 2176 gram
…………………………………………………………………….…………………….
Hemoglobin = Leukosit =
LABORATORIUM : …………………………………………………………………….……………………..
Hematokrit = Trombosit =
…………………………………………………………………………………………..

DIAGNOSIS KERJA : G4P3A0 parturien 32-33 minggu kala I fase aktif

(Diagnosis)

DIAGNOSIS BANDING : (-)

(Different Diagnosis)

RM.RI.03.04/14 Rev 4
 PENGKAJIAN AWAL MEDIS No. RM : 0002006967
(Early Assessment) Nama : Neni
Jl. Pasteur No.38 Bandung
SMF : OBSTETRI Tgl Lahir : 05/08/1987 =L/P*)
Tlp. (022) 203495355
Di isi oleh dokter dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk rumah sakit Halaman 4 dari 5
PROGNOSIS :
(Prognosis)
Ad Functionam : □ Ad Bonam □ Ad Malam □ Dubia Ad Bonam □ Dubia Ad Malam *)

Ad Vitam : □ Ad Bonam □ Ad Malam □ Dubia Ad Bonam □ Dubia Ad Malam *)

RENCANA ASUHAN :
(Plan of Care)
 Rencana Pemeriksaan Penunjang :
- Periksa laboratorium 35 parameter, urinalisa
- Screening covid 19, swab antigen, rontgen thorax

 Rencana Tindakan :
- Rencana partus pervaginam
- Inform consent pasien dan keluarga
- Observasi keadaan umum, tanda vital, his, BJA dan kemajuan persalinan

RENCANA ASUHAN TERPADU :

(Combined Care Plan)
(Diisi oleh tenaga kesehatan yang memberi pelayanan kesehatan)
Assesmen ulang rencana Asuhan terpadu :
02/01/2022
- Tanggal ……………………………………
- Tanggal ……………………………………
- Tanggal ……………………………………
Tanda Tangan
Tanggal Profesi Rencana Asuhan Capaian yang diharapkan
dan Nama Jelas
Partus pervaginam bayi dan plasenta lahir
02/01/2022 Dokter

*)Coret yang tidak perlu

RM.RI.03.04/14 Rev 4
 PENGKAJIAN AWAL MEDIS No. RM : 0002006967
(Early Assessment) Nama : Neni
Jl. Pasteur No.38 Bandung
SMF : OBSTETRI Tgl Lahir : 05/08/1987 =L/P*)
Tlp. (022) 203495355
Di isi oleh dokter dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk rumah sakit Halaman 5 dari 5

Tanda Tangan
Tanggal Profesi Rencana Asuhan Capaian yang diharapkan
dan Nama Jelas

RENCANA KEPULANGAN PASIEN :

(Discharge Planning)
- Rencana Lama Rawat :
- Sudah dapat ditetapkan : ………… hari, rencana tanggal pulang : ………………………………
- Belum bisa ditetapkan, karena : ………………………………
- Ketika pulang, masih memerlukan perawatan lanjutan :
□ Tidak

□ Ya, yaitu : ……………………………………………………………………………………

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(………………………………)
Tanda Tangan dan Nama Jelas
*)Coret yang tidak perlu
Beri tanda ✓ pada setiap □ pilihan

RM.RI.03.04/14 Rev 4

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)