PENGKAJIAN AWAL MEDIS No.

RM : 0002006028
(Early Assessment) Nama : Neng Nurhasanah
Jl. Pasteur No.38 Bandung
SMF : OBSTETRI Tgl Lahir : 04/04/1994 =L/P*)
Tlp. (022) 203495355
Di isi oleh dokter dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk rumah sakit Halaman 1 dari 5
02/01/2022
TANGGAL PENGKAJIAN : ………………………….……… 08:20
JAM PENGKAJIAN : …………………………………………
(Date) (Time)
SUMBER INFORMASI pasien sendiri
: ………………………………………………………………………………………….……………
(Source of Information)
ANAMNESA
(Anamnesis)
EMG OBGIN
DIKIRIM OLEH : ………………………………………………………………………………..…. ……………

G2P1A0 gravida 32-33 minggu; kala II

DENGAN KETERANGAN SURAT : ………………………………………………………………. ……………
……………………………………………………………….……………………………………………………..

Mules-mules
KELUHAN UTAMA : ……………………………………………………………………………... …………...
……………………………………………………………….……………………………………………………..

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

G2P1A0 merasa hamil 8 bulan mengeluh mules mules yang semakin sering dan bertambah kuat sejak 8 jam
smrs. Keluhan disertai keluar cairan bercampur sedikit darah dari jalan lahir. Keluar cairan banyak dari jalan
lahir dirasakan sejak 3 hari smrs. cairan jernih tidak berbau dan tidak disertai panas badan. gerak anak masih
dirasakan ibu. Pasien riwayat dirawat konservatif untuk pematangan paru 3 hari smrs di RSHS. Keluhan demam,
batuk dan sesak nafas disangkal. Riwayat kontak pasien covid 19 disangkal. Karena keluhannya pasien berobat
ke bidan kemudian dirujuk ke rshs.

RIWAYAT OBSTETRI
HASIL
PENYULIT ANAK
KEHA PENOLONG KEHAMILAN JENIS PER-SALINAN
MILAN /TEMPAT (AB, MOLA, KET- (AB, KURET, VK) ANTE INTRA POST JENIS SEKARANG
PRE-TERM) PARTUM PARTUM PARTUM KELAMIN HIDUP/MATI
1 Bidan/6 tahun aterm/3000 gr Spontan P Hidup
2 Hamil ini

*)Coret yang tidak perlu

RM.RI.03.04/14 Rev 4
 PENGKAJIAN AWAL MEDIS No. RM : 0002006028
(Early Assessment) Nama : Neng Nurhasanah
Jl. Pasteur No.38 Bandung
SMF : OBSTETRI Tgl Lahir : 04/04/1994 =L/P*)
Tlp. (022) 203495355
Di isi oleh dokter dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk rumah sakit Halaman 2 dari 5
P: 27th/SMA/ IRT, L: 33th/SMA/ wiraswasta
KETERANGAN TAMBAHAN : ……………………………………………………………………………….………...
KONTRASEPSI YANG LALU : JENIS ……………..
(-) SEJAK TGL. ……………….SAMPAI DENGAN ……………
SEBAB BERHENTI Ingin memiliki anak
: …………………………………………………………………………………………
KEHAMILAN SEKARANG
2 1
G………P…………A…….. 0 13/05/2021
HAID TERAKHIR : ……………………………… 28
SIKLUS : ………………….hari
PNC DI / BERAPA KALI Bidan 4x SpOG 2x
: …………………………………………………………………………………………

KELUHAN SELAMA KEHAMILAN SEKARANG :

(-)
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..

PENYAKIT / PENGOBATAN :
(-)
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

REKONSILIASI OBAT dan DATA OBAT PASIEN yang DIGUNAKAN SAAT MASUK RUMAH SAKIT :
NAMA OBAT DOSIS ATURAN OBAT YANG DIGUNAKAN
NO (Yang digunakan saat akan masuk rumah (mikrogram, milligram, PAKAI SAAT DIRAWAT
sakit) gram, unit, milliliter) (Rute Pemberian) Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7

PEMERIKSAAN FISIK
(Physical findings)
Compos mentis
Keadaan Umum : ……………………………………………………………………………………………….……………
Tensi 110 / 70
: ………….……… mmHg 36.5 °C
Suhu : ………………...… +/+ fisiologis
Refleks : …………………….…….
Nadi 90
: ………………… x/menit - /-
Edema : ………………… 56.0
Berat Badan : …………………... Kg
Pernafasan 20
: ………………… x/menit -/-
Varices : ………………… 155.0
Tinggi Badan : ……………….…Cm
Jantung BJ murni reguler, murmur (-)
: ………………….…………………………………… sulit dinilai
Hati : ……………………………………./
Paru-paru VBS ka=ki, Rh -/-, Whz -/-
: ………………….……………………………………. sulit dinilai
Limfa :………………….…………………
Keterangan Tambahan : ……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….

*)Coret yang tidak perlu

Beri tanda √ pada kolom “YA” atau “ TIDAK” sesuai pilihan apabila obat akan diteruskan atau tidak dalam perawatan pasien

RM.RI.03.04/14 Rev 4
 PENGKAJIAN AWAL MEDIS No. RM : 0002006028
(Early Assessment) Nama : Neng Nurhasanah
Jl. Pasteur No.38 Bandung
SMF : OBSTETRI Tgl Lahir : 04/04/1994 =L/P*)
Tlp. (022) 203495355
Di isi oleh dokter dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk rumah sakit Halaman 3 dari 5
STATUS OBSTETRI
PEMERIKSAAN LUAR PEMERIKSAAN DALAM
28.0 Vulva vagina dalam batas normal
FUNDUS UTERI : …………………………………… cm …………………………………….……….
94.0 Pembukaan lengkap
LINGKARAN PERUT : …………………………………… cm .…………………………………….……….
148-152 Ketuban (-) sisa cairan jernih
BUNYI JANTUNG ANAK : ………………………………………… .…………………………………….……….
3-4x/10'/40" K Kepala Station + 2, UUK anterior
HIS : ………………………………………… …………………………………….……….
1600
TAKSIRAN BERAT ANAK : ………………………………………gr .…………………………………….……….
LETAK ANAK kepala 0/5 punggung kanan
: …………………………………………

PEMERIKSAAN PANGGUL
SKOR BISHOP : CD : ……………….……. CV : ………………….…….
Pembukaan serviks : PROMONTORIUM : …………………………………………….
Semua : LIN INNOMINATA : …………………………………………….
Arah kepala janin : SACRUM : …………………………………………….
Kekerasan serviks : SPINA ISCHIADICA : …………………………………………….
Posisi uterus : ARCUS PUBIS : …………………………………………….
DINDING SAMPING : …………………………………………….
KESAN PANGGUL : …………………………………………….
SKOR ZATUCHNI :
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG :
(Supporting Examination)
(-)
Kardiotokografi (KTG) : ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
(-)
USG : …………………………………………………………………….…………………….
…………………………………………………………………….…………………….
…………………………………………………………………….…………………….
…………………………………………………………………….…………………….
Hemoglobin = Leukosit =
LABORATORIUM : …………………………………………………………………….……………………..
Hematokrit = Trombosit =
…………………………………………………………………………………………..

DIAGNOSIS KERJA : G2P1A0 gravida 32-33 minggu ; kala II

(Diagnosis)

DIAGNOSIS BANDING : (-)

(Different Diagnosis)

RM.RI.03.04/14 Rev 4
 PENGKAJIAN AWAL MEDIS No. RM : 0002006028
(Early Assessment) Nama : Neng Nurhasanah
Jl. Pasteur No.38 Bandung
SMF : OBSTETRI Tgl Lahir : 04/04/1994 =L/P*)
Tlp. (022) 203495355
Di isi oleh dokter dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk rumah sakit Halaman 4 dari 5
PROGNOSIS :
(Prognosis)
Ad Functionam : □ Ad Bonam □ Ad Malam □ Dubia Ad Bonam □ Dubia Ad Malam *)

Ad Vitam : □ Ad Bonam □ Ad Malam □ Dubia Ad Bonam □ Dubia Ad Malam *)

RENCANA ASUHAN :
(Plan of Care)
 Rencana Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium 35 parameter
Urinalisis
Swab antigen

 Rencana Tindakan :
Partus pervaginam
Hubungi TS Perinatologi
Informed consent pasien dan keluarga
Observasi keadaan umum, tanda vital, His, BJA dan kemajuan persalinan

RENCANA ASUHAN TERPADU :

(Combined Care Plan)
(Diisi oleh tenaga kesehatan yang memberi pelayanan kesehatan)
Assesmen ulang rencana Asuhan terpadu :
02/01/2022
- Tanggal ……………………………………
- Tanggal ……………………………………
- Tanggal ……………………………………
Tanda Tangan
Tanggal Profesi Rencana Asuhan Capaian yang diharapkan
dan Nama Jelas
Partus pervaginam bayi dan plasenta lahir
02/01/2022 Dokter

*)Coret yang tidak perlu

RM.RI.03.04/14 Rev 4
 PENGKAJIAN AWAL MEDIS No. RM : 0002006028
(Early Assessment) Nama : Neng Nurhasanah
Jl. Pasteur No.38 Bandung
SMF : OBSTETRI Tgl Lahir : 04/04/1994 =L/P*)
Tlp. (022) 203495355
Di isi oleh dokter dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk rumah sakit Halaman 5 dari 5

Tanda Tangan
Tanggal Profesi Rencana Asuhan Capaian yang diharapkan
dan Nama Jelas

RENCANA KEPULANGAN PASIEN :

(Discharge Planning)
- Rencana Lama Rawat :
- Sudah dapat ditetapkan : ………… hari, rencana tanggal pulang : ………………………………
- Belum bisa ditetapkan, karena : ………………………………
- Ketika pulang, masih memerlukan perawatan lanjutan :
□ Tidak

□ Ya, yaitu : ……………………………………………………………………………………

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(………………………………)
Tanda Tangan dan Nama Jelas
*)Coret yang tidak perlu
Beri tanda ✓ pada setiap □ pilihan

RM.RI.03.04/14 Rev 4

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)