LAPORAN KASUS KEPERAWATAN MATERNITAS

“PARTUS SPONTAN”

Oleh

JUSMAWATI

00320017

Preseptor Klinik Preseptor Akademik

(Ns. Siti Nur Sabandiah, S.Kep) (Ns. Utari Ch Wardhani, S.Kep., M.Kep)

PROGRAM STUDI NERS

STIKes AWAL BROS BATAM

TAHUN 2020
A. Pengkajian

1. Identitas klien
a. Nama : Ny.L (G1P0A0)
b. Umur : 27 tahun
c. Alamat : Batam Center
d. Suku : Melayu
e. Bangsa : Indonesia
f. Agama : Islam
g. Pendidikan : SMA
h. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
2. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan dahulu
tidak ada riwayat kesehatan terdahulu pada klien
b. Keluhan Utama
Pasien mengatakan kenceng-kenceng (nyeri) di bagian perut
c. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan hamil dengan usia kehamilan 9 bulan lebih,
mengeluh merasakan nyeri pada perut (kenceng-kenceng), nyeri
seperti ditusuk-tusuk di perut bagian bawah dengan skala 5, pada jam
10.00 pasien merasakan nyeri yang sangat hebat kemudian pasien di
bawa oleh suami pasien ke bidan terdekat untuk memeriksakan
kondisi kandungan pasien, pada pukul 13.00 pasien di rujuk ke RSAB,
pasien masuk ke ruang magnolia untuk observasi keadaan pasien dan
pada pukul 14.00 pasien di antar oleh perawat ke ruang VK (Ruang
Bersalin) untuk tindakan persalinan.
d. Riwayat kesehatan keluarga
penyakit keturunan dalam keluarga tidak ada.
e. Riwayat psikososial
klien cemas ketika ingin melahirkan.
3. Pola-pola fungsi kesehatan
a. pola persepsi
 Kurangnya pengetahuan klien terhadap persalinan dan
penanganannya.
b. Pola nutrisi dan metabolisme
klien nafsu makan ny baik dan tidak ada hambatan untuk nutrisi

c. Pola aktifitas

klien dapat melakukan aktivitas seperti biasanya, terbatas pada

aktifitas ringan, tidak membutuhkan tenaga banyak, dan cepat lelah
d. Pola eleminasi
Tidak ada masalah pada eliminasi klien,
e. Pola istirahat dan tidur
klien susah untuk tidur karena terkadang merasa sedikit nyeri pada
perut bagian bawah, dan pinggang.
f. Pola hubungan dan peran
hubungan klien denngan keluarga,suami dan saudara lainnya yang
mejenguk sangat baik.
g. Pola penagulangan sters
klien merasa sedikit cemas menghadapi persalinan
h. Pola persepsi dan konsep diri
klien merasakan kecemasan terhadap keadaan saat ini.
i. Pola reproduksi dan sosial
Tidak terjadi disfungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan
seksual atau fungsi dari seksual yang tidak adekuat.
j. Pola tata nilai dan kepercayaan
Tidak ada gangguan yang terjadi terhadap ibadah klien.
4. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
bentuk kepala normal, kebersihan kepala baik, dan tidak ada
benjolan pada kepala
b. Leher
 tidak ditemukan adanya penbesaran kelenjar tiroid, normal dan tidak
adanya nyeri tekan pada leher
c. Mata
tidak ada pembengkakan pada mata, konjungtiva, dan bola mata
normal
d. Telinga
bentuk telinga simetris, kebersihanya baik, tidak ada cairan yang
keluar dari telinga.
e. Hidung
tidak adanya polip, lubang hidung bersih dan tidak tersumbat
f. Dada
Terdapat adanya pembesaran payudara, adanya hiperpigmentasi
areola mamae dan papila mamae.
g. Abdomen
pada abdomen terdapat stretc mark pada linea dan strie, kebiasaan
BAB 1x/ hari dengan konsistensi lembek, Pada palpasi didapatkan
Distensi abdomen, TFU 3 jari dibawah prosesus xifoideus.
Pada pemeriksaan Leopold :
1. Leopold I : TFU : Teraba 3 jari dibawah prosesus xifoideus dan
di bagian fundus uteri teraba bulat lunak tidak melengking
(bagian bokong janin)
2. Leopold II : Saat di palpasi bagian kiri teraba keras memanjang
(punggung janin), dan bagian kecil janin (ekstremitas) di
sepanjang sisi kanan
3. Leopold III : Di palpasi bagian terendah janin teraba keras bulat
(presentasi kepala)
4. Leopold IV : Di palpasi teraba sudah masuk PAP
h. Ekstermitas
Hangat (+) , edema (-)
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
 Hb : 13,5 g%, Leukosit : 9.500 /mm3, Hct : 39,4
b. EKG : -
ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1 DS : Kobtraksi uterus
Klien mengatakan perut terasa mules
dan kencang, terkadang nyeri
Klien mengatakan nyeri skala 5 Adekuat
Klien mengatakan nyeri hilang timbul
DO : Kontraksi uterus kuat
Klien tampak meringis dan memegangi Nyeri akut
perutnya Involusi
Pembukaan 8
Gcs : 4-5-6 nyeri
TD : 116/79 mmHg, N : 92x/menit, S :
36.8ºC, RR : 24x/menit

2 DS : klien mengatakan kurang Rasa mules dan ingin

mengetahui tentang hal-hal yang harus mengejan
dilakukan untuk mempercepat
persalinan Persalinan normal
DO :
klien selalu menanyakan keadaannya Kurangnya informasi
kepada perawat Defisit pengetahuan tentang penyebab
Klien tampak kebingungan dan akibat persalinan
Klien selalu mengeluh nyeri pada
perutnya Defisit pengetahuan
TD : 116/79 mmHg, N : 92x/menit, S :
36.8ºC, RR : 24x/menit

3 DS : Persalinan normal
Klien mengatakan cemas dengan
keadaan bayinya Ketakutan ibu
DO : terhadap keselamatan
Klien menanyakan kapan bayinya lahir janin dan dirinya
Klien selalu menanyakan kondisi Ansietas
bayinya Ansietas
Klien fokus pada diri sendiri
TD : 116/76 mmHg, N : 92x/menit, S :
36.8ºC, RR : 22x/menit
 DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. Nyeri melahirkan berhubungan dengan nyeri, perineum tertekan, kontraksi

uterus ditandai dengan proses persalinan

2. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang

persalinan

3. Ansietas berhubungan dengan Ketakutan ibu terhadap keselamatan janin

dan dirinya

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

N DIAGNOSA
NOC NIC
O KEPERAWATAN
1 Nyeri akut Setelah dilakukan a. Pertahankan tirah baring pada posisi
berhubungan dengan tindakan keperawatan yang nyaman
agen cidera fisik selama 1x60 menit, b. Anjurkan klien teknik nafas dalam
diharapkan nyeri pasien c. Kaji TTV klien (Tekanan darah,
dapat berkurang / teratasi suhu, nadi, pernafasan)
Dengan Kriteria Hasil : d. Ajarkan tentang teknik non
1. Pasien dapat farmakologi: napas dalam, relaksasi,
menjelaskan kembali distraksi, kompres hangat/ dingin
tentang nyeri dan e. Berikan analgetik untuk mengurangi
penyebab nyeri nyeri
2. Pasien mau melakukan f. Tingkatkan istirahat
nafas dalam saat nyeri g. Berikan informasi tentang nyeri
3. Pasien dapat seperti penyebab nyeri, berapa lama
mempraktekkan nyeri akan berkurang dan antisipasi
kembali teknik ketidaknyamanan dari prosedur
relaksasi dan distraksi h. Monitor vital sign sebelum dan
4. Tingkat kesadaran sesudah pemberian analgesik
 baik i. Kaji karakteristik nyeri misalnya:
5. Tanda-tanda vital tajam konstan, ditusuk-tusuk atau
dalam batas normaL seperti di cubit
2 Defisit pengetahuan Setelah dilakukan 1. Jelaskan pada pasien tentang
berhubungan dengan tindakan keperawatan penyebab dari persalinan
kurang nya informasi selama 1 x 60 menit, 2. Bantu pasien mengenali akibat-
tentang persalinan diharapkan pengetahuan akibat dari persalinan
pasien tentang persalinan 3. Bantu pasien dan keluarga untuk
dapat bertambah mengenali tanda-tanda persalinan
Dengan Kriteria Hasil : yang sudah dekat
1. Pasien dapat 4. Observasi tanda-tanda
menjelaskan kembali kebingungan pada pasien dan
tentang persalinan keluarga
2. Pasien dapat 5. Observasi TTV
menyebutkan kembali 6. Kolaborasi dengan dokter dan tim
akibat-akibat dari medis lain untuk pemberian obat
persalinan jika diperlukan
3. Pasien dan keluarga
dapat mengenali
tanda-tanda
persalinan yang sudah
dekat
4. Tidak ada tanda
kebingungan pada
pasien dan keluarga
5. TTV dalam batas
normal
3 Ansietas Setelah dilakukan 1. Jelaskan pada pasien tentang
berhubungan dengan tindakan keperawatan penyebab cemas
Ketakutan ibu selama 1 x 60 2. Anjurkan pasien untuk melakukan
terhadap menit, diharapkan kegiatan yang membuat hati pasien
keselamatan janin kecemasan pasien dapat tenang
dan dirinya berkurang / hilang 3. Ajarkan pasien cara mengontrol
Dengan Kriteria Hasil : cemas
1) Pasien dapat 4. Identifikasi tingkat kecemasan
menjelaskan kembali pasien
tentang cemas 5. Kolaborasi dengan keluarga pasien
2) Pasien terlihat untuk pemberian motivasi pada
melakukan kegiatan pasien
untuk mengurangi
cemas
3) Pasien mampu
menyebutkan cara
untuk mengontrol
cemas
4) Cemas tampak
berkurang
5) Keluarga pasien
terlihat selalu memberi
dukungan pada pasien
 B. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO TANGGAL/JAM DX KEP IMPLEMENTASI EVALUASI

1 15 Februari 2020 1 JAM 17.00
14.00 1. Membina hubungan saling percaya melalui komunikasi S : Pasien mengatakan nyeri
terapeutik berkurang
14.10 2. Menjelaskan kepada pasien tentang nyeri dan penyebab nyeri
O : - Keadaan umum cukup
3. Menganjurkan pada pasien tentang menarik napas dalam ketika
pasien terlihat rileks
nyeri
14.15 4. Mengajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam kepada pasien dengan - GCS : 4-5-6
cara menarik nafas dalam lewat hidung, kemudian dihembuskan - TTV : TD : 123 / 802mmHg
N: 87x/ menit
perlahan melalui mulut. Dilakukan secra bertahap S: 36,2°C
14.20 5. Mengkaji skala nyeri RR : 20x/ menit
A : Masalah teratasi
6. Mengobservasi tingkat kesadaran pasien
P: Intervensi dihentikan
7. Mengobservasi kala pembukaan pasien
14.30 8. Mengobservasi tanda tanda vital pasien
9. Mengkolaborasi dalam pemberian therapi
2 15 Februari 2020 2 1) Menjelaskan pada pasien tentang penyebab persalinan JAM 17.00
14.00 2) Membantu pasien mengenali tentang akibat-akibat dari persalinan S : Pasien mengatakan sudah
 3) Membantu pasien dan keluarga untuk mengenali tanda-tanda mengerti dengan penjelasan
14.10 persalinan yang sudah dekat perawat
4) Mengobservasi tanda-tanda kebingungan pada pasien dan
O : - Pasien sudah tidak terlihat
keluarga
bingung
14.20 5) Mengobservasi TTV
Pasien sudah terlihat tenang
6) Berkolaborasi dengan dokter dan tim medis lain untuk pemberian
A : Masalah teratasi
obat jika diperlukan
P: Intervensi dihentikan

3 15 Februari 2020 3 1. Menjelaskan pada pasien tentang penyebab cemas JAM 17.00
14.10 2. Menganjurkan pasien untuk melakukan kegiatan yang membuat S : Pasien mengatakan sudah tidak
hati pasien tenang cemas
14.15 3. Mengajarkan pasien cara mengontrol cemas
O : - Pasien sudah tidak
4. Mengidentifikasi tingkat kecemasan pasien
menanyakan kondisi bayinya
14.20 5. Berkolaborasi dengan keluarga pasien untuk pemberian motivasi
pada pasien A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan