PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GRESIK KB AL HIDAYAH, 69923700, Desa Sumput RT.0S RW.O1, Kecamatan Driyorejo, Kabupaten Gresik, Jawa Timur SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) PENGAJUAN PAKET DATA UNTUK PEMBELAJARAN NOMOR SPTIM : 1EA623462092 ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama YUNITA RAHAYU, Jabatan PLT Kepala Sekolah Satuan Pendidikan : KB AL HIDAYAH Menyatakan bertanggung jawab penuh atas kebenaran data yang kami ajukan untuk mendapatkan bantuan paket data yang kami perlukan dalam pembelajaran dimasa Covid-19. Kami sampaikan rangkuman data sckolah kami sebagai berikut: 1.__[Tumlah Siswa 20 orang 2. [Jumlah Guru orang. Saya telah melakukan verifikasi dan validasi data pada satuan pendidikan yang saya pimpin dengan data vyang sebenar-benamya, Data Siswa dan guru yang diajukan belum menerima bantuan sejenis yang menggunakan dana bantuan Operasional Sekolah (BOS). Demikian surat pemnyataan pertanggung jawaban mutlak ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. pis dng CncansrLAMPIRAN PESERTA DIDIK DAN KEPALA SEKOLAH/GURU. NOMOR SPTIM : 14623462092 PESERTA DIDIK [No] _NIsN ‘Nama Provider_[ NomorPonsel_ | Kepemilikan_| [173177572968 |Maretta Putri Alfadilla Tri (089699303189 |Paman/Bibi 2 [3185729522 _|Kiano Nizar Alfarisky Tri (08981572435 [Orang Tua [3 [3175841717 [Hamzah Al Varo XL/Axis (083117348617 [Orang Tua 4 [3174853453 [ALMAHYRA NUR AZIZAH| Tri (089658446444 |Kakak/Adik 5) | Bai7ssoseco: [atte Azzatre Bas Telkomsel | 081358232623 |Orang Tua lAmrullah 6 | 3171976382 _[Alvino Sbastian Th (0895379131927 _|Orang Tua 7 | 3178134374 _|SUCIDWIRAMADHANI_|"Smartfren | 088217245851__[Orang Tua 8 | s17sosss6o [Nazifa Rahmadhani Nur | retpomset | 081332607586 |Orang Tua 9 [3171013842 _|AHMAD ROYHANSALIM | Smartfren | 088801575960 _ [Orang Tua 10 | 3171461410 _|inara Putri Salsabiya Tri (089601446031 [Orang Tua ISAKILA AFIQA 11 | 3173662528 AT ant wipoDO Indosat_ | 085546622811 JOrang Tua 12 | 3174372012_|Mukhammad Kholed TIndosat__[ _ 085785429003, g Tua 13 |_3171147497_|MUTIA DWI SAFITRI XL/Axis_| 083835713394 [Orang Tua 14 | 3174304736 _|Naura Hasna Annida Tndosat | 085646123787 Orang Tua 15 | 3170354085 _[Bzra Azzel Telkomsel_| 081259525834 |Orang Tua 16] 3176011408 _[Naura Dhia Lutfiyah Tr (089651194651 [Orang Tua 17 | 3181191081 _|Kevin Adhitya Pratama XLVAxis_| 087871935829 _ [Orang Tua 18 | 3174466431 [Muhammad Rafa Azka Putra | Telkomsel | 085101785104 [Orang Tua 19 | 3180885230 _[Fatan DwiPradika Maulana | XL/Axis | _083849058082__[Orang Tua 720 [ 3177861986 _|Rizki Dwi Haidar Tr (089604784848 [Orang Tua KEPALA SEKOLAH/GURU No NUPTK ‘Nama Provider_| NomorPonsel_| Kepemilikan YUNITA 1 | 6434760661230222 Pi nayu Telkomsel_| 081235218884 _|Sendiri 2 [NUR ‘AINI Telkomsel_[ 082230135007 _[Kakak/Adik pis dng Cnn