Mulai MASA

No N A M A dan GELAR NIP NOMOR N U P T K karpeg GOL PANGKAT TMT

PENILAIAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 01 Januari 2017 AMAR, S.Pd 19800802 200801 1 012 333333 333333 E 77777 III/D Pembina 01 April 2014
ISI DATA FORMAT
FORM GURU
PKKS
K-1 K-2

K-3 K-4
1 KS 2 KS
K5 K-6

K-7 K-8

K -9 K - 10
3 KS 4 KS

K - 11 K - 12

K - 13 K - 14
5 KS 6 KS
DUPAK COVER
 MK MK JAM
JENIS JABATAN MK BLN MK BLN
TEMPAT, TANGGAL LAHIR PENDIDIKAN TMT JAFUNG TAHUN TAHUN ALAMAT SEKOLAH MENGA
KELAMIN FUNGSIONAL LAM BARU
LAMA BARU JAR

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Jepara, 02-08-1980 Laki-laki S1/Akta IV Bahasa Indonesia Guru Muda 01 Januari 2014 8 10 12 10 SMPN JEPARA 29
 NOMOR INDUK : 5201
IDENTITAS GURU DAN PENILAI
A. IDENTITAS GURU YANG DINILAI
1. Nama dan Gelar : AMAR, S.Pd
2. NIP : 19800802 200801 1 012
3. Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina, III/D 01 April 2014
4. Jabatan Fungsional : Guru Muda 01 Januari 2014
5. NUPTK : 333333 333333
6. Mata Pelajaran yang diampu : Bahasa Indonesia
7. Periode penilaian : 01 Januari 2017
8. Unit Kerja : SMPN JEPARA

B. IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah : SMPN JEPARA
2. NSS/NISN : 201032006066
3. Status : Negeri
4. Alamat Sekolah
a. Jalan : JEPARA
b. Desa/Kelurahan : JEPARA
c. Kecamatan : JEPARA
d. Kabupaten/Kota : JEPARA
e. Provinsi : Jawa Tengah
f. Kode Pos : 25484
g. Telepon : 77777777
h. Faks. : -
i. e-mail : 0
j. Website : 0

C. DATA PENILAIAN
1. Waktu Pelaksanaan
a. Periode Pemantauan
b. Tgl. Pengamatan
c. Rentang Pemantauan
2. Petugas Penilai
a. Nama dan Gelar
b. NIP
c. Pangkat/gol ruang/TMT
d. Jabatan Fungsional
e. Unit Kerja
: 1 Januari 2021 sd 30 Desember 2021
:
:
: MUHAMMAD ADHIYASTHA ASHFA, M.Pd
: 19780202 199801 1 002
: Pembina Tk.I, IV/b TMT.
: Pengawas Madya TMT.
: Dinas/ UPT
Jepara,31 Desember 2021

Penilai, Kepala Sekolah Guru yang dinilai

MUHAMMAD ADHIYASTHA ASHFA, M.MUHAMMAD ADHIYASTHA

AMAR, S.Pd
NIP. NIP. 19800802 200801 1 012
 LAMPIRAN 1A
LEMBAR PERNYATAAN KOMPETENSI, INDIKATOR DAN CARA MENILAI
PK GURU KELAS/ MATA PELAJARAN
Sumber :
1. Peraturan Menteri Pendidikan nasional16/2007 tentang Standar Kualifikasi Akademik dan
Kompetensi Guru
2. BSNP versi 6.0. 11/2008 Kerangka Indikator untuk Pelaporan Pencapaian Standar Nasional
Pendidikan: Standar Kualifikasi Akademik dan Kompetensi Guru.
Permenegpan dan RB 16/2009 tentang Jabatan Fungsional
3.
Guru dan Angka Kreditnya.

Kompetensi Cara menilai

Pedagogik
1. Menguasai karakteristik peserta didik. Pengamatan & Pemantauan
2. Menguasasi teori belajar dan prinsip-prinsip pembelajaran yan Pengamatan

3. Pengembangan kurikulum. Pengamatan

4. Kegiatan pembelajaran yang mendidik. Pengamatan

5. Pengembangan potensi peserta didik. Pengamatan & Pemantauan
6. Komunikasi dengan peserta didik. Pengamatan
7. Penilaian dan evaluasi. Pengamatan
Kepribadian
8. Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial, dan kebPengamatan & Pemantauan

9. Menunjukkan pribadi yang dewasa dan teladan. Pengamatan & Pemantauan

10. Etos Kerja, tanggung jawab yang tinggi, rasa bangga menjadi guPengamatan & Pemantauan
Sosial
11. Bersikap inklusif, bertindak obyektif, serta tidak diskriminatif. Pengamatan & Pemantauan
Komunikasi dengan sesama guru, tenaga kependidikan, orang
12. Pemantauan
tua, peserta didik, dan masyarakat.
Profesional

13. Penguasaan materi, struktur, konsep, dan pola pikir keilmuan

Pengamatan
yang mendukung mata pelajaran yang diampu.

14. Mengembangkan Keprofesionalan melalui tindakan yang reflektiPemantauan

 LAMPIRAN 1B
LAPORAN DAN EVALUASI
PENILAIAN KINERJA GURU KELAS / GURU MATA PELAJARAN
1. Nama Guru : AMAR, S.Pd
2. NIP/Nomor Seri Karpeg : 19800802 200801 1 012
3. Pangkat /Golongan Ruang : Pembina, III/D 01 April 2014
Jabatan Guru : Guru Muda 01 Januari 2014
4. NUPTK/NRG : 333333 333333
5. Nama sekolah dan alamat : SMPN JEPARA
SMPN JEPARA
6. Tanggal mulai bekerja :
di sekolah ini
Tahun 2021 Bulan April

7. Periode penilaian 1 Januari 2021 sd 30 Desember 2021

PERSETUJUAN

(Persetujuan ini harus ditandatangani oleh penilai dan guru yang dinilai)

Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan mamahami semua aspek
yang ditulis/dilaporkan dalam format ini dan menyatakan setuju.

MUHAMMAD ADHIYASTHA
Nama guru AMAR, S.Pd Nama penilai
ASHFA, M.Pd

Tanda tangan Tanda tangan

31 Desember 2021
 LAMPIRAN 1C
REKAP HASIL PENILAIAN KINERJA GURU KELAS/
MATA PELAJARAN

a. Nama : AMAR, S.Pd

NIP : 19800802 200801 1 012
Tempat/Tanggal Lahir : Jepara, 02-08-1980
Pangkat/Jabatan/Golongan : Pembina, III/D 01 April 2014
Jabatan, TMT : Guru Muda 01 Januari 2014
Masa Kerja : 12 Tahun 10 Bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi : S1/Akta IV Bahasa Indonesia
Program Keahlian yang diampu : Bahasa Indonesia
b. Nama Instansi/Sekolah : SMPN JEPARA
Telp / Fax : / -
Kelurahan, Kecamatan : JEPARA / Jepara
Kabupaten/kota, Provinsi : JEPARA / Jawa Tengah

PERIODE 01 Januari 2021 s/d 30 Desember 2021 TAHUN : 2021

FORMATIF
SUMATIF
KESIMPULAN

NO KOMPETENSI NILAI
A. PEDAGOGIK
1. Menguasai karakteristik peserta didik 3
2. Menguasai teori belajar dan prinsip-prinsip pembelajaran yang 4
3. Pengembangan kurikulum 3
4. Kegiatan pembelajaran yang mendidik 3
5. Pengembangan potensi peserta didik 4
6. Komunikasi dengan peserta didik 3
7. Penilaian dan evaluasi 4
B. KEPRIBADIAN
Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial dan
8. 3
kebudayaan nasional
9. Menunjukkan pribadi yang dewasa dan teladan 3
10. Etos kerja, tanggung jawab yang tinggi, rasa bangga menjadi g 4
C. SOSIAL
11. Bersikap inklusif, bertindak obyektif, serta tidak diskriminatif 4
Komunikasi dengan sesama guru, tenaga kependidikan, orang
12. 4
tua, peserta didik, dan masyarakat
D. PROFESIONAL
Penguasaan materi, struktur, konsep dan pola pikir keilmuan
13. 3
yang mendukung mata pelajaran yang diampu
14. Mengembangkan keprofesionalan melalui tindakan yang reflekti 4
49 JUMLAH (HASIL PENILAIAN KINERJA GURU) 49
Yang dinilai, Penilai,

AMAR, S.Pd MUHAMMAD ADHIYASTHA ASHFA, M.Pd

NIP. 19800802 200801 1 012
Mengetahui
Pengawas Pembina

Drs. Riyanto, MM, M.Pd.I

NIP 196402111990031004 LAMPIRAN 1D

FORMAT PENGHITUNGAN ANGKA KREDIT PK GURU KELAS/
GURU MATA PELAJARAN

a. Nama : AMAR, S.Pd

NIP : 19800802 200801 1 012
Tempat/Tanggal Lahir : Jepara, 02-08-1980
Pangkat/Jabatan/Golongan : Pembina, III/D 01 April 2014
TMT sebagai guru : Guru Muda 01 Januari 2014
Masa Kerja : 12 Tahun 10 Bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi : S1/Akta IV Bahasa Indonesia
Program Keahlian yang diampu : Bahasa Indonesia
b. Nama Instansi/Sekolah : SMPN JEPARA
Telp / Fax :
Kelurahan : JEPARA
Kecamatan : JEPARA
Kabupaten/kota : Jepara
Provinsi : Jawa Tengah
III/d
Hasil
Penilaia
n Propor
No Penilaian Nilai
Skala si
100
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Atasan (Kepala Sekolah/ Pengawas/ Guru Senior) 88 70% 61.00
2 Rerata kuesioner kinerja oleh Guru Teman Sejawat 85 10% 8.79
3 Rerata kuesioner kinerja oleh Peserta Didik 88 10% 8.79
4 Rerata kuesioner kinerja oleh Orangtua 85 10% 8.50
Nilai PKG 87.071
Tidak hadir tanpa keterangan 3
Presentase Nilai PKG dari Kehadiran = 100% - (a/46)x100% 1
Nilai Akhir PKG 81.393
Sebutan Nilai Presentase Kinerja (NPK) Baik 100%
((100 - (4+100%) - 10)) X ( 29/24) X 100% ))
Angka Kredit =
4
x100 19.5

Jepara,31 Desember 2021

Penilai, Kepala Sekolah Guru yang dinilai

MUHAMMAD ADHIYASTHA ASHFA, M.MUHAMMAD ADHIYASTHA AMAR, S.Pd
NIP. 0 NIP. 19800802 200801 1 012
Mengetahui
Pengawas Pembina,

M.Pd.I

NIP 196402111990931004
 LAMPIRAN MP1

KUESIONER PENILAIAN KINERJA GURU KELAS/

GURU MATA PELAJARAN RESPONDEN GURU TEMAN SEJAWAT

A. IDENTITAS :
1. Nama Sekolah : SMPN JEPARA
2. Nama Guru : AMAR, S.Pd
3. Mata Pelajaran/ Kelas :
4. Hari dan Tanggal :

Penilaian 1
No Komponen Pernyataan
TP KD SR
1 Perilaku guru sehari-hari 1 Guru mentaati peraturan yang berlaku di 2
sekolah.
2 Guru bekerja sesuai jadwal yang 2
ditetapkan.
3 2
Guru berpakaian rapi dan/atau sopan.
4 2
Guru rajin mengikuti upacara bendera.
5 Guru berperilaku baik terhadap saya dan 2
guru lain.
6 Guru bersedia menerima kritik dan saran 2
dari saya atau guru lain.
7 Guru dapat menjadi teladan bagi saya 2
dan teman-teman
8 Guru pandai mengendalikan diri. 2
9 Guru ikut aktif menjaga lingkungan 2
sekolah bebas dari asap rokok.
10 Guru berpartisipasi aktif dalam kegiatan 1
ekstrakurikuler.
11 2
Guru berpartisispasi aktif dalam kegiatan
peningkatan prestasi sekolah.

2 Hubungan Guru dengan 1 Guru bersikap ramah kepada saya atau 1

Teman Sejawat orang lain.
2 Guru berbahasa santun kepada saya atau 2
orang lain.
3 Guru memberi motivasi kepada saya atau 1
teman-teman guru lain.
4 Guru pandai berkomunikasi secara lisan 1
atau tertulis.
5 2
Guru memotivasi diri dan rekan sejawat
secara aktif dan kreatif dalam
melaksanakan proses pendidikan.

6 2
Guru menciptakan suasana kekeluargaan
di dalam dan luar sekolah.
 7 Guru mudah bekerjasama dengan saya 1
atau guru lainnya.
8 1
Guru bersedia diajak berdikusi tentang
segala hal terkait kepentingan peserta
didik dan sekolah.
9 1
Guru bersedia membantu menyelesaikan
masalah saya dan guru lainnya.

10 Guru menghargai kemampuan saya dan 2

guru lainnya.
3 Perilaku Profesional 1 Guru memiliki kretivitas dalam 2
Guru pembelajaran.
2 Guru memiliki pengetahuan dan 2
keterampilan Teknologi Informasi (TI)
yang memadai.
3 Guru memiliki perangkat pembelajaran 1
yang lengkap.
4 Guru ada di sekolah meskipun tidak 1
mengajar di kelas.
5 Guru memulai pembelajaran tepat 1
waktu.
6 Guru mengakhiri pembelajaran tepat 2
waktu.
7 Guru memberikan tugas kepada peserta 2
didik apabila berhalangan hadir untuk
mengajar.
8 Guru memberi informasi kepada saya 1
atau guru lain jika berhalangan hadir
untuk mengajar.
9 Guru memperlakukan peserta didik 1
dengan penuh kasih sayang.
Jumlah Skor 48
Skor Maksimum = Jumlah indikator x 2 60
Nilai Kinerja= (Jumlah skor/skor maksimum) x 100 80.00
Sebutan Baik
 0 LAMPIRAN MP2

KUESIONER PENILAIAN KINERJA GURU KELAS/ GURU MATA PELAJARAN

RESPONDEN PESERTA DIDIK

IDENTITAS :
1. Nama Sekolah :
2. Nama Guru :
3. Mata Pelajaran/ Kela:
4. Hari dan Tanggal :

Penilaian 1
No Komponen Pernyataan
TP KD SR
1 Penguasaan Materi 1 Guru menyampaikan materi pelajaran dengan 2
contoh dalam kehidupan sehari-hari.
2 Guru menjelaskan materi pelajaran dari buku 2
paket dan sumber belajar lainnya.
3 Guru memberikan contoh atau permasalahan 2
yang berhubungan dengan keadaan saat ini.
4 Guru menjawab pertanyaan dengan jelas. 2
5 Guru menjawab pertanyaan dengan benar. 2
6 Guru mengajar sesuai dengan materi pelajaran. 2
2 Kemahiran dalam 1 Guru menyampaikan kegiatan yang akan 2
Mengajar dilakukan selama pembelajaran.
2 Guru memberikan motivasi kepada saya dan 2
teman-teman.
3 Guru menyampaikan materi pelajaran dengan 2
4 mudah dimengerti.
Guru mengajar dengan cara yang bervariasi 2
misalnya diskusi, demonstrasi, tanya jawab,
ceramah, dll.
5 Guru berbicara dengan jelas ketika 2
menyampaikan materi pelajaran.
6 Guru meminta belajar secara berkelompok. 2
7 Guru mengajar dengan cara yang menyenangkan 2
dan menarik.
8 Guru terampil menggunakan alat bantu saat 2
mengajar.
9 Guru membimbing saya dan teman-teman ketika 2
mengalami kesulitan.
10 Guru membuat suasana nyaman saat 2
melaksanakan pembelajaran.
11 Guru memberi kesempatan kepada saya dan 2
teman-teman untuk bertanya atau menjawab.
12 Guru menghargai kemampuan saya dan teman- 2
teman.
13 Guru memberitahukan nilai hasil belajar 2
14 Guru memberikan tugas dalam pembelajaran. 1
3 Perilaku Guru Sehari- 1 Guru mengajak saya dan teman-teman untuk 1
hari
2 berperilaku baik.contoh perilaku yang sesuai
Guru memberi 2
aturan.
3 Guru menjalankan ibadah sesuai dengan ajaran 2
agamanya.
4 Guru berpakaian rapi sesuai aturan sekolah. 2
5 Guru menghargai perbedaan asal, suku, ras dan 2
agama.
 6 Guru berpakaian sopan . 2
7 Guru berbicara dengan santun. 1
8 Guru ramah. 2
9 Guru sabar. 1
10 Guru memulai pembelajaran tepat waktu. 1
11 Guru mengakhiri pembelajaran tepat waktu. 1
12 Guru memberikan tugas apabila berhalangan 1
hadir.
13 Guru menjaga lingkungan sekolah tanpa asap 2
rokok.
14 Guru menjaga kebersihan lingkungan sekolah. 2
15 Guru memulai dan mengakhiri pembelajaran 1
dengan berdoa bersama.
4 Hubungan Sosial 1 Guru memperhatikan kebutuhan belajar saya dan 1
dengan Peserta Didik 2 teman-teman. 2
Guru menyebutkan nama saya dan teman-teman
selama kegiatan pembelajaran atau kegiatan
lainnya)
3 Guru memberi perhatian kepada saya dan teman- 2
teman.
4 Guru memilihara komunikasi yang baik dengan 1
semua peserta didik.
5 Guru mudah dihubungi pada saat diperlukan 2
untuk diskusi.
6 Guru akrab dengan saya dan teman-teman. 2
7 Guru ikut serta dalam berbagai macam kegiatan 1
sekolah (upacara, kegiatan keagamaan, senam
bersama).
Jumlah Skor 73
Skor Maksimum = Jumlah indikator x 2 84
Nilai Kinerja= (Jumlah skor/skor maksimum) x 100 87
Sebutan Baik
 0 LAMPIRAN MP3

KUESIONER PENILAIAN KINERJA GURU KELAS /GURU MATAPELAJARAN

RESPONDEN ORANG TUA PESERTA DIDIK

IDENTITAS :
1. Nama Sekolah :
2. Nama Guru :
3. Mata Pelajaran/ Kelas :
4. Hari dan Tanggal :

Penilaian 1
No Komponen Pernyataan
TP KD SR
1 Komunikasi 1 Guru memberitahukan perkembangan belajar 2
putra/putri saya.
2 Guru memberi kesempatan berkomunikasi dengan 1
saya yang berkaitan dengan perilaku atau kesulitan
belajar.
3 Guru bekerja sama dengan orang tua untuk 1
menyelesaikan kesulitan belajar putra/putri saya.
2 Kepercayaan 1 Guru berperan sebagai orang tua bagi putra/putri 1
dalam memberikan saya di sekolah.
pendidikan kepada
peserta didik 2 Guru mengubah perilaku putra/putri saya menjadi 2
3 lebih
Guru baik.
memberikan bimbingan dalam pembelajaran 2
kepada putra/putri saya yang dapat dimanfaatkan
dalam kehidupan sehari-hari.
4 Guru disenangi oleh putra/putri saya dan teman- 1
temannya.
5 Guru mengembalikan hasil belajar (PR, tugas, hasil 2
ulangan) putra/putri saya dilengkapi dengan
catatan.
Jumlah Skor 12
Skor Maksimum = Jumlah indikator x 2 16
Nilai Kinerja= (Jumlah skor/skor maksimum) x 100 75.00
Sebutan Cukup
 LEMBAR VERIFIKASI HASIL PKG
Lampiran 1 B
Penilaian untuk Kompetensi 1 : Mengenal karakteristik peserta didik

Skor
Tidak
ada Terpe Terpe
Indikator bukti nuhi nuhi
(Tidak seba Seluru
terpen gian hnya
uhi)
Sebelum :

Guru dapat mengidentifikasi karakteristik belajar Selama :

1. 2
setiap peserta didik di kelasnya. Setelah :
Pemantauan :
Sebelum :
Guru memastikan bahwa semua peserta didik Selama :
2. mendapatkan kesempatan yang sama untuk 1
berpartisipasi aktif dalam kegiatan pembelajaran. Setelah :
Pemantauan :
Sebelum :
Guru dapat mengatur kelas untuk memberikan
kesempatan belajar yang sama pada semua peserta Selama :
3. 1
didik dengan kelainan fisik dan kemampuan belajar Setelah :
yang berbeda.
Pemantauan :
Sebelum :
Guru mencoba mengetahui penyebab
penyimpangan perilaku peserta didik untuk Selama :
4. 1
mencegah agar perilaku tersebut tidak merugikan Setelah :
peserta didik lainnya.
Pemantauan :
Sebelum :

Guru membantu mengembangkan potensi dan Selama :

5. 2
mengatasi kekurangan peserta didik. Setelah :
Pemantauan :
Sebelum :
Guru memperhatikan peserta didik dengan
kelemahan fisik tertentu agar dapat mengikuti Selama :
6. aktivitas pembelajaran, sehingga peserta didik 2
tersebut tidak termarginalkan (tersisihkan, diolok- Setelah :
olok, minder, dsb.).
Pemantauan :
Total skor untuk kompetensi 1 9
Skor maksimum kompetensi 1 = jumlah indikator × 2 12
Persentase = (total skor/12) × 100% 75%

Nilai untuk kompetensi 1

(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 3
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
 LEMBAR VERIFIKASI HASIL PKG

Menguasai teori belajar dan prinsip-prinsip

Penilaian Untuk Kompetensi 2 :
pembelajaran yang mendidik

Skor
Tidak
ada Terpe Terpe
Indikator bukti nuhi nuhi
(Tidak seba Seluruh
terpenu gian nya
hi)
Sebelum :
Guru memberi kesempatan kepada peserta
didik untuk menguasai materi pembelajaran Selama :
1. sesuai usia dan kemampuan belajarnya 2
melalui pengaturan proses pembelajaran dan Setelah :
aktivitas yang bervariasi.
Pemantauan :
Sebelum :
Guru selalu memastikan tingkat pemahaman
peserta didik terhadap materi pembelajaran Selama :
2. tertentu dan menyesuaikan aktivitas 2
pembelajaran berikutnya berdasarkan tingkat Setelah :
pemahaman tersebut.
Pemantauan :
Sebelum :
Guru dapat menjelaskan alasan pelaksanaan
kegiatan/aktivitas yang dilakukannya, baik Selama :
3. 2
yang sesuai maupun yang berbeda dengan Setelah :
rencana, terkait keberhasilan pembelajaran.
Pemantauan :
Sebelum :

Guru menggunakan berbagai teknik untuk Selama :

4. 1
memotiviasi kemauan belajar peserta didik. Setelah :
Pemantauan :
Sebelum :
Guru merencanakan kegiatan pembelajaran
yang saling terkait satu sama lain, dengan Selama :
5. 1
memperhatikan tujuan pembelajaran Setelah :
maupun proses belajar peserta didik.
Pemantauan :
Sebelum :
Guru memperhatikan respon peserta didik
yang belum/kurang memahami materi Selama :
6. pembelajaran yang diajarkan dan 2
menggunakannya untuk memperbaiki Setelah :
rancangan pembelajaran berikutnya.
Pemantauan :
Total skor untuk kompetensi 2 10
Skor maksimum kompetensi 2 = jumlah indikator × 2 12
Persentase = (total skor/12) × 100% 83%

Nilai untuk kompetensi 2

(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 4
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
 LEMBAR VERIFIKASI HASIL PKG

Penilaian untuk Kompetensi 3 : Pengembangan Kurikulum

Skor
Tidak
ada Terpe Terpe
Indikator bukti nuhi nuhi
(Tidak seba Seluruh
terpenu gian nya
hi)

Sebelum : 2

Guru dapat menyusun silabus yang sesuai Selama :

1. 2
dengan kurikulum. Setelah :
Pemantauan :
Sebelum :
Guru merancang rencana pembelajaran yang
sesuai dengan silabus untuk membahas Selama :
2. 1
materi ajar tertentu agar peserta didik dapat Setelah :
mencapai kompetensi dasar yang ditetapkan.
Pemantauan : 0
Sebelum :

Guru mengikuti urutan materi pembelajaran Selama :

3. 2
dengan memperhatikan tujuan pembelajaran. Setelah :
Pemantauan : 2
Guru memilih materi pembelajaran yang: a)
Sebelum :
sesuai dengan tujuan pembelajaran, b) tepat
dan mutakhir, c) sesuai dengan usia dan Selama :
4. tingkat kemampuan belajar peserta didik, 2
dan d) dapat dilaksanakan di kelas e) sesuai Setelah : 2
dengan konteks kehidupan sehari-hari
Pemantauan :
peserta didik.
Total skor untuk kompetensi 3 6 6
Skor maksimum kompetensi 3 = jumlah indikator × 2 8
Persentase = (total skor/8) × 100% 75%

Nilai untuk kompetensi 3

(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 3
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
 LEMBAR VERIFIKASI HASIL PKG
Penilaian untuk Kompetensi 4 : Kegiatan Pembelajaran yang Mendidik

Tidak Skor
ada Terpe Terpe
Indikator bukti nuhi nuhi
(Tidak seba Seluruh
terpenu gian nya
hi)
Sebelum :
Guru melaksanakan aktivitas pembelajaran
sesuai dengan rancangan yang telah disusun Selama :
1. secara lengkap dan pelaksanaan aktivitas 1
tersebut mengindikasikan bahwa guru Setelah :
mengerti tentang tujuannya.
Pemantauan :
Sebelum :
Guru melaksanakan aktivitas pembelajaran
yang bertujuan untuk membantu proses Selama :
2. belajar peserta didik, bukan untuk menguji 1
sehingga membuat peserta didik merasa Setelah :
tertekan.
Pemantauan :
Sebelum :
Guru mengkomunikasikan informasi baru
(misalnya materi tambahan) sesuai dengan Selama :
3. 2
usia dan tingkat kemampuan belajar peserta Setelah :
didik.
Pemantauan :
Guru menyikapi kesalahan yang dilakukan
peserta didik sebagai tahapan proses Sebelum :
pembelajaran, bukan semata-mata kesalahan
yang harus dikoreksi. Misalnya: dengan Selama :
4. 2
mengetahui terlebih dahulu peserta didik lain Setelah :
yang setuju atau tidak setuju dengan jawaban
tersebut, sebelum memberikan penjelasan Pemantauan :
tentang jawaban yang benar.
Sebelum :
Guru melaksanakan kegiatan pembelajaran
sesuai isi kurikulum dan mengkaitkannya Selama :
5. 2
dengan konteks kehidupan sehari-hari peserta Setelah :
didik.
Pemantauan :
Sebelum :
Guru melakukan aktivitas pembelajaran
secara bervariasi dengan waktu yang cukup Selama :
6. untuk kegiatan pembelajaran yang sesuai 2
dengan usia dan tingkat kemampuan belajar Setelah :
dan mempertahankan perhatian peserta didik.
Pemantauan :
Sebelum :
Guru mengelola kelas dengan efektif tanpa
mendominasi atau sibuk dengan kegiatannya Selama :
7. 2
sendiri agar semua waktu peserta dapat Setelah :
termanfaatkan secara produktif.
Pemantauan :
Sebelum :
Guru mampu menyesuaikan aktivitas Selama :
8. pembelajaran yang dirancang dengan kondisi 1
kelas. Setelah :
Pemantauan :
Sebelum :
Guru memberikan banyak kesempatan kepada Selama :
9. peserta didik untuk bertanya, mempraktekkan 1
dan berinteraksi dengan peserta didik lain. Setelah :
 Guru memberikan banyak kesempatan kepada
9. peserta didik untuk bertanya, mempraktekkan 1
dan berinteraksi dengan peserta didik lain.
Pemantauan :
Guru mengatur pelaksanaan aktivitas Sebelum :
pembelajaran secara sistematis untuk
membantu proses belajar peserta didik. Selama :
10. 1
Sebagai contoh: guru menambah informasi Setelah :
baru setelah mengevaluasi pemahaman
peserta didik terhadap materi sebelumnya. Pemantauan :
Sebelum :
Guru menggunakan alat bantu mengajar,
dan/atau audio- visual (termasuk TIK) untuk Selama :
11. 1
meningkatkan motivasi belajar peserta didik Setelah :
dalam mencapai tujuan pembelajaran.
Pemantauan :
Total skor untuk kompetensi 4 16
Skor maksimum kompetensi 4 = jumlah indikator × 2 22
Persentase = (total skor/22 ) × 100% 73%

Nilai untuk kompetensi 4

(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 3
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
 LEMBAR VERIFIKASI HASIL PKG
Penilaian untuk Kompetensi 5 : Memahami dan mengembangkan potensi

Tidak
Skor
ada Terpe Terpe
Indikator bukti nuhi nuhi
(Tidak seba Seluruh
terpenu gian nya
hi)
Sebelum :
Guru menganalisis hasil belajar berdasarkan
segala bentuk penilaian terhadap setiap Selama :
1. 2
peserta didik untuk mengetahui tingkat Setelah :
kemajuan masing- masing.
Pemantauan :
Sebelum :
Guru merancang dan melaksanakan aktivitas
pembelajaran yang mendorong peserta didik Selama :
2. 2
untuk belajar sesuai dengan kecakapan dan Setelah :
pola belajar masing-masing.
Pemantauan :
Sebelum :
Guru merancang dan melaksanakan aktivitas
pembelajaran untuk memunculkan daya Selama :
3. 2
kreativitas dan kemampuan berfikir kritis Setelah :
peserta didik.
Pemantauan :
Sebelum :
Guru secara aktif membantu peserta didik
dalam proses pembelajaran dengan Selama :
4. 1
memberikan perhatian kepada setiap Setelah :
individu.
Pemantauan :
Sebelum :
Guru dapat mengidentifikasi dengan benar Selama :
5. tentang bakat, minat, potensi, dan kesulitan 1
belajar masing-masing peserta didik. Setelah :
Pemantauan :
Sebelum :
Guru memberikan kesempatan belajar Selama :
6. kepada peserta didik sesuai dengan cara 2
belajarnya masing-masing. Setelah :
Pemantauan :
Sebelum :
Guru memusatkan perhatian pada interaksi
dengan peserta didik dan mendorongnya Selama :
7. 2
untuk memahami dan menggunakan Setelah :
informasi yang disampaikan.
Pemantauan :
Total skor untuk kompetensi 5 12
Skor maksimum kompetensi 5 = jumlah indikator × 2 14
Persentase = (total skor/14 ) × 100% 86%

Nilai untuk kompetensi 5

(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 4
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
 LEMBAR VERIFIKASI HASIL PKG

Kompetensi 6 : Komunikasi dengan peserta didik

Skor
Tidak ada
Terpe
Indikator bukti Terpe
nuhi
(Tidak nuhi seba
Seluruhn
terpenuhi gian
ya
)
Guru menggunakan pertanyaan untuk Sebelum :
mengetahui pemahaman dan menjaga
partisipasi peserta didik, termasuk Selama :
1. 2
memberikan pertanyaan terbuka yang Setelah :
menuntut peserta didik untuk menjawab
dengan ide dan pengetahuan mereka. Pemantauan :
Guru memberikan perhatian dan Sebelum :
mendengarkan semua pertanyaan dan
tanggapan peserta didik, tanpa Selama :
2. 1
menginterupsi, kecuali jika diperlukan untuk Setelah :
membantu atau mengklarifikasi
pertanyaan/tanggapan tersebut. Pemantauan :
Sebelum :
Guru menanggapinya pertanyaan peserta
didik secara tepat, benar, dan mutakhir, Selama :
3. 2
sesuai tujuan pembelajaran dan isi Setelah :
kurikulum, tanpa mempermalukannya.
Pemantauan :
Sebelum :
Guru menyajikan kegiatan pembelajaran Selama :
4. yang dapat menumbuhkan kerja sama yang 1
baik antar pesertadidik. Setelah :
Pemantauan :
Sebelum :
Guru mendengarkan dan memberikan
perhatian terhadap semua jawaban peserta Selama :
5. didik baik yang benar maupun yang 2
dianggap salah untuk mengukur tingkat Setelah :
pemahaman peserta didik.
Pemantauan :
Sebelum :
Guru memberikan perhatian terhadap
pertanyaan peserta didik dan meresponnya Selama :
6. secara lengkap dan relevan untuk 2
menghilangkan kebingungan pada peserta Setelah :
didik.
Pemantauan :
Total skor untuk kompetensi 6 9
Skor maksimum kompetensi 6 = jumlah indikator ×2 12
Persentase = (total skor/12 ) × 100% 75%

Nilai untuk kompetensi 6

(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 3
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
 LEMBAR VERIFIKASI HASIL PKG
Kompetensi 7 : Penilaian dan Evaluasi

Skor
Tidak
Terpe
Indikator ada bukti Terpe
nuhi
(Tidak nuhi seba
Seluruhn
terpenuh gian
ya
i)

Sebelum :
Guru menyusun alat penilaian yang sesuai
dengan RPP, tujuan pembelajaran untuk Selama :
1. 2
mencapai kompetensi tertentu seperti yang Setelah :
tertulis dalam RPP.
Pemantauan :
Guru melaksanakan penilaian dengan
Sebelum :
berbagai teknik dan jenis penilaian, selain
penilaian formal yang dilaksanakan sekolah, Selama :
2. dan mengumumkan hasil serta implikasinya 1
kepada peserta didik, tentang tingkat Setelah :
pemahaman terhadap materi pembelajaran
Pemantauan :
yang telah
Guru dan akanhasil
menganalisis dipelajari.
penilaian untuk
masing-masing peserta didik untuk Sebelum :
keperluan remedial dan pengayaan,
mengidentifikasi topik/kompetensi dasar Selama :
3. 2
yang sulit sehingga diketahui kekuatan dan Setelah :
kelemahan masing-masing peserta didik
untuk keperluan remedial dan pengayaan. Pemantauan :
Guru memanfaatkan masukan dari peserta
Sebelum :
didik dan merefleksikannya untuk
meningkatkan pembelajaran selanjutnya, dan Selama :
4. dapat membuktikannya melalui catatan, 1
jurnal pembelajaran, rancangan Setelah :
pembelajaran, materi tambahan, dan
Pemantauan :
sebagainya.
Sebelum :
Guru memanfatkan hasil penilaian sebagai
bahan penyusunan rancangan pembelajaran Selama :
5. 2
yang akan dilakukan selanjutnya. Setelah :
Pemantauan :
Total skor untuk kompetensi 7 8
Skor maksimum kompetensi 7 = jumlah indikator ×2 10
Persentase = (total skor/10 ) × 100% 80%

Nilai untuk kompetensi 7

(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 4
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
 LEMBAR VERIFIKASI HASIL PKG

Kompetensi 8 : Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial

dan kebudayaan nasional Indonesia

Skor
Tidak
ada Terpe Terpe
Indikator bukti nuhi nuhi
(Tidak seba Seluruh
terpenuh gian nya
i)

Sebelum :
Guru menghargai dan mempromosikan
prinsip-prinsip Pancasila sebagai dasar Selama :
1. 2
ideologi dan etika bagi semua warga Setelah :
Indonesia.
Pemantauan :
Sebelum :
Guru mengembangkan kerjasama dan
membina kebersamaan dengan teman Selama :
2. sejawat tanpa memperhatikan perbedaan 1
yang ada (misalnya: suku, agama, dan Setelah :
gender).
Pemantauan :
Sebelum :
Guru saling menghormati dan menghargai Selama :
3. teman sejawat sesuai dengan kondisi dan 2
keberadaan masing- masing. Setelah :
Pemantauan :
Sebelum :

Guru memiliki rasa persatuan dan kesatuan Selama :

4. 1
sebagai bangsa Indonesia. Setelah :
Pemantauan :
Sebelum :
Guru mempunyai pandangan yang luas Selama :
5. tentang keberagaman bangsa Indonesia 2
(misalnya: budaya, suku, agama). Setelah :
Pemantauan :
Total skor untuk kompetensi 8 7
Skor maksimum kompetensi 8 = jumlah indikator × 2 10
Persentase = (total skor/10) × 100% 70%

Nilai untuk kompetensi 8

(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 3
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
 LEMBAR VERIFIKASI HASIL PKG

Kompetensi 9 : Menunjukkan pribadi yang dewasa dan teladan

Skor
Tidak
ada Terpe Terpe
Indikator bukti nuhi nuhi
(Tidak seba Seluruh
terpenu gian nya
hi)
Sebelum :
Guru bertingkah laku sopan dalam berbicara, Selama :
1. berpenampilan, dan berbuat terhadap semua 1
peserta didik, orang tua, dan teman sejawat. Setelah :
Pemantauan :
Sebelum :
Guru mau membagi pengalamannya dengan
teman sejawat, termasuk mengundang Selama :
2. 1
mereka untuk mengobservasi cara Setelah :
mengajarnya dan memberikan masukan.
Pemantauan :
Guru mampu mengelola pembelajaran yang Sebelum :
membuktikan bahwa guru dihormati oleh
peserta didik, sehingga semua peserta didik Selama :
3. 1
selalu memperhatikan guru dan Setelah :
berpartisipasi aktif dalam proses
pembelajaran. Pemantauan :
Sebelum :
Guru bersikap dewasa dalam menerima
masukan dari peserta didik dan memberikan Selama :
4. 1
kesempatan kepada peserta didik untuk Setelah :
berpartisipasi dalam proses pembelajaran.
Pemantauan :
Sebelum :

Guru berperilaku baik untuk mencitrakan Selama :

5. 2
nama baik sekolah. Setelah :
Pemantauan :
Total skor untuk kompetensi 9 6
Skor maksimum kompetensi 9 = jumlah indikator × 2 10
Persentase = (total skor/ 10) × 100% 60%

Nilai untuk kompetensi 9

(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 3
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
 LEMBAR VERIFIKASI HASIL PKG

Kompetensi 10 : Etos kerja, tanggung jawab yang tinggi, dan rasa

bangga menjadi guru

Skor
Tidak
ada Terpe Terpe
Indikator bukti nuhi nuhi
(Tidak seba Seluruh
terpenu gian nya
hi)
Sebelum : 2

Guru mengawali dan mengakhiri Selama :

1. 2
pembelajaran dengan tepat waktu. Setelah :
Pemantauan :
Sebelum :
Jika guru harus meninggalkan kelas, guru
mengaktifkan siswa dengan melakukan hal- Selama : 2
2. hal produktif terkait dengan mata pelajaran, 2
dan meminta guru piket atau guru lain untuk Setelah :
mengawasi kelas.
Pemantauan :
Sebelum : 2
Guru memenuhi jam mengajar dan dapat
melakukan semua kegiatan lain di luar jam Selama :
3. 2
mengajar berdasarkan ijin dan persetujuan Setelah :
pengelola sekolah.
Pemantauan :
Sebelum : 2
Guru meminta ijin dan memberitahu lebih
awal, dengan memberikan alasan dan bukti Selama :
4. yang sah jika tidak menghadiri kegiatan 2
yang telah direncanakan, termasuk proses Setelah :
pembelajaran di kelas.
Pemantauan :
5. Sebelum : 1
Guru menyelesaikan semua tugas Selama :
administratif dan non-pembelajaran dengan 1
tepat waktu sesuai standar yang ditetapkan. Setelah :
Pemantauan :
Sebelum :
Guru memanfaatkan waktu luang selain Selama :
6. mengajar untuk kegiatan yang produktif 2
terkait dengan tugasnya. Setelah :
Pemantauan : 2
Sebelum : 1
Guru memberikan kontribusi terhadap
pengembangan sekolah dan mempunyai Selama :
7. 1
prestasi yang berdampak positif terhadap Setelah :
nama baik sekolah.
Pemantauan :
Sebelum :

Guru merasa bangga dengan profesinya Selama :

8. 2
sebagai guru. Setelah :
Pemantauan : 2
Total skor untuk kompetensi 10 14 14
Skor maksimum kompetensi 10 = jumlah indikator × 2 16
Persentase = (total skor/ 16) × 100% 88%

Nilai untuk kompetensi 10

(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 4
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
 LEMBAR VERIFIKASI HASIL PKG
Bersikap inklusif, bertindak obyektif, serta tidak
Kompetensi 11 :
diskriminatif

Skor
Tidak
ada Terpe
Indikator bukti
Terpe
nuhi
nuhi
(Tidak Seluruhn
seba gian
terpenuh ya
i)
Sebelum :
Guru memperlakukan semua peserta didik
secara adil, memberikan perhatian dan Selama :
1. 2
bantuan sesuai kebutuhan masing-masing, Setelah :
tanpa memperdulikan faktor personal.
Pemantauan :
Sebelum :
Guru menjaga hubungan baik dan peduli
dengan teman sejawat (bersifat inklusif), Selama :
2. serta berkontribusi positif terhadap semua 1
diskusi formal dan informal terkait dengan Setelah :
pekerjaannya.
Pemantauan :
Sebelum :
Guru sering berinteraksi dengan peserta
didik dan tidak membatasi perhatiannya Selama :
3. hanya pada kelompok tertentu (misalnya: 2
peserta didik yang pandai, kaya, berasal dari Setelah :
daerah yang sama dengan guru).
Pemantauan :
Total skor untuk kompetensi 11 5
Skor maksimum kompetensi 11 = jumlah indikator × 2 6
Persentase = (total skor/ 6) × 100% 83%

Nilai untuk kompetensi 11

(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 4
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
 LEMBAR VERIFIKASI HASIL PKG
Kompetensi 12 : Komunikasi dengan sesama guru, tenaga pendidikan,
orang tua peserta didik, dan masyarakat

Skor
Tidak
Terpe
Indikator ada bukti Terpe
nuhi
(Tidak nuhi seba
Seluruhn
terpenuhi gian
ya
)

Guru menyampaikan informasi tentang Sebelum :

kemajuan, kesulitan, dan potensi peserta
didik kepada orang tuanya, baik dalam Selama :
1. 2
pertemuan formal maupun tidak formal Setelah :
antara guru dan orang tua, teman sejawat,
dan dapat menunjukkan buktinya. Pemantauan :
Sebelum : ###
Guru ikut berperan aktif dalam kegiatan di
luar pembelajaran yang diselenggarakan Selama :
2. 1
oleh sekolah dan masyarakat dan dapat Setelah :
memberikan bukti keikutsertaannya.
Pemantauan :
Sebelum :
Guru memperhatikan sekolah sebagai bagian
dari masyarakat, berkomunikasi dengan Selama :
3. 2
masyarakat sekitar, serta berperan dalam Setelah :
kegiatan sosial di masyarakat.
Pemantauan :
Total skor untuk kompetensi 12 5
Skor maksimum kompetensi 12 = jumlah indikator × 2 6
Persentase = (total skor/ 6) × 100% 83%

Nilai untuk kompetensi 12

(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 4
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
 LEMBAR VERIFIKASI HASIL PKG
Kompetensi 13 :
Penguasaan materi struktur konsep dan pola pikir
keilmuan yang mendukung mata pelajaran yang
diampu

Skor
Tidak
ada Terpe Terpe
Indikator bukti nuhi nuhi
(Tidak seba Seluruh
terpenu gian nya
hi)
1. Guru melakukan pemetaan standar Sebelum :
kompetensi dan kompetensi dasar untuk
mata pelajaran yang diampunya, untuk Selama :
mengidentifikasi materi pembelajaran yang
dianggap sulit, melakukan perencanaan dan Setelah :
pelaksanaan pembelajaran, dan 1
memperkirakan alokasi waktu yang
diperlukan.
Pemantauan :

2. Guru menyertakan informasi yang tepat dan Sebelum :

mutakhir di dalam perencanaan dan
pelaksanaan pembelajaran. Selama :
1
Setelah :
Pemantauan :
3. Guru menyusun materi, perencanaan dan Sebelum :
pelaksanaan pembelajaran yang berisi
informasi yang tepat, mutakhir, dan yang Selama :
membantu peserta didik untuk memahami 2
Setelah :
konsep materi pembelajaran.
Pemantauan :
Total skor untuk kompetensi 13 4
Skor maksimum kompetensi 13 = jumlah indikator × 2 6
Persentase = (total skor/ 6) × 100% 67%

Nilai untuk kompetensi 13

(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 3
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
 LEMBAR VERIFIKASI HASIL PKG

Mengembangkan keprofesian melalui tindakan reflektif

Penghitungan nilai Kompetensi 14 :
tua peserta didik, dan masyarakat

Skor
Tidak ada
Terpe
Indikator bukti Terpe
nuhi
(Tidak nuhi seba
Seluruhn
terpenuhi gian
ya
)
Sebelum :
Guru melakukan evaluasi diri secara Selama :
1. spesifik, lengkap, dan didukung dengan 2
contoh pengalaman diri sendiri. Setelah :
Pemantauan :
Sebelum :
Guru memiliki jurnal pembelajaran, catatan
masukan dari kolega atau hasil penilaian Selama :
2. 2
proses pembelajaran sebagai bukti yang Setelah :
menggambarkan kinerjanya.
Pemantauan :
Sebelum :
Guru memanfaatkan bukti gambaran
kinerjanya untuk mengembangkan Selama :
3. perencanaan dan pelaksanaan pembelajaran 2
selanjutnya dalam program Pengembangan Setelah :
Keprofesian Berkelanjutan (PKB).
Pemantauan :
Sebelum :
Guru dapat mengaplikasikan pengalaman Selama :
4. PKB dalam perencanaan, pelaksanaan, 1
penilaian pembelajaran dan tindak lanjutnya. Setelah :
Pemantauan :
Sebelum :
Guru melakukan penelitian,
mengembangkan karya inovasi, mengikuti Selama :
5. kegiatan ilmiah (misalnya seminar, 2
konferensi), dan aktif dalam melaksanakan Setelah :
PKB.
Pemantauan :
Sebelum :

Guru dapat memanfaatkan TIK dalam Selama :

6. 1
berkomunikasi dan pelaksanaan PKB. Setelah :
Pemantauan :
Total skor untuk kompetensi 14 10
Skor maksimum kompetensi 14 = jumlah indikator × 2 12
Persentase = (total skor/ 12) × 100% 83%

Nilai untuk kompetensi 14

(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 4
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
R VERIFIKASI HASIL PKG

2
2

1
10
 LEMBAR CATATAN FAKTA

A. SEBELUM PENGAMATAN

Tanggal Tuli sTangan

Dokumen dan bahan lain yang Tulis Tangan
diperiksa

Tanggapan penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru

1. Tulis tangan
2. Tulis tangan
3. Tulis tangan

Tindak lanjut yang diperlukan

1. Tulis tangan
2. Tulis tangan
3. Tulis tangan
 LEMBAR CATATAN FAKTA

B. SELAMA PENGAMATAN

Tanggal Tuli sTangan

Dokumen dan bahan lain yang Tulis Tangan
diperiksa

Tanggapan penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru

1. Tulis tangan
2. Tulis tangan
3. Tulis tangan

Tindak lanjut yang diperlukan

1. Tulis tangan
2. Tulis tangan
3. Tulis tangan
 LEMBAR CATATAN FAKTA

C. SETELAH PENGAMATAN

Tanggal Tuli sTangan

Dokumen dan bahan lain yang Tulis Tangan
diperiksa

Tanggapan penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru

1. Tulis tangan
2. Tulis tangan
3. Tulis tangan

Tindak lanjut yang diperlukan

1. Tulis tangan
2. Tulis tangan
3. Tulis tangan
 LEMBAR CATATAN FAKTA

D. PEMANTAUAN PENGAMATAN

Tanggal Tuli sTangan

Dokumen dan bahan lain yang Tulis Tangan
diperiksa

Tanggapan penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru

1. Tulis tangan
2. Tulis tangan
3. Tulis tangan

Tindak lanjut yang diperlukan

1. Tulis tangan
2. Tulis tangan
3. Tulis tangan
### LAMPIRAN I : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
1

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : ###

DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
NOMOR :

Instansi : SMPN JEPARA Masa penilaian Bulan : 01 Januari 2017 s.d. ###

NO KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama AMAR, S.Pd

2 NIP 19800802 200801 1 012
3 NUPTK 333333 333333
4 Nomor Seri Kartu Pegawai E 77777
5 Tempat dan Tanggal Lahir Jepara, 02-08-1980
6 Jenis Kelamin Laki-laki
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya S1/Akta IV Bahasa Indonesia
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Pembina, III/D 01 April 2014
9 Jabatan Guru Muda 01 Januari 2014
Lama 8 Tahun 10 Bulan
10 Masa Kerja Golongan
Baru 12 Tahun 10 Bulan
11 Jenis Guru Guru Mata Pelajaran Bahasa Indonesia
12 Unit Kerja SMPN JEPARA

UNSUR YANG DINILAI

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN PAK
PENYESU NILAI
AIAN BARU JML LAMA BARU JML
2015

I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN

A. Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta 0

. Doktor (S-3) 0
. Magister (S-2) 0
. Sarjana (S-1)/Diploma IV 100 100
JUMLAH NILAI PENDIDIKAN 100 0 100
B. Mengikuti pelatihan prajabatan

Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon

- pegawai negeri sipil/program induksi 0

JUMLAH NILAI PRAJABATAN 0.0 0 0.0

2 PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
A. Melaksanakan proses pembelajaran Th 2015
 Merencanakan dan melaksanakan
pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil
- 512.969 #REF! #REF!
pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran,
melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian

B. Proses PBM Periode … 0.000

C. Proses PBM Periode … 0.000

C. Melaksanakan proses bimbingan

Merencanakan dan melaksanakan

pembimbingan, mengevaluasi dan menilai hasil
- bimbingan, menganalisis hasil bimbingan,
melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN PAK
PENYESU BARU JML LAMA BARU JML
AIAN
2015

1 2

C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi

sekolah/madrasah

1 Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun #REF! #REF!

2 Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per 0

tahun

Menjadi ketua program keahlian/program studi

3 0
atau yang sejenisnya

4 Menjadi kepala perpustakaan 0

Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit
5 produksi atau yang sejenisnya 0

Menjadi pembimbing khusus pada satuan

6 pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan 0
inklusi, pendidikan terpadu atau yang
sejenisnya.

7 Menjadi wali kelas 0

8 Menyusun kurikulum pada satuan 0.63 0.63

pendidikannya

9 Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi 0

terhadap proses dan hasil belajar.

10 Membimbing guru pemula dalam program 0

induksi ekstra kurikuler

Menjadi pembimbing pada penyusunan

11 0
publikasi ilmiah dan karya inovatif

12 Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang 0

menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas)

13 Bertugas di daerah terpencil (khusus Kecamatan 0

Karimunjawa)

JUMLAH 512.969 #REF! #REF!

3 PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

A. Melaksanakan pengembangan diri 30 30.00
1 Mengikuti diklat fungsional 0.00
a. Lamanya lebih dari 960 jam 0.00
b. Lamanya antara 641 s.d 960 jam 0.00
c. Lamanya antara 481 s.d 640 jam 0.00
d. Lamanya antara 181 s.d 480 jam 0.00
e. Lamanya antara 81 s.d 180 jam 4.00 4.00
 f. Lamanya antara 30 s.d 80 jam 0.00

2 Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan

kompetensi dan/atau keprofesian guru

Lokakarya atau kegiatan bersama

a. (seperti kelompok kerja guru) untuk 0.50 0.50
penyusunan perangkat kurikulum dan
atau pembelajaran

b. Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah

(seminar, kologium dan diskusi panel)

1) Menjadi pembahas pada 0.00

kegiatan ilmiah

Menjadi peserta pada kegiatan

2) ilmiah 0.00

c. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai 0.00

dengan tugas dan kewajiban guru

JUMLAH 30.000 4.500 34.500

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN PAK

PENYESU BARU JML LAMA BARU JML
AIAN
2015

1 2

B. Melaksanakan publikasi ilmiah 16.00

1 Presentasi pada forum ilmiah

a. Menjadi pemrasaran/nara sumber 0.00

pada seminar atau lokakarya ilmiah

b. Menjadi pemrasaran/nara sumber 0.00

pada koloqium atau diskusi ilmiah

Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil penelitian

2 atau gagasan ilmu pada bidang pendidikan
formal

Membuat karya tulis berupa laporan

hasil penelitian pada bidang
pendidikan di sekolahnya,
a. diterbitkan/dipublikasikan dalam 0.00
bentuk buku ber ISBN dan diedarkan
secara nasional atau telah lulus dari
penilaian BNSP.

Membuat karya tulis berupa laporan

hasil penelitian pada bidang
pendidikan di sekolahnya,
b. 0.00
diterbitkan/dipublikasikan dalam
majalah/jurnal ilmiah tingkat nasional
yang terakreditasi.

Membuat karya tulis berupa laporan

hasil penelitian pada bidang
c. pendidikan di sekolahnya, 0.00
diterbitkan/dipublikasikan dalam
majalah/jurnal ilmiah tingkat provinsi.

Membuat karya tulis berupa laporan

hasil penelitian pada bidang
d. pendidikan di sekolahnya, 0.00
diterbitkan/dipublikasikan dalam
majalah ilmiah tingkat kabupaten/
kota.
 Membuat karya tulis berupa laporan
hasil penelitian pada bidang
e. pendidikan di sekolahnya, 8.00 8.00
diseminarkan di sekolahnya, disimpan
di perpustakaan.

Membuat makalah berupa tinjauan

ilmiah dalam bidang pendidikan formal
f. dan pembelajaran pada satuan 0.00
pendidikannya, tidak diterbitkan,
disimpan di perpustakaan.

Membuat Tulisan Ilmiah Populer di

g. bidang pendidikan formal dan 0.00
pembelajaran pada satuan
pendidikannya.

Membuat Artikel Ilmiah

Populer di bidang pendidikan
1) formal dan pembelajaran pada 0.00
satuan pendidikannya dimuat
di media masa tingkat nasional

Membuat Artikel Ilmiah

Populer di bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada
2) 0.00
satuan pendidikannya dimuat
di media masa tingkat provinsi
(koran daerah).

Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang

h. pendidikan formal dan pembelajaran
pada satuan pendidikannya.

Membuat Artikel Ilmiah dalam

bidang pendidikan formal dan
1) pembelajaran pada satuan 0.00
pendidikannya dan dimuat di
jurnal tingkat nasional yang
terakreditasi

Membuat Artikel Ilmiah dalam

bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan
2) pendidikannya dan dimuat di 0.00
jurnal tingkat nasional yang
tidak terakreditasi/ tingkat
provinsi.

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN PAK PINDAHA
PENYESU N NILAI JML LAMA BARU JML
AIAN BARU
2015 HAPAK
1 2

Membuat Artikel Ilmiah dalam

bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan
3) pendidikannya dan dimuat di 0.00
jurnal tingkat lokal
(kabupaten/kota/
sekolah/madrasah dstnya).

Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran,

3 buku pengayaan, dan pedoman Guru:

Membuat buku pelajaran per

a.
tingkat/buku pendidikan per judul:

1) Buku pelajaran yang lolos 0.00

penilaian oleh BSNP
 Buku pelajaran yang dicetak
2) oleh penerbit dan ber ISBN 0.00

Buku pelajaran dicetak oleh

3) penerbit tetapi belum ber- 0.00
ISBN.

Membuat modul/diktat pembelajaran

b.
per semester:

Digunakan di tingkat Provinsi

1) dengan pengesahan dari Dinas 0.00
Pendidikan Provinsi.

Digunakan di tingkat
2) kota/kabupaten dengan 0.00
pengesahan dari Dinas
Pendidikan Kota/Kabupaten.

Digunakan di tingkat
3) sekolah/madrasah setempat 0.00

c. Membuat buku dalam bidang

pendidikan:

Buku dalam bidang pendidikan

1) dicetak oleh penerbit dan ber- 0.00
ISBN.

Buku dalam bidang pendidikan

2) dicetak oleh penerbit tetapi 0.00
belum ber-ISBN.

Membuat karya hasil terjemahan yang

d. dinyatakan oleh kepala 0.00
sekolah/madrasah tiap karya.

e. Membuat buku pedoman guru 0.00

JUMLAH 16.00 8.00 24.00
C. Melaksanakan karya inovatif 1.00
1 Menemukan teknologi tepatguna
a. Kategori Kompleks 0
b. Kategori Sederhana 0
2 Menemukan / menciptakan karya seni
a. Kategori kompleks 0
b. Kategori sederhana 0

3 Membuat/modifikasi alat
pelajaran/peraga/praktikum:

a. Membuat alat pelajaran:

1) Kategori kompleks 0
2) Kategori sederhana 0
b. Membuat alat peraga:
1) Kategori kompleks 0
2) Kategori sederhana 0
c. Membuat alat praktikum:
1) Kategori kompleks 0
2) Kategori sederhana 0
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN PAK
PENYESU
AIAN BARU JML LAMA BARU JML
2015

1 2
 Mengikuti Pengembangan Penyusunan Standar,
4
Pedoman, Soal dan sejenisnya

Mengikuti Kegiatan Penyusunan

a. Standar/ Pedoman/ Soal dan 0
sejenisnya pada tingkat nasional.

Mengikuti Kegiatan Penyusunan

b. Standar/ Pedoman/Soal dan sejenisnya 0
pada tingkat provinsi.

JUMLAH 1.00 0 0

JUMLAH UNSUR UTAMA 659.969 #REF! #REF!

II UNSUR PENUNJANG

PENUNJANG TUGAS GURU 55.595 55.595

Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang

A.
yang diampunya

Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai

1
dengan bidang yang diampunya:

a Doktor (S-3) 0.000

b Pascasarjana (S-2) 0.000

c Sarjana (S-1) / Diploma IV 0.000

B. Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru

1 Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas

guru:

Membimbing siswa dalam praktik kerja

a nyata / praktik industri / 0.000
ekstrakurikuler dan yang sejenisnya

Sebagai pengawas ujian penilaian dan

b evaluasi terhadap proses dan hasil 0.000
belajar tingkat :

1) sekolah 0.000

2) nasional 0.000

Menjadi anggota organisasi profesi,

c. sebagai:

1) Pengurus aktif 0.000

2) Anggota aktif PGRI 0.75 0.750

Menjadi anggota kegiatan

d. kepramukaan, sebagai:

1) Pengurus aktif 0.000

2) Anggota aktif 0.000

e. Menjadi tim penilai angka kredit 0.000

f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur 0.000

C. Perolehan penghargaan/tanda jasa

Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya

1
Lancana Karya Satya

a. 30 (tiga puluh) tahun 0.000

b. 20 (dua puluh) tahun 0.000

c. 10 (sepuluh) tahun 0.000

 2 Memperoleh Penghargaan/tanda jasa 0.000

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 55.595 0.750 56.345

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 715.564 #REF! #REF!

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

Surat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas

1
tambahan dan/atau tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah

2 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pengembangan keprofesian

berkelanjutan

3 Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

1 ………………..

2 ……………….. Jepara,

3 ………………… Pengawas

4 dan seterusnya

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1 ………………..

2 ………………..

3 …………………

4 dan seterusnya ………………………………

NIP :

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

1 ………………..

2 ……………….. ……………………………….

3 ………………… Ketua Tim Penilai

4 dan seterusnya

NIP :
 Lampiran V : Peraturan Bersama
Menteri Pendidikan Nasional Dan
Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 03/V/PB/2010
Nomor : 14 Tahun 2010
Tanggal : 6 Mei 2010
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
NOMOR :

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama AMAR, S.Pd
2 NIP 19800802 200801 1 012
3 NUPTK 333333 333333
4 Nomor Seri Kartu Pegawai E 77777
5 Tempat dan Tanggal Lahir Jepara, 02-08-1980
6 Jenis Kelamin Laki-laki
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya S1/Akta IV Bahasa Indonesia
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Pembina, III/D 01 April 2014
9 Jabatan Guru Muda 01 Januari 2014
Lama 8 Tahun 10 Bulan
10 Masa Kerja Golongan
Baru 12 Tahun 10 Bulan
11 Jenis Guru Guru Mata Pelajaran Bahasa Indonesia
12 Unit Kerja SMPN JEPARA

PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH

UNSUR UTAMA
A Pendidikan

1) Mengikuti pendidikan dan

memeperoleh gelar/ijazah/akta 100 0 100
2) Mengikuti pelatihan prajabatan
1
B Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu 512.969 #REF! #REF!
C PKB
1) Melaksanakan pengembangan diri 30.00 5 34.50
2) Melaksanakan publikasi ilmiah 16.00 8 24.00
3) Melaksanakan karya inovatif 1.00 0 1.00
JUMLAH UNSUR UTAMA 659.969 #REF! #REF!
2 UNSUR PENUNJANG
Ijazah tidak sesuai
Penunjang tugas guru 55.595 0.75 56.345
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 55.595 0.75 56.345
JMLH UNSUR UTAMA &UNSUR PENUNJANG 715.564 #REF! #REF!
DAPAT/ TIDAK DAPAT *) DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKAN DALAM JABATAN …
 NOMOR INDUK : 5201

LAPORAN
PENILAIAN KINERJA GURU
( PKG )

DAN PENILAIAN KINERJA GURU DENGAN TUGAS

TAMBAHAN SEBAGAI KEPALA SEKOLAH

PERIODE : 01 JANUARI 2016 - 30 DESEMBER 2016

IDENTITAS GURU
1. Nama dan Gelar : AMAR, S.Pd
2. NIP : 19800802 200801 1 012
3. Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina, III/D 01 April 2014
4. Jabatan Fungsional : Guru Muda 01 Januari 2014
5. NUPTK : 333333 333333
6. Mata Pelajaran yang diampu : Bahasa Indonesia
7. Periode penilaian : 01 Januari 2017
8. Unit Kerja : SMPN JEPARA
9. Nomor HP : 081 225 243 555
 NOMOR INDUK : 5201

DAFTAR USUL PENILAIAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL GURU
( DUPAK )

PERIODE : 01 JANUARI 2016 - 30 DESEMBER 2016

IDENTITAS GURU
1. Nama dan Gelar : AMAR, S.Pd
2. NIP : 19800802 200801 1 012
3. Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina, III/D 01 April 2014
4. Jabatan Fungsional : Guru Muda 01 Januari 2014
5. NUPTK : 333333 333333
6. Mata Pelajaran yang diampu : Bahasa Indonesia
7. Periode penilaian : 01 Januari 2017
8. Unit Kerja : SMPN JEPARA
9. Nomor HP : 081 225 243 555
 NOMOR INDUK : 5201

LAPORAN
PENGEMBANGAN DIRI
(DIKLAT FUNGSIONAL, KKG/ MGMP, KKKS/ MKKS)

IDENTITAS GURU
1. Nama dan Gelar : AMAR, S.Pd
2. NIP : 19800802 200801 1 012
3. Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina, III/D 01 April 2014
4. Jabatan Fungsional : Guru Muda 01 Januari 2014
5. NUPTK : 333333 333333
6. Mata Pelajaran yang diampu : Bahasa Indonesia
7. Periode penilaian : 01 Januari 2017
8. Unit Kerja : SMPN JEPARA
9. Nomor HP : 081 225 243 555
 NOMOR INDUK : 5201

BERKAS KEPEGAWAIAN
IDENTITAS GURU
1. Nama dan Gelar : AMAR, S.Pd
2. NIP : 19800802 200801 1 012
3. Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina, III/D 01 April 2014
4. Jabatan Fungsional : Guru Muda 01 Januari 2014
5. NUPTK : 333333 333333
6. Mata Pelajaran yang diampu : Bahasa Indonesia
7. Periode penilaian : 01 Januari 2017
8. Unit Kerja : SMPN JEPARA
9. Nomor HP : 081 225 243 555

CEK LIST :

1 Fc. PAK terakhir

2 Fc. PAK Penyesuaian TMT 30 Juni 2014
3 Fc. SK Pangkat terakhir
4 Fc. SK CPNS
5 Fc. SK PNS
6 Fc. SK Pengangkatan sebagai kepala sekolah
7 Fc. SK Mutasi Pengangkatan sebagai kepala sekolah
8 Fc. SK Jabatan Fungsional Guru (pengangkatan pertama sebagai guru)
9 Fc. SK Penyesuaian Jabatan TMT Juni 2012 (dikeluarkan BKD Jepara)
10 Fc. SK Kenaikan Jenjang Jabatan (kusus ke III/a, III/c, IV/a, IV/d)
11 Fc. Konversi NIP baru
12 Fc. Karpeg
13 Fc. Rekomendasi Belajar
14 Fc. Ijin Belajar
15 Fc. Ijin Pemakaian Gelar
16 Fc. Ijasah yang dilegalisir oleh PT/ Universitas
17 Fc. Akta yang dilegalisir oleh PT/ Universitas
18 Fc. Transkip Nilai yang dilegalisir oleh PT/ Universitas
19 Fc. SKP, Capaian dan Penilaian Tahun 2014
20 Fc. SKP, Capaian dan Penilaian Tahun 2015
 RANGKUMAN RINCIAN KEGIATAN GURU n AK
KD KEGIATAN AK SAT. HSL KD PUB ILM: penel at ggsn ilmu AK SAT. HSL
12 pemb khusus: pend Pkt Lap PK 31 a. KT: lap penel; terbit/publ: 4 Buku
inklusi/terpadu at sejenis (penil knrj) Bk/ISBN - nas;
13 idem
BNSP.
32 b. KT: lap penel; terbit/ publ:
wali kelas Pkt 3 KT mjlh /
mjlh /jurnal ilmiah - nas - jurnal ilmh
terakreditasi.
14 KTSP Pkt idem 33 c. KT: lap penel; terbit/ publ: 2 idem
mjlh /jurnal ilmiah - prov
15 pngawas UAS/UKK Pkt idem 34 d. KT: lap penel ; terbit/publ: 1 idem
mjlh /jurnal ilmiah - kab/kt
15a Gubing Induksi Pkt idem 35 e. KT: lap penel ; semnr d sek, 4 Lap
simpn d perpus
16 Pemb Ekskul Pkt idem 36 f. makalah: tinj ilmiah, tdk 2 Makalah
terbit - simpn d perpus
17 Pemb PIKI Pkt idem g. ILPOP
18 u Gr Kelas Pkt idem 37 1) di media masa - nas 2 Artkl Ilmiah
PD DIKLAT fungsional: 38 2) di media masa - prov 1.5 idem
(koran drh)
19 a. > 960 JP 15 ST; Lap, sertif h. ARTIKEL ILMH
20 b. 641 - 960 JP 9 idem 39 1) jurnal - nas -akred 2 idem
21 c. 481 - 640 JP 6 idem 40 2) jurnal -nas t-akred/ prov 1.5 idem
22 d. 181 - 480 JP 3 idem 41 3) jurnal lokal 1 idem
(Kb/Kt/sek/madr dst)
23 e. 81 - 180 JP 2 idem BUKU: teks pelaj, pngayaan,
pedm Gr
24 f. 30 - 80 JP 1 idem a. BUKU: pelaj/tgkt ; pend/jdl
KEG KOLEKTIF 42 1) B pelaj - BSNP 6 Buku
25 a. Lokkry at keg bersama 0.15 SKet; lap 43 2) B pelaj - cetak - ISBN 3 idem
b. Keg Ilmh (seminar, idem 44 3) B pelaj -cetak- nonISBN 1 idem
kologium, disk panel)
26 1) Pembahas 0.2 idem b. MODUL/DIKTAT pbm/semstr
27 2) Peserta 0.1 idem 45 1) prov - p'sahan disprov 1.5 Mod /dktat
c. Keg kolektif lain: tgs Gr 0.1 idem 46 2) Kb/Kt - p'sah disKb/Kt 1 idem
PI PRESENT: FORUM ILMIAH 47 3) sek/madr 0.5 idem
29 a. narsum: sem, lokry ilmh 0.2 SK; mak c. BUKU PEND
30 b. narsum: koloq, disk ilmh 0.2 idem 48 1) Bk pend - cetak ISBN 3 Buku
KITEK TEPATGUNA (TTG) 49 2) Bk pend - ctk nonISBN 1.5 idem
52 a. Kompleks 4 Karya,Lap 50 d. t'jemah- p'nyataan KS/krya 1 hsl tjemahan
53 b. Sederhana 2 Karya,Lap 51 e. Pedmn Gr 1.5 Buku

Komplks dr: inovasi tinggi/ slt buat/ konstruksi TTG: Lap: cara buat/guna + gbr/foto/CD; foto saat
at alur buat rumit/ wkt buat lm/ biaya tinggi expermnt ; Lap Metode: naskah hsl; p'sahn KS:guna

KARYA SENI Musik: 5 lg kry sendr, d rekam persh rekamn; 5

54 a. Kompleks 4 Karya,Lap judul lagu publik luas n akui masy;
55 b. Sederhana Karya,Lap
10 aransm pub n akui
2

Sastra: novel, naskh drm/film, komik: cetk DKV: film/sinetrn/wyang at company profle 15mntedar
-ISBN, edar luas ; luas akui masy; 5
Bk kumpln: baliho/postr seni 3x5m, psg t umum, akui masy;
10 cerpen; 20 puisi; 10 aransmn, terbit-ISBN, 20postr/pamflet/brosr seni uk kcl cetak
edar luas; 10cerpn, 20puisi wrna edar luas akui masy
terbit d media

Busana: 10 kreasi, d peragakn, akui masy Pertunjukn: stiap judl at max 5 jdl drama tari at
sdratari, min1 jam - akui masy
ALAT pelajrn / peraga / praktikm:
 a. alat pelajaran: Lap: cara buat/guna + gbr/foto; p'sahn KS
56 1) Kompleks 2 produk+lap Lap: cara buat/guna + p'sahn KS:guna+
karya, jika kecil
57 2) Sederhana 1 produk+lap
b. alat peraga: Lap: cara buat/guna + gbr/foto; p'sahn KS
58 1) Kompleks 2 produk+lap Lap: cara buat/guna + p'sahn KS:guna+
karya, jika kecil
59 2) Sederhana 1 produk+lap

c. alat praktikum: Lap: cara buat/guna + gbr/foto; p'sahn KS:guna;

60 1) Kompleks 4 produk+lap Lap: cara buat/guna + p'sahn KS:guna+ karya, jika
61 2) Sederhana produk+lap kecil
2

STANDAR, Pedoman, Soal n sejenis Lap: hasil, SK dr KS, SK panit

62 a. Standr/ pedmn/ soal n 1 SK Bukti Fsk Karya Seni: kry kecil: karya; kry besr: lap
sejenis : nas penciptaan; d tambah bukti trtulis:
63 b. Standr/ pedmn/ soal n 1 SK
sejenis : prov 1) ket identits pencipta p'sah KS, 2) kebnarn keaslian,
Penunjang: Gelar/ Ijazah: sesuai -bid yg diampu kepmilikn, blm prnh d ajukn dr KS, 3) prnh d publ/
64 Doktor (S-3) 15 Ijazah pamerkn/ edarkn/ menang lomb, 4) pengakuan dlm
65 Pascasarjana (S-2) 10 Ijazah btk:
resensi d med cetk/ tayangn resensi d med elektrnk/
pengakuan dr dewn kesenian drh/ org profesi seni,
min tgkt kab/kota
66 Sarjana (S-1) / Dipl IV 5 Ijazah
KEG P'DUKUNG tgs Gr
67 Bimb siswa: PKL/ praktik 0.17 laporan 74 Penilai DUPAK
industri / ekskur n sejenis AK 0.04
Pengwas UJIAN 75 Tutor /pelatih/instruktur 0.04 2 JP
68 1) sekolah 0.08 SK
69 2) nasional 0.08 SK Phargaan/Satya Lencana…
ORG PROFESI 76 a. 30 tahun 3 Sertif/Piagm
70 1) Pengurus aktif 1 SK 77 b. 20 tahun 2 Sertif/Piagm
71 2) Anggota aktif 0.75 SK 78 c. 10 tahun 1 Sertif/Piagm
PRAMUKA 79 Phargaan/tanda jasa 1 Sertif/Piagm
72 1) Pengurus aktif 1 SK
73 2) Anggota aktif 0.75