KOPERASI PEGAWAI KERAJAAN DAERAH JOHOR BAHRU BERHAD

Tingkat 3, Bangunan KERJASAMA, Jalan Dhoby, 80000, Johor Bahru, Johor.

Tel : 07 – 223 2201/223 0101 Faks : 07 – 224 2933

Dokumen yang perlu disertakan : BIL DAFTAR :

(a) 2 Salinan Kad Pengenalan – disahkan
(b) 2 Salinan Slip Gaji (3 Bulan) – disahkan BIL ANGGOTA :
(c) Yuran masuk RM20.00

BORANG PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA KOPERASI

Kepada Tuan Setiausaha,
Adalah saya dengan hormatnya memohon menjadi anggota koperasi ini. Berikut adalah butiran
mengenai diri saya:-

1. KETERANGAN DIRI

NAMA PENUH :

NO. KAD. PENGENALAN : - -

ALAMAT RUMAH :

NO. TELEFON :

TARIKH LAHIR : JANTINA : LELAKI/ PEREMPUAN

NAMA IBU :

2. BUTIRAN PERIBADI

JAWATAN :

JABATAN :

ALAMAT JABATAN :

NO. PEKERJA : NO. GAJI :

TELEFON PEJABAT : GAJI :

3. KETERANGAN SUAMI / ISTERI

NAMA SUAMI / ISTERI :

NO. KAD PENGENALAN : - -

JAWATAN :
GAJI : RM

NO. TELEFON :

4. AKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa keterangan yang dibutirkan di atas adalah betul dan saya bersetuju untuk
membanyar fi permohonan keanggotaan sebanyak RM20.00.

Saya juga bersetuju untuk mencarum yuran bulanan sebanyak RM: ___________ dan juga Simpanan
Khas RM: ___________ mengikut Undang – Undang Kecil Koperasi (UUK), serta saya bersetuju untuk
melanggani syer sebanyak RM 200.00.

5. IKRAR (UUK 13)

Saya dengan ini berikrar yang saya terikat dengan undang – undang kecil dan aturan – aturan aktiviti
yang sedia ada dan dengan apa – apa pindaan kepada undang – undang kecil dan
aturan – aturan aktiviti tersebut yang dibuat di sisi undang – undang dan membenarkan koperasi ini
memotong tiap – tiap bulan daripada gaji saya, dan saya berikrar bersetuju supaya dipotong daripada
gaji saya segala jumlah bayaran yang wajib dijelaskan kepada koperasi ini sama ada sebagai seorang
anggota penghutang atau penjamin pinjaman apabila tuntutan dibuat ke atas saya.

6. WASI / PENAMA (UUK18)

Saya dengan ini menamakan: ……………………………………………… No. K/P: ………………………..

Sebagai wasi/penama untuk menerima segala wang simpanan saya di Koperasi ini sekiranya
berlakunya kematian diri saya.

……………………………………. …………………………………….
Tandatangan Saksi Tandatangan Pemohon

……………………………………. Tarikh : ………………………….

Nama Saksi

7. PENGESAHAN KETUA JABATAN

Adalah disahkan jawatan pegawai ini adalah : TETAP/KONTRAK

Tarikh: ……………………… Tandatangan dan Cop Jabatan : ……………………………………

KEGUNAAN PEJABAT
CADANGAN JAWATANKUASA KEANGGOTAAN/ ADUAN

Diterima pada Disemak Pada

Dicadang TERIMA/ TOLAK

Alasan : ………………………………………….. ………………………………………

Jawatankuasa Keanggotaan

Telah dibawa mesyuarat pada

LULUS/ TIDAK LULUS

Sebab – sebab : ……………………………………………………………………………………………….

 KOPERASI PEGAWAI KERAJAAN DAERAH JOHOR BAHRU BERHAD
Tingkat 3, Bangunan KERJASAMA, Jalan Dhoby, 80000, Johor Bahru, Johor.
Tel : 07 – 223 2201/223 0101 Faks : 07 – 224 2933

SKIM TABARRU’
BORANG PERMOHONAN
Permohonan Baru Sumbangan Bulanan RM:
Pembaharuan Maklumat
BAHAGIAN A : MAKLUMAT PERIBADI
Sila tanda X dimana berkenaan

Nama (Seperti di Kad Pengenalan)

No. Kad Pengenalan - - Taraf Perkahwinan Bujang

Berkahwin
Tarikh Lahir - - Lain – Lain :
Jantina Lelaki Perempuan Bilangan Anak
Umur Persaraan Bangsa Melayu
No. Anggota Cina
India
Alamat Kediaman Lain - lain

No. Telefon Pekerjaan

Rumah -

Pejabat -

Tel. Bimbit - E – mail

Saya membenarkan Koperasi untuk memotong daripada gaji saya melalui BPA/ Majikan sebanyak RM

Tarikh - -
Tandatangan Anggota H H - B B - T T T T

BAHAGIAN B : PEWARIS/PENAMA
Nama

No. Kad Pengenalan - - Hubungan

Tarikh - -
Tandatangan Anggota H H - B B - T T T T

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Sumbangan bulanan RM Tarikh penyertaan - -
H H - B B - T T T T

Disemak oleh : Tarikh - -

H H - B B - T T T T
ATURAN AKTIVITI KUMPULAN WANG TABUNG TABARRU’ (2) Peserta yang memohon (9) Tuntutan Derma Khairat
(SKIM TABARRU’) berhenti daripada menyertai Skim Tabarru’ ini, nilai serahan akan Kematian Tabarru’ ini hendaklah dibuat oleh waris peserta dalam
diberikan kepada peserta dalam tempoh enam (6) bulan tempoh tidak lewat dari enam (6) bulan dari tarikh kematian ke
Tajuk dan mula berkuat kuasa daripada tarikh kelulusan mesyuarat Lembaga. atas peserta.
1. (1) Aturan ini hendaklah
dinamakan Aturan Aktiviti Kumpulan Wang Tabung Tabarru’ (3) Peserta yang didapati tidak (10) Sekiranya wang Tabung
atau Skim Tabarru’ Koperasi Pegawai Kerajaan Daerah Johor membayar caruman Skim Tabarru’ ini selama tiga (3) bulan Tabarru’ ini tidak mencukupi membayar tuntutan peserta,
Bahru Berhad. berturut-turut tidak akan mendapat manfaat perlindungan Koperasi dibolehkan mengambil sebahagian peruntukan
daripada Kumpulan Wang Tabarru’ dan nilai serahan akan daripada Kumpulan Wang Perlindungan Pinjaman dengan
(2) Aturan ini diwujudkan menurut diberikan dengan kelulusan mesyuarat Lembaga sekiranya tiada kelulusan mesyuarat Lembaga.
Undang-undang Kecil 9(3) Koperasi ini dan dikuatkuasakan hutang dengan Koperasi.
selepas persetujuan Mesyuarat Agung Tahunan dan Pentadbiran
dikemukakan kepada Suruhanjaya Koperasi Malaysia. Akaun Derma dan Khairat 7. (1) Aktiviti kumpulan wang ini
6. (1) Akaun Derma dan Khairat dipantau oleh Jawatankuasa Kebajikan Am Dan Khairat
Tafsiran merupakan akaun yang digunakan untuk membayar tuntutan Kematian yang dilantik oleh Lembaga Koperasi.
2. Di dalam Aturan ini, melainkan jika konteksnya derma kemasukan ke wad hospital peserta dan khairat kematian
menghendaki makna yang lain – peserta. (2) Mesyuarat jawatankuasa ini
dibuat membincangkan perkara-perkara berikut:
“Akta” ertinya Akta Koperasi 1993 dan pindaan (2) Kadar bayaran bagi derma
yang dibuat kepadanya dari semasa ke semasa; kemasukan ke wad hospital (bermalam) adalah seperti jadual (a) Membuat kajian risiko Kumpulan Wang Tabarru’
berikut: jika ada pindaan jadual kadar bayaran derma
“Undang-undang Kecil” ertinya Undang- Skim Tabarru’;
undang Kecil berdaftar yang dibuat oleh Koperasi ini pada
menjalankan apa-apa kuasa yang diberikan oleh Akta Koperasi (b) Menggubal dasar dan rancangan pelaburan
1993 dan termasuklah sesuatu pindaan berdaftar Undang- secara Syariah untuk Kumpulan Wang Tabarru’;
undang Kecil, sebagaimana yang ditakrifkan menurut seksyen 2 dan
Akta Koperasi 1993; (c) Hal-hal berkaitan Skim Tabarru’.

“Aturan” ertinya aturan-aturan yang dibuat oleh (4) Jawatankuasa ini boleh
Lembaga dari semasa ke semasa bagi melaksanakan mana- memberi kuasa kepada Pegawai Eksekutif atau lain-lain
mana aktiviti yang dijalankan oleh Koperasi tertakluk kepada pekerja untuk tugas menyemak, memproses dan meluluskan
peruntukan Akta Koperasi 1993, Peraturan, Undang-undang permohonan serta borang tuntutan Tabung Tabarru.
Kecil dan kelulusan mesyuarat agung;
(5) Segala laporan daripada
“Lembaga Koperasi” ertinya badan pengelola jawatankuasa ini hendaklah dilaporkan dalam mesyuarat
Koperasi ini yang padanya pengurusan hal-ehwal Koperasi ini Lembaga untuk diperakukan.
diamanahkan sebagaimana yang ditakrifkan dibawah seksyen 2
Akta Koperasi 1993; Prosedur Urusan Tuntutan Bayaran Derma Skim Tabarru’
8. (1) Borang tuntutan yang diterima
“Tabung Tabarru” ertinya Kumpulan Wang Koperasi hendaklah didaftarkan dalam sistem terimaan borang
Tabarru’ yang diperoleh daripada anggota atau pekerja Syskop.
Koperasi;
(2) Borang tuntutan mestilah
“Musibah” ertinya apa-apa kemalangan atau (3) Derma kemasukan ke wad bertarikh dan ditandatangani oleh pemohon. Dokumen sokongan
penyakit yang dihadapi oleh anggota dan pekerja Koperasi; tidak akan dikumpulkan dari tahun ke tahun. Peserta hanya seperti salinan surat discaj dari wad atau salinan sijil kematian
boleh menuntut derma kemasukan ke hospital berdasarkan dan surat akaun sumpah sebagai pewaris yang sah hendaklah
”Peserta” ertinya anggota atau pekerja kelayakannya bagi tahun penyertaan yang berkenaan. disertakan semasa membuat tuntutan.
Koperasi yang membayar caruman di dalam Skim Tabarru’ ini;
(4) Jadual Kadar Bayaran Derma (3) Tuntutan hanya diproses
“Sumbangan Tabarru’ ” ertinya bayaran Kemasukan Wad Hospital boleh dipinda dari semasa ke semasa setelah borang tuntutan yang dikemukakan itu sempurna diisi
bulanan yang diberikan oleh peserta Skim Tabarru’ kepada melalui kelulusan mesyuarat Lembaga. dan lengkap dengan dokumen sokongan yang diperlukan.
Koperasi untuk manfaat faedah bersama peserta yang lain; Dokumen yang tidak lengkap tidak akan diproses.
(5) Tuntutan Derma Kemasukan
“Kelayakan” ertinya syarat-syarat yang Ke Wad hendaklah dibuat oleh peserta dalam tempoh tidak lewat (4) Borang tuntutan yang lengkap
penerima sumbangan kemasukan wad hospital dan derma dari enam (6) bulan dari tarikh berlakunya musibah ke atas dengan dokumen sokongan diserahkan kepada Pegawai
khairat kematian daripada Skim Tabarru’; peserta. Eksekutif untuk disemak dan disahkan untuk penyediaan baucer
dan cek bayaran.
“Kematian” ertinya seseorang peserta itu (6) Kadar bayaran derma khairat
meninggal dunia dengan apa jua sebab; kematian dibawah Skim Tabarru’ adalah seperti jadual berikut: (5) Rekod tuntutan yang
mengandungi butiran seperti dibawah ini hendaklah difailkan
“Nilai Serahan” ertinya enam puluh peratus untuk rujukan:
(60%) daripada baki terkumpul bayaran Skim Tabarru’ yang akan
diserahkan kepada peserta mengikut syarat-syarat yang telah (a) nombor anggota atau nombor pekerja;
ditetapkan di dalam aturan ini; dan (b) nama anggota atau waris;
(c) jenis tuntutan:
“Kemasukan Ke Wad” ertinya seseorang (d) tarikh tuntutan;
peserta itu didaftarkan dan dimasukkan ke mana-mana wad (e) tarikh mula penyertaan tabung;
samada hospital kerajaan atau swasta (bermalam) kerana apa (f) tarikh masuk dan keluar wad atau tarikh kematian;
jua sebab perubatan. (g) bilangan hari, kadar dan amaun tuntutan;
(h) nombor dan tarikh baucer;
Tujuan (i) baki tuntutan yang layak bagi tahun berkenaan; dan
3. (1) Tujuan aturan ini diwujudkan (j) catatan atau lain-lain butiran yang perlu
untuk menambah tabungan anggota dan pekerja di Koperasi
sebagai aktiviti jimat cermat dan untuk menyediakan suatu Kelulusan Bayaran Permohonan Skim Tabarru’
kumpulan wang derma yang akan digunakan untuk membantu 9. (1) Pembayaran derma
sesama peserta yang ditimpa musibah. kemasukan wad hospital (bermalam) dan derma Khairat
Tabarru’ diluluskan oleh salah seorang daripada Pengurusan
(2) Kumpulan Wang Tabarru’ Tertinggi Koperasi atau Pegawai Eksekutif yang diberi kuasa
(Skim Tabarru’) ini hendaklah diuruskan melalui akaun bank oleh Lembaga Koperasi.
yang berasingan.
(2) Segala bayaran yang telah
(3) Membenarkan Lembaga dibuat kepada peserta hendaklah dilaporkan kepada mesyuarat
Koperasi membuat pelaburan daripada wang Kumpulan Wang Lembaga untuk diperakukan.
Tabung Tabarru’ melalui simpanan tetap patuh Syariah bagi
menampung bayaran musibah yang akan dibayar kepada Sumber Kewangan
peserta. 10. Modal bagi melaksanakan aktiviti ini adalah
diperoleh daripada caruman bulanan Skim Tabarru’ dan
Caruman Tabung Tabarru’ Kumpulan Wang Perlindungan Pinjaman Koperasi ini.
4. (1) Caruman Tabung Tabarru’
adalah wajib bagi setiap anggota Koperasi yang baru dan
caruman dibuat melalui potongan gaji bulanan. Pertikaian
11. Jika berbangkit sebarang perselisihan faham
(2) Caruman minimum Tabung atas tafsiran aturan ini atau timbul apa-apa perbalahan
Tabarru’ ialah RM10.00 sebulan dan had maksimumnya ialah mengenainya, maka pertikaian itu hendaklah dirujuk kepada
RM50.00 sebulan. Suruhanjaya menurut Undang-undang Kecil 79 Koperasi ini.

(3) Peserta boleh menambah

caruman dengan nilai gandaan RM10.00 hingga ke had Aturan Aktiviti Kumpulan Wang Tabarru’ (Skim Tabarru’) ini telah
maksimumnya dan hanya sekali pada setiap tahun. dibentang dan diluluskan di dalam Mesyuarat Agung Tahunan
ke-47 pada 22 Jun 2013.
(4) Sumbangan Tabarru’ diagihkan
kepada tiga (3) sub akaun iaitu:-

(a) Akaun Peserta (60%),

(b) Akaun Derma dan Khairat (20%)
(c) Akaun Upah Pengurusan (20%) (7) Waris peserta hendaklah
menyediakan dokumen-dokumen yang berkaitan seperti borang
Akaun Peserta tuntutan, atau sijil kematian dan surat akuan sumpah hendaklah
5. (1) Akaun Peserta merupakan disertakan semasa mengemukakan tuntutan kepada Koperasi.
akaun nilai serahan yang akan dikembalikan kepada anggota
jika peserta itu tidak lagi menjadi anggota Koperasi atau Pekerja (8) Jadual Kadar Bayaran Derma
Koperasi yang tidak lagi berkhidmat dengan Koperasi. Khairat Kematian Tabarru’ boleh dipinda dari semasa ke semasa
melalui kelulusan mesyuarat Lembaga.
 KOPERASI PEGAWAI KERAJAAN DAERAH JOHOR BAHRU BERHAD
TINGKAT 3, BANGUNAN KERJASAMA, JALAN DHOBY, 80000 JOHOR BAHRU, JOHOR
NO. TEL : 07-2232201 / 07-2230201, FAX : 07-2242933, EMAIL : mail@koopjb.my

SKIM TABARRU'
BORANG PERMOHONAN

Permohonan Baru Sumbangan Bulanan : RM

BAHAGIAN A : MAKLUMAT PERIBADI (Untuk Diisi Oleh Pemohon)

Sila tanda X dimana berkenaan.

Nama (seperti di Kad Pengenalan)

No. Kad Pengenalan Taraf Perkahwinan

Tarikh Lahir Bujang

Jantina Berkahwin
Lelaki Lain-lain ____________

Perempuan Bilangan Anak

Bangsa
Umur Persaraan Melayu
Cina
No. Anggota India
Lain-lain ____________
Alamat Kediaman

Poskod

No. Telefon Pekerjaan

Rumah

Pejabat

Tel. Bimbit Email : ___________________________________

Saya membenarkan Koperasi untuk memotong sebanyak RM daripada gaji saya melalui BPA/majikan*

Tandatangan Anggota Tarikh

BAHAGIAN B : PEWARIS / PENAMA

Nama

No. Kad Pengenalan Hubungan : ______________________

Tandatangan Anggota Tarikh

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Sumbangan Bulanan RM Tarikh Penyertaan

Disemak oleh : ________________ Tarikh

Nama :
 KOPERASI PEGAWAI KERAJAAN DAERAH JOHOR BAHRU BERHAD
BILIK 301, TINGKAT 3, BANGUNAN KERJASAMA, JALAN DHOBY, 80000 JOHOR BAHRU, JOHOR
NO. TEL : 07-2232201 / 07-2230201, FAX : 07-2242933, EMAIL : mail@koopjb.my

BORANG PENDAFTARAN WASI

UUK 17 (2)

Setiausaha
Koperasi Pegawai Kerajaan Daerah Johor Bahru Berhad

Nama : _________________________________________________________
No. Kad Pengenalan : ___________________________ No. Anggota : _________________
Jabatan : _________________________________________________________
_________________________________________________________
Jawatan : _________________________________________________________
No. Telefon : (P) ________________________ (H/P) ________________________
Alamat Perhubungan : _________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

Saya dengan ini mewasikan penama di bawah ini yang mutlak Tassarufnya dengan saya untuk
menerima setelah kematian saya wang-wang yang terhak bagi saya di dalam koperasi ini bagi
diagihkan olehnya kepada waris-waris yang berhak mengikut hukum Islam iaitu :-

Nama : _________________________________________________________
No. Kad Pengenalan : _________________________________________________________
Jabatan : _________________________________________________________
_________________________________________________________
Jawatan : _________________________________________________________
No. Telefon : (P) ________________________ (H/P) ________________________
Alamat Perhubungan : _________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

…………………………………………….. ……………………………………………
Tandatangan Tandatangan Saksi
Tarikh : ( )
No. K/P :