TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

19-10-2020 waginah 07-04-1969

19-10-2020 Wulan 04-02-1995
19-10-2020 karti 05-09-1968
19-10-2020 sumarti 12-05-1972
19-10-2020 sugi 02-03-1996
19-10-2020 Endang 07-03-1980
19-10-2020 Irma 08-08-1985
19-10-2020 Nurjanah 08-08-1980
19-10-2020 Ani nurhayati 02-07-1986
19-10-2020 sriyana 09-08-1982
19-10-2020 Sumarni 02-06-1970
12-10-2020 islami 08-07-1965
12-10-2020 Sri Mulyani 03-02-1955
12-10-2020 wagimin 02-05-1964
12-10-2020 sisca 05-04-1998
12-10-2020 umay L 07-08-1971
12-10-2020 wahono 11-05-1977
12-10-2020 eni 01-09-1982
12-10-2020 Daryono, 01-03-1963
12-10-2020 suyati 03-05-1974
12-10-2020 misgat 02-13-1975
12-10-2020 Bambang 02-11-1961
12-10-2020 hartatik 04-07-1985
12-10-2020 sudarti 08-06-1984
12-10-2020 supardi 02-03-1974
12-10-2020 wiwin 04-12-1973
12-10-2020 jumiyatun 01-01-1977
12-10-2020 Shinta 11-08-1997
13-10 -2020 Sainem 22-09-1964
13-10 -2020 mamik 11-03-1985
13-10 -2020 Hadmini 13-08-1955
13-10 -2020 nani 04-07-1982
13-10 -2020 Sopingatun 04-09-1977
13-10 -2020 Nagdiyah 12-09-1947
13-10 -2020 Wati 11-08-1989
13-10 -2020 Sukarman 11-08-1964
13-10 -2020 Nurhayati 08-09-1995
13-10 -2020 lebu 08-07-1977
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)

PEREMPUAN Jambi Kab. Bungo Jl.Merak

PEREMPUAN Jambi Kab. Bungo Jl.Merak
PEREMPUAN Jambi Kab. Bungo Jl.Merak
PEREMPUAN Jambi Kab. Bungo jl.Cendrawasih
PEREMPUAN Jambi Kab. Bungo jl.Tiung
PEREMPUAN Jambi Kab. Bungo jl.Merpati
PEREMPUAN Jambi Kab. Bungo jl.Garuda
PEREMPUAN Jambi Kab. Bungo jl.Nuri
PEREMPUAN Jambi Kab. Bungo jl.Kutilang
PEREMPUAN Jambi Kab. Bungo jl.KK tua
PEREMPUAN Jambi Kab. Bungo Jl,.merak
PEREMPUAN Jambi Kab. Bungo jl engano
PEREMPUAN Jambi Kab. Bungo jl selayar
LAKI-LAKI Jambi Kab. Bungo jl enggano
PEREMPUAN Jambi Kab. Bungo jl.enggano 2
PEREMPUAN Jambi Kab. Bungo jl enggano
PEREMPUAN Jambi Kab. Bungo jl ternate
PEREMPUAN Jambi Kab. Bungo jl enggano
LAKI-LAKI Jambi Kab. Bungo jl banda
PEREMPUAN Jambi Kab. Bungo jl ternate
PEREMPUAN Jambi Kab. Bungo jl.Dempo
LAKI-LAKI Jambi Kab. Bungo jl ternate
PEREMPUAN Jambi Kab. Bungo jl.Enggano 2
PEREMPUAN Jambi Kab. Bungo jl.Bawean
LAKI-LAKI Jambi Kab. Bungo jl.Bawean
PEREMPUAN Jambi Kab. Bungo jl..Enggano 2
PEREMPUAN Jambi Kab. Bungo jl..Enggano 2
PEREMPUAN Jambi Kab. Bungo jl Bawean
PEREMPUAN Jambi Kab. Bungo jl.Kerinci
PEREMPUAN Jambi Kab. Bungo jl.Kerinci
PEREMPUAN Jambi Kab. Bungo jl.Kerinci
PEREMPUAN Jambi Kab. Bungo jl.Kerinci
PEREMPUAN Jambi Kab. Bungo jl.Kerinci
PEREMPUAN Jambi Kab. Bungo jl.Kerinci
PEREMPUAN Jambi Kab. Bungo jl.Kerinci
LAKI-LAKI Jambi Kab. Bungo jl.Kerinci
PEREMPUAN Jambi Kab. Bungo jl.Kerinci
PEREMPUAN Jambi Kab. Bungo jl.Kerinci
 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN

SD Tani Kawin
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP SD/SLTP MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

O Hipertensi
O Penyakit Hipertensi
O Penyakit Hipertensi
O

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi

Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

Hipertensi Asam urat ya

Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi TIDAK
Penyakit Diabetes TIDAK
Kolesterol Tinggi TIDAK
TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi TIDAK
Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi YA
Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi YA
Kolesterol Tinggi TIDAK
Penyakit Diabetes TIDAK
Penyakit Diabetes TIDAK
Penyakit Diabetes TIDAK
TIDAK
TIDAK
Kolesterol Tinggi TIDAK
TIDAK
Penyakit Diabetes TIDAK
TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi TIDAK
TIDAK
TIDAK
Kolesterol Tinggi TIDAK
Kolesterol Tinggi YA
TIDAK
Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi TIDAK
Penyakit Diabetes TIDAK
Penyakit Diabetes TIDAK
TIDAK
Kolesterol Tinggi TIDAK
Kolesterol Tinggi TIDAK
TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
TIDAK
TIDAK
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN

Tidak TIDAK YA TIDAK

YA TIDAK YA YA
YA TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA
YA TIDAK TIDAK YA
YA TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR

YA TIDAK 190 90
YA TIDAK 170 120
YA TIDAK 200 100
YA TIDAK 130 90
YA TIDAK 140 90
YA TIDAK 120 80
YA TIDAK 240 130
YA TIDAK 160 110
YA TIDAK 200 120
YA TIDAK 150 90
YA TIDAK 195 100
YA TIDAK 120 70
YA TIDAK 140 90
YA TIDAK 150 90
YA TIDAK 130 90
YA TIDAK 110 60
YA TIDAK 140 90
YA TIDAK 110 70
YA TIDAK 120 60
YA TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 130 80
YA TIDAK 170 70
YA TIDAK 180 90
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 120 60
TIDAK TIDAK 120 80
YA TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK 120 70
YA TIDAK 160 90
YA TIDAK 120 80
YA TIDAK 120 50
TIDAK TIDAK 130 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 90
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 160 90
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 110 70
 IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

157.00 75.00 99 143

148.00 60.00 92 81
157.00 61.00 94 494
150.00 90.00 105 86
154.00 75.00 98 155
146.00 60.00 88
157.00 66.00 90 172
153.00 70.00 92 136
160.00 60.00 86 187
161.00 62.00 89 97
158.00 61.00 80
145.00 51.00 88 394
150.00 39.00 72 385
150.00 51.00 84 353
161.00 55.00 85
153.00 63.00 100 90
148.00 50.00 78 199
152.00 44.00 75
147.00 67.00 100 209
155.00 57.00 94
145.00 38.00 67 175
147.00 42.00 80
160.00 55.00 84
150.00 56.00 86
159.00 62.00 83
165.00 60.00 80 194
155.00 55.00 62
152.00 51.00 72 120
53.00 54.00 72 256
158.00 60.00 75 254
157.00 62.00 80
154.00 55.00 68
155.00 60.00 75
168.00 62.00 78
168.00 62.00 78
160.00 70.00 84
155.00 65.00 78
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2

TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI HIPER KOLESTEROL
TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2
TIDAK HIPER KOLESTEROL
TIDAK
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI HIPER KOLESTEROL
TIDAK HIPERTENSI HIPER KOLESTEROL
TIDAK HIPERTENSI HIPER KOLESTEROL
TIDAK HIPER KOLESTEROL
TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 1
TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 1
TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 1
TIDAK
TIDAK
TIDAK HIPER KOLESTEROL

TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 1

TIDAK HIPERTENSI
HIPERTENSI HIPER KOLESTEROL

HIPER KOLESTEROL
TIDAK HIPER KOLESTEROL
TIDAK
TIDAK HIPERTENSI HIPER KOLESTEROL
TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 1
TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 1

HIPER KOLESTEROL
HIPER KOLESTEROL
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3

Aktifitas Fisik
Gizi
Gizi
Gizi

Aktifitas Fisik
Gizi
Gizi
Gizi
Gizi
Gizi
Gizi
Gizi
Gizi

Gizi

Gizi

Gizi
Gizi

Gizi
Gizi

Gizi
Gizi
Gizi

Gizi
Gizi
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA
YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS

KONSELING 1
KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI