FORM-POR.

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Pulau Panjang Bulan : Maret
Kabupaten : Seram Bagian Timur Tahun : 2020
Provinsi : Maluku

Lama
Jumlah Antibiotik Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian
Item Obat Ya/Tidak Ya/Tidak
(Hari)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
27/02/2020 1 Ny. H 44 thn 3 Tidak a. Ambroxol a. 30 mg a. 3 x 1
b. Paracetamol b. 500 mg b. 3 x 1
c. Vit. B Kompleks c. 2 x 1
02/03/2020 1 An. A. K 1,2 thn 2 Ya a. Ambroxol a. 30 mg a. 3 x 1 pulv
Dexamethasone 0,75 mg b.
Paracetamol 500 mg
CTM 4 mg
Amoxicillin 500 mg
Vitamin C 50 mg
b. Gentamicin salp b.
04/03/2020 1 Tn. M 23 thn 4 Tidak a. Paracetamol a. 500 mg a. 3 x 1
b. Ambroxol b. 30 mg b. 3 x 1
c. Dexamethasone c. 0,75 mg c. 3 x 1
d. Vitamin C d. 50 mg d. 3 x 1
07/03/2020 1 An. R 5 thn 1 Ya a. Paracetamol a. 500 mg a. 3 x 1 pulv
Ambroxol 30 mg
Dexamethasone 0,75 mg
Vitamin C 50 mg
Amoxicillin 500 mg
Ctm 4 mg
10/03/2020 1 An. N 8 bln 2 Ya a. Paracetamol a. 500 mg a. 3 x 1 pulv
Ambroxol 30 mg
Dexamethasone 0,75 mg
Vitamin C 50 mg
Amoxicillin 500 mg
Ctm 4 mg
b. Gentamicin salp
20/3/2020 1 Tn. H. R 32 thn 3 Ya a. Cefadroxil a. 500 mg a. 2 x 1
b. Ambroxol b. 30 mg b. 3 x 1
c. Dexamethasone c. 0,75 mg c. 3 x 1

Total Item A = 15 B=4

Obat

Rerata Item
N=6 Obat/ Lembar A/N = 2,5
Resep

Persentase AB B/N x 100%

= 66,67

Petugas,

RASDIANTHI. K. RUMASUKUN, S.Farm

NRPK. 25.7.0506586
 FORM-POR.2

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Pulau Panjang Bulan : Maret
Kabupaten : Seram Bagian Timur Tahun : 2020
Provinsi : Maluku

Jumlah Antibiotik Lama Pemakaian Sesuai Pedoman

Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat
Item Obat Ya/Tidak (Hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Total Item Obat A =0 B =0

Rerata Item Obat/ A/N = 0

N =0 Lembar Resep

Persentase AB B/N x 100%

=0%

Petugas,

RASDIANTHI. K. RUMASUKUN, S.Farm

NRPK. 25.7.0506586
 FORM-POR.3

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : Pulau Panjang Bulan : Maret
Kabupaten : Seram Bagian Timur Tahun : 2020
Provinsi : Maluku

Lama
Jumlah Injeksi Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian
Item Obat Ya/Tidak Ya/Tidak
(Hari)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
27/02/2020 1 Nn. N thn 3 Tidak a. Natrium Diclofenac a. 50 mg a. 2 x 1
b. Cefadroxil b. 500 mg b. 2 x 1
c. Vit. B Kompleks c.
Total Item Obat A=3 B =0

Rerata Item A/N =3

Obat / Lembar
N=1
Resep

Persentase AB B/N x 100%

=0%

Petugas,

RASDIANTHI. K. RUMASUKUN, S.Farm

NRPK. 25.7.0506586
 FORM-POR.4
LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Pulau Panjang Bulan : Maret

Jenis Puskesmas : Rawat Jalan Tahun : 2020
Jumlah Apoteker :0
JUmlah AA (S1/D3) Farmasi :1
Jumlah Dokter :1
Kabupaten/Kota : Seram BagianTimur
Provinsi : Maluku

% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Injeksi pada RERATA ITEM / LEMBAR RESEP
pada ISPA Non Pneumonia pada Diare Non Spesifik Myalgia ISPA DIARE MYALGIA RATA-RATA
1 2 3 4 5 6 7

66,67 % 0% 0% 2,5 0 3 1,83

Petugas,

RASDIANTHI. K. RUMASUKUN, S.Farm

NRPK. 25.7.0506586