Instrument Surveilans Penyakit hipertensi

A. Identitas Responden

Nama : Eksan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 55th

Pendidikan : SD

Pekerjaan : petani

B. Kejadian Hipertensi
1. Apakah ada penderita hipertensi yang pernah tinggal dengan saudara? ada
2. Kapan anda atau keluarga anda menderita Hipertensi ? 2020
3. Pada usia berapa anda atau keluarga anda ketika menderita hipertensi? 54th
C. Pola Aktivitas Fisik
1. Apa aktivitas fisik yang rutin dilakukan setiap hari? bertani
2. Berapa durasi waktu melakukan aktivitas tersebut? Kurang lebih 6jam
3. Apakah rutin melakukan aktivitas berat seperti, mencangkul, mencuci, bercocok
tanam, dan lain sebagainya? Mencangkul
4. Apakah Anda pernah mengalami kesemutan di sebagian tubuh setelah melakukan
aktivitas berat ? iya di bagian tangan
D. Pola kebiasaan sehari-hari
1. Apakah di rumah anda sering berolahraga?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah di rumah anda sering merokok ?
a. Ya
b. Tidak
3. Bila Ya, apakah rumah memiliki ventilasi yang cukup baik?
a. Ya
b. Tidak
E. Pola Istirahat/Tidur
1. Apakah anda tidur siang 1-2 jam dalam sehari ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda mengalami susah tidur di malam hari ? iya
3. Apakah Anda tidur secara teratur 6-8 jam/hari ?
a. Ya
b. Tidak, Berapa jam tidur/hari : 5 jam/hari
F. Kebiasaan Menggunakan Obat
1. Apakah anda menggunakan obat penurun tekanan darah tinggi?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda selalu menggunakan obat obatan?
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Jarang
d. Tidak pernah