BUKU PANDUAN KADER KESEHATAN JIWA

DETEKSI KELUARGA
DUSUN SIAGA SEHAT JIWA

NAMA KECAMATAN/DESA

ALAMAT

MAHASISWA & KADER PENANGGUNG JAWAB

Adaptasi dari program pasca sarjana

Keperawatan Jiwa Fakultas Kedokteran
Universitas Brawijaya dan
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
 DETEKSI KELUARGA DI DUSUN SIAGA SEHAT JIWA

PENGERTIAN DETEKSI KELUARGA

Deteksi Keluarga adalah kemampuan kader untuk mengetahui kondisi kesehatan
jiwa keluarga yang ada di wilayah

TUJUAN DETEKSI KELUARGA

Tujuan deteksi keluarga adalah untuk mengetahui gambaran kesehatan jiwa di
wilayah dengan mengetahui :
 Jumlah keluarga yang sehat jiwa
 Jumlah keluarga yang memiliki anggota keluarga ODMK
 Jumlah keluarga yang mempunyai anggota keluarga ODGJ

LANGKAH-LANGKAH MENDETEKSI KELUARGA

1. Deteksi dilakukan dengan melakukan kunjungan rumah di tiap-tiap keluarga
2. Mengisi format Deteksi Keluarga, satu lembar diisi untuk satu Kepala Keluarga
a. Tulis nama Kepala Keluarga
b. Tulis umur (dalam tahun)
c. Status kawin (kawin/ belum kawin/ janda/ duda)
d. Pendidikan (tidak sekolah/ SD/ SMP/ SMA/ Perguruan Tinggi)
e. Pekerjaan (Jenis Pekerjaan)
f. Alamat (RT/DUSUN)
g. Kondisi kesehatan : baca status kesehatan keluarga lalu isi
sesuai dengan kondisi kesehatannya
h. Bila ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronis
atau gangguan, tulis di kolom keterangan dimana dia
mendapat pengobatan
3. Setelah seluruh keluarga dikunjungi dan diditeksi, buat isi
daftar rekapitulasi kepala keluarga yang ada di tiap-tiap RT
Untuk mengisi nama dan alamat KK diambil dari format deteksi
dini keluarga
 KETERANGAN STATUS KESEHATAN KELUARGA
ODGJ ODMK (Risiko)
Adalah keluarga yang memiliki
anggota keluarga yang mengalami
gangguan dalam pikiran, perilaku dan
perasaan yang dapat menimbulkan
perubahan dan menjadi hambatan
fungsi kehidupan sehari hari.
Tanda-tandanya:
 Marah tanpa sebab
 Mengurung diri
 Tidak mengenali orang lain
 Bicara kacau dan bicara sendiri
 Tidak mampu merawat diri sendiri
 Takut dan cemas
 Tidak mau makan
 Tidak bisa tidur
 Sedih berkepanjangan
 Tidak semangat cenderung malas
 Kegiatan berkurang dari biasanya
 Dan lain-lain
Adalah keluarga yang memiliki
anggota keluarga yang mengalami
masalah fisik, mental, sosial,
pertumbuhan dan perkembangan,
dan/atau kualitas hidup sehingga
memiliki risiko mengalami gangguan
jiwa.
Tanda-tandanya:
 Pasien penyakit kronis: darah
tinggi, TBC, Kencing manis,
Jantung, Ginjal, rematik
 Kehilangan anggota keluarga atau
orang yang dicintai
 Kehilangan pekerjaan
 Kehilangan harta benda
 Kehilangan anggota tubuh
 Kurang gizi
 Kenakalan remaja
 Bulying
 Ibu hamil dan ibu melahirkan
 Dan lain-lain
 KETERANGAN STATUS KESEHATAN KELUARGA

INDIKATOR KELUARGA SEHAT

Adalah keluarga yang tidak memiliki anggota keluarga dengan gejala diatas
serta memenuhi indiator keluarga sehat sebagai berikut:

1. Keluarga mengikuti program keluarga berencana

2. Ibu melakukan persalinan di fasilitas kesehatan
3. Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap
4. Bayi mendapat air susu ibu secara ekslusif (ASI)
5. Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6. Penderita tuberkolosis paru mendapatkan pengobatan standar
7. Penderita hipertensi mendapatkan pengobatan secara teratur
8. Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9. Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10. Keluarga sudah menjadi anggota jaminan kesehatan nasional (JKN)
11. Keluarga memiliki akses sarana air bersih
12. Keluarga memiliki akses jamban sehat
 DAFTAR REKAPITULASI KELUARGA
Gampong :

Keterangan
No Nama KK Alamat
Sehat Risiko Gangguan
1 A 1

10

11

12

13

15

16
17

18

19

20

Jumlah
 1
DETEKSI DINI KELUARGA
DUSUN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan

No Nama L m Pendi- Peker- Risiko Gangguan Keterangan

/ u dikan jaan Masalah Jiwa Pengobatan(
P Sehat Psikososial/ Berobat
r Penyakit dimana)
kronis

1 A L 35 S1 V

2 B P 28 SMA V

3 C L 15 SMP V

4 D P 10 SD V

5
6
7
8
9
10
 INSTRUMEN INDIKATOR KELUARGA SEHAT

Petunjuk Pengisian:
1. Beri tanda check (√) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi
pasien dan keluarga
NO INDIKATOR YA TIDAK
1 Keluarga mengikuti program
keluarga berencana
2 Ibu melakukan persalinan di
fasilitas kesehatan
3 Bayi mendapat imunisasi dasar
lengkap
4 Bayi mendapat air susu ibu secara
ekslusif (ASI)
5 Balita mendapatkan pemantauan
pertumbuhan
6 Penderita tuberkolosis paru
mendapatkan pengobatan standar
7 Penderita hipertensi mendapatkan
pengobatan secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa
mendapatkan pengobatan dan
tidak ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang
merokok
10 Keluarga sudah menjadi anggota
jaminan kesehatan nasional (JKN)
11 Keluarga memiliki akses sarana air
bersih
12 Keluarga memiliki akses jamban
sehat
 2
DETEKSI DINI KELUARGA
DUSUN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan

No Nama L/ m Pendi- Peker- Risiko Gangguan Keterangan

P dikan jaan Masalah Jiwa Pengobatan
u Sehat Psikososial/ (Berobat
Penyakit dimana)
r kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 INSTRUMEN INDIKATOR KELUARGA SEHAT

Petunjuk Pengisian:
1. Beri tanda check (√) pada kolom dan baris yang sesuai denga n kondisi pasien
dan keluarga
NO INDIKATOR YA TIDAK
1 Keluarga mengikuti program
keluarga berencana
2 Ibu melakukan persalinan di
fasilitas kesehatan
3 Bayi mendapat imunisasi dasar
lengkap
4 Bayi mendapat air susu ibu secara
ekslusif (ASI)
5 Balita mendapatkan pemantauan
pertumbuhan
6 Penderita tuberkolosis paru
mendapatkan pengobatan standar
7 Penderita hipertensi mendapatkan
pengobatan secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa
mendapatkan pengobatan dan
tidak ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang
merokok
10 Keluarga sudah menjadi anggota
jaminan kesehatan nasional (JKN)
11 Keluarga memiliki akses sarana air
bersih
12 Keluarga memiliki akses jamban
sehat
 3
DETEKSI DINI KELUARGA
DUSUN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan

No Nama L m Pendi- Peker- Risiko Gangguan Keterangan

/ dikan jaan Masalah Jiwa Pengobatan
P u Sehat Psikososial/ (Berobat
Penyakit dimana)
r kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 INSTRUMEN INDIKATOR KELUARGA SEHAT

Petunjuk Pengisian:
1. Beri tanda check (√) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kond isi pasien
dan keluarga
NO INDIKATOR YA TIDAK
1 Keluarga mengikuti program
keluarga berencana
2 Ibu melakukan persalinan di
fasilitas kesehatan
3 Bayi mendapat imunisasi dasar
lengkap
4 Bayi mendapat air susu ibu secara
ekslusif (ASI)
5 Balita mendapatkan pemantauan
pertumbuhan
6 Penderita tuberkolosis paru
mendapatkan pengobatan standar
7 Penderita hipertensi mendapatkan
pengobatan secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa
mendapatkan pengobatan dan
tidak ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang
merokok
10 Keluarga sudah menjadi anggota
jaminan kesehatan nasional (JKN)
11 Keluarga memiliki akses sarana air
bersih
12 Keluarga memiliki akses jamban
sehat
 4
DETEKSI DINI KELUARGA
DUSUN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan

No Nama L m Pendi- Peker- Risiko Gangguan Keterangan

/ dikan jaan Masalah Jiwa Pengobatan
P u Sehat Psikososial/ (Berobat
Penyakit dimana)
r kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 INSTRUMEN INDIKATOR KELUARGA SEHAT

Petunjuk Pengisian:
1. Beri tanda check (√) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kond isi pasien
dan keluarga
NO INDIKATOR YA TIDAK
1 Keluarga mengikuti program
keluarga berencana
2 Ibu melakukan persalinan di
fasilitas kesehatan
3 Bayi mendapat imunisasi dasar
lengkap
4 Bayi mendapat air susu ibu secara
ekslusif (ASI)
5 Balita mendapatkan pemantauan
pertumbuhan
6 Penderita tuberkolosis paru
mendapatkan pengobatan standar
7 Penderita hipertensi mendapatkan
pengobatan secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa
mendapatkan pengobatan dan
tidak ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang
merokok
10 Keluarga sudah menjadi anggota
jaminan kesehatan nasional (JKN)
11 Keluarga memiliki akses sarana air
bersih
12 Keluarga memiliki akses jamban
sehat
 5
DETEKSI DINI KELUARGA
DUSUN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan

No Nama L/P m Pendi- Peker- Risiko Gangguan Keterangan

dikan jaan Masalah Jiwa Pengobatan
u Sehat Psikososial/ (Berobat
Penyakit dimana)
r kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 INSTRUMEN INDIKATOR KELUARGA SEHAT

Petunjuk Pengisian:
1. Beri tanda check (√) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kond isi pasien
dan keluarga
NO INDIKATOR YA TIDAK
1 Keluarga mengikuti program
keluarga berencana
2 Ibu melakukan persalinan di
fasilitas kesehatan
3 Bayi mendapat imunisasi dasar
lengkap
4 Bayi mendapat air susu ibu secara
ekslusif (ASI)
5 Balita mendapatkan pemantauan
pertumbuhan
6 Penderita tuberkolosis paru
mendapatkan pengobatan standar
7 Penderita hipertensi mendapatkan
pengobatan secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa
mendapatkan pengobatan dan
tidak ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang
merokok
10 Keluarga sudah menjadi anggota
jaminan kesehatan nasional (JKN)
11 Keluarga memiliki akses sarana air
bersih
12 Keluarga memiliki akses jamban
sehat
 6
DETEKSI DINI KELUARGA
DUSUN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan

No Nama L/ m Pendi- Peker- Risiko Gangguan Keterangan

P dikan jaan Masalah Jiwa Pengobatan
u Sehat Psikososial/ (Berobat
Penyakit dimana)
r kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 INSTRUMEN INDIKATOR KELUARGA SEHAT

Petunjuk Pengisian:
1. Beri tanda check (√) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondi si pasien
dan keluarga
NO INDIKATOR YA TIDAK
1 Keluarga mengikuti program
keluarga berencana
2 Ibu melakukan persalinan di
fasilitas kesehatan
3 Bayi mendapat imunisasi dasar
lengkap
4 Bayi mendapat air susu ibu secara
ekslusif (ASI)
5 Balita mendapatkan pemantauan
pertumbuhan
6 Penderita tuberkolosis paru
mendapatkan pengobatan standar
7 Penderita hipertensi mendapatkan
pengobatan secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa
mendapatkan pengobatan dan
tidak ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang
merokok
10 Keluarga sudah menjadi anggota
jaminan kesehatan nasional (JKN)
11 Keluarga memiliki akses sarana air
bersih
12 Keluarga memiliki akses jamban
sehat
 7
DETEKSI DINI KELUARGA
DUSUN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan

No Nama L/ m Pendi- Peker- Risiko Gangguan Keterangan

P dikan jaan Masalah Jiwa Pengobatan
u Sehat Psikososial/ (Berobat
Penyakit dimana)
r kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 INSTRUMEN INDIKATOR KELUARGA SEHAT
Petunjuk Pengisian:
1. Beri tanda check (√) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi pasien
dan keluarga
NO INDIKATOR YA TIDAK
1 Keluarga mengikuti program
keluarga berencana
2 Ibu melakukan persalinan di
fasilitas kesehatan
3 Bayi mendapat imunisasi dasar
lengkap
4 Bayi mendapat air susu ibu secara
ekslusif (ASI)
5 Balita mendapatkan pemantauan
pertumbuhan
6 Penderita tuberkolosis paru
mendapatkan pengobatan standar
7 Penderita hipertensi mendapatkan
pengobatan secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa
mendapatkan pengobatan dan
tidak ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang
merokok
10 Keluarga sudah menjadi anggota
jaminan kesehatan nasional (JKN)
11 Keluarga memiliki akses sarana air
bersih
12 Keluarga memiliki akses jamban
sehat
 8
DETEKSI DINI KELUARGA
DUSUN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan

No Nama L/ m Pendi- Peker- Risiko Gangguan Keterangan

P dikan jaan Masalah Jiwa Pengobata
u Sehat Psikososial/ n (Berobat
Penyakit dimana)
r kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 INSTRUMEN INDIKATOR KELUARGA SEHAT

Petunjuk Pengisian:
1. Beri tanda check (√) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kon disi pasien
dan keluarga
NO INDIKATOR YA TIDAK
1 Keluarga mengikuti program
keluarga berencana
2 Ibu melakukan persalinan di
fasilitas kesehatan
3 Bayi mendapat imunisasi dasar
lengkap
4 Bayi mendapat air susu ibu secara
ekslusif (ASI)
5 Balita mendapatkan pemantauan
pertumbuhan
6 Penderita tuberkolosis paru
mendapatkan pengobatan standar
7 Penderita hipertensi mendapatkan
pengobatan secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa
mendapatkan pengobatan dan
tidak ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang
merokok
10 Keluarga sudah menjadi anggota
jaminan kesehatan nasional (JKN)
11 Keluarga memiliki akses sarana air
bersih
12 Keluarga memiliki akses jamban
sehat
 9
DETEKSI DINI KELUARGA
DUSUN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan

No Nama L/ m Pendi- Peker- Risiko Gangguan Keterangan

P dikan jaan Masalah Jiwa Pengobatan
u Sehat Psikososial/ (Berobat
Penyakit dimana)
r kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 INSTRUMEN INDIKATOR KELUARGA SEHAT

Petunjuk Pengisian:
1. Beri tanda check (√) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondi si pasien
dan keluarga
NO INDIKATOR YA TIDAK
1 Keluarga mengikuti program
keluarga berencana
2 Ibu melakukan persalinan di
fasilitas kesehatan
3 Bayi mendapat imunisasi dasar
lengkap
4 Bayi mendapat air susu ibu secara
ekslusif (ASI)
5 Balita mendapatkan pemantauan
pertumbuhan
6 Penderita tuberkolosis paru
mendapatkan pengobatan standar
7 Penderita hipertensi mendapatkan
pengobatan secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa
mendapatkan pengobatan dan
tidak ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang
merokok
10 Keluarga sudah menjadi anggota
jaminan kesehatan nasional (JKN)
11 Keluarga memiliki akses sarana air
bersih
12 Keluarga memiliki akses jamban
sehat
 10
DETEKSI DINI KELUARGA
DUSUN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan

No Nama L/ m Pendi- Peker- Risiko Gangguan Keterangan

P dikan jaan Masalah Jiwa Pengobatan
u Sehat Psikososial/ (Berobat
Penyakit dimana)
r kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 INSTRUMEN INDIKATOR KELUARGA SEHAT

Petunjuk Pengisian:
1. Beri tanda check (√) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kond isi pasien
dan keluarga
NO INDIKATOR YA TIDAK
1 Keluarga mengikuti program
keluarga berencana
2 Ibu melakukan persalinan di
fasilitas kesehatan
3 Bayi mendapat imunisasi dasar
lengkap
4 Bayi mendapat air susu ibu secara
ekslusif (ASI)
5 Balita mendapatkan pemantauan
pertumbuhan
6 Penderita tuberkolosis paru
mendapatkan pengobatan standar
7 Penderita hipertensi mendapatkan
pengobatan secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa
mendapatkan pengobatan dan
tidak ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang
merokok
10 Keluarga sudah menjadi anggota
jaminan kesehatan nasional (JKN)
11 Keluarga memiliki akses sarana air
bersih
12 Keluarga memiliki akses jamban
sehat
 11
DETEKSI DINI KELUARGA
DUSUN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan

No Nama L m Pendi- Peker- Risiko Gangguan Keterangan

/ dikan jaan Masalah Jiwa Pengobatan
P u Sehat Psikososial/ (Berobat
Penyakit dimana)
r kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 INSTRUMEN INDIKATOR KELUARGA SEHAT

Petunjuk Pengisian:
1. Beri tanda check (√) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kon disi pasien
dan keluarga
NO INDIKATOR YA TIDAK
1 Keluarga mengikuti program
keluarga berencana
2 Ibu melakukan persalinan di
fasilitas kesehatan
3 Bayi mendapat imunisasi dasar
lengkap
4 Bayi mendapat air susu ibu secara
ekslusif (ASI)
5 Balita mendapatkan pemantauan
pertumbuhan
6 Penderita tuberkolosis paru
mendapatkan pengobatan standar
7 Penderita hipertensi mendapatkan
pengobatan secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa
mendapatkan pengobatan dan
tidak ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang
merokok
10 Keluarga sudah menjadi anggota
jaminan kesehatan nasional (JKN)
11 Keluarga memiliki akses sarana air
bersih
12 Keluarga memiliki akses jamban
sehat
 11
DETEKSI DINI KELUARGA
DUSUN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan

No Nama L/ m Pendi- Peker- Risiko Gangguan Keterangan

P dikan jaan Masalah Jiwa Pengobatan
u Sehat Psikososial/ (Berobat
Penyakit dimana)
r kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 INSTRUMEN INDIKATOR KELUARGA SEHAT

Petunjuk Pengisian:
1. Beri tanda check (√) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondi si pasien
dan keluarga
NO INDIKATOR YA TIDAK
1 Keluarga mengikuti program
keluarga berencana
2 Ibu melakukan persalinan di
fasilitas kesehatan
3 Bayi mendapat imunisasi dasar
lengkap
4 Bayi mendapat air susu ibu secara
ekslusif (ASI)
5 Balita mendapatkan pemantauan
pertumbuhan
6 Penderita tuberkolosis paru
mendapatkan pengobatan standar
7 Penderita hipertensi mendapatkan
pengobatan secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa
mendapatkan pengobatan dan
tidak ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang
merokok
10 Keluarga sudah menjadi anggota
jaminan kesehatan nasional (JKN)
11 Keluarga memiliki akses sarana air
bersih
12 Keluarga memiliki akses jamban
sehat
 12
DETEKSI DINI KELUARGA
DUSUN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan

No Nama L/ m Pendi- Peker- Risiko Gangguan Keterangan

P dikan jaan Masalah Jiwa Pengobatan
u Sehat Psikososial/ (Berobat
Penyakit dimana)
r kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 INSTRUMEN INDIKATOR KELUARGA SEHAT

Petunjuk Pengisian:
1. Beri tanda check (√) pada kolom dan baris yang sesuai dengan ko ndisi pasien
dan keluarga
NO INDIKATOR YA TIDAK
1 Keluarga mengikuti program
keluarga berencana
2 Ibu melakukan persalinan di
fasilitas kesehatan
3 Bayi mendapat imunisasi dasar
lengkap
4 Bayi mendapat air susu ibu secara
ekslusif (ASI)
5 Balita mendapatkan pemantauan
pertumbuhan
6 Penderita tuberkolosis paru
mendapatkan pengobatan standar
7 Penderita hipertensi mendapatkan
pengobatan secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa
mendapatkan pengobatan dan
tidak ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang
merokok
10 Keluarga sudah menjadi anggota
jaminan kesehatan nasional (JKN)
11 Keluarga memiliki akses sarana air
bersih
12 Keluarga memiliki akses jamban
sehat
 13
DETEKSI DINI KELUARGA
DUSUN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan

No Nama L/ m Pendi- Peker- Risiko Gangguan Keterangan

P dikan jaan Masalah Jiwa Pengobatan
u Sehat Psikososial/ (Berobat
Penyakit dimana)
r kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 \
INSTRUMEN INDIKATOR KELUARGA SEHAT

Petunjuk Pengisian:
1. Beri tanda check (√) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kond isi pasien
dan keluarga
NO INDIKATOR YA TIDAK
1 Keluarga mengikuti program
keluarga berencana
2 Ibu melakukan persalinan di
fasilitas kesehatan
3 Bayi mendapat imunisasi dasar
lengkap
4 Bayi mendapat air susu ibu secara
ekslusif (ASI)
5 Balita mendapatkan pemantauan
pertumbuhan
6 Penderita tuberkolosis paru
mendapatkan pengobatan standar
7 Penderita hipertensi mendapatkan
pengobatan secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa
mendapatkan pengobatan dan
tidak ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang
merokok
10 Keluarga sudah menjadi anggota
jaminan kesehatan nasional (JKN)
11 Keluarga memiliki akses sarana air
bersih
12 Keluarga memiliki akses jamban
sehat
 14
DETEKSI DINI KELUARGA
DUSUN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan

No Nama L m Pendi- Peker- Risiko Gangguan Keterangan

/ dikan jaan Masalah Jiwa Pengobatan
P u Sehat Psikososial/ (Berobat
Penyakit dimana)
r kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 INSTRUMEN INDIKATOR KELUARGA SEHAT

Petunjuk Pengisian:
1. Beri tanda check (√) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondi si pasien
dan keluarga
NO INDIKATOR YA TIDAK
1 Keluarga mengikuti program
keluarga berencana
2 Ibu melakukan persalinan di
fasilitas kesehatan
3 Bayi mendapat imunisasi dasar
lengkap
4 Bayi mendapat air susu ibu secara
ekslusif (ASI)
5 Balita mendapatkan pemantauan
pertumbuhan
6 Penderita tuberkolosis paru
mendapatkan pengobatan standar
7 Penderita hipertensi mendapatkan
pengobatan secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa
mendapatkan pengobatan dan
tidak ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang
merokok
10 Keluarga sudah menjadi anggota
jaminan kesehatan nasional (JKN)
11 Keluarga memiliki akses sarana air
bersih
12 Keluarga memiliki akses jamban
sehat
 15
DETEKSI DINI KELUARGA
DUSUN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan

No Nama L/ m Pendi- Peker- Risiko Gangguan Keterangan

P dikan jaan Masalah Jiwa Pengobatan
u Sehat Psikososial/ (Berobat
Penyakit dimana)
r kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 INSTRUMEN INDIKATOR KELUARGA SEHAT

Petunjuk Pengisian:
1. Beri tanda check (√) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kond isi pasien
dan keluarga
NO INDIKATOR YA TIDAK
1 Keluarga mengikuti program
keluarga berencana
2 Ibu melakukan persalinan di
fasilitas kesehatan
3 Bayi mendapat imunisasi dasar
lengkap
4 Bayi mendapat air susu ibu secara
ekslusif (ASI)
5 Balita mendapatkan pemantauan
pertumbuhan
6 Penderita tuberkolosis paru
mendapatkan pengobatan standar
7 Penderita hipertensi mendapatkan
pengobatan secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa
mendapatkan pengobatan dan
tidak ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang
merokok
10 Keluarga sudah menjadi anggota
jaminan kesehatan nasional (JKN)
11 Keluarga memiliki akses sarana air
bersih
12 Keluarga memiliki akses jamban
sehat
 16
DETEKSI DINI KELUARGA
DUSUN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan

No Nama L m Pendi- Peker- Risiko Gangguan Keterangan

/ dikan jaan Masalah Jiwa Pengobatan
P u Sehat Psikososial/ (Berobat
Penyakit dimana)
r kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 INSTRUMEN INDIKATOR KELUARGA SEHAT

Petunjuk Pengisian:
1. Beri tanda check (√) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kond isi pasien
dan keluarga
NO INDIKATOR YA TIDAK
1 Keluarga mengikuti program
keluarga berencana
2 Ibu melakukan persalinan di
fasilitas kesehatan
3 Bayi mendapat imunisasi dasar
lengkap
4 Bayi mendapat air susu ibu secara
ekslusif (ASI)
5 Balita mendapatkan pemantauan
pertumbuhan
6 Penderita tuberkolosis paru
mendapatkan pengobatan standar
7 Penderita hipertensi mendapatkan
pengobatan secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa
mendapatkan pengobatan dan
tidak ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang
merokok
10 Keluarga sudah menjadi anggota
jaminan kesehatan nasional (JKN)
11 Keluarga memiliki akses sarana air
bersih
12 Keluarga memiliki akses jamban
sehat
 17
DETEKSI DINI KELUARGA
DUSUN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan

No Nama L m Pendi- Peker- Risiko Gangguan Keterangan

/ dikan jaan Masalah Jiwa Pengobatan
P u Sehat Psikososial/ (Berobat
Penyakit dimana)
r kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 INSTRUMEN INDIKATOR KELUARGA SEHAT

Petunjuk Pengisian:
1. Beri tanda check (√) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kon disi pasien
dan keluarga
NO INDIKATOR YA TIDAK
1 Keluarga mengikuti program
keluarga berencana
2 Ibu melakukan persalinan di
fasilitas kesehatan
3 Bayi mendapat imunisasi dasar
lengkap
4 Bayi mendapat air susu ibu secara
ekslusif (ASI)
5 Balita mendapatkan pemantauan
pertumbuhan
6 Penderita tuberkolosis paru
mendapatkan pengobatan standar
7 Penderita hipertensi mendapatkan
pengobatan secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa
mendapatkan pengobatan dan
tidak ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang
merokok
10 Keluarga sudah menjadi anggota
jaminan kesehatan nasional (JKN)
11 Keluarga memiliki akses sarana air
bersih
12 Keluarga memiliki akses jamban
sehat
 18
DETEKSI DINI KELUARGA
DUSUN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan

No Nama L/ m Pendi- Peker- Risiko Gangguan Keterangan

P dikan jaan Masalah Jiwa Pengobatan
u Sehat Psikososial/ (Berobat
Penyakit dimana)
r kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 INSTRUMEN INDIKATOR KELUARGA SEHAT

Petunjuk Pengisian:
1. Beri tanda check (√) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondi si pasien
dan keluarga
NO INDIKATOR YA TIDAK
1 Keluarga mengikuti program
keluarga berencana
2 Ibu melakukan persalinan di
fasilitas kesehatan
3 Bayi mendapat imunisasi dasar
lengkap
4 Bayi mendapat air susu ibu secara
ekslusif (ASI)
5 Balita mendapatkan pemantauan
pertumbuhan
6 Penderita tuberkolosis paru
mendapatkan pengobatan standar
7 Penderita hipertensi mendapatkan
pengobatan secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa
mendapatkan pengobatan dan
tidak ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang
merokok
10 Keluarga sudah menjadi anggota
jaminan kesehatan nasional (JKN)
11 Keluarga memiliki akses sarana air
bersih
12 Keluarga memiliki akses jamban
sehat
 19
DETEKSI DINI KELUARGA
DUSUN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan

No Nama L/ m Pendi- Peker- Risiko Gangguan Keterangan

P dikan jaan Masalah Jiwa Pengobatan
u Sehat Psikososial/ (Berobat
Penyakit dimana)
r kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 INSTRUMEN INDIKATOR KELUARGA SEHAT
Nama Pasien : ______________________
Alamat Keluarga : ______________________
Alamat : ______________________
Petunjuk Pengisian:
1. Beri tanda check (√) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi
pasien dan keluarga
NO INDIKATOR YA TIDAK
1 Keluarga mengikuti program
keluarga berencana
2 Ibu melakukan persalinan di
fasilitas kesehatan
3 Bayi mendapat imunisasi dasar
lengkap
4 Bayi mendapat air susu ibu secara
ekslusif (ASI)
5 Balita mendapatkan pemantauan
pertumbuhan
6 Penderita tuberkolosis paru
mendapatkan pengobatan standar
7 Penderita hipertensi mendapatkan
pengobatan secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa
mendapatkan pengobatan dan
tidak ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang
merokok
10 Keluarga sudah menjadi anggota
jaminan kesehatan nasional (JKN)
11 Keluarga memiliki akses sarana air
bersih
12 Keluarga memiliki akses jamban
sehat
 20
DETEKSI DINI KELUARGA
DUSUN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan

No Nama L/ m Pendi- Peker- Risiko Gangguan Keterangan

P dikan jaan Masalah Jiwa Pengobatan
u Sehat Psikososial/ (Berobat
Penyakit dimana)
r kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 INSTRUMEN INDIKATOR KELUARGA SEHAT

Petunjuk Pengisian:
1. Beri tanda check (√) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi
pasien dan keluarga
NO INDIKATOR YA TIDAK
1 Keluarga mengikuti program
keluarga berencana
2 Ibu melakukan persalinan di
fasilitas kesehatan
3 Bayi mendapat imunisasi dasar
lengkap
4 Bayi mendapat air susu ibu secara
ekslusif (ASI)
5 Balita mendapatkan pemantauan
pertumbuhan
6 Penderita tuberkolosis paru
mendapatkan pengobatan standar
7 Penderita hipertensi mendapatkan
pengobatan secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa
mendapatkan pengobatan dan
tidak ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang
merokok
10 Keluarga sudah menjadi anggota
jaminan kesehatan nasional (JKN)
11 Keluarga memiliki akses sarana air
bersih
12 Keluarga memiliki akses jamban
sehat
 21
DETEKSI DINI KELUARGA
DUSUN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan

No Nama L/ m Pendi- Peker- Risiko Gangguan Keterangan

P dikan jaan Masalah Jiwa Pengobatan
u Sehat Psikososial/ (Berobat
Penyakit dimana)
r kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 INSTRUMEN INDIKATOR KELUARGA SEHAT

Petunjuk Pengisian:
1. Beri tanda check (√) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi pasien
dan keluarga
NO INDIKATOR YA TIDAK
1 Keluarga mengikuti program
keluarga berencana
2 Ibu melakukan persalinan di
fasilitas kesehatan
3 Bayi mendapat imunisasi dasar
lengkap
4 Bayi mendapat air susu ibu secara
ekslusif (ASI)
5 Balita mendapatkan pemantauan
pertumbuhan
6 Penderita tuberkolosis paru
mendapatkan pengobatan standar
7 Penderita hipertensi mendapatkan
pengobatan secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa
mendapatkan pengobatan dan
tidak ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang
merokok
10 Keluarga sudah menjadi anggota
jaminan kesehatan nasional (JKN)
11 Keluarga memiliki akses sarana air
bersih
12 Keluarga memiliki akses jamban
sehat
 22
DETEKSI DINI KELUARGA
DUSUN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan

No Nama L/ m Pendi- Peker- Risiko Gangguan Keterangan

P dikan jaan Masalah Jiwa Pengobatan
u Sehat Psikososial/ (Berobat
Penyakit dimana)
r kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 INSTRUMEN INDIKATOR KELUARGA SEHAT

Petunjuk Pengisian:
1. Beri tanda check (√) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kond isi pasien
dan keluarga
NO INDIKATOR YA TIDAK
1 Keluarga mengikuti program
keluarga berencana
2 Ibu melakukan persalinan di
fasilitas kesehatan
3 Bayi mendapat imunisasi dasar
lengkap
4 Bayi mendapat air susu ibu secara
ekslusif (ASI)
5 Balita mendapatkan pemantauan
pertumbuhan
6 Penderita tuberkolosis paru
mendapatkan pengobatan standar
7 Penderita hipertensi mendapatkan
pengobatan secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa
mendapatkan pengobatan dan
tidak ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang
merokok
10 Keluarga sudah menjadi anggota
jaminan kesehatan nasional (JKN)
11 Keluarga memiliki akses sarana air
bersih
12 Keluarga memiliki akses jamban
sehat
 23
DETEKSI DINI KELUARGA
DUSUN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan

No Nama L/ m Pendi- Peker- Risiko Gangguan Keterangan

P dikan jaan Masalah Jiwa Pengobatan
u Sehat Psikososial/ (Berobat
Penyakit dimana)
r kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 INSTRUMEN INDIKATOR KELUARGA SEHAT

Petunjuk Pengisian:
1. Beri tanda check (√) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi
pasien dan keluarga
NO INDIKATOR YA TIDAK
1 Keluarga mengikuti program
keluarga berencana
2 Ibu melakukan persalinan di
fasilitas kesehatan
3 Bayi mendapat imunisasi dasar
lengkap
4 Bayi mendapat air susu ibu secara
ekslusif (ASI)
5 Balita mendapatkan pemantauan
pertumbuhan
6 Penderita tuberkolosis paru
mendapatkan pengobatan standar
7 Penderita hipertensi mendapatkan
pengobatan secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa
mendapatkan pengobatan dan
tidak ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang
merokok
10 Keluarga sudah menjadi anggota
jaminan kesehatan nasional (JKN)
11 Keluarga memiliki akses sarana air
bersih
12 Keluarga memiliki akses jamban
sehat
 24
DETEKSI DINI KELUARGA
DUSUN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan

No Nama L m Pendi- Peker- Risiko Gangguan Keterangan

/ dikan jaan Masalah Jiwa Pengobatan
P u Sehat Psikososial/ (Berobat
Penyakit dimana)
r kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 INSTRUMEN INDIKATOR KELUARGA SEHAT

Petunjuk Pengisian:
1. Beri tanda check (√) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kond isi pasien
dan keluarga
NO INDIKATOR YA TIDAK
1 Keluarga mengikuti program
keluarga berencana
2 Ibu melakukan persalinan di
fasilitas kesehatan
3 Bayi mendapat imunisasi dasar
lengkap
4 Bayi mendapat air susu ibu secara
ekslusif (ASI)
5 Balita mendapatkan pemantauan
pertumbuhan
6 Penderita tuberkolosis paru
mendapatkan pengobatan standar
7 Penderita hipertensi mendapatkan
pengobatan secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa
mendapatkan pengobatan dan
tidak ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang
merokok
10 Keluarga sudah menjadi anggota
jaminan kesehatan nasional (JKN)
11 Keluarga memiliki akses sarana air
bersih
12 Keluarga memiliki akses jamban
sehat
 25
DETEKSI DINI KELUARGA
DUSUN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan

No Nama L m Pendi- Peker- Risiko Gangguan Keterangan

/ dikan jaan Masalah Jiwa Pengobatan
P u Sehat Psikososial/ (Berobat
Penyakit dimana)
r kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 INSTRUMEN INDIKATOR KELUARGA SEHAT
Nama Pasien : ______________________
Alamat Keluarga : ______________________
Alamat : ______________________
Petunjuk Pengisian:
1. Beri tanda check (√) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi
pasien dan keluarga
NO INDIKATOR YA TIDAK
1 Keluarga mengikuti program
keluarga berencana
2 Ibu melakukan persalinan di
fasilitas kesehatan
3 Bayi mendapat imunisasi dasar
lengkap
4 Bayi mendapat air susu ibu secara
ekslusif (ASI)
5 Balita mendapatkan pemantauan
pertumbuhan
6 Penderita tuberkolosis paru
mendapatkan pengobatan standar
7 Penderita hipertensi mendapatkan
pengobatan secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa
mendapatkan pengobatan dan
tidak ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang
merokok
10 Keluarga sudah menjadi anggota
jaminan kesehatan nasional (JKN)
11 Keluarga memiliki akses sarana air
bersih
12 Keluarga memiliki akses jamban
sehat
 26
DETEKSI DINI KELUARGA
DUSUN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan

No Nama L m Pendi- Peker- Risiko Gangguan Keterangan

/ dikan jaan Masalah Jiwa Pengobatan
P u Sehat Psikososial/ (Berobat
Penyakit dimana)
r kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 INSTRUMEN INDIKATOR KELUARGA SEHAT

Petunjuk Pengisian:
1. Beri tanda check (√) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi
pasien dan keluarga
NO INDIKATOR YA TIDAK
1 Keluarga mengikuti program
keluarga berencana
2 Ibu melakukan persalinan di
fasilitas kesehatan
3 Bayi mendapat imunisasi dasar
lengkap
4 Bayi mendapat air susu ibu secara
ekslusif (ASI)
5 Balita mendapatkan pemantauan
pertumbuhan
6 Penderita tuberkolosis paru
mendapatkan pengobatan standar
7 Penderita hipertensi mendapatkan
pengobatan secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa
mendapatkan pengobatan dan
tidak ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang
merokok
10 Keluarga sudah menjadi anggota
jaminan kesehatan nasional (JKN)
11 Keluarga memiliki akses sarana air
bersih
12 Keluarga memiliki akses jamban
sehat