RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa : Febry Andika Dwa Permayu

NIM :
Tempat praktek : Ruang Senoa
Tanggal : Pengkajian 20 desember 2021
Praktik : KMB

I. IDENTITASKLIEN
Nama : Ny. M
No RM : 224845
Umur : 24 tahun
Nama anak :-
Pekerjaan : swasta
ALamat : kijang lama no. 123
Suku : jawa
Agama : islam

II. DATAFOKUS
DO :
- Klien tampak berbaring lemah
- Klien tampak memegang perut, ekspresi wajah meringis
- TD : 120/80
- Nadi : 99 x/menit
- RR : 20 x/menit
- Suhu : 36
- Terpasang infus RL
- Klien tampak sakit sedang (skala nyeri 5)

1
DS :
- Klien mengatakan nyeri perut kana dan kiri
- Klien mengatakan semenjak sakit tidur tidak nyenyak

III. PEMERIKSAANPENUNJANG
Jenis
Hari/tanggal/jam Hasil Interpretasi
pemeriksaan
Senin Hemoglobin 11,3 normal
20 desember 2021
leukosit 8600 normal

Eritrosit 3,7 normal

MCV 86 normal

MCH 27 normal

MCHC 32 normal

Hematokrit 35 normal

Trombosit 351.000 normal

Eosinofil 0 normal

Neutrofil Stab 1 normal

Limfosit 12 normal

Monosit 6 normal

NLR 7 normal
 IV. TERAPI YANGDIPEROLEH
Jenis Rute
Hari/tanggal/jam Dosis Indikasi Terapi
Terapi Pemberian
Senin Ceftriaxon Injeksi 2x1 Antibiotik
21 Desember 2021
Katerolac Injeksi 3x1 Analgesik
2x1
lansoprazole injeksi Penghambat asam
lambung

V. ANALISADATA
DATA MASALAH PENYEBAB
DS : nyeri akut Proses penyakit
- Klien mengatakan nyeri perut kanan dan (colic renal)
kiri

- Klien mengatakan semenjak sakit tidur

tidak nyenyak

DO :
- Klien tampak berbaring lemah
- Klien tampak memegang perut, ekspresi
wajah meringis
- TD : 120/80
- Nadi : 99 x/menit
- RR : 20 x/menit
- Suhu : 36
- Kesadaran composmentis
- Terpasang infus RL
- Klien tampak sakit sedang (skala nyeri
VI. PRIORITASMASALAH
1. nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit
VII. RENCANA KEPERAWATAN
Hari : senin
Tanggal : 28 september 2020
Tujuan dan Kriteria Rasional Paraf
No Diagnosa Keperawatan Intervensi (NIC)
Hasil (NOC)
1 Nyeri akut berhubungan dengan proses  Pain level 1. Lakukan pengkajian nyeri setiap 8 1. Mengidentifikasi tingkatan
penyakit  Pain control jam sekali nyeri
 Comfort level 2. Observasi TTV pasien setiap 8 jam 2. Mengetahui tanda-tanda vital
setelah dilakukan asuhan sekali pasien
keperawatan selama 2 x 24 3. Kolaborasi pemberian analgesik 3. Pemberian analgesik untuk
jam pasien tidak mengalami mengendalikan nyeri
nyeri dengan kriteria hasil :
1. Mampu mengontrol
nyeri
2. Melaporkan bahwa
nyeri berkurang
3. Mampu mengenali
nyeri
4. Menyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang
5. Ttv dalam rentang
normal
6. Tidak mengalami
gangguan tidur

70
VIII. IMPLEMENTASI DAN CATATANPERKEMBANGAN
Hari : senin
Tanggal : 20 desember 2021
No Diagnosa keperawatan/
Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Masalah kolaborasi
1 Nyeri akut berhubungan denganproses 18.00 1. mengobservasi TTV pasien S : pasien mengatakan nyeri perus
penyakit 2. melakukan pengkajian nyeri sebelah kanan dan kiri

O:
- pasien tampak lemah
- pasien tampak menahan nyeri
- skala nyeri 5
- TD : 120/70 mmHg
- N : 86 x/menit
- S : 36
- RR : 20 x/menit

A : Intervensi belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
No Diagnosa keperawatan/
Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Masalah kolaborasi
1 nyeri akut berhubungan dengan agen 14.05 1. Memberikan injeksi S : pasien mengatakan nyeri berkurang
cedera fisik - Ceftriaxone
- Katerolac O:
selasa (22 desember 2021) - Lansoprazole - kesadaran composmentis
2. Melakukan pengkajian nyeri - skala nyeri 3
3. Mengobservasi TTV pasien - pasien tampak berbaring
4. Melepaskan infus - GCS 15
- TD : 120/60 mmHg
- N : 85 x/menit
- S : 35,7
- RR : 20 x/menit

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan