Anamnesis

Keluhan utama : Sakit kepala, Hidung buntu dan keluar cairan terus
menerus sebelah kiri
RPS : Pasien datang kepoli THT RSUD AWS Samarinda dengan keluhan
hidung buntu terus menerus, pasien mengatakan mengalami keluhan ini
sejak 3 bulan yang lalu, hidung beringus kental warna kuning atau hijau,
nafas berbau aroma kotoran kucing, pusing berputar/vertigo ringan, sakit
kepala, terkadang demam, batuk, nyeri daerah dahi kiri dan pipi kiri.
Keluhan ini dirasa sangat mengganggu aktivitas terutama saat tidur
malam karena cairan yang terus keluar dari hidung, keluhan ini dirasakan
konstan(tidak bertambah buruk).
RPD : Asma (+), Hipertensi (+), Alergi (-), DM (-)
RPK : Keluhan yang sama (-), Alergi (-), Asma (+)

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum = sakit ringan, Kesadaran = compos mentis
TTV = TD : 140/80, T = 36,3°C

Status Generalis :
-Kepala Leher = anamnesis (-), ikterik(-), Sianosis(-), Pembesaran KGB(-)
-Thorax = Tidak dilakukan pemeriksaan
-Abdomen = Tidak dilakukan pemeriksaan
-Ekstermitas = Tidak dilakukan pemeriksaan
 Status lokalis Pemeriksaan THT :
1) Hidung

Kanan Kiri
 Hidung Luar: Deformitas (-), Deviasi  Hidung Luar: Deformitas (-), Deviasi
septum (-), Edema (-), Krepitasi(-), septum (-), Edema (-), Krepitasi(-),
Sekret(-), Obstruksi (-) Sekret(-), Obstruksi (-)
 Rhinoskopi Anterior: Warna mukosa  Rhinoskopi Anterior: Warna mukosa
merah muda, edema konka (-), kemerahan, darah (-), edema konka
sekret(-), hiperemi(-), massa(-), darah (-), sekret(+), hiperemi(+), massa
(-) bertangkai(+)
 Sinus Paranasalis (Frontalis &  Sinus Paranasalis (Frontalis &
Maksilaris): Nyeri tekan(-), tampak Maksilaris): Nyeri tekan(+), tampak
terang pada pemeriksaan redup pada pemeriksaan
transiluminasi transiluminasi
 Fenomena Pallatum molle : Sulit dinilai  Fenomena Pallatum molle: Sulit dinilai

2)Telinga

Kanan Kiri
 Auricula: Deformitas (-), Edema (-),  Auricula: Deformitas (-), Edema (-),
Hiperemi (-), Abses(-), Sekret(+), Nyeri Hiperemi (-), Abses(-), Sekret(-), Nyeri
tekan tragus (-) tekan tragus (-)
 Mastoid: Normal  Mastoid: Normal
 MAE: Sekret(+), Serumen(+), DBN,  MAE: Sekret(+), Serumen(+), DBN,
hiperemi(-), Furunkel(-), Corpus hiperemi(-), Furunkel(-), Corpus Alineum(-)
Alineum(-)  Membran Timpani: Refleks cahaya(+),
 Membran Timpani: Sulit dinilai intak, abu-abu, transparan
 Tes Garpu Tala: Rinne (+), Weber  Tes Garpu Tala: Rinne (-), Weber Normal,
Normal, Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi, Schwabach normal,
Schwabach normal, Tidak ada Tidak ada lateralisasi
lateralisasi

3) Tenggorokan
Bibir : Ulserasi(-), deformitas(-), edema(-), eritema(-)
Uvula : Normal, Di tengah, hiperemis (-)
Gusi : hiperemi(-), edema(-)
Gigi : lengkap, Karies (-)
Lidah : atrofi (-), lesi (-), inflamasi (-)
Tonsil : Hiperemi(-), Pelebaran crypta(-), detritus(-), perlengketan (-)
Post nasal drip (-)

Diagnosis:
Rhinosinusitis Sinistra

Diagnosis Banding :
Rhinitis Vasomotor
Rhinitis Medikamentosa
Polip Nasi

Terapi :
-Non Medikamentosa :
1. menghindari alergen
2. beristirahat yang cukup
3. saat tidur, posisikan badang miring kearah yang sehat (sisi kanan)
-medikamentosa :
1. antihistamin : Cetrizine tab 10 mg
2. kortikosteroid : Flutixasone nasal spray

Usulan Pemeriksaan ;
1. Pemeriksaan foto polos posisi waters
2. Pemeriksaan darah = eosinofil dan total IgE serum