Nama : …………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………..
Telp/HP : …………………………………………………………………………..
Nama : …………………………………………………………………………..
Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………..
Telp/HP : …………………………………………………………………………..
Adalah teman lulus satu angkatan pada SMP Negeri 1 Wajak Tahun ……………………………
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggungjawab mutlak secara hukum.
(.... ………………………………………….)