Tanggal :
Keadaan Paraf
PJ PJ
NO RUANGAN Ket. Pemeli- Ruangan
Baik Rusak
haraan
Gedung
1. Ruang Pemeriksaan
Umum
Dinding
Lantai
Atap / langit - langit
2. Ruang Pemeriksaan Gigi
dan Mulut
Dinding
Lantai
Atap / langit - langit
3. Ruang Rekam Medis
Dinding
Lantai
Atap / langit - langit
4. Loket pendaftaran
Dinding
Lantai
Atap / langit - langit
5. Ruang Tunggu
Dinding
Lantai
Atap / langit - langit
6. Ruang Farmasi
Dinding
Lantai
Atap / langit - langit
7. Ruang KIA / KB
Dinding
Lantai
Atap / langit - langit
8. Ruang Lansia
Dinding
Lantai
Atap / langit - langit
9. Kamar Mandi Pasien
Dinding
Lantai
Atap / langit - langit
10. Kamar Mandi Petugas
Dinding
Lantai
Atap / langit - langit
11. Laboraturium
Dinding
Lantai
Atap / langit - langit
12. Ruang Kepala
Puskesmas
Dinding
Lantai
Atap / langit - langit
13. Ruang Pertemuan
Dinding
Lantai
Atap / langit - langit
14. Ruang Ka. TU
Dinding
Lantai
Atap / langit - langit
15. Gudang
Dinding
Lantai
Atap / langit - langit
16. R. Gizi dan Laktasi
Dinding
Lantai
Atap / langit - langit
17. Ruang Imunisasi
Dinding
Lantai
Atap / langit - langit
18. Ruang Promkes
Dinding
Lantai
Atap / langit - langit
19. Gudang Obat
Dinding
Lantai
Atap / langit - langit
20. Ruang KB
Dinding
Lantai
Atap / langit - langit
21. Ruang Tindakan
Dinding
Lantai
Atap / langit - langit
22. Ruang Sterilisasi
Dinding
Lantai
Atap / langit - langit