KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R DENGAN DIAGNOSA MEDIS

INTRACEREBRAL HEMATOMA (ICH) DIRUANG HCU
RS YUKUM MEDICAL CENTRE

Disusun Oleh :

HASAN ALFIKRI

2021207209168

UNIVERSITAS MUHAMMDIYAH PRINGSEWU JURUSAN

KEPERAWATAN
PRODI PROFESI NERS TAHUN AKADEMIK
2021/ 2022
 INTRACEREBRAL HEMATOMA (ICH)

1. DEFINISI
Perdarahan intracerebral adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan otak biasanya akibat
robekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak. Secara klinis ditandai dengan adanya
penurunan kesadaran yang kadang-kadang disertai lateralisasi, pada pemeriksaan CT Scan didapatkan
adanya daerah hiperdens yang indikasi dilakukan operasi jika Single, Diameter lebih dari 3 cm,
Perifer, Adanya pergeseran garis tengah, Secara klinis hematom tersebut dapat menyebabkan
gangguan neurologis/lateralisasi. Operasi yang dilakukan biasanya adalah evakuasi hematom disertai
dekompresi dari tulang kepala. Faktor-faktor yang menentukan prognosenya hampir sama dengan
faktor-faktor yang menentukan prognose perdarahan subdural. (Paula, 2009)
Intra Cerebral Hematom adalah perdarahan kedalam substansi otak .Hemorragi ini biasanya
terjadi dimana tekanan mendesak kepala sampai daerah kecil dapat terjadi pada luka tembak ,cidera
tumpul. (Suharyanto, 2009)
Intra secerebral hematom adalah pendarahan dalam jaringan otak itu sendiri.Hal ini dapat
timbul pada cidera kepala tertutup yang berat atau cidera kepala terbuka .intraserebral hematom dapat
timbul pada penderita stroke hemorgik akibat melebarnya pembuluh nadi. (Corwin,2009)

2. ETIOLOGI
Etiologi dari Intra Cerebral Hematom menurut Suyono (2011) adalah :
a. Kecelakaan yang menyebabkan trauma kepala
b. Fraktur depresi tulang tengkorak
c. Gerak akselerasi dan deselerasi tiba-tiba
d. Cedera penetrasi peluru
e. Jatuh
f. Kecelakaan kendaraan bermotor
g. Hipertensi
h. Malformasi Arteri Venosa
i. Aneurisma
j. Distrasia darah
k. Obat
l. Merokok
3. MANIFESTASI KLINIK
Intracerebral hemorrhage mulai dengan tiba-tiba.Dalam sekitar setengah orang, hal itu diawali
dengan sakit kepala berat, seringkali selama aktifitas.Meskipun begitu, pada orang tua, sakit kepala
kemungkinan ringan atau tidak ada.Dugaan gejala terbentuknya disfungsi otak dan menjadi
memburuk sebagaimana peluasan pendarahaan.
Beberapa gejala, seperti lemah, lumpuh, kehilangan perasa, dan mati rasa, seringkali
mempengaruhi hanya salah satu bagian tubuh.orang kemungkinan tidak bisa berbicara atau menjadi
pusing. Penglihatan kemungkinan terganggu atau hilang.Mata bisa di ujung perintah yang berbeda
atau menjadi lumpuh.Pupil bisa menjadi tidak normal besar atau kecil.Mual, muntah, serangan, dan
kehilangan kesadaran adalah biasa dan bisa terjadi di dalam hitungan detik sampai menit. Menurut
Corwin (2009) manifestasi klinik dari dari Intra cerebral Hematom yaitu :
a. Kesadaran mungkin akan segera hilang, atau bertahap seiring dengan membesarnya hematom.
b. Pola pernapasaan dapat secara progresif menjadi abnormal.
c. Respon pupil mungkin lenyap atau menjadi abnormal.
d. Dapat timbul muntah-muntah akibat peningkatan tekanan intra cranium.
e. Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan gerakan motorik dapat timbul
segera atau secara lambat.
f. Nyeri kepala dapat muncul segera atau bertahap seiring dengan peningkatan tekanan intra
cranium.

4. PATOFISIOLOGI
Perdarahan intraserebral ini dapat disebabkan oleh karena ruptur arteria serebri yang dapat
dipermudah dengan adanya hipertensi. Keluarnya darah dari pembuluh darah didalam otak berakibat
pada jaringan disekitarnya atau didekatnya, sehingga jaringan yang ada disekitarnya akan bergeser
dan tertekan. Darah yang keluar dari pembuluh darah sangat mengiritasi otak, sehingga
mengakibatkan vosospasme pada arteri disekitar perdarahan, spasme ini dapat menyebar keseluruh
hemisfer otak dan lingkaran willisi, perdarahan aneorisma-aneorisma ini merupakan lekukan-lekukan
berdinding tipis yang menonjol pada arteri pada tempat yang lemah.Makin lama aneorisme makin
besar dan kadang-kadang pecah saat melakukan aktivitas.Dalam keadaan fisiologis pada orang dewasa
jumlah darah yang mengalir ke otak 58 ml/menit per 100 gr jaringan otak. Bila aliran darah ke otak
turun menjadi 18 ml/menit per 100 gr jaringan otak akan menjadi penghentian aktifitas listrik pada
neuron tetapi struktur sel masih baik, sehingga gejala ini masih revesibel. Oksigen sangat dibutuhkan
oleh otak sedangkan O2 diperoleh dari darah, otak sendiri hampir tidak ada cadangan O2 dengan
demikian otak sangat tergantung pada keadaan aliran darah setiap saat. Bila suplay O2 terputus 8-10
detik akan terjadi gangguan fungsi otak, bila lebih lama dari 6-8 menit akan tejadi jelas/lesi yang tidak
putih lagi (ireversibel) dan kemudian kematian. Perdarahan dapat meninggikan tekanan intrakranial
 dan menyebabkan ischemi didaerah lain yang tidak perdarahan, sehingga dapat berakibat
mengurangnya aliran darah ke otak baik secara umum maupun lokal. Timbulnya penyakit ini sangat
cepat dan konstan dapat berlangsung beberapa menit, jam bahkan beberapa hari. (Corwin, 2009)

5. PATHWAYS

Trauma kepala, Fraktur depresi tulang tengkorak, ,Hipertensi, Malformasi Arteri Venosa,
Aneurisma, Distrasia darah, Obat, Merokok

Pecahnya pembuluh darah ICH pada capsula

otak (perdarahan intracranial) externa kiri

Darah masuk ke dalam

Suplai darah pada
jaringan otak
area brocca

Resiko infeksi Kerusakan

Penekanan pada jaringan sel saraf
otak meningkat

Peningkatan Tekanan
Sel melepaskan Intracranial
mediator nyeri : Fungsi otak menurun
prostaglandin, Metabolisme
Gangguan aliran darah
sitokinin anaerob
dan oksigen ke otak

Ketidakefektifan Kerusakan Refleks menelan

Vasodilatasi Gangguan
perfusi jaringan neuromotorik menurun
pembuluh bicara
Impuls ke pusat cerebral
nyeri di otak Kelemahan otot Anoreksia
(thalamus) progresif

Ketidakseimbangan
ADL dibantu Kerusakan mobilitas kebutuhan nutrisi
Impuls ke pusat fisik
nyeri di otak Kerusakan
komunikasi verbal
Gangguan pemenuhan
Somasensori korteks kebutuhan ADL
otak : nyeri
dipersepsikan

Nyeri

(Corwin, 2009)
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang dari Intra Cerebral Hematom menurut Sudoyo (2006) adalah sebagai
berikut :
a. Angiografi
b. Ct scanning
c. Lumbal pungsi
d. MRI
e. Thorax photo
f. Laboratorium
g. EKG

7. PENATALAKSANAAN
Pendarahan intracerebral lebih mungkin menjadi fatal dibandingkan stroke
ischemic.Pendarahan tersebut biasanya besar dan catastrophic, khususnya pada orang yang mengalami
tekanan darah tinggi yang kronis.Lebih dari setengah orang yang mengalami pendarahan besar
meninggal dalam beberapa hari.Mereka yang bertahan hidup biasanya kembali sadar dan beberapa
fungsi otak bersamaan dengan waktu.Meskipun begitu, kebanyakan tidak sembuh seluruhnya fungsi
otak yang hilang.
Pengobatan pada pendarahan intracerebral berbeda dari stroke ischemic.Anticoagulant (seperti
heparin dan warfarin), obat-obatan trombolitik, dan obat-obatan antiplatelet (seperti aspirin) tidak
diberikan karena membuat pendarahan makin buruk. Jika orang yang menggunakan antikoagulan
mengalami stroke yang mengeluarkan darah, mereka bisa memerlukan pengobatan yang membantu
penggumpalan darah seperti :
a. Vitamin K, biasanya diberikan secara infuse.
b. Transfusi atau platelet. Transfusi darah yang telah mempunyai sel darah dan pengangkatan
platelet (plasma segar yang dibekukan).
c. Pemberian infus pada produk sintetis yang serupa pada protein di dalam darah yang membantu
darah untuk menggumpal (faktor penggumpalan).
Operasi untuk mengangkat penumpukan darah dan menghilangkan tekanan di dalam
tengkorak, bahkan jika hal itu bisa menyelamatkan hidup, jarang dilakukan karena operasi itu sendiri
bisa merusak otak.Juga, pengangkatan penumpukan darah bisa memicu pendarahan lebih, lebih lanjut
kerusakan otak menimbulkan kecacatan yang parah.Meskipun begitu, operasi ini kemungkinan efektif
untuk pendarahan pada kelenjar pituitary atau pada cerebellum.Pada beberapa kasus, kesembuhan
yang baik adalah mungkin.
Menurut Corwin (2009) menyebutkan penatalaksanaan untuk Intra Cerebral Hematom adalah
sebagai berikut :
a. Observasi dan tirah baring terlalu lama.
b. Mungkin diperlukan ligasi pembuluh yang pecah dan evakuasi hematom secara bedah.
c. Mungkin diperlukan ventilasi mekanis.
d. Untuk cedera terbuka diperlukan antibiotiok.
e. Metode-metode untuk menurunkan tekanan intra kranium termasuk pemberian diuretik dan obat
anti inflamasi.
f. Pemeriksaan Laboratorium seperti : CT-Scan, Thorax foto, dan laboratorium lainnya yang
menunjang.

8. MASALAH KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
a. Primary Survey (ABCDE)
1) Airway. Tanda-tanda objektif-sumbatan Airway
a. Look (lihat) apakah penderita mengalami agitasi atau kesadarannya menurun.
Agitasi memberi kesan adanya hipoksia, dan penurunan kesadaran memberi kesan
adanya hiperkarbia. Sianosis menunjukkan hipoksemia yang disebabkan oleh
kurangnya oksigenasi dan dapat dilihat dengan melihat pada kuku-kuku dan kulit
sekitar mulut. Lihat adanya retraksi dan penggunaan otot-otot napas tambahan
yang apabila ada, merupakan bukti tambahan adanya gangguan airway. Airway
(jalan napas) yaitu membersihkan jalan napas dengan memperhatikan kontrol
servikal, pasang servikal kollar untuk immobilisasi servikal sampai terbukti tidak
ada cedera servikal, bersihkan jalan napas dari segala sumbatan, benda asing, darah
dari fraktur maksilofasial, gigi yang patah dan lain-lain. Lakukan intubasi
(orotrakeal tube) jika apnea, GCS (Glasgow Coma Scale) < 8, pertimbangan juga
untuk GCS 9 dan 10 jika saturasi oksigen tidak mencapai 90%.
b. Listen (dengar) adanya suara-suara abnormal. Pernapasan yang berbunyi (suara
napas tambahan) adalah pernapasan yang tersumbat.
c. Feel (raba)
2) Breathing. Tanda-tanda objektif-ventilasi yang tidak adekuat
a. Look (lihat) naik turunnya dada yang simetris dan pergerakan dinding dada
yang adekuat. Asimetris menunjukkan pembelatan (splinting) atau flail chest
dan tiap pernapasan yang dilakukan dengan susah (labored breathing)
sebaiknya harus dianggap sebagai ancaman terhadap oksigenasi penderita dan
harus segera di evaluasi. Evaluasi tersebut meliputi inspeksi terhadap bentuk
dan pergerakan dada, palpasi terhadap kelainan dinding dada yang mungkin
 mengganggu ventilasi, perkusi untuk menentukan adanya darah atau udara ke
dalam paru.
b. Listen (dengar) adanya pergerakan udara pada kedua sisi dada. Penurunan atau
tidak terdengarnya suara napas pada satu atau hemitoraks merupakan tanda akan
adanya cedera dada. Hati-hati terhadap adanya laju pernapasan yang cepat-
takipneu mungkin menunjukkan kekurangan oksigen.
c. Gunakan pulse oxymeter. Alat ini mampu memberikan informasi tentang
saturasi oksigen dan perfusi perifer penderita, tetapi tidak memastikan adanya
ventilasi yang adekuat
3) Circulation dengan kontrol perdarahan
a. Respon awal tubuh terhadap perdarahan adalah takikardi untuk
mempertahankan cardiac output walaupun stroke volum menurun
Selanjutnya akan diikuti oleh penurunan tekanan nadi (tekanan sistolik-tekanan
diastolik)
b. Jika aliran darah ke organ vital sudah dapat dipertahankan lagi, maka timbullah
hipotensi
c. Perdarahan yang tampak dari luar harus segera dihentikan dengan balut tekan
pada daerah tersebut
d. Ingat, khusus untuk otorrhagia yang tidak membeku, jangan sumpal MAE
(Meatus Akustikus Eksternus) dengan kapas atau kain kasa, biarkan cairan atau
darah mengalir keluar, karena hal ini membantu mengurangi TTIK (Tekanan
Tinggi Intra Kranial)
e. Semua cairan yang diberikan harus dihangatkan untuk menghindari terjadinya
koagulopati dan gangguan irama jantung.
4) Disability
a. GCS setelah resusitasi
b. Bentuk ukuran dan reflek cahaya pupil
c. Nilai kuat motorik kiri dan kanan apakah ada parese atau tidak
5) Expossure dengan menghindari hipotermia. Semua pakaian yang menutupi tubuh
penderita harus dilepas agar tidak ada cedera terlewatkan selama pemeriksaan.
Pemeriksaan bagian punggung harus dilakukan secara log-rolling dengan harus
menghindari terjadinya hipotermi (America College of Surgeons ; ATLS)
b. Secondary Survey
1) Kepala dan leher
 Kepala. Inspeksi (kesimetrisan muka dan tengkorak, warna dan distribusi rambut kulit
kepala), palpasi (keadaan rambut, tengkorak, kulit kepala, massa, pembengkakan, nyeri
tekan, fontanela (pada bayi)).
Leher. Inspeksi (bentuk kulit (warna, pembengkakan, jaringan parut, massa), tiroid),
palpasi (kelenjar limpe, kelenjar tiroid, trakea), mobilitas leher.
2) Dada dan paru
Inspeksi. Dada diinspeksi terutama mengenai postur, bentuk dan kesimetrisan ekspansi
serta keadaan kulit. Inspeksi dada dikerjakan baik pada saat dada bergerak atau pada saat
diem, terutama sewaktu dilakukan pengamatan pergerakan pernapasan. Pengamatan dada
saat bergerak dilakukan dengan tujuan untuk mengetahui frekuensi, sifat dan ritme/irama
pernapasan.
Palpasi. Dilakukan dengan tujuan untuk mengkaji keadaan kulit pada dinding dada, nyeri
tekan, massa, peradangan, kesimetrisan ekspansi, dan tactil vremitus (vibrasi yang dapat
teraba yang dihantarkan melalui sistem bronkopulmonal selama seseorang berbicara)
Perkusi. Perhatikan adanya hipersonor atau ”dull” yang menunjukkan udara
(pneumotorak) atau cairan (hemotorak) yang terdapat pada rongga pleura.
Auskultasi. Berguna untuk mengkaji aliran udara melalui batang trakeobronkeal dan
untuk mengetahui adanya sumbatan aliran udara. Auskultasi juga berguna untuk
mengkaji kondisi paru-paru dan rongga pleura.
3) Kardiovaskuler
Inspeksi dan palpasi. Area jantung diinspeksi dan palpasi secara stimultan untuk
mengetahui adanya ketidaknormalan denyutan atau dorongan (heaves). Palpasi
dilakukan secara sistematis mengikuti struktur anatomi jantung mulai area aorta, area
pulmonal, area trikuspidalis, area apikal dan area epigastrik
Perkusi. Dilakukan untuk mengetahui ukuran dan bentuk jantung. Akan tetapi dengan
adanya foto rontgen, maka perkusi pada area jantung jarang dilakukan karena gambaran
jantung dapat dilihat pada hasil foto torak anteroposterior.
4) Ekstermitas
Beberapa keadaan dapat menimbulkan iskemik pada ekstremitas bersangkutan, antara
lain :
a) Cedera pembuluh darah.
b) Fraktur di sekitar sendi lutut dan sendi siku.
c) Crush injury.
d) Sindroma kompartemen.
e) Dislokasi sendi panggul.
Keadaan iskemik ini akan ditandai dengan :
 a) Pusasi arteri tidak teraba.
b) Pucat (pallor).
c) Dingin (coolness).
d) Hilangnya fungsi sensorik dan motorik.
e) Kadang-kadang disertai hematoma, ”bruit dan thrill”.
Fiksasi fraktur khususnya pada penderita dengan cedera kepala sedapat mungkin
dilaksanakan secepatnya. Sebab fiksasi yang tertunda dapat meningkatkan resiko ARDS
(Adult Respiratory Disstress Syndrom) sampai 5 kali lipat. Fiksasi dini pada fraktur
tulang panjang yang menyertai cedera kepala dapat menurunkan insidensi ARDS.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d Tahanan pembuluh darah ;infark
b. Nyeri kepala akut b.d peningkatan tekanan intracranial (TIK)
c. Ketidakseimbangan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia
 C. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Kep Tujuan Intervensi

1 Ketidakefektifan Perfusi jaringan cerebral 1. Monitor Vital Sign.

perfusi jaringan efektif setelah dilakukan 2. Monitor tingkat kesadaran.
cerebral b.d tindakan keperawatan 3. Monitor GCS.
Tahanan pembuluh selama 3x24 jam dengan 4. Tentukan faktor penyebab
darah ;infark KH: penurunan perfusi cerebral.
5. Pertahankan posisi tirah
- Vital Sign normal. baring atau head up to 30°.
- Tidak ada tanda-tanda 6. Pertahankan lingkungan yang
peningkatan TIK nyaman.
(takikardi, Tekanan 7. Kolaborasi dengan tim
darah turun pelan2) kesehatan. Pemberian terapi
- GCS E4M5V6 oksigen
2 Nyeri kepala akut - Setelah dilakukan 1. Observasi keadaan umum
b.d peningkatan asuhan keperawatan dan tanda-tanda vital
tekanan intracranial selama 3x24 jam 2. Lakukan pengkajian nyeri
(TIK) diharapkan nyeri secara komprehensif
terkontrol atau 3. Observasi reaksi abnormal
berkurang dengan dan ketidaknyamanan
kriteria hasil : 4. Control lingkungan yang
- Ekspresi wajah rileks dapat mempengaruhi nyeri
- Skala nyeri berkurang 5. Pertahankan tirah baring
- Tanda-tanda vital dalam 6. Ajarkan tindakan non
batas normal farmakologi dalam
penanganan nyeri
7. Kolaborasi pemberian
analgesic sesuai program
3 Ketidakseimbangan Kebutuhan nutrisi 1. Kaji kebiasaan makan-
kebutuhan nutrisi terpenuhi setelah makanan yang disukai dan
kurang dari dilakukan tindakan tidak disukai.
kebutuhan tubuh b.d keperawatan selama 3x24 2. Anjurkan klien makan
anoreksia jam dengan KH: sedikit tapi sering.
3. Berikan makanan sesuai diet
- Asupan nutrisi adekuat. RS.
- BB meningkat. 4. Pertahankan kebersihan oral.
- Porsi makan yang 5. Kolaborasi dengan ahli gizi.
disediakan habis.
- Konjungtiva tidak
ananemis.
 DAFTAR PUSTAKA

Paula, J. Christensen dan Janet W Kenney. 2009. Proses Keperawatan Aplikasi Model Konseptual.
Jakarta: EGC

Suharyanto, Toto , Abdul Madjid. 2009. Asuhan Keperwatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem
Perkemihan. Jakarta : Salemba Medika

Corwin, Elizabeth J. 2009.Buku Saku PATOFISIOLOGI.Jakarta : EGC

Suyono, Slamet, (2001), Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Edisi 3, Balai Penerbit FKUI, Jakarta

Sudoyo A, et al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : FKUI; 2006.
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Hasan Alfikri

Tempat Praktek : RS Yukum Medical Centre
Semester : 1(satu)

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. R Tanggal masuk IGD : 27-09-2021
Umur : 45 th Pukul : 19.30
Jenis kelamin : Perempuan

B. Pengkajian Primer – Masalah Keperawatan – Intervensi (tindakan) - Evaluasi

Kesadaran (AVPU) : Alert (sadar penuh) Verbal Pain (nyeri)
√ Unresposive (tidak sadar)
Nadi karotis : √ teraba tidak teraba

Airway (A) : kemungkinan trauma cervikal Auskultasi terdengar

snoring √ gargling
Inspeksi tampak sumbatan √ cairan lidah edema benda asing
massa

Breathing (B) : Lihat: √ ada gerakan dinding dada tidak ada gerakan dinding
dada
Dengar: √ terdengar suara nafas tidak terdengar suara nafas
Rasa: √terasa hembusan nafas tidak terasa hembusan nafas

Circulation (C) : Nadi √ teraba tdk teraba, √ cepat lambat, √kuat lemah,
normal
Akral teraba √ dingin hangat, warna √ pucat sianosis,
lembab, normal
perdarahan

Disability (D) : GCS: E 1 V1 M 1 √ Fraktur, Dislokasi, Lateralisasi: Pupil

Isokor √ Anisokor
 A. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
DS : tidak dapat dinilai Ketidakefektifan
Cidera kepala
DO : bersihan jmalan
1. Ku: penurunan Cidera otak primer nafas
kesadaran
2. Kesadaran: coma Kerusakan Sel otak
3. Terpasang
rangsangan simpatis
Ventilator,
4. RR: 30x/m, tahanan
N : 65x/M vaskulerSistemik &
T : 37,50C
tek.
TD: 100/60 mmHg Pemb.darahPulmonal
5. Terdapat sekret,
6. Suara nafas tek. Hidrostatik
gurgling
kebocoran cairan kapiler

oedema paru

Penumpukan cairan/secret

Difusi O2 terhambat

Ketidakefektif bersihan
jalan napas
2. DS : tidak dapat dinilai Ketidakefektifan
Cidera kepala
DO : pola nafas
1. Ku: penurunan Cidera otak primer
kesadaran
Kerusakan Sel otak
2. Kesadaran: coma
3. Terpasang rangsangan simpatis
Ventilator,
4. RR: 30x/m, tahanan
N : 65x/M vaskulerSistemik &
T : 37,50C
tek.
TD: 100/60 mmHg Pemb.darahPulmonal
5. Terdapat sekret,
tek. Hidrostatik
6. Suara nafas
gurgling oedema paru

Difusi O2 terhambat

Ketidkefektifan pola
nafas

3. DS : tidak dapat dinilai Ketidkefektifan

Cidera kepala
DO : perpusi jaringan
1. Ku: penurunan serebral
Cidera otak primer
kesadaran
2. Kesadaran: coma
Kerusakan Sel otak
3. Terpasang
Ventilator,
Gangguan autoregulasi
4. RR: 30x/m,
N : 65x/M
Aliran darah keotak 
T : 37,50C
TD: 100/60 mmHg
5. Terdapat sekret, O2 
6. Suara nafas
gangguan
gurgling
metabolisme
7. GCS: 7
8. Pupil nisokor
Asam laktat 
9. CRT> 3 detik

Ketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral

1. Masalah keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan secret
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d oksigen tidak dekuat
3. Ketidak efektifn perfusi jraingn perifer b.d truma
 B. FORMAT RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. R

Dx. Medis : INTRACEREBRAL HEMATOMA (ICH)
Ruang : HCU

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Paraf

Keperawatan
1 Ketidakefektifan Setelah diberikan asuhan 1. Monitor status 1. Untuk membntu
bersihan jalan nafas keperawatan selama 3x24 jam pernafasan dan dlm penceghn
tidak efektif b.d diharapkan jalan nafas paten
oksigenisasi hipoksi
adanya penumpukan dengan kriteria hasil:
Sekret no Skala awal Akhir 2. Buka jalan nafas 2. Membebskan
(domin 4. Kels 4. 1. Suara 2 4 dengan teknik chin jalan nafas
Kode diagnosis nafas
tambahan lift atau jaw thrust 3. Prubahan dapat
000320
2 Pernafasan 4 5 3. Identifikasi menandakan
cuping
hidung kebutuhan aktual/ awalan
3 Akumulasi 3 5 potensial untuk kompilkasi
sekret
4 Frekuensi 3 5 memasukkan alat pulmonal
pernafasan membuka jalan (umumnya
Indikator:
nafas mengikuti
1. Sangat berat
4. Posisikan klien ceedera otak )
2. berat
3. sedang untuk atau menandakan
4. ringan memaksimalkan lokasi atau
5. tidak ada ventilasi luasnya
5. Lakukan keterlibatan otak.
penyedotan melalui Pernapasan
endotrakea dan lmabt, periode
nasotrakea apnea dapat
6. Edukasi keluarga endnakan
klien tentang perlunya ventilas
keadaan klien. mekanis.
7. Kolaborasi dengan 4. Untuk
tim dokter dala memudahkan
pemberian obat ekspansi paru
atau ventilasi
paru dan
menuunkan
adanya
kemungkinan
lidah jatuh yang
menyumbat jalan
napas.
 5. Memaksimalkan
oksigen pada
darah arteridan
membantu dalam
pecegahan
hipoksia. Jika
pusat pernapasan
tertekan, mungkin
diperlukan
ventilasi mekanik

2 Ketidakefektifan Tujuan: setelah dilakukan tindakan 1. Kaji frekuensi, irama 1. Prubahan dapat
pola nafas asuhan keperawatan selama 3x24
,kedalaman menandakan
berehubungan jam diharapkan pasien pernafasan
dengan oksigen tidak klien tidak tergnggu pernapasan. awalan
adekuat KH :
2. Catat ketidak kompilkasi
(domin 4. Kels 4. no Skala awal Akhir
Kode diagnosis 1. Suara nafas 2 4 teraturan pernapasan. pulmonal
000320 tambahan 3. Angkat kepala (umumnya
2 Pernafasan 4 5
cuping tempat tidur sesuai mengikuti
hidung aturanya, posisi ceedera otak )
3 Akumulasi 3 5
sekret miring sesuai atau menandakan
4 Frekuensi 3 5 indikasi lokasi atau
pernafasan
Indikator: 4. Kolaborasi luasnya
1. Sangat berat pemberian o2 keterlibatan otak.
2. Berat Pernapasan
3. sedang lmabt, periode
4. ringan apnea dapat
5. tidak ada endnakan
perlunya ventilas
mekanis.
2. Untuk
memudahkan
ekspansi paru
atau ventilasi
paru dan
menuunkan
adanya
kemungkinan
lidah jatuh yang
menyumbat jalan
napas.
3. Memaksimalkan
oksigen pada
darah arteridan
 membantu dalam
pecegahan
hipoksia. Jika
pusat pernapasan
tertekan, mungkin
diperlukan
ventilasi mekanik

3 Ketidakefektian Setelah dilakukan tindakan KP 1. Monitor status 1. untuk mengetahui

neurologi tingkat sedaran pasien
perfusi jaringan 3x24 jam diharapkan suplai aliran 2. Sesuaikan kepala 2. memaksimalkan
serebral b/d darah keotak lancar dengan KH : tempat tidur untuk
oksigen masuk keotak
-Berfungsinya saraf dengan baik mengoptimalkan
trauma perfusi jaringan 3.mengajak keluarga
- Tanda - tanda vital stabil serebal bekerja sama untuk
3. Berikan informasi penyembuhan pasien
kepada keluarga/ 4.agar mempercepat
orang penting lainnya proses penyembuhan
keadaan klien pasien.
4. Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian obat
 C. FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Nama Klien : Ny. R

Dx. Medis : INTRACEREBRAL HEMATOMA (ICH)
Ruang : HCU

No Tgl/jam Implementasi Ttd/nama

1 37-01- 1. Monitor status pernafasan dan oksigenisasi Perawat
2021 R : Klien tidak merespon
H : Kesadaran klien koma, klien terlihat sesak dan
RR : 30x/m
2. Buka jalan nafas dengan teknik chin lift atau jaw
thrust
R : Klien tidak merespon
H : masih terdengar suara nafas gurgling
3. Identifikasi kebutuhan aktual/ potensial untuk
memasukkan alat membuka jalan nafas
R : Klien tidak merespon
H : Klien terpasang ventilator
4. Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
R : Klien tidak merespon
H : Klien dalam posisi semi fowler
5. Lakukan penyedotan melalui endotrakea dan
nasotrakea
R : Klien tidak merespon
H : Klien masih terdapat secret
6. Edukasi keluarga klien tentang keadaan klien.
R : Keluarga menyetujui adanya edukasi
H : Klien terlihat tenang dan mengerti setelah
 diberikan edukasi
7. Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian
obat
R : Klien tidak merespon
H : Pemberian obat untuk pengencer dahak
(mukolitik dan ambroxol)

2 27-01- 1. Memonitor status pernafasan dan oksigenasi Perawat

2021 -. Klien tidak sadar
-. Respirasi 28x/menit Spo : 80%
2. Memposisikan klien memaksimalkan ventilasi
-. Klien tampak masih sesak
- posisi klien semi fowler
3. Mengaukultasi suara nafas
-. Suara tambahan stridor
-. Kalien masih keadaan koma
4. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian
obat
-. Cefriaxone
-. Omeprazole
3 27-01- 1. Memonitor status neurologi Perawat
2021 -GCS :E2 M3 V2
2. Menyesuaikan kepala tempat tidur untuk
mengoptimalkan perfusi jaringan serebal
- posisi klien terlentang
3. Memberikan informasi kepada keluarga/ orang
penting lainnya keadaan klien
4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
23