Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI KAKAP
Jalan Raya Sungai Kakap Kecamatan Sungai Kakap
SUNGAI KAKAP
Kode Pos 78381

Nomor : 920/11.0/PL.217/VII/2019 Sungai Kakap, 21 Februari 2020


Lampiran : Satu Bundel
Hal : Permohonan NJOP Puskesmas Sungai Kakap

Yth. Kepala Badan Pengelola Pajak dan Retribusi Daerah (BPPRD)


Kabupaten Kubub Raya

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Rusliah Marni,S.ST
NIK : 6171035203770003
Alamat : Jl. Tabrani Ahmad Gg. Tunas Baru RT 007/RW 007
Desa/Kelurahan : Pal Lima
Kecamatan : Pontianak Barat
Kabupaten/Kota : Pontianak

Sebagai wajib pajak kuasa wajib pajak


Alamat : Jl. Raya Kakap
Desa : Sungai Kakap
Kecamatan : Sungai Kakap
Kabupaten : Kubu Raya
Luas bumi (tanah) : 5092 m2
Luas Bangunan : 540 m2

Dengan ini mengajukan permohonan ( Nihil) Nilai Jual Objek Pajak (SPPT) PBB Tahun 2020
untuk keperluan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Tanah Puskesmas Sungai Kakap.

Bersama permohonan diatas dilampirkan :


1. SHM Kantor Puskesmas Sungai Kakap
2. Fotocopy KTP Penanggungjawab Puskesmas Sungai Kakap
3. Fotocopy Surat Ukur.
4. Foto Kantor Puskesmas Sungai Kakap.

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamananya diucapkan terima kasih.

Rusliah Marni, S.ST

Anda mungkin juga menyukai