SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DR. FATMAWATI ARSYAD SAID, SP.THT-KL.,M.KES

Alamat : PERUM GRIYA DUTA JL. WR. SUPRATMAN NO. 3 BLOL C7
Kota : PALU
Nomor Surat : 7321606321100546
Tanda Registrasi (STR)
Tempat Praktek : RSU ANUTAPURA PALU

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang saya lampirkan /

upload di Aplikasi e-siga, sebagai persyaratan Izin Tenaga

Kesehatan adalah benar dan sesuai dengan aslinya.

Apabila dikemudian hari terjadi pemalsuan dokumen / data,

maka akan menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat atas kesadaran tanpa

ada paksaan dari pihak manapun untuk bisa dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Palu, 22 December 2021

ttd
meterai 6000

( DR. FATMAWATI ARSYAD SAID, SP.THT-KL.,M.KE