FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Jenis Status
PISAT Tgl Lahir Status Kelas Rawat
Kelamin Kawin
1 = Peserta Kode Nomor 1=Tetap,
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 0=TD Alamat Tempat Tinggal RT RW
Kode
Kecamatan Nama Kecamatan
Kode Desa
Nama Desa Kode Faskes Tk.I Nama Faskes Tk.I Kode Faskes Dokter Gigi
Nama Faskes
Telepon Email NPP Jabatan
2 = Suami Pos (diisi petugas) Dokter Gigi 2=Kontrak, 1=Kelas I,
1=L 1=B, (diisi petugas) Peserta
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 3=Paruh waktu 2=Kelas II,
2=P 2=K, 4=Penerima 3=Kelas III
4 = Anak
3=C Pensiun
5 = Tambahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 890kk00003333k3324 1267171717171718 ani 1 MATUR 12/25/1970 1 2 Jl. Talempong K/33 004 007 41370 1191 CENGKARENG 34070 CENGKARENG BAR 0005U021 021-81935 ikapersad 19621225D GM HUMA1 1
2 890kk00003333k3324 2922222222222276 budi 3 MANUKWARI 4/27/1990 2 2 Jl. Talempong K/33 004 007 41371 1191 CENGKARENG 34070 CENGKARENG BAR 0001B001 021-8193515 19621225D 1 1
3 890kk00003333k3324 9898989898989866 cinta 4 SURAKARTA 12/23/1989 2 1 Jl. Talempong K/33 004 007 41372 1191 CENGKARENG 34070 CENGKARENG BAR 0001B001 021-8193515 19621225D 1 1
 Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya

TMT Kerja (Kary. Gaji Pokok + No. No

Tunj. Tetap
Aktif) NPWP Passport
(Kary. Aktif) 1=WNI, No. Kartu Asuransi
Nama
2=WNA Asuransi

28 29 30 31 32 33 34
12/1/2014 2441000 1 47.031.911.2.043.000
12/1/2014 2441000 1
12/1/2014 2441000 1