1 Pedoman PMKP Rsu

BAB I
PENDAHULUAN
Seperti tercantum dalam Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu

Pelayanan Rumah Sakit Departemen Kesehatan RI tahun 1994, definisi Upaya
Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit adalah:
Keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang

menyangkut struktur, proses dan outcome secara obyektif, sistematik dan
berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien,
menggunakan peluang untuk meningkatkan pelayanan pasien, dan memecahkan
masalah – masalah yang terungkap sehingga pelayanan yang diberikan dirumah
sakit berdaya guna dan berhasil guna.
Jika definisi itu diterapkan di rumah sakit, maka dapat dibuat rumusan
sebagai berikut: Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah :
Kegiatan yang dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan
keselamatan pasien secara terus menerus, melalui pemantauan, analisa dan tindak
lanjut adanya penyimpangan dari standar yang ditentukan.
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang

dilaksanakan Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi berorientasi pada Visi, Misi,
Tujuan serta nilai – nilai dan Moto Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi yang
merupakan bagian dari Renstra rumah sakit, hal ini tertuang dalam program
kegiatan PMKP.
LATAR BELAKANG
Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 1

hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan
masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari
Tujuan Nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan
mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan
biaya yang terjangkau.
Pelayanan kesehatan yang baik dan bermutu itu sendiri merupakan salah
satu kebutuhan dasar yang diperlukan setiap orang, termasuk pelayanan di rumah
sakit. Pendekatan mutu yang ada saat ini berorientasi pada kepuasan pelanggan
atau pasien. Salah satu faktor kunci sukses pelayanan kesehatan di rumah sakit
adalah dengan mengembangkan mutu pelayanan klinis sebagai inti pelayanan
(Wijono, 2000).
Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial

ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai
berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih
baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan
semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit
maka fungsi pelayanan Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi secara bertahap perlu
terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan
kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum dr. H.

Koesnadi dapat seperti yang diharapkan maka perlu disusun Pedoman Upaya
Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi. Buku panduan
tersebut merupakan konsep dan program peningkatan mutu pelayanan Rumah
Sakit Umum dr. H. Koesnadi yang disusun sebagai acuan bagi pengelola Rumah
Sakit Umum dr. H. Koesnadi dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu
pelayanan Rumah Sakit. Dalam buku panduan ini diuraikan tentang prinsip upaya
peningkatan mutu, langkah-langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan
indikator mutu.
Dasar Hukum

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan

Rumah Sakit

Praktek Kedokteran
4. Surat Keputusan Menteri kesehatan Republik Indonesia

No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

No.1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Landasan Peraturan
Landasan peraturan Peningkatan mutu dan keselamatan rumah sakit di Rumah

Sakit Umum dr. H. Koesnadi adalah :
1. UU no 44 tahun 2009 tentang rumah sakit
2. PMK no 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
3. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu tahun 1994
4. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tahun 2007
5. Panduan Nasional Keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008
6. Pedoman Pelaporan Insiden keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008
BAB II

GAMBARAN UMUM
A. Sejarah Rumah Sakit Dr. H. Koesnadi Bondowoso
Berdiri sebelum tahun 1933 “Regenthshap Ziekenhius”. Luas tanah 1.037 m²,
terdiri dari : ruang berobat jalan, rawat inap, gawat darurat, dan tata usaha.
Pada Tahun 1952-1956 Rumah Sakit Umum Bondowoso dengan kapasitas
150 TT.
Berikut perubahan-perubahan yang terjadi dari tahun ke tahun:
1. Berdasar Perda No. 10 tahun 1984 RSUD berubah menjadi RSU.
2. Perda No. 66 tahun tahun 1996 à RSU menjadi RSD (tahun 2000).
3. Peraturan Mendagri No. 445.35-1182 tgl 11 September 1998 RSD dr. H.

Koesnadi yang berkelas C uji coba swadana.
4. Sejak tahun 1999 Perda No. 7 Tahun 1999 menjadi swadana penuh.
5. Melalui PERMENKES Nomor: 1635/MENKES/PER/XII/2005. Tentang

Peningkatan Kelas Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H Koesnadi
Bondowoso, menjadi Kelas B NON PENDIDIKAN Sejak tanggal
ditetapkan 12 Desember 2005.
6. Sejak tgl 15 Desember 2005 RSD dr. H. Koesnadi Bondowoso menjadi

kelas B Non Pendidikan dan dilakukan pendampingan oleh BPKP dalam
upaya menuju Badan Layanan Umum (BLU).
7. Tanggal 15 Desember 2006 telah resmi menjadi Rumah Sakit Kelas B

Non Pendidikan.

8. Tanggal 28 Januari 2008 sesuai dengan Peraturan Daerah No. 3 tahun
2008 tentang Tata Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah,
Rumah Sakit Daerah (RSD) dr. H. Koesnadi Bondowoso menjadi
Rumah Sakit Umum (RSU).
9. Keputusan Bupati Bondowoso Nomor 445/522/430.42/2008 tanggal 24

Juni 2008 tentang Rumah Sakit Umum dr. H.Koesnadi Bondowoso
menjadi Badan Layanan Umum Bertahap.
B. Aspek Legal
RSU Dr. H. Koesnadi Kabupaten Bondowoso adalah Rumah Sakit Tipe B

berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 1635 /
MENKES / PER / XII / 2005, yang dibentuk dengan Keputusan Bupati Nomor
: 445/ 522/ 430.42/2008. Sifat bisnisnya adalah sosio ekonomi atau profit not
to profit dan lebih menekankan pada pelayanan sosial kepada masyarakat
tidak mampu dan sekaligus sebagai salah satu pusat rujukan Rumah sakit di
wilayah Bondowoso dan sekitarnya
C. Lokasi Bisnis
RSU Dr. H. Koesnadi Kabupaten Bondowoso terletak di Jalan Kapten Piere

Tendean No.3 cukup strategis yang dapat diakses dari empat penjuru mata
angin.Kondisi tersebut memungkinkan bagi pengguna jasa layanan
menggunakan berbagai fasilitas RSU yang berasal dari dalam wilayah
Kabupaten Bondowoso bahkan dari luar wilayah Kabupaten Bondowoso.
D. Gambaran Produk Jasa Dan Produk Unggulan
a. Unit / Instalasi Pelaksana Fungsional

b. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat (IGD 24 Jam)
c. Pelayanan Rawat Jalan.

1) Poliklinik Mata
2) Poliklinik Penyakit Dalam.
3) Poliklinik Bedah (Umum, Onkologi dan Orthopedi)
4) Poliklinik THT.
5) Poliklinik Kulit dan Kelamin.
6) Poliklinik Rehabilitasi Medik.
7) Poliklinik Syaraf.
8) Poliklinik Umum.
9) Poliklinik Gigi dan Bedah Mulut
10) Poliklinik Konsultasi Gizi.
11) Poliklinik Anak.
12) Poliklinik Obstetri dan Ginekologi (Kandungan).
13) Poliklinik Kesehatan Jiwa.
14) Poliklinik Jantung.
15) Poliklinik Paru.
16) Poliklinik Patologi Anatomi
d. Pelayanan Rawat Inap (disebutkan baik berdasarkan klas ruang irna
maupun pengelompokan penyakit)
1) Pavilyun Rengganis (ruang perawatan VIP)
2) Pavilyun Anggrek (ruang perawatan umum)
3) Pavilyun Dahlia (ruang perawatan bedah)
4) Pavilyun Bougenvil (ruang perawatan Penyakit Dalam)
5) Pavilyun Teratai (ruang perawatan Syaraf)
6) Pavilyun Melati (ruang perawatan Anak – Anak)
7) Pavilyun Seruni (ruang perawatan Perinatologi)
8) Pavilyun Mawar (ruang perawatan Kandungan dan Kebidanan)
9) Perawatan ICU/ICCU.
10) Pavilyun Camelia (ruang perawatan Jantung)
e. Fasilitas Penunjang Medis :
1) Laboratorium Klinik.
2) Radiologi (X-Ray, CT Scan dan USG)

3) Pelayanan Obat 24 jam
4) Mesin Haemodialisa
5) Endoscopy
6) Fisioterapi
7) Konsultasi Gizi
8) Perawatan Jenazah
9) Ambulance / Mobil Jenazah.
f. Fasilitas tempat tidur yang tersedia sebanyak 210 TT. Terdiri dari :
1) VIP : 8 TT
2) Kelas Utama : 25 TT
3) Kelas I : 22 TT
4) Kelas II : 39 TT
5) Kelas III : 112 TT
6) ICU/ICCU : 4 TT
g. Lain-lain :
1) Konsultasi Kesehatan.
2) Imunisasi Bayi dan Dewasa.
3) Pelayanan Keluarga Berencana.
4) Pemeriksaan Kesehatan.
5) Pemeriksaan Kacamata.
6) Visum et Repertum.
7) Layanan Asuransi Kesehatan
- JKN/BPJS
- Jamkesda
- Jamsostek
- In Health

BAB III
NILAI DASAR, VISI, MISI DAN TUJUAN RS
A. Nilai Dasar
Era globalisasi saat ini ditandai dengan semakin ketatnya persaingan bidang
usaha, termasuk bidang pelayanan kesehatan, serta tuntutan masyarakat yang
semakin tinggi, seiring perkembangan ilmu pengetahuan dan persepsi
masyarakat tentang pelayanan kesehatan. Maka tidak dapat dielakkan lagi
pelayanan kesehatan bergeser pada penyediaan sarana dan prasarana
pelayanan kesehatan yang bermutu dan sesuai dengan harapan masyarakat
agar diterima, diminati dan memuaskan masyarakat (customer) Bondowoso
pada khususnya dan masyarakat sekitar Kabupaten Bondowoso pada
umumnya.
Oleh karena itu maka membentuk dan membangun budaya kerja Rumah Sakit
dapat dilaksanakan dengan memegang nilai-nilai dasar sebagai acuan bagi
RSU Dr H Koesnadi Bondowoso dalam berperilaku untuk tercapainya Visi
dan Misi. Nilai dasar tersebut, nantinya diharapkan dapat menjadi budaya
organisasi di RSU Dr H Koesnadi Bondowoso. Nilai dasar tersebut adalah :
1. Profesional dalam berpikir.
Penjelasan :
Karyawan RSU Dr H Koesnadi Bondowoso berpikir kritis dan dinamis

yang berlandaskan pada kaidah ilmiah, profesi serta tidak bertentangan
dengan norma–norma yang berlaku di masyarakat. Profesional berpikir

dilakukan dengan bertanggung jawab, inovatif, kreatif, optimis dan
terbuka untuk pembaharuan dalam mewujudkan keberhasilan bersama.
2. Profesional dalam berucap.
Penjelasan :
Profesional dalam berucap dengan penuh empati, berpikir positif, ikhlas,

menghargai diri dan orang lain.
3. Profesional dalam bersikap.
Penjelasan :
Profesional dalam bersikap adalah sikap perilaku karyawan RSU Dr H

Koesnadi Bondowoso sebagai insan yang beriman, jujur, kerja keras,
disiplin, berkomitmen, mendahulukan kepentingan organisasi, serta
mampu menjaga keseimbangan Emotional Quotion (EQ), Intelectual
Quotion (IQ), dan Spiritual Quotion (SQ).
B. Visi
Terwujudnya rumah sakit yang terpercaya dan bermartabat dengan pelayanan

kesehatan rujukan yang profesional dan bermutu.
Penjelasan :
Visi antara tersebut adalah kondisi yang akan dicapai RSU Dr H Koesnadi
Bondowoso tahun 2014.

C. Misi :
Dalam upaya mencapai visi tersebut diatas, Rumah Sakit Umum Dr. H.
Koesnadi Kabupaten Bondowoso memiliki misi sebagai berikut :
1. Meningkatkan sistem manajemen administrasi dan keuangan yang

fleksibel, efektif, efisien dan akuntabel
2. Meningkatkan sistem pelayanan kesehatan rujukan yang bermutu dan

profesional.
3. Meningkatkan sistem prasarana dan sarana penunjang yang memadai.
4. Meningkatkan sistem pelayanan pendidikan dan pelatihan sumberdaya

manusia yang bermutu dan profesional.
D. Motto: Kepuasan pelanggan adalah kebanggaan kami
E. Etika pelayanan (7S):
1. Salam.
2. Sapa
3. Senyum
4. Sopan
5. Santun
6. Sepenuhhati dan
7. Sabar

F. Tujuan
a. mempermudah akses masyarakat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan;
b. memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat,

lingkungan rumah sakit dan sumber daya manusia di rumah sakit;
c. meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan rumah sakit.
G. Kebijakan Mutu
“Kami senantiasa mengutamakan kepuasan pelanggan melalui peningkatan

mutu pelayanan berkesinambungan dengan memperhatikan: pelaksanaan
prosedur yang benar, peningkatan kompetensi SDM, penerapan teknologi
yang memadai dan Patient Safety”

AB IV
STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT
DIREKTUR DEWAN PENGAWAS
KOMITE
KOMITE WAKIL DIREKTUR ADMINISTRASI WAKIL DIREKTUR PELAYANAN
DAN KEUANGAN
KELOMPOK SATUAN
MEDIK DAN KEPERAWATAN
JABATANPENGAWAS
INTERNAL
FUNGSIONAL
BAGIAN UMUM BAGIAN KEUANGAN BAGIAN PERENCANAAN BIDANG BIDANG BIDANG

DAN PENGEMBANGAN PELAYANAN PELAYANAN PELAYANAN
MEDIK KEPERAWATAN PENUNJANG
SUB BAGIAN, TATA SUB BAGIAN SUB BAGIAN SEKSI PEMELIHARAAN

USAHA, HUKUM PENYUSUNAN SEKSI PEMELIHARAAN SEKSI PEMELIHARAN DAN DAN PENGEMBANGAN
PERBENDAHARAAN FASILITAS PENUNJANG
INFORMASI DAN PROGRAM DAN DAN PENGEMBANGAN PENGEMBANGAN FASILITAS
FASILITAS KEPERAWATAN MEDIK DAN NON MEDIK
PEMASARAN ANGGARAN
PELAYANAN MEDIK
SUB BAGIAN SUB BAGIAN
KEPEGAWAIAN DAN AKUNTANSI DAN SUB BAGIAN SEKSI KETENAGAAN DAN SEKSI KETENAGAAN DAN SEKSI KETENAGAAN
PENGEMBANGAN VERIFIKASI PENGEMBANGAN MUTU PENGEMBANGAN MUTU DAN PENGEMBANGAN
PENELITIAN, PELAYANAN MEDIK
SUMBER DAYA PENGEMBANGAN,
KEPERAWATAN MUTU PENUNJANG
MANUSIA MEDIKDAN NON MEDIK
MONITORING DAN
EVALUASI
SUB BAGIAN
SUB BAGIAN
Pedoman Peningkatan
RUMAH TANGGA
Mutu dan Keselamatan
MOBILISASI DANA Pasien 13
INSTALASI
BAB V
STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA

BAB VI
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
A. VISI
“Terwujudnya Mutu pelayanan dan keselamatan pasien menjadi budaya kegiatan

unit”
B. MISI
1. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien disusun dan

dilaksanakan di setiap unit kerja Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi
2. Menyediakan sarana dan prasarana sesuai kebutuhan
3. Terselenggaranya partisipasi dan dukungan dari pimpinan rumah sakit
4. Tersosialisasinya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada

staf.
C. TUJUAN
1. Tujuan Umum :
Agar buku pedoman yang merupakan konsep dasar dan prinsip upaya
peningkatan mutu ini dapat digunakan oleh pimpinan dan pelaksana Rumah
Sakit Umum dr. H. Koesnadi sebagai acuan dalam melaksanakan Upaya
Peningkatan Mutu Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi
2. Tujuan Khusus :
a. Tercapainya satu pengertian tentang Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan

dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

b. Adanya acuan dalam pelaksaan program Upaya Peningkatan Mutu
Pelayanan dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
c. Tercapainya budaya mutu dan keselamatan pasien diseluruh unit kerja

Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi
d. Adanya dukungan dari pimpinan Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi.
D. SASARAN UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN
1. Mutu asuhan medis
2. Mutu asuhan Keperawatan
3. Meningkatkan Kepuasan pasien
4. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas pelayanan
BAB VII
KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU
RUMAH SAKIT UMUM dr. H. KOESNADI
A. Pengertian Mutu
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian yang

secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu.
1. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
2. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan(commitment)yang

selalu dicurahkan pada pekerjaan.
3. Mutu adalah kepatuhan terhadap standar.
4. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.
B. Definisi Mutu Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi
Adalah derajat kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi

untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan
yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan
potensi sumber daya yang tersedia di Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi secara
wajar, efisien, efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan
norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan
kemampuan Rumah Sakit dan masyarakat konsumen.
C. Pihak Yang Berkepentingan Dengan Mutu
Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, pihak-pihak tersebut adalah :
1. Konsumen
2. Pembayar atau perusahaan atau asuransi
3. Manajemen Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi

4. Karyawan Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi
5. Masyarakat
6. Pemerintah
7. Ikatan profesi
Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan

kepentingannya terhadap mutu, karena itu mutu adalah multi dimensional.
D. Dimensi Mutu
Dimensi atau aspeknya adalah :
1. Keprofesian
2. Efisiensi
3. Keamanan pasien
4. Kepuasan pasien
5. Aspek sosial budaya
E. Mutu Terkait Dengan Struktur, Proses dan Outcome
Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan
yang rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu
sistem. Aspek tersebut terdiri dari struktur, proses dan outcome.

1. Struktur :
Adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya keuangan dan
sumber daya lain-lain pada fasilitas pelayanan kesehatan. Baik tidaknya
struktur dapat diukur dari kewajaran, kuantitas, biaya dan mutu komponen-
komponen struktur itu.
2. Proses :
Adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien:
evaluasi, diagnosa, perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penanganan
jika terjadi penyulit, follow up. Baik tidaknya proses dapat diukur dari
relevansinya bagi pasien, efektifitasnya dan mutu proses itu sendiri.
Pendekatan proses adalah pendekatan paling langsung terhadap mutu asuhan.
3. Outcome :
Adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain
terhadap pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya serta
kepuasan provider. Outcome yang baik sebagian besar tergantung kepada
mutu struktur dan mutu proses yang baik. Sebaiknya outcome yang buruk
adalah kelanjutan struktur atau proses yang buruk.
Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi adalah suatu institusi pelayanan kesehatan
yang komplek, padat karya dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena
pelayanan di Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi menyangkut berbagai fungsi
pelayanan, pendidikan serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin.
Agar Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi mampu melaksanakan fungsi yang

demikian komplek, maka Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi harus memiliki
sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun
administrasi. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, Rumah Sakit Umum dr. H.
Koesnadi harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di
semua tingkatan.
Pengukuran mutu medis di Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi sudah diawali
dengan penilaian akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan
masalah pada tingkat struktur dan proses. Pada kegiatan ini Rumah Sakit Umum
dr. H. Koesnadi harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah
ditetapkan. Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi dipacu untuk dapat menilai diri
(self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur
yang lain yaitu instrumen mutu pelayanan Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi
yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (Outcome). Tanpa mengukur
hasil kinerja Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi tidak dapat mengetahui apakah
struktur dan proses yang baik telah menghasilkan outcome yang baik pula.
Pelaksanaan indikator mutu Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi disusun dengan
mengacu pada Buku Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Rumah Sakit yang
telah diterbitkan oleh World Health Organization dan Direktorat Jenderal
Pelayanan Medis Departemen Kesehatan Republik Indonesia Tahun 1998.

BAB VIII
UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi
A. Keselamatan Pasien
1. Definisi Keselamatan pasien / Patient Safety adalah : Pasien bebas dari

Harm / cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari cedera yang
potensial akan terjadi ( penyakit, cedera fisik / sosial / psikologis / cacad,
kematian dll ) terkait dengan pelayanan kesehatan.
2. Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah : setiap kejadian atau situasi

yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm / cidera yang
tidak seharusnya terjadi.
3. Insiden keselamatan pasien meliputi :
a. Kejadian Sentinel
Definisi kejadian sentinel adalah : Kejadian yang menyebabkan

kematian atau kerugian atau kecacatan permanen yang bukan karena
proses penyakit yang tidak diantisipasi yang seharusnya dapat dicegah.

Kejadian sentinel meliputi keadaan sebagai berikut :
1) Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah

penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
2) Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait

dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari penyakitnya
3) Kesalahan lokasi, salah prosedur, salah pasien dalam tindakan

pembedahan
4) Kejadian penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang

yang bukan orang tuanya
b. Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD )
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah : Kejadian yang

menyebabkan cedera atau komplikasi yang tidak diharapkan sehingga
menyebabkan perawatan lebih lama, kecacatan atau kematian yang bukan
oleh proses penyakit
Kejadian tidak diharapkan antara lain :
1) Reaksi tranfusi di rumah sakit
2) Kesalahan obat yang signifikan dan efek obat yang tidak diharapkan
3) Kesalahan medis ( medical error ) yang menyebabkan kecacatan dan

perpanjangan hari rawat
4) Ketidak cocokkan yang besar (major) antara diagnosis pre operasi

dan pasca operasi

5) Kejadian tidak diharapkan pada pemberian sedasi moderat dan
anestesi
6) Kejadian lain misalnya wabah penyakit infeksi
c. Kejadian Nyaris Cedera ( KNC )
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah : Kejadian yang berpotensi

menyebabkan kerugian atau bahaya, akan tetapi karena faktor
keberuntungan hal tersebut tidak terjadi
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) meliputi keadaan sebagai berikut :
1) Kejadian yang berpotensi menyebabkan cidera yang berkaitan

dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari / dicegah
dan perlu dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RS.
2) Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian / bahaya yang tidak

berkaitan langsung dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat
dihindari / dicegah dan tidak perlu dilaporkan kepada tim
keselamatan pasien RS tetapi dapat diselesaikan oleh unit terkait
antara lain :
 Kejadian yang berkaitan dengan administrasi keuangan
 Kejadian kehilangan barang milik pasien / keluarga pasien
 Kejadian komplain pasien / keluarga pasien
d. Kejadian Tidak Cedera ( KTC )
Kejadian Tidak Cedera adalah : insiden yang sudah terpapar kepada

pasien tapi tidak menimbulkan cedera.

e. Kondisi Potensial Cedera ( KPC )
Kondisi Potensial Cedera adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk

menimbulkan cedera tapi belum terjadi insiden.
Daftar Kondisi Potensial Cidera (KPC) Rumah Sakit Umum dr. H.

Koesnadi :
a. Bangunan
1) Atap pecah / bocor
2) Tembok retak
3) Plafon retak
4) Plafon berlubang
5) Plafon bocor
6) Ubin pecah/berlubang
7) Lantai berlumut
8) Kaca retak
9) Jendela rusak
10) Pintu rusak
11) Pipa air bocor
12) Keran air bocor
13) Talang air bocor / meluap
14) Saluran pembuangan air tersumbat
15) Lantai basah/licin
16) Tanda peringatan tidak terpasang saat lantai basah

b. Alat Non Medis
1) Roda bed / kursi rusak
2) Bed pasien berkarat/ keropos
3) Pembatas bed pasien rusak
4) Pengunci tiang infus longgar / tajam
5) Tiang infus rusak
6) Tempat duduk rusak
7) Pengatur naik turun bed rusak / tidak berfungsi
8) Kabel listrik berserakan/ tidak rapi
9) AC bocor / tidak berfungsi
10) Kursi operator bedah beroda (IKO)
11) Kunci roda bed tidak berfungsi
12) Kursi roda dalam keadaan tidak terkunci saat berhenti
c. Alat Medis
1) Umum
a) Masa kalibrasi alat terlewati
b) Tensi air raksa bocor
c) Syring pump tidak berfungsi optimal
d) Defibriltor dalam kondisi rusak / tidak siap pakai
e) Alat monitor yang rusak / tidak siap pakai
f) Alat ECG rusak / tidak siap pakai
g) Ventilator dalam kondisi tidak siap pakai
h) Alat spirometri tidak berfungsi dengan benar
i) Alat treadmill tidak berfungsi dengan benar
j) Alat suction tidak berfungsi dengan baik

k) Pisau / gunting medis tidak tajam
l) Senter mati/tidak ada
2) Laboratorium
a) Alat analisa tidak berfungsi / rusak
b) Jarak antar bed terlalu dekat
3) Kamar Operasi
a) Kauter tidak berfungsi dengan baik
b) Warmer tidak berfungsi dengan baik
4) Kamar Bersalin
a) Alat NST tidak berfungsi dengan benar
b) Incubator tidak siap pakai/rusak
c) Alat Doppler tidak berfungsi
5) Hemodialisa
a) Alat HD tidak berfungsi
b) Cairan bikarbonat masa kadaluarsa < 3 bulan
6) Radiologi
a) Alat tidak berfungsi dengan baik

b) Tampilan gambar tidak jelas
d. Obat
1) obat high alert tidak tertandai dengan benar
2) penyimpanan obat high alert yang tidak benar
3) penyimpanan obat tidak sesuai aturan prosedur
4) tidak tersedia / tidak lengkap – nya obat emergency setelah di
gunakan
5) penyimpanan obat pasien tidak dilakukan dengan benar
Kesalahan Medis (Medical errors) adalah : Kesalahan yang terjadi dalam

proses asuhan medis yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera
pada pasien. Kesalahan termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana
atau menggunakan rencana yang salah untuk mencapai tujuannya. Dapat akibat
melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (omission).
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah : Suatu sistem

untuk mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan tidak diharapkan,
yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.
Sistem ini juga mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak konsisten
dengan operasional rutin rumah sakit atau asuhan pasien.

Judul : AK. Pengendalian Ketidaksesuaian Pelayanan Alur Kerja
No Dokumen : 01/AK/MS/VII/2010 Tanggal : 9 Juli 2010
No Revisi : 1 Halaman : 1.1
DOKUMEN / CATATAN
PROSES KETERANGAN
MUTU
Mulai Pengendalian Ketidaksesuaian

Pelayanan merupakan tindakan yang
diambil jika terjadi sesuatu di luar
Bagian terkait harapan pasien (KTD)
Membuat laporan insiden setiap Format laporan insiden
terjadi sesuatu di luar harapan Setiap KTD yang terjadi di masing –
( KTD ) dan menindaklanjuti insiden masing bagian dibuat laporan kejadian
dan dilaporkan kepada Tim MRK dan
langsung ditindaklanjuti untuk
Head Section mencegah meluasnya dampak insiden
Melakukan analisis Format Matrix
laporan insiden Assesment KTD = Kejadian Tidak Diharapkan
MRK= Manajemen Resiko Klinik
· Semua Head Section harus mampu
menganalisis insiden dan melakukan
Laporan insiden
Low Matrix assesment
Moderate, High, · Kategori insiden meliputi : Low,
Extreme Moderate, High, Extreme
- Kategori Low tindak lanjut
HS oleh Head Section terkait dengan
Bagian terkait investigasi sederhana
Menyelesaikan & - Kategori Moderate, High,
Membuat laporan insiden Melaporkan laporan Format Rekapitulasi
Extreme tindak lanjut
kepada Tim Mutu insiden ke Tim MRK Mingguan laporan
oleh :
insiden
* Bagian terkait dengan tim mutu/bila
perlu
Tim MRK/Tim Mutu
· Laporan insiden dengan kategori Low
Menganalisis dan dilaporkan kepada Tim MRK 1 minggu
menindaklanjuti laporan insiden sekali
· Laporan insiden dengan kategori

QMR Moderate, High, Extreme dilaporkan
kepada Tim MRK selambat –
Menerima Laporan Insiden
lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam
dari Tim MRK/ Tim Mutu
Form Tindakan Korektif dan

FTKP
AK. Tindakan Korektif Pencegahan
& Pencegahan
Selesai
Gambar Alur Pelaporan Insiden Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi

Petugas yang mengetahui terjadinya insiden mengisi form pelaporan insiden.
Form ini bersifat rahasia dan tidak boleh digandakan / dikopi untuk alasan
apapun. Kepala bagian memilah insiden yang dikirim ke Tim KPRS menjadi
insiden klinis dan non klinis, untuk insiden klinis menentukan risk grading
matrix, kemudian menyerahkan laporan insiden kepada Tim KPRS dengan
persyaratan : untuk laporan insiden kategori low dilaporkan paling lambat 7 x 24
jam, sedangkan untuk insiden kategori sentinel, high dan moderate selambatnya
1 x 24 jam. Untuk kategori low, maka unit yang bertindak sebagai penyebab
insiden akan menganalisa dan hasilnya dilaporkan kepada tim KPRS. Bila hasil
grading Moderate, High, dan Sentinel maka tim KPRS akan menerbitkan FTKP
untuk analisa masalah melalui RCA dilakukan oleh tim RCA sesuai insiden yang
terjadi.
Hasil RCA dilaporkan kepada unit terkait dan tim KPRS, dan dilakukan
monitoring keefektifan dari tindak lanjut yang sudah dilakukan. Bila tindak lanjut
sudah efektif dan berkaitan dengan prosedur makan dilanjutkan dengan
pembuatan prosedur baru, bila belum efektif maka dilakukan analisa ulang
terhadap insiden yang terjadi.
Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis) adalah : Suatu proses terstruktur
untuk mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang berpengaruh terhadap
terjadinya penyimpangan kinerja, termasuk KTD.
Manajemen Risiko (Risk Management) adalah : Dalam hubungannya dengan

operasional rumah sakit, istilah manajemen risiko dikaitkan kepada aktivitas

perlindungan diri yang berarti mencegah ancaman yang nyata atau berpotensi
nyata terhadap kerugian keuangan akibat kecelakaan, cedera atau malpraktik
medis.
B. RISK GRADING MATRIX
PROBABILITAS/FREKUENSI/LIKELYHOOD
Level Frekuensi Kejadian actual
1 Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Tidak biasa Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
3 Kadang-kadang Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
4 Kemungkinan Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun

5 Sering Terjadi dalam minggu / bulan
DAMPAK KLINIS/CONSEQUENCES/SEVERITY
Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI
1 Insignificant Tidak ada cedera
2 Minor  Cedera ringan
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
3 Moderate Cedera sedang
Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis

atau intelektual secara reversibel dan tidak
berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Major  Cedera luas / berat
 Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,

sensorik, psikologis, intelektual) / irreversibel,
tidak berhubungan dengan penyakit yang
mendasarinya
5 Cathastropic  Kematian yang tidak berhubungan dengan

perjalanan penyakit yang mendasarinya

RISK GRADING MATRIX
Potencial Concequences
Frekuensi/ Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Likelihood 1 2 3 4 5
Sangat SeringModerate Moderate High Extreme Extreme

Terjadi
(Tiap mgg /bln)
Sering terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Bebrp x /thn)
Mungkin terjadi Low Moderate High Extreme Extreme
(1-2 thn/x)
Jarang terjadi Low Low Moderate High Extreme
(2-5 thn/x)
Sangat jarangLow Low Moderate High Extreme

sekali (>5 thn/x)

1
TINDAKAN
Can beClinical Manager /Detailed review & urgentImmediate review &

manage byLead Clinician shouldtreatment should beaction required at
procedure assess the consequencesundertaken by seniorBoard level. Director
againts cost of treatingmanagement must be informed
the risk
Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan dalam table

matriks grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands
risiko.
a. Skor Risiko
SKOR RISIKO = Dampak X Probabilitas
Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko :
1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri

2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan
3. Tetapkan warna bands-nya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi

dan dampak.
Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. Jika pada asesmen risiko
ditemukan dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka
untuk memilih prioritasnya dapat menggunakan warna bands risiko.
Skala prioritas bands risiko adalah
Bands biru : Rendah / Low
Bands hijau : Sedang / Moderate
Bands kuning : Tinggi / High
Bands merah : Sangat tinggi / Extreme
b. Bands Risiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna
yaitu: biru, hijau, kuning, dan merah .

C. ANALISIS AKAR MASALAH (ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA)
1. Pengertian
Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu metode analisis terstruktur yang
mengidentifikasi akar masalah dari suatu insiden, dan proses ini cukup
adekuat untuk mencegah terulangnya insiden yang sama. RCA berusaha
menemukan jawaban atas pertanyaan-pertanyaan berikut :
a. Apa yang telah terjadi?
b. Apa yang seharusnya terjadi?
c. Bagaimana terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah

kejadian yang sama terulang?
RCA wajib dilakukan pada :
 Semua kematian yang tidak diharapkan
 Semua insiden yang diduga mengakibatkan cidera

permanent, kehilangan fungsi atau kehilangan bagian tubuh.
Dalam menentukan penyebab insiden, harus dibedakan antara penyebab

langsung dan akar masalah. Penyebab langsung (immediate cause/proximate
cause) adalah suatu kejadian (termasuk setiap kondisi) yang terjadi sesaat

sebelum insiden, secara langsung menyebabkan suatu insiden terjadi, dan jika
dieliminasi atau dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden.
Akar masalah (underlying cause/root cause) adalah satu dari banyak faktor
(kejadian, kondisi) yang mengkontribusi atau menciptakan proximate cause,
dan jika dieliminasi atau dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden.
Biasanya suatu insiden memiliki lebih dari satu akar masalah.
 Cara untuk mengidentifikasi akar masalah adalah :
1. Dimulai dengan mengumpulkan data penyebab langsung
2. Mengapa penyebab langsung terjadi? Sistem dan proses mana yang

mendasari terjadinya penyebab langsung.
3. Lebih menitikberatkan pada sistem daripada human errors.
4. Tim sering kali menemui masalah pada tahap ini; sering berhenti pada
penyebab langsung dan tidak terus mencari akar masalahnya.
5. Penyelidikan harus terus berlanjut sampai masalah yang ditemukan

tidak dapat ditelusur lagi, inilah yang dimaksud dengan akar masalah.
 Cara membedakan root cause dan contributing cause :
1. Apakah insiden dapat terjadi jika “cause” tesebut tidak

ada?
Tidak : root cause Ya : contributing
2. Apakah insiden akan terulang oleh karena hal yang sama jika “cause”
dikoreksi atau dieliminasi?

3. Apakah koreksi atau eliminasi “cause” dapat menyebabkan insiden

yang serupa?
Apabila ketiga jawabab adalah “tidak”, maka cause tersebut adalah “root
cause”
Apabila salah satu jawaban adalah “ya”, maka cause tersebut adalah
“contributing cause”.
2. Langkah Root Cause Analisis (RCA)
Adapun langkah-langkah Root Cause Analisis (RCA), sebagai berikut:
a. Identifikasi insiden yang akan dianalisis
b. Tentukan tim investigator
c. Kumpulkan data
 Observasi : kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan,

posisi, hal-hal yang berhubungan dengan insiden.
 Dokumentasi : untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data,

observasi dan inspeksi
 Interview : untuk mengetahui kejadian secara langsung guna

pengecekan data hasil observasi dan dokumentasi.

d. Petakan kronologi kejadian
Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan.
Ada berbagai macam cara kronologi kejadian, sebagai berikut :
1) Kronologi cerita / narasi
Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan waktu,
dibuat berdasarkan kumpulan data saat investigasi.
Kronologi cerita digunakan jika:
a) Kejadian sederhana dan tidak kompleks, di mana masalah, praktek

dan faktor kontribusinya sederhana.
b) Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu

kejadian yang lebih kompleks
c) Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan

sebagai ringkasan di mana hal tersebut mudah dibaca.
Nilai positif : format ini baik untuk presentasi informasi
Nilai negatif :
a) sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat
b) sulit untuk mengerti jalan cerita dengan cepat bila melibatkan

banyak pihak
2) Timeline

Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis.
Memungkinkan investigator untuk menemukan bagian dalam proses di
mana masalah terjadi.
3) Tabular timeline
Merupakan pengembangan timeline yang berisi tiga data dasar:

tanggal, waktu, cerita kejadian asal, dan dilengkapi 3 (tiga) data lain
yaitu: informasi tambahan, praktek yang baik (Good Practice), dan
masalah / CMP (Care Management Problem).
Tabular timeline dapat digunakan pada setiap insiden, berguna pada

kejadian yang berlangsung lama.
4) Time person grids
Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan

orang (staf, dokter, pengunjung, pasien, dan lain-lain) sebelum,
selama, dan sesudah kejadian.
Time person grid digunakan ketika :
a) Jika dalam suatu insiden terdapat keterlibatan banyak orang dan

investigator ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden.
b) Berguna pada keadaan jangka pendek
c) Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai

untuk mengetahui kerangka waktu spesifik yang lebih detil.

Langkah-langkah time person grid sebagai berikut:
a) buatlah tabel yang terdiri dari beberapa baris dan kolom
b) dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang
terlibat
c) kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris

atasnya
d) kemudian pada baris di bawah waktu berisi keterangan tempat

atau kegiatan staf yang terlibat
Nilai positif :
a) dapat digunakan pada waktu yang pendek
b) dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah

informasi
c) pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif
Nilai negatif :
a) hanya dapat digunakan dalam waktu yang pendek
b) orang tidak dapat mengingat waktu di mana ia berada
c) terfokus pada individu
3. Identifikasi masalah (Care Management Problem / CMP)
Masalah yang terjadi dalam pelayanan, baik itu melakukan tindakan atau tidak

melakukan tindakan yang seharusnya. Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa
CMP.
a. Prinsip Dasar CMP : pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan

yang ditetapkan
b. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tidak langsung pada

adverse event.
4. Analisis Informasi
Tools untuk identifikasi proximate dan underlying cause.
a. 5 Why (why-why chart)
Secara konstan bertanya “mengapa?”, melalui lapisan penyebab sehingga

mengarah pada akar permasalahan dari problem yang teridentifikasi.
b. Analisis perubahan / change analysis
Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai rencana

(apa dan mengapa berubah). Cara ini digunakan jika:
1) Suatu sistem / tugas yang awalnya berjalan efektif kemudian terjadi

kegagalan / terdapat sesuatu yang menyebabkan perubahan situasi.
2) Mencurigai suatu perubahan yang menyebabkan ketidaksesuaian

tindakan atau kerusakan alat.
Analisis perubahan membandingkan reality dengan idealnya / teori

dengan prakteknya. Langkah-langkahnya :

1) pelajari prosedur normal : apa yang seharusnya dilakukan (kolom 1)
2) petakan alur insiden yang terjadi, bandingkan dengan langkah 1

(kolom 2)
3) bandingkan dua proses apakah ada perbedaan, apa sebagai masalah?

Catat pada kolom yang telah disediakan (kolom 3)
4) catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam

rekomendasi.
c. Analisis hambatan / barrier analysis
Analisa hambatan didesain untuk mengidentifikasi :
1) penghalang mana yang seharusnya berfungsi untuk mencegah

terjadinya insiden
2) mengapa penghalang gagal?
3) penghalang apa yang dapat digunakan insiden terulang kembali?
Ada empat tipe penghalang, yaitu :
1) penghalang fisik
2) penghalang natural
3) penghalang tindakan manusia
4) penghalang adminstrasi

Saat suatu insiden terjadi, biasanya sudah ada tiga atau lebih penghalang
yang berhasil ditembus. Hal ini sesuai dengan teori “Swiss Cheese”

Gambar . Teori Analisis hambatan / barrier analysis
d. Fish bone
Tiap masalah dapat berkaitan dengan beberapa faktor yang dapat

memberikan dampak pada timbulnya insiden.
Faktor
Faktor Faktor Faktor Orang &
pasien petugas tim manajemen
CMP
Faktor
Faktor Faktor Faktor eksternal/
komunikasi Lingkungan tugas di luar RS
kerja
Gambar . Teori Fish bone
Untuk pengisian, lihat Faktor kontributor .
Tabel . Faktor Kontributor Investigasi Insiden Klinis
FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN DAN SUBKOMPONEN DALAM

INVESTIGASI INSIDEN KLINIS
1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RUMAH SAKIT
Komponen
a. Regulator dan Ekonomi
b. Peraturan dan Kebijakan Depkes
c. Peraturan Nasional
d. Hubungan dengan Organisasi lain
2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI DAN MANAJEMEN
Komponen Subkomponen
Organisasi dan Manajemen a. Struktur Organisasi
b. Pengawasan
c. Jenjang Pengambilan Keputusan
Kebijakan, Standar dan Tujuan a. Tujuan dan Misi
b. Penyusunan Fungsi Manajemen
c. Kontrak Service
d. Sumber Keuangan
e. Pelayanan Informasi
f. Kebijakan diklat

g. Prosedur dan Kebijakan
h. Fasilitas dan Perlengkapan
i. Manajemen Risiko
j. Manajemen K3
k. Quality Improvement
Administrasi Sistem Administrasi
Budaya Keselamatan a. Attitude Kerja
b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf
a. Ketersediaan
SDM
b. Tingkat Pendidikan dan Keterampilan Staf
yang Berbeda
c. Beban Kerja yang optimal
Diklat Manajemen Training/Pelatihan/Refreshing
3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA
Desain dan Bangunan a. Manajemen Pemeliharaan
b. Penilaian Ergonomik
c. Fungsionalitas
Lingkungan a. Housekeeping

b. Pengawasan Lingkungan Fisik
c. Perpindahan Pasien antar Ruangan
Perlengkapan a. Malfungsi Alat
b. Ketidaktersediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain, Penggunaan & Maintenace Peralatan
4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM
Supervisi dan Konsultasi a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi
b. Cepat Tanggap
Konsistensi a. Kesamaan tugas antar profesi
b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat
Kepemimpinan dan Tanggung Jawab a. Kepemimpinan Efektif
b. Uraian Tugas Jelas
Respon terhadap Insiden Dukungan peer group setelah insiden
5. FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF
Kompetensi a. Verifikasi Kualifikasi

b. Verifikasi Pengetahuan dan Keterampilan
Stressor Fisik dan Mental a. Motivasi
b. Stresor Mental: Efek Beban Kerja Beban

Mental

c. Stresor Fisik: Efek Beban Kerja = Gangguan
Fisik
6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS
Ketersediaan SOP a. Prosedur Peninjauan dan Revisi SOP
b. Ketersediaan SOP
c. Kualitas Informasi
d. Prosedur Investigasi
Ketersediaan dan akurasi hasil test a. Test Tidak Dilakukan
b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test
Faktor Penunjang dalam validasi alat a. Ketersediaan, penggunaan, dan reliabilitas

medis
b. Kalibrasi

Desain Tugas Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP
7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN

Kondisi Penyakit yang kompleks, berat,

multikomplikasi
Personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi Sosial
d. Keluarga
Pengobatan Mengetahui risiko yang berubungan dengan

pengobatan
Riwayat a. Riwayat Medis
b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi
Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik
8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI
Komunikasi Verbal a. Komunikasi antar staf junior dan senior
b. Komunikasi antar Profesi
c. Komunikasi antar Staf dan Pasien
b. Komunikasi antar Unit Departemen
Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi

5. Rekomendasi Dan Rencana Kerja Untuk Improvement
LANGKAH 1 dan 2 : IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM
INSIDEN : __________________________________________________
Tim :
Ketua :
Anggota : 1. ________ 4. ________
2. ________ 5. ________
3. ________ 6. ________
Apakah semua area yang terkait sudah terwakili? YA

TIDAK
Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan YA

TIDAK
Yang berbeda sudah terwakili dalan tim tersebut?
Siapa yang menjadi notulen ? _______
Tanggal dimulai _______________Tanggal dilengkapi ______________
LANGKAH 3 : KUMPULKAN DATA DAN INFORMASI

-Observasi langsung : __________________
-Dokumentasi: 1. ______________________
2. ______________________
3. ______________________
4. ______________________
5. ______________________
- Interview (dokter atau staf yang terlibat)
1. _______________________________________
2. _______________________________________
3. _______________________________________
4. _______________________________________
5. _______________________________________
LANGKAH 4 : PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN
FORM TABULAR TIMELINE
Waktu

Kejadian
Kejadian
Informasi tambahan
Good Practice
Masalah Pelayanan
FORM TIME PERSON GRID
waktu
staf yang terlibat
LANGKAH 5: IDENTIFIKASI CMP
FORM MASALAH / CMP
MASALAH INSTRUMEN / TOOLS

1
LANGKAH 6: ANALISIS INFORMASI
FORM TEKNIK (5) MENGAPA
MASALAH
Mengapa
Mengapa
Mengapa
FORM ANALISIS PERUBAHAN
Prosedur yang normal Prosedur yang Apakah terdapat bukti

(SOP) dilakukan saat insiden perubahan dalam proses?
FORM ANALISIS PENGHALANG

Apa penghalang pada Apakah penghalang Mengapa penghalang gagal?
masalah ini? dilakukan? Apa dampaknya?
FISH BONE / ANALISIS TULANG IKAN
(diagram fish bone lihat atas)
LANGKAH 7: FORM REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN
Tingkat
Sumber daya
Faktor rekomendasi Penanggung Bukti
Tindakan Waktu yang paraf
kontributor (individu, tim, jawab penyelesaian
dibutuhkan
direktorat, RS)
6. Failure Mode Effects & Analysis (FMEA/Analisa Modus Kegagalan dan

Dampaknya)

a. Metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi
kegagalan sebelum terjadi . Hal tersebut didesain untuk meningkatkan
keselamatan pasien
b. Proses pro aktif dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi
c. Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak buruk
Langkah– langkah FMEA
a. Tentukan Topik proses FMEA.
b. Bentuk Tim
c. Gambarkan Alur Proses
d. Analisa Hazard Score
e. Tatalaksana dan Pengukuran Outcome
f. Standarisasi / redesign proses / design control
g. Analisa dan melakukan uji coba pada proses yang baru
h. Implementasi dan monitor proses yang baru
Langkah 1 & 2
a. Pilih Proses yang berisiko tinggi terhadap Keselamatan Pasien dan bentuk
Tim
b. Tim menyesuaikan Proses yang dipilih
c. Pilih Proses yang akan dianalisa

d. Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila prosesnya kompleks
Langkah 3A
Gambarkan alur Proses
Jelaskan tahapan – tahapan proses kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur

yang berlaku di Rumah Sakit. Tahapan Proses isikan dalam kotak 1 , 2, 3, 4, 5,
6, dst.
Pada Tahapan Proses dijelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan
prosedur yang berlaku dan jika proses terlalu kompleks, dapat memilih satu
proses atau sub proses untuk ditindak lanjuti
Kemudian masing – masing proses uraikan subprosesnya pada Tahapan Sub

Proses pada baris A, B, C, D, E. dst
1 2 3 4 5 6
Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub
Tahapan sub
Proses proses proses proses proses

proses

A._______ A._______ A.________ A.________ A.________
A.________
B._______ B._______ B.________ B.________ B._______

B.________
C._______ C._______ C.________ C.________ C.________

C.________
D._______ D._______ D.________ D.________ D.________

D.________
E._______ E._______ E.________ E.________ E.________

E.________
Langkah 3B
Gambarkan Alur Sub Proses
Jelaskan Sub Proses kegiatan yang dipilih untuk ditindak lanjuti, isikan pada
kotak A,B,C,D,E.
Masing – masing Sub Proses sampai Sub Proses terakhir dicari modus
kegagalannya, isikan pada baris 1, 2, 3, 4, 5
A B C D
E

Modus Modus Modus Modus
Modus
Kegagalan kegagalan kegagalan kegagalan

kegagalan
1. ________ 1. ________ 1. ________ 1.________

1._________
2. ________ 2. ________ 2. ________ 2. ________ 2.

________
3. ________ 3. ________ 3. ________ 3. ________ 3.

________
4. ________ 4. ________ 4. ________ 4. ________ 4.

________
Langkah 4
Analisa Hazard Score
Isikan masing – masing modus kegagalan dan effek analisisnya pada lembar
kerja

1. Modus Kegagalan
Apa yang anda amati ketika kesalahan terjadi, masing – masing beri nilai pada
nomor selanjutnya
2. Akibat / Severity (S)
Bagaimana dampak kesalahan pada pelanggan, beri nilai seberapa parah

dampaknya terhadap pelanggan
Nilai 1 = bila kesalahan tidak menimbulkan dampak / cidera pada

pelayanan kesehatan (perhatikan pada lembar Analisa
Hazard Minor)
Nilai 5 = bila kegagalan dapat mempengaruhi proses pelayanan kesehatan

tetapi menimbulkan kerugian minor ( perhatikan pada lembar
Analisa Hazard Moderat )
Nilai 7 = bila kegagalan menyebabkan kerugian yang lebih besar terhadap

pasien (perhatikan pada lembar Analisa Hazart Mayor)
Nilai 10 = bila kegagalan menimbulkan kematian atau kecacatan

( perhatikan pada lembar Analisa Hazart Katastropik )
3. Potensial Penyebab / Occurrence ( O )
Yang paling memungkinkan penyebab terjadinya kesalahan – garis ini harus

selalu terisi dan seberapa sering penyebab atau kesalahan model ini terjadi ?
Nilai 1 = Hampir tidak pernah terjadi ( > 5 tahun )
Nilai 5 = Jarang ( dapat terjadi dalam >2 tahun sampai 5 tahun )

Nilai 7 = Kadang – kadang ( dapat terjadi beberapa kali dalam 1 sampai 2
tahun )
Nilai 10 = Hampir sering muncul dalam waktu yang relatif singkat (beberapa
kali dalam 1 tahun)
4. Pendeteksian / Detectability ( D )
Seberapa besar kemungkinan yang kita dapat untuk mendeteksi kesalahan

atau penyebabnya?
Nilai 1 = mudah dideteksi
Nilai 5 = agak susah dideteksi
Nilai 7 = susah dideteksi
Nilai 10 = tidak dapat dideteksi
5. RPN
Hasil perkalian S X O X D
6. Peringkat : untuk prioritas penyebab yang akan ditindak lanjuti pada langkah
5 berdasarkan nilai tertinggi pada RPN ( Risk Priority Number )
PROCESS & S O D
FAILURE PROXIMATE ACTION
SUB EFFECTS RPN RANK
MODE CAUSES PLAN
PROCESSES

Langkah 5
Tata Laksana dan Pengukuran Outcome
Lembar Kerja
Modus Potensi RPN Peringkat Tindak lanjut KPI PIC Dukungan

Kegagalan Penyebab Manajemen
Langkah 6
Melakukan Standarisasi / redesign proses / design control, antara lain dengan :
 Mengeliminasi risiko bila memungkinkan
 Minimalkan risiko apabila tidak dapat dieliminasi
Langkah 7

Analisa dan melakukan uji coba pada proses yang baru
1. Bila proses yang baru sudah selesai dibuat, perlu dilakukan proses FMEA
yang baru untuk menguji apakah proses tersebut masih berpotensi
menimbulkan kegagalan
2. Untuk Failure mode dengan high RPN, jangan lupa mencari banyak jalan
untuk mengeliminasi / meminimalkan risiko
Langkah 8
Implementasi dan monitor proses yang baru. Ulangi beberapa waktu, sesudah
beberapa failure mode di-eliminasi
C. Clinical Pathway
Clinical Pathway (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar
pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang
terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit. Clinical pathway
diterapkan kepada semua pasien rawat inap yang terdiagnosis : Acute Ischemik
Stroke, maupun pasien dengan tindakan: Sectio Caesarea, Tonsilectomi
(termasuk Adenotonsilectomi), Coronary Angiography (PAC), Temporary Pace
Maker (TPM), Permanent Pace Maker (PPM), Percutaneus Coronary
Intervention (PCI).
D. Penetapan Area Prioritas
Pengelompokan Indikator Mutu RSU dr. H. Koesnadi berdasarkan prioritas area

yang akan dilakukan evaluasi adalah sebagai berikut:
No Prioritas Area Evaluasi SKP Keterangan
1 Sasaran Keselamatan 1. Angka Kesalahan Identifikasi Pasien SKP.1 Proses

Pasien
2. Angka insiden karena salah komunikasi SKP.2 Proses
3. Angka ketepatan pengambilan obat high SKP.3 Proses

alert
4. Ketepatan Pelaksanaan operasi tanpa SKP.4 Output

adanya kesalahan pasien, tindakan dan pelayanan
lokasi operasi
5a. Angka pasien dengan infeksi jarum SKP.5 Output

infus pelayanan
5b. Angka pasien dengan ILO SKP.5 Output

pelayanan
5c. Angka pasien dengan decubitus SKP.5 Output

pelayanan
5d. Angka kepatuhan cuci tangan bagi SKP.5 Proses

karyawan
6. Angka pasien jatuh SKP.6 Output

pelayanan
2 Indikator Area klinis 1. Angka kelengkapan pengkajian Asesmen Pasien Prosedur

keperawatan
2. Angka ketepatan waktu penyelesaian Laboratorium Prosedur

pemeriksaan Troponin I pada kasus

jantung
3. Hasil interpretasi CT Scan Brain ≤ 3 jam Radiologi Prosedur

setelah selesai pemeriksaan
4. Ketepatan Pelaksanaan operasi tanpa Prosedur bedah Prosedur

adanya kesalahan pasien, tindakan dan
lokasi operasi
5a. Prophylactic antibiotik pada Penggunaan Prosedur

operasi Hip Athroplasty antibiotik dan
obat lain
5b Pemberian Aspirin pada pasien AMI Penggunaan Prosedur

. antibiotik dan
obat lain
6. Angka kesalahan pemberian obat Medication Prosedur

error
7. Terpenuhinya asesmen pasien pra anestesi Penggunaan Prosedur

oleh dokter anestesi anestesi
8. Tidak ada kejadian salah penyerahan Penggunaan Prosedur

darah transfusi darah dan
produk darah
9. Angka kelengkapan pengkodingan RJ Ketersediaan isi Proses

dan penggunaan
RM
10 Angka pasien dengan infeksi jarum PPI Out come

a. infus
10 Angka pasien dengan ILO PPI Out come

b.

10 Angka pasien dengan decubitus PPI Out come
c.
11. TDD, tidak ada kegiatan riset
3 Indikator Area 1. Pending purchase order barang rutin Pengadaan Proses

Manajemen dalam 1 minggu rutin
2. Pengujian sistem alat kebakaran Pelaporan yang Proses

diwajibkan
3. Angka ketepatan pelaporan KNC, KTD, Man risiko Out come

sentinel
4. Pelaksanaan preventive maintenance alat Penggunaan Proses

medis sumber daya
5a.Tingkat kepuasan pasien RI & keluarga Harapan dan Out come

terhadap pelayanan rumah sakit kepuasan
pasien /
keluarga
5b.Tingkat kepuasan pasien RJ & keluarga Harapan dan Out come

terhadap pelayanan rumah sakit kepuasan
pasien /
keluarga
6. Laporan hasil survey kepuasan karyawan Harapan dan Proses

terhadap fasilitas makan kepuasan staf
7. Angka ketepatan indexing RJ Demografi dan Proses

diagnosa klinis
8. Pembuatan rincian biaya dan kuitansi di Manajemen Proses

bagian Radiologi 99% benar keuangan

9. Pemantauan baku mutu air bersih Pencegahan Proses
dan
pengendalian
dari kejadian
yang dapat
menimbulkan
masalah bagi
keselamatan
pasien,
keluarga pasien
dan staf
4 Indikator Library of 1.Prophylactic antibiotik pada operasi Indikator Area Prosedur

Measure Hip Athroplasty Klinis 5 operasi
2. Pengurangan risiko jatuh Indikator SKP Out come

6
3. Angka pasien decubitus Indikator SKP5 Out come
4. Pemberian Aspirin pada pasien AMI Indikator Area Prosedur

Klinis 5
5.Pelaksanaan edukasi SNH kepada pasien / PPK Proses

keluarga
E. Strategi Pencapaian Mutu RSU dr. H. Koesnadi
Untuk meningkatkan mutu RSU dr. H. Koesnadi maka disusunlah strategi

sebagai berikut :

a. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip
mutu pelayanan RSU dr. H. Koesnadi sehingga dapat menerapkan langkah-
langkah upaya peningkatan mutu di masing-masing unit kerjanya.
b. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di

RSU dr. H. Koesnadi, serta upaya meningkatkan kesejahteraan karyawan.
c. Menciptakan budaya mutu di RSU dr. H. Koesnadi, termasuk didalamnya

menyusun program mutu RSU dr. H. Koesnadi dengan pendekatan P-D-S-A
cycle.
F. Pendekatan Pemecahan Masalah
Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus yang

berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses ini adalah identifikasi
masalah. Identifikasi masalah merupakan bagian yang sangat penting dari
seluruh proses siklus, karena akan menentukan kegiatan-kegiatan selanjutnya
dari pendekatan pemecahan masalah ini.
Masalah akan timbul apabila:
a. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat

penyimpangan.
b. Merasa tidak puas dengan penyimpangan tersebut
c. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut
Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan tindakan

perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah diadakan
tindakan perbaikan perlu dinilai kembali apakah masih ada yang tertinggal. Dari
penilaian kembali maka akan didapatkan masalah yang telah terpecahkan dan
masalah yang masih tetap merupakan masalah sehingga proses siklus akan
berulang mulai tahap pertama.

BAB IX
PRINSIP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan
untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi
A. Indikator
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi.

Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat
perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
B. Kriteria
Adalah spesifikasi dari indikator
C. Standar :
- Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang

yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang
bertanggungjawab untuk mempertahankan tingkat performance atau
kondisi tersebut.
- Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat
baik.

- Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau
mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu maka harus memperhatikan

prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai outcome daripada struktur dan

proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok
daripada untuk perorangan
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar rumah

sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih
untuk dimonitor

e. Didasarkan pada data yang ada
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai
indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik
dan mutu yang tidak baik.
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan rumah sakit yang setara
c. Berdasarkan tren yang menuju kebaikan

BAB X
INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
Indikator adalah : suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dan
merupakan variabel yang digunakan untuk menilai perubahan
Indikator Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi meliputi :
A. INDIKATOR AREA KLINIS
1. Asesmen pasien
Angka kelengkapan pengkajian keperawatan pasien rawat inap
Judul Angka kelengkapan pengkajian keperawatan pasien rawat inap
Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Definisi Angka kelengkapan dokumentasi pengkajian keperawatan pasien

operasional rawat inap dalam 24 jam sejak pasien masuk rawat inap
Frekuensi Setiap bulan

pengumpulan data
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah kelengkapan pengkajian keperawatan dalam 24 jam
Denominator Jumlah pasien baru rawat inap
Sumber data Dokumentasi asuhan keperawatan
Standar Min 80%
Penanggung jawab Supervisor CCN

pengumpul data
2. Pelayanan laboratorium
Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi
Judul Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi
Tujuan Mencegah insiden KNC, KTD, Sentinel karena tranfusi darah
Definisi Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi sesuai

operasional permintaan kepada unit yang meminta
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah kejadian salah penyerahan darah tranfusi
Denominator
Sumber data Insiden report
Standar 0 kasus
Penanggung jawab OIC Laboratorium

pengumpul data
Hasil laborat dari PU / IGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine rutin,
Widal, DHF ) tidak melebihi 2,5 jam
Judul Hasil laborat dari PU / IGD ( Blood Cell Counter K. Klinik,

Urine rutin, Widal, DHF ) tidak melebihi 2,5 jam
Definisi Hasil laborat dari PU / IGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine

operasional rutin, Widal, DHF ) tidak melebihi 2,5 jam setelah spesimen
diterima
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah Hasil laborat dari PU / IGD ( Blood Cell Counter K.

Klinik, Urine rutin, Widal, DHF ) yang tidak melebihi 2,5 jam
Denominator Jumlah pemeriksaan dari PU / IGD
Sumber data Arsip hasil lab, pemantauan indikator laboratorium
Standar Min 90%

pengumpul data
Turn around time hasil pemeriksaan FBC 2,5 jam
Judul Turn around time hasil pemeriksaan FBC 2,5 jam

Definisi Turn around time hasil pemeriksaan FBC 2,5 jam dihitung dari saat
operasional spesimen diterima di laboratorium
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah Turn around time hasil pemeriksaan FBC 2,5 jam
Denominator Jumlah pemeriksaan
Sumber data Catatan pemantauan indikator lab
Standar 90.00%

pengumpul data
Menekan angka pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah
sampling
Judul Menekan angka pengulangan sampling darah pasien rawat jalan

karena salah sampling
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efektifitas, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kompetensi SDM di bagian laboratorium
Definisi Pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah

operasional sampling adalah : pengambilan sampling darah pasien lebih dari 1
kali karena kesalahan pengambilan

Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlahn pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena

salah sampling 1 bulan
Denominator Total jumlah pasien lab rawat jalan dalam 1 bulan
Formulir pemantauan harian sarmut laboratorium
Standar Maximal 1 %/ bulan

pengumpul data
Ketepatan waktu penyelesaian pemeriksaan Troponin I pada kasus jantung (<

2 Jam )
Judul Ketepatan waktu penyelesaian pemeriksaan Troponin I pada

kasus jantung ( < 2 Jam )
Tujuan Mencegah insiden KNC , KTD , Sentinel
Definisi Ketepatan waktu penyelesaian pemeriksaan Troponin I pada kasus

operasional jantung ( < 2 Jam )
Frekuensi 1 bulan

pengumpulan data
Numerator Jumlah penyelesaian pemeriksaan Troponin I pada kasus jantung

(< 2 Jam )
Denominator Jumlah pemeriksaan Troponin I
Sumber data Catatan pemantauan indikator lab
Standar 90.00%

pengumpul data
Ketidak sesuaian jenis pemeriksaan dengan permintaan
Judul Ketidak sesuaian jenis pemeriksaan dengan permintaan
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi Ketidak sesuaian jenis pemeriksaan dengan permintaan adalah :

operasional
Kesalahan pemeriksaan yang tidak sesuai dengan formulir
permintaan .
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Numerator Jumlah jenis pemeriksaan dengan permintaan yang tidak sesuai .
Denominator Tidak ada
Formulir permintaan laboratorium
Kwitansi pembayaran
Standar Maximal 0 kasus / bulan

pengumpul data
Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara manual ke LIS
Judul Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara manual

ke LIS
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara manual ke

operasional LIS
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara

manual ke LIS
Standar 0 kasus

pengumpul data
Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah

citras yang dikirim ke PMI
Judul Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah

spesimen darah citras yang dikirim ke PMI
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan laboratorium
Definisi Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah

operasional spesimen darah citras yang dikirim ke PMI tidak sesuai golongan
darah pasien .
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah Kesalahan penulisan hasil golongan darah pada spesimen

darah citras yang dikirim ke PMI

Standar 0 kasus

pengumpul data
Hasil pemeriksaan imunohistokimia ER, PR, CD 20 & Her-2 selesai 7 hari
Judul Hasil pemeriksaan imunohistokimia ER , PR , CD 20 & Her-2

selesai 7 hari
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan laboratorium PA
Definisi Hasil pemeriksaan imunohistokimia ER , PR , CD 20 & Her-2

operasional selesai 7 hari dihitung dari saat sediaan blok diterima atau 7 hari
dari saat hasil histopatologi selesai didiagnosa
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah Hasil pemeriksaan imunohistokimia ER , PR , CD 20 &

Her-2 selesai 7 hari
Denominator Jumlah pemeriksaan histopatologi

Standar 90.00%

pengumpul data
Hasil CT Scan otak sesuai klinis
Judul Hasil CT Scan otak sesuai klinis
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Radiologi .
Definisi Hasil Ct Scan otak sesuai klinis pada pasien RI

operasional
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah hasil CT Scan otak sesuai klinis
Denominator Jumlah pemeriksaan CT Scan otak
Sumber data Data kegiatan Radiologi
Standar Min 70%
Penanggung jawab OIC Radiologi

pengumpul data

Hasil CT Scan abdomen sesuai klinis
Judul Hasil CT Scan abdomen sesuai klinis
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Radiologi
Definisi Hasil Ct Scan abdomen sesuai klinis pada pasien RI

operasional
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah hasil CT Scan abdomen sesuai klinis pasien RI
Denominator Jumlah pemeriksaan CT Scan abdomen pasien RI
Standar Min 80%

pengumpul data
Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI

max 1 jam

Judul Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO
pasien RI max 1 jam
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Radiologi
Definisi Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien

operasional RI max 1 jam ke rawat inap
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan

RO pasien RI max 1 jam ke rawat inap
Denominator Jumlah hasil critical result yang harus dilaporkan
Standar Min 70%

pengumpul data
3. Indikator klinis Kamar Bedah
Memenuhi tindakan pembedahan dari rawat inap

Judul Memenuhi tindakan pembedahan dari rawat inap
Dimensi Mutu Keselamatan pasien , efektifitas , kesinambungan pelayanan ,

efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah
Definisi Memenuhi tindakan pembedahan dari rawat inap adalah

operasional terlaksananya tindakan operasi sesuai pendaftaran dari rawat inap

pengumpulan data
Numerator Jumlah tindakan operasi pasien rawat inap setiap bulan .
Denominator Jumlah pendaftaran tindakan operasi dari rawat inap setiap bulan
Sumber data Buku agenda pendaftaran operasi
Buku tindakan operasi
Standar 90.00%
Penanggung jawab Supervisor Kamar Bedah

pengumpul data
Ketepatan pelaksanaan operasi
Judul Indikator Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya kesalahan pasien ,

tindakan dan lokasi

Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Terselenggaranya ketelitian pelaksanaan operasi dan kesesuaian

tindakan operasi sesuai yang direncanakan
Definisi Pelaksanaan operasi sesuai rencana tanpa adanya kesalahan pasien

operasional , tindakan maupun lokasi operasi

pengumpulan data
Numerator Jumlah tindakan operasi tanpa adanya kesalahan pasien , tindakan

maupun lokasi operasi
Denominator Jumlah tindakan operasi
Target 100.00%

pengumpul data
Terpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter Anestesi
Judul Terpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter Anestesi

Tujuan Mencegah KTD
Definisi Terpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter Anestesi pada

operasional tindakan operasi elektif pasien rawat inap

pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang diperiksa oleh dokter Anestesi sebelum

dilakukan Anestesi pada pasien yang akan dioperasi electif dari RI
setiap bulan .
Denominator Jumlah pasien yang akan dioperasi electif dari RI setiap bulan
Standar 80.00%

pengumpul data
Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi yang

tertinggal dilokasi operasi
Judul Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi

yang tertinggal dilokasi operasi

Tujuan Terselenggaranya ketelitian pelaksanaan operasi dan kesesuaian

tindakan operasi sesuai yang direncana kan
Definisi Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi

operasional yang tertinggal dilokasi operasi adalah : terpenuhinya tindakan
operasi tanpa adanya insiden tertinggalnya instrumen operasi
ditubuh pasien .

pengumpulan data
Numerator Jumlah tindakan operasi tanpa adanya insiden tertinggalnya

instrumen operasi ditubuh pasien .
Denominator Jumlah tindakan operasi
insiden report
Standar 100.00%

pengumpul data
Pemberian Antibiotik Prophylactic pada operasi Hip Athroplasty

Judul Pemberian Antibiotik Prophylactic pada operasi Hip
Athroplasty
Dimensi Mutu Keselamatan pasien , Efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Medis .
Definisi Pemberian Antibiotik Prophylactic pada operasi Hip Athroplasty I

operasional jam sebelum insisi
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pemberian Antibiotik Prophylactic pada operasi Hip

Athroplasty I jam sebelum insisi
Denominator Jumlah kegiatan operasi Hip Athroplasty
Sumber data RM pasien / data pemantauan indikator RI
Standar Min 00%
Penanggung jawab Supervisor RI

pengumpul data
Pemberian Aspirin pada pasien AMI
Judul Pemberian Aspirin pada pasien AMI

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat , responsif dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Pemberian Aspirin pada pasien AMI adalah pemberian aspirin

operasional pada pasien AMI dalam waktu 24 jam sejak pasien sampai di IGD

pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien AMI yang diberi Aspirin 24 jam sejak pasien
masuk di IGD
Denominator Jumlah seluruh pasien AMI yang dilayanani di IGD
Sumber data RM pasien
Standar 100.00%
Penanggung jawab Supervisor IGD

pengumpul data
Ketepatan membaca resep

Judul Ketepatan membaca resep
Tujuan Tergambarnya kesalahan membaca resep di pelayanan farmasi
Definisi operasional Ketepatan membaca resep adalah : kesalahan memberikan obat

karena salah membaca resep oleh petugas farmasi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah resep yang dilayani – jumlah kejadian kesalahan

membaca resep 1bulan
Denominator Jumlah resep yang dilayani 1 bulan
Formulir data indikator klinis
Standar 100.00%
Penanggung jawab OIC Farmasi

pengumpul data
Ketepatan mengambil obat
Judul Ketepatan mengambil obat

Tujuan Tergambarnya kesalahan mengambil obat (obat antidiabetus)

di pelayanan farmasi
Definisi operasional Ketepatan mengambil obat (obat antidiabetus) di pelayanan

farmasi
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah ketepatan mengambil obat antidiabetus 1bulan
Denominator Jumlah resep obat antidiabet yang dilayani 1 bulan
Sumber data Data resep di farmasi
Standar 100.00%

pengumpul data
Menurunkan angka kesalahan pemberian obat
Judul Menurunkan angka kesalahan pemberian obat
Tujuan Tergambarnya ketelitian perawat dalam memberikan asuhan

kepada pasien

Definisi operasional Kesalahan pemberian obat adalah : kesalahan memberikan obat
kepada pasien yang tidak sesuai yang dapat membahayakan
keselamatan pasien .
.Frekuensi Setiap bulan

pengumpulan data
Numerator Jumlah kejadian kesalahan memberikan obat pasien 1 bulan
Insiden report
Standar 12 kasus /tahun
Penanggung jawab Supervisor rawat inap.

pengumpul data
Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi
Judul Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi
Definisi operasional Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi sesuai
permintaan kepada unit yang meminta

Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah kejadian salah penyerahan darah tranfusi
Denominator
Standar 0 kasus

pengumpul data
Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah

citras yang dikirim ke PMI
Judul Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan laboratorium
Definisi operasional Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah

spesimen darah citras yang dikirim ke PMI tidak sesuai
golongan darah pasien .
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Numerator Jumlah Kesalahan penulisan hasil golongan darah pada

Standar 0 kasus

pengumpul data
4. Rekam Medis
Kelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan
Judul Kelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi ,keamanan.
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan dan ketelitian petugas

rekam medis
Definisi operasional Kelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan adalah :

pengkodingan rawat jalan yang lengkap ( pemberian kode
diagnosa dan tindakan )
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Numerator Jumlah pengkodingan rawat jalan yang diisi lengkap
( pemberian kode diagnosa dan tindakan )
Denominator Jumlah seluruh pengkodingan rawat jalan.
Sumber data Lembar hasil pengkodingan BMRM dan RMRJ
Standar 95.00%
Penanggung jawab Petugas coding

pengumpul data
Ketepatan indexing rawat jalan ( entri SHRJ & SHIGD )
Judul Ketepatan indexing rawat jalan ( entri SHRJ & SH IGD )
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi, keamanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan dan ketelitian petugas

rekam medis
Definisi operasional Ketepatan indexing rawat jalan dalam mengentri SHRJ & SH
IGD di komputer
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah ketepatan indexing rawat jalan

Denominator Jumlah RM rawat jalan
Sumber data RMRJ pasien
Standar 95.00%
Penanggung jawab Petugas indexing

pengumpul data
Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja dalam 4

hari kerja
Judul Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja

dalam 4 hari kerja
Dimensi Mutu Kepuasan pasien, efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan rekam medis
Definisi operasional Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja

dalam 4 hari kerja
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah permintaan klaim Jasa Raharja yang dapat dilayani

dalam waktu 4 hari kerja
Denominator Jumlah permintaan klaim Jasa Raharja

Sumber data Catatan permintaan klaim
Standar 90.00%
Penanggung jawab OIC Rekam medis

pengumpul data
Respon time penyediaan BRM RMRJ kurang dari 15 menit
Judul Respon time penyediaan BRM RMRJ kurang dari 15 menit
Dimensi Mutu Kepuasan pasien, efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan rekam medis
Definisi operasional Ketepatan waktu pemenuhan permintaan penyediaan BRM

RMRJ kurang dari 15 menit
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah permintaan penyediaan BRM RMRJ kurang dari 4

menit
Denominator Jumlah permintaan penyediaan BRM RMRJ
Sumber data Catatan permintaan penyediaan BRM RMRJ .
Standar 70.00%

Penanggung jawab OIC Rekam medis
pengumpul data
Menekan kejadian infeksi jarum infus
Judul Menekan kejadian infeksi jarum infus
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksinosokomial rumah sakit
Definisi operasional Menekan kejadian infeksi jarum infus adalah menekan adanya
kejadian infeksi daerah pemasangan infus
.Frekuensi Setiap bulan

pengumpulan data
Numerator Jumlah kejadian infeksi jarum infus 1 bulan
Formulir indikator mutu

pengumpul data

Angka infeksi luka operasi
Judul Angka infeksi luka operasi
Definisi operasional Menekan kejadian infeksi luka operasi adalah menekan adanya
kejadian infeksi daerah luka operasi pada operasi bersih

pengumpulan data
Numerator Jumlah kejadian infeksi luka operasi pada operasi bersih 1

bulan
Standar 0

pengumpul data
Menekan kejadian decubitus

Judul Menekan kejadian decubitus
Definisi operasional Menekan kejadian decubitus adalah menekan adanya luka

decubitus yang terjadi di rumah sakit atau decubitus dari rumah
yang bertambah luas

pengumpulan data
Numerator Jumlah kejadian decubitus 1 bulan
Denominator
Standar 12 /tahun
Penanggung jawab Supervisor rawat inap

pengumpul data
B. INDIKATOR AREA MANAJERIAL
Pending purchase order barang rutin dalam 1 minggu
Judul Pending purchase order barang rutin dalam 1 minggu .

Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Peningkatan mutu pelayanan logistik
Definisi operasional Pending purchase order barang rutin dalam 1 minggu .
Frekuensi pengumpulan 1 bulan

data
Numerator Jumlah permintaan barang rutin yang dipending dalm 1 bulan
Denominator Total jumlah permintaan barang rutin dalam 1 bulan
Sumber data Sensus harian permintaan barang rutin
Standar Max 5%
Penanggung jawab Main store OIC

pengumpul data
Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari pengajuan
unit s/d informasi spesifikasi harga
Judul Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari
pengajuan unit s/d informasi spesifikasi harga
Tujuan Peningkatan mutu pelayanan logistik

Definisi operasional Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari
pengajuan unit s/d informasi spesifikasi harga

data
Numerator Jumlah permintaan barang non rutin yang dilayani mak 1

minggu
Denominator Total jumlah permintaan barang non rutin dalam 1 bulan
Sumber data Sensus harian permintaan barang non rutin
Standar Min 95%
Penanggung jawab Main store OIC

pengumpul data
K3
Pengujian sistem alat pemadam kebakaran
Judul Pengujian sistem alat pemadam kebakaran
Dimensi Mutu Keselamatan pasien , karyawan , pengunjung RS
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan K3
Definisi operasional Pengujian sistem alat pemadam kebakaran meliputi :
1. Pemeriksaan APAR tiap bulan

2. Pemeriksaan Hydrant tiap satu tahun
3. Pemeriksaan Smoke Detector tiap satu tahun
4. Pemeriksaan fire alarm tiap satu tahun

data
Numerator Jumlah pelaksaan pengujian sistem kebakaran
Denominator Jumlah alat pemadam kebakaran yang harus diperiksa
Sumber data Laporan pelaksanaan pemantauan K3
Standar 100.00%
Penanggung jawab Ketua K3 dan OIC Maintenance

pengumpul data
Pengujian sistem alat medis ( Defibrilator , Ventilator )
Judul Pengujian sistem alat medis ( Defibrilator , Ventilator )
Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan keamanan , efektifitas
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan K3 .
Definisi operasional Pengujian sistem alat medis meliputi : Defibrilator dan

Ventilator untuk :

1. Preventif maintenace tiap 6 bulan
2. Kalibrasi tiap 1 tahun

data
Numerator Jumlah pelaksaan pengujian alat defibrilator dan ventilator

sesuai jadwal
Denominator Jumlah alat defibrilator dan ventilator yang harus diperiksa
Sumber data Laporan pelaksanaan pemantauan .
Standar 100.00%
Penanggung jawab OIC Maintenance

pengumpul data
Pemantauan baku mutu air bersih
Judul Pemantauan baku mutu air bersih
Definisi operasional Pemantauan baku mutu air bersih meliputi :
 Pemeriksaan microbiologi air ( lab Cito ) tiap 1 minggu

 Pemeriksaan TDS tiap 1 minggu
 Pemeriksaan kimia tiap 6 bulan
.Frekuensi pengumpulan 1 bulan

data
Numerator Jumlah pelaksaan pemantauan sesuai jadwal
Denominator Jumlah pemantauan yang harus dilaksanakan
Sumber data Laporan pelaksanaan pemantauan
Standar 100.00%
Penanggung jawab OIC Support Nursing

pengumpul data
Pemantauan baku mutu air RO
Judul Pemantauan baku mutu air RO
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan K3 .
Definisi operasional Pemantauan baku mutu air RO untuk TDS tiap hari.

data

Numerator Jumlah pelaksaan pemantauan sesuai jadwal
Denominator Jumlah pemantauan yang harus dilaksanakan
Standar 100.00%
Penanggung jawab OIC Support Nursing

pengumpul data
Generator berfungsi dengan baik
Judul Generator berfungsi dengan baik
Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan keamanan, efektifitas
Definisi operasional Pengujian sistem alat Generator yang meliputi :
1. Preventif maintenace tiap 6 bulan
2. Pengecekan dan uji coba tiap 1 hari

data
Numerator Tidak ada insiden kerusakan generator

Denominator
Standar 0
Penanggung jawab OIC Maintenance

pengumpul data
Quality Assurance
Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel ( manajemen risiko )
Judul Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel

(manajemen risiko)
Tujuan Tergambarnya kepedulian bagian housekeeping terhadap

pencegahan INOS .
Definisi operasional Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel dari
unit kepada tim QA

data
Numerator Jumlah pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel yang tepat

waktu
Denominator Jumlah seluruh pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel

Sumber data Laporan insiden
Standar 80.00%
Penanggung jawab QA manajer

pengumpul data
Housekeeping
Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap dalam 2 jam
Judul Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap

dalam 2 jam

pencegahan INOS
Definisi operasional Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap

dalam 2 jam
Adalah : Terselesaikannya pembersihan kamar pasien yang

kosong setelah digunakan pasien siap dalam waktu 2 jam
setelah kamar kosong

data
Numerator Jumlah kamar yang selesai dibersihkan ≤ 2 jam
Denominator Jumlah kamar yang dibersihkan setelah kamar digunakan

pasien
Sumber data Ceklist pembersihan kamar
Standar 90.00%
Penanggung jawab Supervisor Housekeeping

pengumpul data
Ketepatan waktu pengambilan sampah diruangan sesuai jadwal dan

pengelompokkannya medis & non medis
Judul Ketepatan waktu pengambilan sampah diruangan sesuai jadwal

dan pengelompokkannya medis & non medis

Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi ,keamanan

pencegahan INOS
Definisi operasional Ketepatan waktu pengambilan sampah diruangan sesuai

jadwaldan pengelompokannya medis & non medis
Adalah : Terselenggaranya pengambilan sampah sesuai jadwal

yang telah ditentukan dan pengelompokkannya

data
Numerator Jumlah pengambilan sampah yang sesuai jadwal pengambilan

dan sesuai pengelompokkannya
Denominator Jumlah seluruh kegiatan pengambilan sampah
Sumber data Laporan pembuangan sampah
Standar 90.00%
Penanggung jawab Supervisor Houskeeping .

pengumpul data
Non Medical Equipment

Pelaksanaan preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal
Judul Pelaksanaan preventive maintenance alat non medis sesuai

jadwal
Tujuan Tergambarnya maintenance alat non medis
Definisi operasional Pelaksanaan preventive maintenance alat non medis sesuai

jadwal adalah : Realisasi jadwal maintenance alat non medis
sesuai jadwal yang sudah ditetapkan

data
Numerator Jumlah realisasi preventive maintenance alat non medis sesuai

jadwal.
Denominator Jumlah preventive maintenance alat non medis terjadwal .
Sumber data Jadwal dan laporan realisasi preventive maintenance alat non
medis .
Standar 85.00%
Penanggung jawab Non Med Maintenance OIC

pengumpul data
Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal

Judul Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai
jadwal
Dimensi Mutu Keselamatan pasien , efisiensi
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan kalibrasi alat non medis .
Definisi operasional Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal
adalah : Realisasi jadwal Kalibrasi / Verifikasi alat non medis
sesuai jadwal yang sudah ditetapkan .

data
Numerator Jumlah realisasi Kalibrasi / verifikasi alat non medis sesuai

jadwal.
Denominator Jumlah kalibrasi / verifikasi alat non medis terjadwal .
Sumber data Laporan sertifikasi kalibrasi / verifikasi
Standar 85.00%
Penanggung jawab Non Medis Maintenance OIC

pengumpul data
Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak lebih dari 2 jam
Judul Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak
lebih dari 2 jam

Tujuan Tergambarnya kepedulian bagian teknik non medis terhadap

kelangsungan asuhan pasien
Definisi operasional Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak
lebih dari 2 jam adalah : Tenggang waktu antara laporan
kerusakan alat non medis tertulis dari unit dengan respon
petugas tekniknon medis

data
Numerator Jumlah respon laporan kerusakan alat non medis ≤ 2 jam .
Denominator Jumlah laporan kerusakan ( WO ) alat non medis yang

masuk .
Sumber data Laporan WO
Standar 90.00%
Penanggung jawab Non Med Maintenance OIC

pengumpul data
Medical Equipment
Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih dari 2 jam
Judul Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih

dari 2 jam
Tujuan Tergambarnya kepedulian bagian teknik medis terhadap

kelangsungan asuhan pasien .
Definisi operasional Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih
dari 2 jam adalah : Tenggang waktu antara laporan kerusakan
tertulis dari unit dengan respon petugas teknik medis

data
Numerator Jumlah respon laporan kerusakan alat medis ≤ 2 jam
Denominator Jumlah laporan kerusakan ( WO ) alat medis yang masuk
Sumber data Laporan WO
Standar 90.00%
Penanggung jawab GA & Med Maintenance OIC

pengumpul data
Pelaksanaan preventive maintenance alat medis sesuai jadwal

Judul Pelaksanaan preventive maintenance alat medis sesuai jadwal
Tujuan Tergambarnya maintenance alat medis untuk kelangsungan

asuhan pasien .
Definisi operasional Pelaksanaan preventive maintenance alat medis sesuai jadwal

adalah : Realisasi jadwal maintenance alat medis sesuai jadwal
yang sudah ditetapkan

data
Numerator Jumlah realisasi preventive maintenance alat medis sesuai

jadwal
Denominator Jumlah preventive maintenance alat medis terjadwal
Sumber data Jadwal dan laporan realisasi preventive maintenance alat medis
Standar 80.00%

pengumpul data
Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal
Judul Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal

Tujuan Tergambarnya pelaksanaan kalibrasi alat medis
Definisi operasional Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal

adalah : Realisasi jadwal Kalibrasi / Verifikasi alat medis
sesuai jadwal yang sudah ditetapkan

data
Numerator Jumlah realisasi Kalibrasi / verifikasi alat medis sesuai jadwal.
Denominator Jumlah kalibrasi / verifikasi alat medis terjadwal .
Sumber data Laporan sertifikasi kalibrasi / verifikasi
Standar 80.00%

pengumpul data
Humas
Komplain customor ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja

Judul Komplain customor ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan Humas terhadap komplai

customor .
Definisi operasional Komplain customor ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja
adalah : kompali pasien yang ditindak lanjuti tidak lebih dari 2
hari kerja .

data
Numerator Jumlah komplain customor yang ditindak lanjuti tidak lebih

dari 2 hari kerja
Denominator Jumlah seluruh komplai customor yang masuk ke CS
Sumber data Lembar disposisi keluhan customor
Standar 90.00%
Penanggung jawab Supervisor Frontdesk.

pengumpul data
Waktu tunggu obat racikan rawat jalan ≤ 30 menit
Judul Waktu tunggu obat racikan rawat jalan ≤ 30 menit
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi operasional Waktu tunggu obat racikan rawat jalan ≤ 30 menit adalah :
tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai
dengan pasien menerima obat jadi pada pasien non ASKES

data
Numerator Jumlah resep obat racikan rawat jalan non ASKES yang
dilayani < 30 menit
Denominator Jumlah resep obat racikan rawat jalan non ASKES yang
dilayani
Sumber data Laporan Q sistem
Standar Min 75%

pengumpul data
Waktu tunggu resep obat rawat inap ≤ 30 menit untuk resep cito
Judul Waktu tunggu resep obat rawat inap ≤ 30 menit untuk resep
cito
Dimensi Mutu Keselamatan pasien , kesinambungan pelayanan , efisiensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi operasional Waktu tunggu resep obat rawat inap ≤ 30 menit untuk resep
cito adalah : tenggang waktu mulai penerimaan resep cito sapai
penyerahan obat

data
Numerator Jumlah resep obat rawat inap cito yang dilayani < 30 menit
Denominator Jumlah resep obat cito dari rawat inap
Sumber data Laporan Q sistem
Standar Min 75%

pengumpul data
Marketing
Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan assuransi

maks 2 hari kerja
Judul Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan

assuransi maks 2 hari kerja
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Marketing .
Definisi operasional Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan

assuransi maks 2 hari kerja setelah mendapat informasi
perusahaan / asuransi yang bersangkutan , kecuali yang
membutuhkan pembahasan rapat

data
Numerator Jumlah sosialisasi perusahaan mitra / asuransi < 2 hari kerja
Denominator Jumlah perusahaan mitra / asuransi
Sumber data Data perusahaan mitra
Standar Min 95 %
Penanggung jawab OIC Marketing

pengumpul data
Visit perusahaan mitra dan assuransi
Judul Visit perusahaan mitra dan assuransi

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Marketing .
Definisi operasional Visit perusahaan mitra dan asuransi

data
Numerator Jumlah visit perusahaan mitra / asuransi
Denominator
Standar 48 x / tahun

pengumpul data
Jumlah publikasi
Judul Jumlah publikasi
Dimensi Mutu Kepuasan pasien
Tujuan Meningkatkan kepercayaan pasien terhadap pelayanan RS
Definisi operasional Jumlah publikasi

data

Numerator Jumlah publikasi
Denominator
Standar 50 x / tahun

pengumpul data
Human Resourse
Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenaga kerja
Judul Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan

tenaga kerja
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan HR
Definisi operasional Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenaga

kerja max 2 bulan setelah menerima SPKK

data

Numerator Jumlah pemenuhan permintaan tenaga kerja kurang dari 2
bulan
Denominator Jumlah permintaan tenaga kerja
Sumber data Laporan ppermintaan kebutuhan tenaga
Standar 80.00%
Penanggung jawab OIC HR

pengumpul data
Pemenuhan program pengembangan SDM seluruh pegawai RS
Judul Pemenuhan program pengembangan SDM seluruh pegawai

RS
Definisi operasional Pemenuhan program pengembangan SDM karyawan RS yang

sudah dibudgetkan sebelumnya

data
Numerator Jumlah pemenuhan program pengembangan karyawan RS
Denominator Jumlah permintaan program pengembangan karyawan dari

unit
Sumber data Laporan program pengembangan SDM .
Standar 80.00%

pengumpul data
Memastikan efektifitas pelatihan
Judul Memastikan efektifitas pelatihan
Definisi operasional Memastikan efektifitas pelatihan

data
Numerator Jumlah pelatihan yang efektif

Denominator Jumlah pelatihan
Sumber data Laporan pelaksanaan pelatihan
Standar 100.00%

pengumpul data
Waktu penyelesaian tindakan indisipliner max 30 hari kerja
Judul Waktu penyelesaian tindakan indisipliner max 30 hari

kerja
Definisi operasional Waktu penyelesaian tindakan indisipliner max 30 hari kerja

sejak laporan diterima bagian HR

data
Numerator Jumlah penyelesaian tindakan indisipliner kurang dari 30 hari

kerja

Denominator Jumlah laporan tindakan indisipliner
Sumber data Laporan tindakan indisipliner
Standar 90.00%

pengumpul data
Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap kepuasan fasilitas

makan
Judul Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap

kepuasan fasilitas makan
Dimensi Mutu Kepuasan karyawan, efektifitas
Definisi operasional Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap kepuasan

fasilitas makan

data
Numerator Hasil survey kepuasan karyawan terhadap fasilitas makan
Denominator

Sumber data Laporan survey
Standar CIS min 7 – 10

pengumpul data
Pemantauan SIP / STR medis dan para medis
Judul Pemantauan SIP / STR medis dan para medis
Dimensi Mutu Keselamatan pasien yang berhubungan dengan kompetensi

petugas
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan HR .
Definisi operasional Pemantauan SIP / STR medis tiap 1 bulan dan para medis tiap
6 bulan

data
Numerator Jumlah pemantauan SIP / STR medis dan non medis sesuai
jadwal
Denominator Jumlah SIP / STR medis dan non medis yang harus dipantau
Sumber data Laporan pemantauan SIP / STR

Standar 90.00%
Penanggung jawab OIC HR .

pengumpul data
Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan
Judul Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan
Tujuan Mencegah KTD
Definisi operasional Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan

data
Numerator Jumlah pelaksanaan cuci tangan bagi karyawan
Sumber data Laporan pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan
Standar 2X / tahun
Penanggung jawab Tim PPI

pengumpul data

Rehabilitasi Medik
Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaian diathermi
Judul Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaian diathermi
Tujuan Mencegah KTD
Definisi operasional Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaian diathermi

adalah : Terjadinya insiden luka bakar akibat kesalahan
tindakan diathermi .
Frekuensi pengumpulan Setiap bulan

data
Numerator Jumlah insiden
Sumber data RM rawat jalan
Insiden report
Standar 0 kasus
Penanggung jawab Supervisor Rehab Medis

pengumpul data

Kepastian waktu tunggu pasien ( 60 menit )
Judul Kepastian waktu tunggu pasien ( 60 menit )
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rehabilitasi medik
Definisi operasional Kepastian waktu tunggu pasien ( 60 menit ) mulai pasien

mendaftar di rehab medik

data
Numerator Jumlah pasien yang menunggu tidak lebih dari 60 menit .
Denominator Jumlah kunjungan pasien Rehab medik
Sumber data Buku catatan daftaran pasien
Standar 95.00%

pengumpul data
Kecepatan menjawab konsul pasien rawat inap

Judul Kecepatan menjawab konsul pasien rawat inap
Dimensi Mutu Keselamatan pasien , efektifitas , kesinambungan pelayanan ,

efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rehabilitasi medik
Definisi operasional Kecepatan menjawab konsul pasien rawat inap adalah :

kecepatan dokter rehab dalam menjawab konsul sejak perawat
memberitahu dokter rehab bahwa ada konsul sampai dokter
memeriksa pasien .dan menjawab konsul < 12 jam .

data
Numerator Jumlah konsul dokter Rehab dari rawat inap yang telah
diperiksa dan dijawab < 1x 12 jam
Denominator Jumlah konsul dokter Rehab dari rawat inap
Sumber data Buku catatan pasien baru rawat inap
Standar 95.00%

pengumpul data

Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehab
Judul Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehab
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan rehabilitasi medik
Definisi operasional Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehab yang
direncanakan , dalam jangka minimal 2 bulan untuk 6x
kunjungan , kecuali : pasien sudah sembuh , pasien
melanjutkan program keluar kota , melanjutkan pelayanan
rehab medik dirumah , dan kunjungan tidak teratur .
.Frekuensi pengumpulan Setiap bulan

data
Numerator Jumlah kejadian drop out pasien terhadap pelaynan rehab

medik
Denominator Jumlah kunjungan rehab medik
Sumber data RM rawat jalan
Standar ≤30% kasus

pengumpul data
Indikator Klinis Pelayanan Gawat Darurat

Respon time pelayanan IGD < 5 menit
Judul Respon time pelayanan di IGD < 5 menit

Definisi operasional Respon time pelayanan di IGD < 5 menit adalah saat pasien
datang di IGD sampai mendapat pelayanan dokter / perawat .

data
Numerator Jumlah pasien yang dilayanani di IGD sejak masuk samapi

mendapat pelayanan dokter / perawat < 5 menit
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilayanani di IGD
Sumber data RM pasien
Standar 95.00%

pengumpul data
Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergency kelokasi permintaan

ambulance < 10 menit

Judul Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergency
kelokasi permintaan ambulance < 10 menit

Definisi operasional Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergency

kelokasi permintaan ambulance < 10 menit sejak mulai
menerima tilpon sampai keberangkatan

data
Numerator Jumlah penjemputan ambulance < 10 menit
Denominator Jumlah permintaan penjemputan pasien dengan ambulance
Sumber data Buku kegiatan IGD
Standar 80.00%

pengumpul data
Peningkatan Pelayanan Pengataran pasien kerawat inap
Judul Peningkatan Pelayanan Pengataran pasien kerawat inap

Tujuan Peningkatan pelayanan pengantaran pasien ke rawat inap
Definisi operasional Peningkatan pelayanan pengantaran pasien kerawat inap

kondisi kamar siap

data
Numerator Jumlah komplain terkait pasien rawat inap yang diantar oleh
petugas IGD
Denominator Jumlah pengantaran pasien dari IGD ke rawat inap .
Sumber data Buku kegiatan IGD
Standar Tidak ada komplain

pengumpul data
Menurunkan angka kematian di IGD diluar DOA
Judul Menurunkan angka kematian di IGD diluar DOA
Dimensi Mutu Efektifitas dan keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu


Definisi operasional Kematian di IGD diluar DOA adalah kematian pasien yang
terjadi pada saat mendapat pelayanan di IGD diluar kasus DOA
.

data
Numerator Jumlah pasien yang meninggal di IGD diluar DOA dalam 1

bulan
Sumber data Rekam medis pasien
Standar ≤2 / 1000 pasien

pengumpul data
Renal Unit & Citos
Mencegah kejadian perdarahan pada pasien post HD akses AV Fistula
Judul Mencegah kejadian perdarahan pada pasien post HD

akses AV Fistula

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Renal unit .
Definisi operasional Tidak ada kejadian perdarahan pada pasien post HD akses AV
Fistula

data
Numerator Jumlah pasien post HD akses AV Fistula yang tidak terjadi

perdarahan
denominator Jumlah pasien HD akses AV Fistula
Sumber data Data kegiatan RU
Standar Min 95%
Penanggung jawab Supervisor RU & Citos .

pengumpul data
Indikator klinis
Kesiapan obat Citos
Judul Kesiapan obat Citos

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan unit Citostatica .
Definisi operasional Kesiapan obat citos 1x 24 jam sebelum pasien datang untuk
citostatica

data
Numerator Jumlah kesiapan obat Citostatica 1x24 jam sebelum pasien

datang
Denominator Jumlah pasien yang dicitos
Sumber data Data kegiatan citostatica
Standar Min 90%

pengumpul data
Kelancaran Hemodialisa pada akses double lumen
Judul Kelancaran Hemodialisa pada akses double lumen

Definisi operasional Kelancaran Hemodialisa pada akses double lumen selam proses
HD

data
Numerator Jumlah HD pada akses double lumen yang tidak mengalami

hambatan
Denominator Jumlah HD pada akses double lumen
Standar Min 95%
Penanggung jawab Supervisor RU & Citos

pengumpul data
Pemenuhan HD di ICU
Judul Pemenuhan HD di ICU

Definisi operasional Pemenuhan HD di unit ICU

data
Numerator Jumlah permintaan Hddi ICU yang terpenuhi
Denominator Jumlah permintaan Hddi ICU
Standar Min 100%

pengumpul data
Indikator klinis
Klinik
Pasien rawat jalan tidak membatalkan pemeriksaan di Klinik Spesialis
Judul Pasien rawat jalan tidak membatalkan pemeriksaan di KS
Tujuan Terselenggaranya pelayanan klinik yang cepat , responsif
Definisi operasional Pasien rawat jalan tidak membatalkan pemeriksaan di klinik

spesialis

data
Numerator Jumlah pasien yang tidak membatalkan pemeriksaan di KS
Denominator Jumlah pendaftaran pasien di KS
Sumber data Data kunjungan pasien di KS
Standar 95.00%
Penanggung jawab Supervisor KS

pengumpul data
Hasil medical cek up tidak lebih dari 1 hari
Judul Hasil medical cek up tidak lebih dari 1 hari
Tujuan Terselenggaranya pelayanan klinik yang cepat , responsif
Definisi operasional Hasil medical cek up jadi tidak lebih dari 1 hari

data

Numerator Jumlah hasi medical cek up jadi tidak lebih 1 hari
Denominator Jumlah semua medical cek up
Sumber data Data pasien medical cek up
Standar 90.00%

pengumpul data
Hasil Radiologi pasien MCU tidak lebih 3 ½ jam setelah foto
Judul Hasil Radiologi pasien MCU tidak lebih 3 ½ jam setelah

foto
Tujuan Meningkatkan mutu pelayanan KS
Definisi operasional Hasil Radiologi pasien MCU jadi tidak lebih 3 ½ jam setelah
foto

data
Numerator Jumlah Hasil Radiologi pasien MCU jadi tidak lebih 3 ½ jam

setelah foto
Denominator Jumlah semua pasien MCU
Sumber data Data pendaftaran pasien MCU
Standar 90.00%

pengumpul data
Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 30 menit
Judul Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 30 menit
Dimensi Mutu Keamanan , efisiensi dan efektifitas
Tujuan Terpantaunya mutu pelayanan di klinik umum
Definisi operasional Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 30 menit sejak
mendaftar di KU sampai pasien diperiksa dokter

data
Numerator Jumlah pasien KU yang diperiksa kurang dari 30 menit
Denominator Jumlah semua pasien KU
Sumber data Data pendaftaran pasien KU
Standar 90.00%

pengumpul data
Hasil Laboratorium pasien MCU jadi pukul 13.00 – 14.00
Judul Hasil Laboratorium pasien MCU jadi pukul 13.00 – 14.00
Tujuan Meningkatkan mutu pelayanan KS
Definisi operasional Hasil Laboratorium pasien MCU jadi pukul 13.00 – 14.00

data
Numerator Jumlah hasil lab pasien MCU yang sudah jadi pukul 13.00 –
14.00
Denominator Jumlah semua pasien MCU
Sumber data Data pendaftaran pasien MCU
Standar 80.00%

pengumpul data

IT
Respon time terhadap penerimaan WO maksimal 30 menit
Judul Respon time terhadap penerimaan WO maksimal 30 menit
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan IT .
Definisi operasional Respon time terhadap penerimaan WO maksimal 30 menitpada

jam kerja

data
Numerator Jumlah WO yang direspon < 30 menit
Denominator Jumlah WO yang masuk
Sumber data Data WO
Standar Min 80%
Penanggung jawab OIC IT .

pengumpul data
Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan

kerusakan unit PC maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2
Judul Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yang

disebakan kerusakan unit PC maksimal 3 jam untuk
kategori kerusakan K2
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan IT .
Definisi operasional Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yang

disebakan kerusakan unit PC maksimal 3 jam untuk kategori
kerusakan K2

data
Numerator Jumlah terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan

kerusakan unit PC maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan
K2
Denominator Jumlah WO yang masuk karena kerusakan PC
Sumber data Data WO
Standar Min 80%

Penanggung jawab OIC IT .
pengumpul data
Pengerjaan pembuatan program / aplikasi diseslesaiakan sesuai dengan

time frame yang ditetapkan
Judul Pengerjaan pembuatan program / aplikasi diseslesaiakan sesuai

dengan time frame yang ditetapkan
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan IT
Definisi operasional Pengerjaan pembuatan program / aplikasi diseslesaiakan sesuai

dengan time frame yang ditetapkan

data
Numerator Jumlah penyelesaian pembuatan program / aplikasi sesuai time

frame yang telah ditetapkan
Denominator Jumlah WO yang masuk untuk pembuatan program / aplikasi
Sumber data Data WO
Standar Min 80%
Penanggung jawab OIC IT

pengumpul data
Laundry & Sanitasi
Kecukupan penyediaan linen bersih siap pakai
Judul Kecukupan penyediaan linen bersih siap pakai
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Laundry & Sanitasi .
Definisi operasional Kecukupan penyediaan linen bersih siap pakai dengan adanya
komplain kekurangan linen bersih siap pakai dari RI

data
Numerator Jumlah komplain kekurangan linen bersih
Denominator

Sumber data Catatan komplain tentang linen
Standar Maks 15 komplain
Penanggung jawab Supervisor laundry dan Sanitasi

pengumpul data
Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar kualitas di
RI dan RJ
Judul Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai

standar kualitas di RI dan RJ
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Laundry & Sanitasi .
Definisi operasional Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar
kualitas di RI dan RJ dengan adanya komplain linen tidak sesuai
standar dari RI dan RJ

data
Numerator Jumlah komplain Linen tidak sesuai standar dari RI dan RJ
Denominator
Sumber data Catatan komplain tentang linen

Standar Maks 15 komplain
Penanggung jawab Supervisor laundry dan Sanitasi

pengumpul data
Security
Jumlah kejadian yang direspon < 5 menit
Judul Jumlah kejadian yang direspon < 5 menit
Tujuan Tergambarnya pemenuhan kepuasan pelanggan
Definisi operasional Kejadian yang direspon < 5 menit adalah : Kejadian yang
direspon < 5 menit sejak petugas security mendapat laporan
kejadian oleh petugas security .

data
Numerator Jumlah kejadian yang direspon < 5 menit
Denominator Jumlah kejadian yang dilaporkan
Sumber data Laporan kejadian
Standar 90.00%

Penanggung jawab Supervisor security .
pengumpul data
Finance
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi 99% benar
Judul Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi

99% benar
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Finance .
Definisi operasional Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi 99%
benar

data
Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian

Radiologi benar

Denominator Jumlah kwitansi di bagian Radiologi
Sumber data Data keuangan
Standar Min 99%
Penanggung jawab OIC Finance

pengumpul data
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Laboratorium 99% benar
Judul Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian

Laboratorium 99% benar
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Laboratorium

99% benar

data

Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian
laboratorium benar
Denominator Jumlah kwitansi di bagian laboratorium
Standar Min 99%

pengumpul data
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik 99% benar
Judul Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab

medik 99% benar
Definisi operasional Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik
99% benar

data
Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab

medik benar
Denominator Jumlah kwitansi di bagian Rehab medik
Standar Min 99%

pengumpul data
Perincian biaya dan kwitansi di bagian MCU 99% benar
Judul Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian MCU 99%

benar
Definisi operasional Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian MCU 99%

benar

data
Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian MCU

benar
Denominator Jumlah kwitansi di bagian MCU
Standar Min 99%

pengumpul data
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I ,

kecuali klinik gigi 99% benar
Judul Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik

Spesialis I , kecuali klinik gigi 99% benar

Definisi operasional Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik
Spesialis I , kecuali klinik gigi 99% benar

data
Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit

klinik Spesialis I , kecuali klinik gigi 99% benar
Denominator Jumlah kwitansi di seluruh KS I kecuali klinik gigi
Standar Min 99%

pengumpul data
Gizi

Waktu distribusi makanan tepat waktu
Pagi : 06.00 – 07.00 , siang : 11.00 – 12.00 , malam : 17.00 – 18. 00
Judul Waktu distribusi makanan tepat waktu
Pagi : 06.00 – 07.00 , siang : 11.00 – 12.00 , malam : 17.00 – 18.

00
Dimensi Mutu Efektifitas , akses , kenyamanan
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan Gizi pasien
Definisi operasional Waktu distribusi makanan tepat waktu adalah : ketepatan

penyediaan makanan pada pasien sesuai jadwal yang telah
ditentukan .

data
Numerator Jumlah distribusi makanan dalam 1 bulan – jumlah kejadian

keterlambatan distribusi makanan pasien
Denominator Jumlah distribusi makanan dalam 1 bulan
Sumber data Cheklist pemantauaan waktu distribusi makan pasien
Insiden report
Standar 95.00%

Penanggung jawab Supervisor Gizi
pengumpul data
Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai permintaan rawat
inap
Judul Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai

permintaan rawat inap
Tujuan Mencegah KTD
Definisi operasional Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai
adalah : ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai


data
Numerator Jumlah distribusi makanan dalam 1 bulan – jumlah kejadian

kesalahan makanan pasien
Denominator Jumlah penyerahan makanan dalam 1 bulan
Sumber data Daftar permintaan makanan harian

Daftar mermintaan makanan tambahan
Laporan jumlah Porsi harian
Standar 100.00%
Penanggung jawab Supervisor Gizi

pengumpul data
Menjamin kunjungan pasien baru VIP pada hari kerja
Judul Menjamin kunjungan pasien baru VIP pada hari kerja
Dimensi Mutu Keamanan , efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Gizi
Definisi operasional Menjamin jumlah kunjungan pasien baru pada hari kerja untuk
VIP

data
Numerator Jumlah pasien baru VIP yang dikunjungi petugas gizi pada hari
kerja
Denominator Jumlah pasien baru VIP pada hari kerja
Sumber data Catatan Laporan kunjungan pasien baru VIP
Standar 80.00%

Penanggung jawab Supervisor Gizi .
pengumpul data
Hasil monitoring personal hygiene
Judul Hasil monitoring personal hygiene
Dimensi Mutu Keamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya personal hygiene petugas gizi .
Definisi operasional Hasil monitoring personal hygiene petugas gizi

data
Numerator Hasil monitoring personal hygiene petugas gizi
Denominator
Sumber data Laporan monitoring personal hygiene petugas gizi
Standar 70.00%
Penanggung jawab Supervisor Gizi .

pengumpul data
Menurunkan angka kesalahan pemberian obat

Judul Menurunkan angka kesalahan pemberian obat

kepada pasien
Definisi operasional Kesalahan pemberian obat adalah : kesalahan memberikan obat

kepada pasien yang tidak sesuai dengan instruksi medis dan 6
benar pemberian obat

data
Numerator Jumlah kejadian kesalahan memberikan obat pasien 1 bulan
Insiden report
Standar 1 kasus / TW
Penanggung jawab Supervisor ICU

pengumpul data
Tidak ada kesalahan identitas pasien

Judul Tidak ada kesalahan identitas pasien

kepada pasien
Definisi operasional Kesalahan identitas pasien adalah : kesalahan yang terjadi salah
orang dalam memberikan tindakan , pelaksanaan pemeriksaan
penunjang , memberikan obat memberikan tranfusi dll kepada
pasien

data
Numerator Jumlah kejadian kesalahan identitas pasien 1 bulan
Insiden report

pengumpul data
Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72
jam

Judul Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan
kasus yang sama < 72 jam
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan ICU
Definisi operasional Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus
yang sama dalam waktu < 72 jam

data
Numerator Jumlah Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus

yang sama dalam waktu < 72 jam
Denominator Jumlah pasien yang masuk ICU
Sumber data Buku keluar masuk ICU
Standar Max 3%

pengumpul data

BAB XI
METODE PENGENDALIAN KUALITAS MUTU
Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan

untuk menjamin tercapainya insiden perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa
pelayanan yang diproduksi. Pengendalian kualitas mutu pada dasarnya adalah
pengendalian kualitas kerja dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan
pelanggan ( quality os customers satisfaction ) yang dilakukan setiap orang dari
bagian di Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi.
Pengertian pengendalian kualitas mutu di atas mengacu pada siklus

pengendalian (Control Cicle) dengan memakai siklus “Plan – Do – Study –
Action”( P- D – S – A ) ( rencanakan – laksanakan – pembelajaran – aksi ). Pola P-
D-S-A . Dengan P-D-S-A adalah alat yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan
secara terus – menerus ( continues improvement ) tanpa berhenti.
Plan
(1)
(6)
Action Konsep P-D-S-A tersebut merupakan pedoman Menentukanbagi setiap manajer untuk
Tujuan dan insiden
Mengambil
proses perbaikan kualitas (quality improvement) secara terus menerus tanpa(2)
tindakan berhenti
yang tepatyang lebih baik dan dijalankan di seluruhMenetapkan
tetapi meningkat ke keadaaan bagian
Metode untuk
organisasi, seperti tampak pada gambar 1. Mencapai tujuan
Menyelenggarakan
(5)
Memeriksa akibat Pendidikan dan
pelaksanaan latihan
Study
(4) (3)
Melaksanakan
pekerjaan Do
Keempat tahapan siklus PDSA:
Plan : perubahan yang akan diuji atau diterapkan
Do : melakukan tes atau perubahan
Study : data sebelum dan setelah perubahan dan merefleksikan apa yang telah
dipelajari
Act : rencana perubahan siklus berikutnya atau implementasi penuh
Dalam gambar tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan

pencarian sebab-sebabnya serta penentuan tindakan koreksinya, harus selalu
didasarkan pada fakta. Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur
subyektivitas dan pengambilan keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang

bersifat emosional. Selain itu, untuk memudahkan identifikasi masalah yang akan
dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya perusahaan harus menetapkan
standar pelayanan.
Hubungan pengendalian kualitas medis dengan peningkatan perbaikan

berdasarkan siklus P-D-S-A (Relationship between Control and Improvement under
P-D-S-A Cycle)
Perubahan apa yang dapat kita buat yang akan menghasilkan perbaikan?
Ada banyak potensi perubahan yang bisa kita laksanakan di Tim kita . Namun, bukti
dari literatur ilmiah dan program perbaikan sebelumnya menunjukkan bahwa ada
sejumlah kecil perubahan yang paling mungkin untuk menghasilkan perbaikan.
Ada kemungkinan bahwa siklus PDSA beberapa berjalan berurutan (gambar 2), atau
bahkan secara bersamaan (gambar 3).
Gambar 2

Gambar 3
Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-S-A hanya dapat berfungsi jika sistem
informasi berjalan dengan baik .Pelaksanaan PDSA dengan enam langkah P-D-S-A
yang terdapat dalam gambar 3 di atas dapat dijelaskan sebagai berikut :
a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan insiden → Plan
Tujuan dan insiden yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang
ditetapkan. Penetapan insiden tersebut ditentukan oleh Direktur rumah
sakit.Penetapan insiden didasarkan pada data pendukung dan analisis informasi.
Insiden ditetapkan secara konkret dalam bentuk insiden, harus pula diungkapkan
dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin
rendah tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan
tujuan, semakin rinci informasi.
b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan →Plan
Penetapan tujuan dan insiden dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai
tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan
harus rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan
untuk menggunakannya. Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang akan

digunakan perlu pula diikuti dengan penetapan standar kerja yang dapat diterima
dan dimengerti oleh semua karyawan.
c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do
Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar
dapat dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan
untuk memahami standar kerja dan program yang ditetapkan.
d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do
Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan
standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah.
Oleh karena itu, ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan
modal dasar untuk mengatasi masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan
karena ketidaksempurnaan standar kerja yang telah ditetapkan.
e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Study
Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan

baik atau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah
ditetapkan dan mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat
diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada karyawan adalah atas dasar apa
pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah penyimpangan dan
manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan, metode
(standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan
maupun oleh manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat
yang timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari
penyebabnya.
f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat →Action

Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan
penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya
penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak
terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah
mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam
pengendalian kualitas pelayanan.
Konsep P-D-S-A dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang

efektif untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan
yang akan dicapai diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua
proses. Partisipasi semua karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan
diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu sikap yang menolak adanya tujuan yang
semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau menolak cara berfikir dan berbuat
yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap kesungguhan tersebut yang
dipentingkan bukan hanya insiden yang akan dicapai, melainkan juga cara bertindak
seseorang untuk mencapai insiden tersebut.
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua

jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas
kualitas pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam pengendalian
kualitas pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya terhadap output,
tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses pelayanan akan menghasilkan suatu
pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai jika terdapat pengendalian
kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana dalam setiap tahapan proses dapat
dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik antara kelompok karyawan dengan
manajemen, sebagai tanggung jawab bersama untuk menghasilkan kualitas hasil kerja
dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu proses.

BAB XII
PENGORGANISASIAN
A. STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
Managing
Director
Quality Assurance
Manager
Safety & Risk Quality

Management Improvement
coordinator Coordinator

Patient Safety Total
Quality Hospital
PPI QCC
ISO/Akreditasi

BAB XIII
URAIAN JABATAN
1. Nama Jabatan : Quality Assurance Manager
Nama Jabatan Atasan Langsung : Direktur Utama
IKHTISAR JABATAN / PEKERJAAN
Mengkoordinir serta bertanggungjawab pada pelaksanaan program peningkatan mutu seluruh

Rumah Sakit termasuk di dalamnya program Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko,
Layanan Unggulan maupun mutu secara umum agar tercapai pelayanan yang bermutu baik
medis maupun non medis yang pada akhirnya dapat meningkatkan Kepuasan Pelanggan di
RSU dr. H. Koesnadi
TANGGUNG JAWAB UTAMA
Area Tanggung Tanggung Jawab Output

Jawab
Program Kerja - Mengkoordinasi perumusan dan Agar :
Quality Assurance penyusunan program kerja Quality
- Mutu pelayanan di rumah
Assurance sesuai bidang tugasnya
Sakit baik medis maupun non
- Menetapkan rencana strategic dan medis dapat terus ditingkatkan
program kerja QA sesuai dengan
visi dan misi RSU dr. H. Koesnadi
- Mengkoordinir pelaksanaan
program kerja dan kegiatan divisi

Safety & Risk 1. Mengkoordinir pelaksanaan 1. Pasien merasa aman selama
Management program Safety di RS termasuk di berobat di RS
dalamnya Patient Safety, Kesehatan
2. Kepercayaan pasien meningkat.
& Keselamatan Kerja, &
Pengendalian & Pencegahan Infeksi 3. Resiko klinis & non klinis
teridentifikasi, kemudian dapat
- Melaporkan pelaksanaan kegiatan
dianalisa penyebab dan dampak
program Safety & Risk
bagi Rumah Sakit
Management
4. Mencegah insiden lama tidak

terulang lagi
program Manajemen Resiko
Klinis di rumah sakit 5. Tersusunnya laporan triwulan &
laporan tahunan
2. Mengkoordinir pertemuan untuk
membahas Incident Repot yang
terjadi di Rumah sakit
3. Melaporkan pelaksanaan
kegiatan Manajemen Resiko Klinik
Program kerja - Mengkoordinasi perumusan dan Agar :

Quality & Evaluation penyusunan program kerja yang
- Tercapai mutu pelayanan
menyangkut peningkatan mutu
medis dan non medis
baik medis non medis sesuai
visi dan misi RSU dr. H. - Tersusun dan tersedianya
Koesnadi laporan triwulan, dan
tahunan hasil evaluasi
terhadap program
program kerja
peningkatan mutu
- Melakukan evaluasi terhadap
seluruh kegiatan upaya

peningkatan mutu
Monitoring dan - Melakukan monitoring dan Agar :

evaluasi evaluasi penyelenggaraan tugas
- Tersusun & tersedianya laporan
komisi
triwulan, dan tahunan pelaksanaan
program Quality Assurance
WEWENANG
Prime Share Contributory
Pelaksanaan program K3 V
Pelaksanaan program 6 V
International Patient Safety Goals
Pelaksanaan Program Manajemen V

Resiko Klinis
Pelaksanaan Program Total V

Quality Hospital
Pelaksanaan Program Peningkatan V

Mutu baik untuk medis & Non
Medis
HUBUNGAN KERJA
Internal :

Pihak yang
Tujuan Interaksi
berhubungan
1. Seluruh unit di Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
RS
2. Division Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus

Manager
3. Komite Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus

Medis / SMF
Eksternal:
Pihak yang
Tujuan Interaksi
berhubungan
1. Badan Perolehan sertifikasi ISO / JCI

Sertifikasi
ISO/ JCI
2. KARS Penilaian Akreditasi Rumah Sakit

TANTANGAN JABATAN INI
Tantangan Bagaimana mengatasinya Frekwensi terjadinya
Insiden pada pasien Mengisi Form tindakan Korektif & Sering

Pencegahan ,dicari akar masalah oleh unit
bersangkutan,untuk kemudian diverifikasi
keefektifannya
Prosedur tidak Sosialisasi ke unit yang bersangkutan untuk kadang-kadang

dijalankan bekerja sesuai prosedur
Memastikan mutu Melakukan monitoring pelaksanaan semua Per semester

Rumah Sakit terjaga parameter yang dipersyaratkan oleh
melalui akreditasi akreditasi
Pelaksanaan Sasaran Monitoring laporan Sasaran Mutu Setiap bulan

Mutu
Pelaksanaan Total Membuat jadwal tahunan audit dan Sesuai jadwal masing-
Quality Hospital meninformasikannya ke unit terkait masing SMF
( Audit klinis & Audit

Indikator Klinis )
SPESIFIKASI JABATAN
Pendidikan Formal : Dokter umum
Kompetensi :

Pelatihan Manajemen Resiko Klinis
Pelatihan Patient Safety Rumah Sakit
Pelatihan Audit Mutu Internal
4.Nama Jabatan : Quality Improvement Coordinator
Nama Jabatan Atasan Langsung : Quality Assurance manager
Nama Jabatan Atasan Dari Atasan Langsung : Direktur Utama
Mengkoordinir serta bertanggungjawab pada Quality Improvement seluruh Rumah Sakit

termasuk di dalamnya pelaksanaan program Total Quality Hospital, Gugus kendali Mutu
serta akreditasi / sertifikasi agar dapat meningkatkan mutu pelayanan terhadap pasien yang
pada akhirnya dapat meningkatkan Kepuasan Pelanggan di RSU dr. H. Koesnadi

Jawab

Quality Memastikan kesinambungan sertifikat Sertifikasi / akreditasi terus
Improvement baik untuk akreditasi maupun sertifikasi dipertahankan
lain yang berkaitan dengan mutu Rumah
Continuous Improvement untuk
Sakit
seluruh unit
Mengkoordinir kegiatan Gugus Kendali
Terciptanya “champion” di
Mutu
masing-masing unit yang
Melaksanakan program Total Quality memastikan bahwa masing-
Hospital termasuk di dalamnya masing unit memberikan
melaksanakan audit klinis dan pelayanan yang bermutu
pemantauan terhadap indicator klinis
Pemberian layanan kepada
pasien sesuai standar pelayanan
medis yang berlaku
Kepercayaan pasien terhadap

manajemen mutu yang
diterapkan di RS meningkat.
Tersusunnya laporan triwulan &

laporan tahunan
Monitoring dan Melakukan monitoring dan evaluasi Agar :

evaluasi penyelenggaraan tugas yang
Tersusun & tersedianya laporan
berhubungan dengan Quality
triwulan, dan tahunan
Improvement pelaksanaan program Quality
Improvement

WEWENANG
Area Pengambilan Keputusan Prime Share Contributory
Pelaksanaan program K3 V
Pelaksanaan program International V

Patient Safety Six Goals

Resiko Klinis
Pelaksanaan program Pengendalian & V

Pencegahan Infeksi
HUBUNGAN KERJA
Internal :
Pihak yang
Tujuan Interaksi
berhubungan
1. Seluruh unit Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
di RS
2. Komite Medis Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
/ SMF

3. Division Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
Manager
Eksternal:
Pihak yang
Tujuan Interaksi
berhubungan
KKPRS Pusat Pelaporan insiden dan memperoleh umpan balik

Karyawan tidak Sosialisasi secara rutin kepada kadang-kadang

memperhatikan segi seluruh karyawan
keselamatan dan
kesehatan kerja
Budaya cuci tangan Sosialisasi dan audit cuci tangan Sering

belum menjadi
budaya kerja
Memastikan mutu Melakukan monitoring Per semester

Rumah Sakit terjaga pelaksanaan semua parameter
melalui akreditasi yang dipersyaratkan oleh
akreditasi
Pelaksanaan Monitoring laporan Sasaran Setiap bulan

Sasaran Mutu Mutu
Pelaksanaan Total Membuat jadwal tahunan audit Sesuai jadwal masing-

Quality Hospital dan meninformasikannya ke unit masing SMF
terkait
( Audit klinis &
Audit Indikator
Klinis )
SPESIFIKASI JABATAN

Pendidikan Formal : Dokter Umum/ Perawat
Pengalaman Kerja : 2 tahun
Kompetensi :
Pelatihan K3
3. Nama Jabatan : Safety & Risk Coordinator
Nama Jabatan Atasan Langsung : Quality Assurance manager
Nama Jabatan Atasan Dari Atasan Langsung : Direktur Utama
Mengkoordinir serta bertanggungjawab pada pelaksanaan program peningkatan mutu seluruh

Rumah Sakit terutama yang berkaitan dengan program Keselamatan Pasien dan Manajemen
Resiko Klinis, Keselamatan & Kesehatan Kerja, serta Pencegahan & Pengendalian Infeksi di
seluruh unit agar pasien mendapat pelayanan yang aman serta nyaman yang pada akhirnya dapat
meningkatkan Kepuasan Pelanggan di RSU dr. H. Koesnadi


Jawab
Safety & Risk Mengkoordinir pelaksanaan program Safety Pasien merasa aman selama
Management di RS termasuk di dalamnya Patient Safety, berobat di RS
Kesehatan & Keselamatan Kerja, serta
Kepercayaan pasien meningkat.
Pengendalian & Pencegahan Infeksi
Resiko klinis & non klinis

Melaporkan pelaksanaan kegiatan
teridentifikasi, kemudian dapat
program Safety & Risk Management dianalisa penyebab dan dampak
bagi Rumah Sakit
_ Mengkoordinir pelaksanaan program
Manajemen Resiko Klinis di rumah sakit Mencegah insiden lama tidak
terulang lagi
Mengkoordinir pertemuan untuk membahas
Incident Repot yang terjadi di Rumah Sakit Tersusunnya laporan triwulan &
laporan tahunan
Melaporkan pelaksanaan kegiatan
Manajemen Resiko Klinik
Monitoring dan - Melakukan monitoring dan evaluasi Agar :

evaluasi penyelenggaraan tugas yang
- Tersusun & tersedianya laporan
berhubungan dengan Safety & Risk
triwulan, dan tahunan pelaksanaan
Management program Quality Assurance

WEWENANG
Contributor
Area Pengambilan Keputusan Prime Share
y
Pelaksanaan program International V

Patient Safety Six Goals

Resiko Klinis
Pelaksanaan program Pengendalian & V

Pencegahan Infeksi
HUBUNGAN KERJA
Internal :
Pihak yang berhubungan Tujuan Interaksi
1. Seluruh unit di RS Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
2. Division Manager Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
3. Komite Medis / SMF Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
Eksternal:
Pihak yang berhubungan Tujuan Interaksi
1. KKPRS Pusat Pelaporan insiden dan memperoleh umpan balik

Insiden pada pasien Mengisi Form tindakan Korektif & Sering

Pencegahan ,dicari akar masalah
oleh unit bersangkutan,untuk
kemudian diverifikasi
keefektifannya
Prosedur tidak Sosialisasi ke unit yang kadang-kadang

dijalankan bersangkutan untuk bekerja sesuai
prosedur
Memastikan mutu Melakukan monitoring pelaksanaan Per semester

Rumah Sakit terjaga semua parameter yang
melalui akreditasi dipersyaratkan oleh akreditasi
Pelaksanaan Sasaran Monitoring laporan Sasaran Mutu Setiap bulan

Mutu
Pelaksanaan Total Membuat jadwal tahunan audit dan Sesuai jadwal masing-masing
Quality Hospital meninformasikannya ke unit terkait SMF
( Audit klinis & Audit

Indikator Klinis )
SPESIFIKASI JABATAN
Pendidikan Formal : dokter umum / perawat

Pengalaman Kerja : 2 tahun
Kompetensi :
Pelatihan Manajemen Resiko Klinis
Pelatihan Patient Safety Rumah Sakit
BAB XIV
TATA HUBUNGAN KERJA

Direktur Utama
Quality Assurance
Quality Improvement Safety & Risk Management
Medical Staf Inpatient Outpatient Patient Support Administration HRD & GA

Division Division Division Comm Division Division Division

Keterangan :
1. Medical staff Division meliputi : unit Medical Record, Medical Secretary
Hubungan Kerja dengan Medical Staf Division adalah :
 Penyediaan Rekam Medik pasien untuk audit klinis
 Pembahasan Incident Report yang berhubungan dengan insiden kasus

medis
 Pembahasan hasil audit klinis SMF terkait untuk dianalisa dan tindak
lanjut temuan
 Penyediaan Pedoman klinis, Clinical Pathways dan / atau protokol klinis
2. Administration Division meliputi : unit Finance, Accounting, Purchasing,

Mainstore
Hubungan kerja dengan Administration Division adalah :
 Penyediaan anggaran untuk kebutuhan pendidikan dan pelatihan –

pelatihan, sarana
 Pengadaan barang untuk kebutuhan kegiatan Peningkatan Mutu dan

keselamatan Pasien
 Penyediaan data Indikator Manajemen
3. Human Resource Division meliputi : unit Human Resource, Non Medical

Maintenance, G&A Medical Maintenance
Hubungan kerja dengan Human Resource Division adalah :
 Pelaksanaan program pendidikan dan pelatihan – pelatihan
 Pengajuan kebutuhan SDM
 Pengumpulan data Indikator Manajemen
 Pelaporan insiden dan tindak lanjutnya
4. In Patient Division meliputi : Pavilyun Melati, Pavilyun Teratai, Pavilyun

Seruni, Pavilyun Bougenville, Pavilyun Mawar, Pavilyun Dahlia,
Pavilyun Anggrek, Pavilyun Rengganis dan Instalasi Hemodialisa, ICU
dan Kamar Bedah

Hubungan kerja dengan In Patient Division adalah :
 Kebutuhan pelatihan staf untuk menunjang program PMKP
 Penyediaan data indikator klinis dari unit
 Pelaksanaan program PMKP
 Pelaksanaan audit keperawatan
5. Out Patient Division meliputi : Instalasi Radiologi, Laboratory, Pharmacy

& CSSD, Clinical Service (Rehab Medik, Renal unit & Citos, IGD,
General & Spesialist Clinic )
Hubungan kerja dengan Out Patient Division adalah :
 Kebutuhan pelatihan staf untuk menunjang program PMKP
 Penyediaan data indikator klinis dari unit
 Pelaksanaan program PMKP
6. Patient Support and Comunication Division meliputi : Marketing & PR,

CS dan Front desk, Legal & Secretary
Hubungan kerja dengan Patient Support Comm Division adalah :

4. Publikasi data ke masyarakat
5. Pengelolaan keluhan pasien dan keluarga, dokter dll
BAB XV

POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
Nama Jabatan Pendidikan Sertifikasi Jumlah Kebutuhan
Quality Assurance Manager Dokter Umum 1
Quality improvement Dokter Umum/ S1 1

Coordinator Keperawatan
Patient Safety & Clinical Dokter Umum/ S1 1

Risk management Keperawatan
Coordinator
Kegiatan orientasi
Hari Materi Waktu Metode Penanggung Jawab

Ke
1 Company profile & 09.00 – 09.45 Presentasi & HRD

Struktur organisasi diskusi
penjelasan evaluasi
kinerja
Tata tertib & fasilitas 10.00 – 11.00 Presentasi & HRD

pengobatan diskusi
Patient Safety 11.00 – 12.00 Presentasi & Tim Quality Assurance

diskusi

2 Service Focus 08.00 – 10.00 Presentasi & Tim Service Excellent
diskusi
K3 di Rs & Major 10.15 – 11.00 Presentasi & Tim K3

disaster diskusi
Tata laksana 11.00 – 12.00 Presentasi, Tim K3

pencegahan & praktek &
evakuasi (kebakaran) diskusi
BAB XVI
PENILAIAN KINERJA ( PERFORMANCE

APPRAISAL )
Penetapan Target

1. Pemahaman mengenai Target Kerja ( SMART )
2. Atasan memberi dukungan dan bimbingan dalam pencapaian target
Penilaian Kinerja
1. Penilaian kinerja karyawan 6 bulan terakhir
2. Membandingkan target dengan realisasi ( hasil kerja )
3. Penilaian harus objektif, konsisten dan netral
TAHAPAN PROSES PERFORMANCE APPRAISAL ( PA )
1. Cek jumlah dan data karyawan apakah sudah akurat dan benar
2. Pengisian form PA dilakukan dengan diskusi langsung antara atasan dengan

masing-masing karyawan, yang selanjutnya di verifikasi atasan dari atasan
langsung
3. Harap diingat bahwa hasil PA masih memerlukan persetujuan dari

Management, sehingga Sesi Pengisian PA yang dilakukan antara atasan dan
karyawan adalah murni sebagai feedback session dan bukan final rating PA
4. Kategori PA Harap mengikuti komposisi Bell Curve ( dilakukan di level

Divisi berdasar group level )
5. Hardcopy form PA harap disimpan oleh masing-masing Divisi, dan Summary

dikirimkan ke HRD untuk dilakukan konsolidasi secara keseluruhan
organisasi
6. Final Rating PA akan diberikan oleh HRD ke masing-masing Divisi setelah

mendapat persetujuan dari Management, selanjutnya masing-masing Divisi
menyampaikan ke masing karyawan di Divisinya
Performance Appraisal (PA) 2012
1. 1. Customer Focus (20%)
Berusaha membangun dan mempertahankan loyalitas pelanggan serta mampu

memperlakukan pelanggan dengan perhatian dan rasa hormat. Pelanggan yang
dimaksudkan disini adalah pelanggan internal (rekan kerja, bawahan maupun
atasan) dan pelanggan eksternal (pasien, keluarga pasien maupun pengunjung
RST)
2. Communication Skills (10%)
Memberikan informasi yang relevan, umpan balik dan masukan kepada pihak
yang relevan and membangun hubungan jangka panjang. Mempromosikan
komunikasi dan partisipasi terbuka pada semua level dan berbagi pengalaman,
ide dan informasi
3. Strive for Excellence (10%)
Berusaha untuk menunjukkan kinerja yang lebih baik dari sebelumnya
4. Continuous Learning (10%)
Secara terus menerus mencari kesempatan untuk belajar, meningkatkan

kemampuan dan melakukan perbaikan
5. Building Trust (10%)
Bekerja dengan integritas, terbuka terhadap ide-ide lain, mendukung dan

mampu bekerjasama dengan orang lain

6. Motivasi dan Ketekunan Kerja (10%)
Dorongan untuk menunjukkan usaha yang besar dalam penyelesaian tugasnya

serta kemampuan untuk tetap bertahan dan menuntaskan pekerjaannya
sekalipun menghadapi banyak tantangan
7. Disiplin Kerja (10%)
Sikap kerja yang mampu menunjukkan ketepatan waktu, peraturan dan

komitmen terhadap pekerjaan
8. Hasil Kerja (20%)
Output kerja karyawan berkaitan dengan pelaksanaan fungsi kerjanya

BAB XVII
KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
Kegiatan
1. Indikator Mutu ( indikator klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan pasien )
2. Pelaksanaan program Keselamatan Pasien ( IKP, Manajemen Resiko Klinik,

FMEA )
3. Indikator Klinik pelayanan Medis
4. Audit Klinis Pelayanan Medis
5. Clinical Pathway
6. Pendidikan dan pelatihan PMKP
7. Kegiatan Quality Champion
8. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
9. Akreditasi RS
10. Monitoring implementasi ISO 9001
Rincian Kegiatan dan Pelaksanaan

1. Indikator Mutu ( Indikator klinis, Manajemen, Sasaran Keselamatan pasien )
1. Pemilihan indikator mutu klinis
2. Pemilihan indikator manajemen
3. Pemilihan indikator sasaran keselamatan pasien
4. Penyusunan profil indikator
5. Penyusunan SPO pengukuran indikator mutu
6. Analisa data indukator mutu
7. Melakukan edukasi / sosialisasi pengumpulan data
8. Pencatatan, pelaporan, analisa dan validasi data
2. Program Keselamatan Pasien
a. Penerapan 7 langkah menuju keselamatan Pasien Rumah Sakit, meliputi:
 Bangun Kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien
 Pimpin dan dukung staf anda
 Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko
 Kembangkan sistem pelaporan
 Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
 Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien
 Cegah cedera melalui implementasi system Keselamatan Pasien

b. Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien, meliputi :
 Ketepatan identifikasi pasien
 Peningkatan komunikasi yang efektif
 Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
 Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
 Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
 Pengurangan risiko pasien jatuh
c. Manajemen Resiko Klinik
 Pelaporan Insiden Sentinel, KTD, KNC dari masing – masing unit.
 Bila terjadi insiden pada unit, maka unit akan melapor kepada tim mutu
sesuai
 dengan Alur Kerja Pengendalian Ketidaksesuaian Pelayanan
 Melakukan Matrik Assesment
 Sesudah laporan insiden diterima, maka tim mutu akan membuat Risk
Matrix Grading sesuai dengan kasusnya
 Rekapitulasi pelaporan insiden
 Melakukan rekapitulasi laporan insiden untuk dilakukan pembahasan

bersama Tim KPRS dan Manajemen
 Pembahasan laporan insiden

 Pembahasan laporan insiden dilakukan seminggu satu kali dengan dihadiri
oleh pimpinan Rumah Sakit, tim KPRS serta unit terkait
 Tindak lanjut insiden
 Dari hasil pembahasan, ditetapkan insiden yang akan dianalisa untuk

ditindaklanjuti. Tindak lanjut yang dilakukan dapat melalui pertemuan
dengan unit/staff terkait atau pembuatan Root Cause Analysis ( RCA ) /
FMEA untuk dapat dicari akar masalah dari insiden yang terjadi, sehingga
dapat diambil tindakan perbaikan.
 Reassesment / evaluasi keefektifan tindak lanjut
 Setelah tindakan perbaikan dilakukan, maka perlu dievaluasi keefektifan

dari tindakan yang diambil, bila tidak terulang kejadian yang sama maka
dapat dibuat prosedur untuk mengatur hal tersebut. Bila dari hasil
evaluasi, tindakan perbaikan belum efektif maka perlu dianalisa ulang
untuk kembali dicari akar permasalahannya.
d. Root Cause Analysis / Failure Mode Effect Analysis
 Membentuk tim
Dalam pembuatan RCA/ FMEA hal pertama yang dilakukan adalah

pembentukan tim yang terdiri dari unit yang terkait, staf yang mempunyai
keahlian dalam pembuatan RCA/ FMEA dan orang yang mempunyai
kompetensi sesuai kasus.
 Mengadakan pertemuan
Mengadakan pertemuan tim untuk membahas insiden yang terjadi/ kejadian

yang

potensial menimbulkan sentinel event.
 Menyusun laporan dan rekomendasi
Dari hasil pembahasan tim disusun laporan dan diberikan kepada pimpinan
RS sebagai
wujud keterlibatan pimpinan dalam proses peningkatan mutu dan kepada unit
terkait.
 Tindak lanjut
Hasil tindak lanjut dari unit terkait akan dimonitoring keefektifannya melalui
Form
Tindakan Korektif dan Pencegahan. Bila didapatkan hasilnya tidak efektif

maka akan
dilakukan RCA / FMEA ulang.
3. Indikator Klinik Pelayanan Medis
 Pertemuan dengan SMF
Dalam menetapkan indikator klinis maka manajemen akan mengadakan

pertemuan dengan ketua SMF / pimpinan unit.
 Sosialisasi program kepada SMF dan manajemen
Setelah indikator klinis ditetapkan maka dilakukan sosialisasi tentang
pengukuran indikator tersebut kepada SMF dan unit terkait

 Memasukkan data
Unit terkait / tim mutu memasukkan data indikator klinis berdasarkan dari rekam
medis pasien
 Rekapitulasi data
Melakukan rekapitulasi data hasil pemantauan selama satu bulan
 Menganalisa dan menyusun laporan
Melakukan analisa terhadap hasil rekapitulasi data selama 1 tahun untuk dapat
melihat perbandingan persentase pencapaian target dan kemudian menyusun
laporan kepada pimpinan RS
 Tindak lanjut
Menyusun Rencana tindak lanjut bersama ketua SMF dan manajemen dan
kemudian melaksanakan rencana tindak lanjut
4. Audit Klinis Pelayanan Medis
 Penetapan Topik
 Ketua Komite Medik bersama Tim Mutu rumah sakit mengadakan rapat
tahunan untuk menentukan topik audit klinik berdasarkan masukan dari
SMF. Penentuan topik juga memperhatikan masukan dari Direksi dan
pihak-pihak lain.
 Topik audit klinik ditentukan berdasarkan hasil review terhadap audit

klinis tahun 2012. Ditetapkan berdasarkan topik dari kasus terbanyak,

kasus sulit, kasus dengan biaya-biaya tinggi dan kasus yang banyak
menimbulkan keluhan.
 Penyusunan Instrumen Audit Klinik Tim Mutu terdiri dari sekurang-

kurangnya 3 orang: Dokter, Perawat dan Petugas Rekam Medis. Anggota
SMF terdiri dari sekurang-kurangnya 2 orang dokter. Tim Mutu dan SMF
menyusun dokumen awal audit Klinik yang terdiri dari:
 Latar belakang
 Instrumen audit: kriteria, standar, pengecualian, sumber data
 Sampel: penentuan besar sample, cara pengambilan sampel
 Pengumpulan data
Berdasarkan instrumen audit klinik yang telah disusun maka Tim Mutu (Staf Rekam
Medis) dan SMF (bila perlu) akan melakukan proses pengukuran.
Proses pengukuran dilakukan dengan membandingkan antara apa yang tercatat di

Rekam Medis dengan standar yang telah ditetapkan.
Hasil pengukuran ditulis di lembar audit atau di dalam bentuk file komputer (excel
atau SPSS).
Pengambilan sample audit akan diverifikasi oleh orang kedua yang tidak terlibat
dalam pengambilan data yang pertama untuk memastikan validitas data. Bila terjadi
 Analisa data
Berdasarkan hasil pengukuran, Tim Mutu dan SMF melakukan analisa dan evaluasi
untuk mengidentifikasi masalah yang ada, mencari akar permasalahan (dengan
menggunakan diagram fish bone atau metode lain) dan mengusulkan rencana

perbaikan. Tim Mutu dan SMF menuliskan hasil pengumpulan data dan analisa data
serta rencana perbaikan menjadi sebuah laporan.
6. Tindak Lanjut
Berdasarkan laporan tersebut maka Komite Medis dan direksi memutuskan apakah
menyetujui rencana perbaikan yang disampaikan, bila berhubungan dengan anggaran
dan proses bisnis. Bila disetujui maka rencana perbaikan tersebut perlu didiskusikan
dengan Direksi untuk persetujuan anggaran yang diperlukan. Bila diperlukan maka
Komite Medis dan Tim Mutu Pelayanan menjadi supervisor dari rencana tersebut.
Pengumpulan data kedua (re-audit) Dilakukan setelah tindak lanjut selesai

dilaksanakan ( antara 3-6 bulan setelah audit yang sebelumnya ). Metode yang
digunakan sama seperti pada point C (pengumpulan data).
7. Penyusunan laporan akhir
Berdasarkan pengumpulan data kedua, Komite Medis dan Tim Mutu Pelayanan
melakukan review apakah terdapat perbaikan atau tidak. Bila ada perbaikan maka
audit dinyatakan selesai. Bila tidak ada perbaikan maka perlu dilakukan perbaikan
rencana pada point E (tindak lanjut).
Tim Mutu dan SMF menyusun laporan akhir untuk disampaikan kepada Ketua
Komite Medik dan Direksi.
5. Clinical Pathway
8. Menyusun Panduan Clinical Pathway
9. Pemilihan 5 area prioritas
10. Penyusunan Panduan Praktik Klinik, Clinical Pathway atau

protokol klinik
11. Audit clinical pathway
6. Pendidikan staf
 Pelatihan untuk karyawan baru tentang program KPRS,

Program PPI, dan pelaksanaan K3
 Pelatihan untuk karyawan lama program peningkatan mutu,

workshop Keselamatan Pasien
 Pelatihan yang dilakukan di luar rumah sakit untuk mendukung

terlaksananya program peningkatan mutu rumah sakit
7. Quality Champion
 Menyusun Proposal Pembentukan Tim Quality Champion
 Mengajukan SK Tim Quality Champion
 Sosialisasi kepada Tim
 Pelatihan untuk Tim Quality Champion
 Melaksanakan kegiatan
a. Mengadakan pertemuan Tim minimal 1 x sebulan sesuai masalah – masalah

yang telah diusulkan dari kelompok
b. Mengadakan pelatihan untuk anggota sesuai kebutuhan anggota
c. Sosialisasi hasil pertemuan sesuai kasus

d. Memberikan laporan kegiatan kepada Quality Assurance Manager
 Membuat pelaporan
8. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
 Hand Hygiene ( Kebersihan Tangan )
Untuk membudayakan Kebersihan Tangan ini maka akan dilakukan

beberapa kegiatan, antara lain :
a. Kampanye Hand Hygiene
b. Pemasangan poster, banner dan pembagian leaflet
c. Pengadaan antiseptic hand rub di semua unit
d. Audit kepatuhan cuci tangan
 Memonitor angka infeksi nosokomial di rumah sakit
a. Angka dekubitus
b. Angka infeksi akibat pemasangan jarum infus
c. Angka infeksi luka operasi
d. Angka infeksi akibat pemasangan CVC
e. Angka infeksi VAP
f. Angka Infeksi MRSA
 Melakukan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi pada pengelolaan

makanan, dengan melakukan :

a. Monitoring hygiene pada petugas dietary
b. Pemeriksaan mikrobiologi pada makanan dan alat makan
c. Pemeriksaan kesehatan khusus petugas penjamah makanan (anal

swab)
d. Pemantauan suhu penyimpanan bahan makanan
 Pemantauan kualitas air
Kegiatan meliputi pemeriksaan kualitas air minum, air bersih dan air
cadangan secara rutin.
 Pencegahan dan pengendalian infeksi saat pembangunan dan renovasi
Kegiatan meliputi: pemeriksaan kualitas udara melalui pengukuran /

pemeriksaan debu.
 Sterilisasi
 Kegiatan meliputi evaluasi pemantauan kualitas barang yang telah disteril.
 Pengurangan resiko infeksi terhadap petugas melalui pemeriksaan berkala
 Pendidikan dan pelatihan staff
Untuk meningkatkan kompetensi IPCN maka perlu mengikutkan

karyawan ke dalam pelatihan-pelatihan yang terkait dengan PPI.
 Orientasi karyawan pencegahan dan pengendalian infeksi Pada setiap

karyawan baru saat orientasi diberikan materi tentang PPI terutama
tentang kebersihan tangan.

9. Akreditasi RS
 Pelatihan / Workshop akreditasi RS standar baru
 Pembentukan Tim Akreditasi RS
 Sosialisasi standar akreditasi baru kepada Tim akreditasi RS
 Melengkapi dokumen akreditasi baru
 Bimbingann akreditasi dari Tim KARS
 Self assesmen persiapan akreditasi
 Penilaian akreditasi dari KARS
10. Monitoring implementasi ISO 9001: 2008
 Audit Mutu Internal
Melakukan kegiatan Audit Mutu Internal secara rutin dua kali/ tahun,
yang meliputi seluruh area RS, dengan agenda kegiatan :
- Opening Meeting
- Kegiatan Audit
- Closing Meeting
- Verifikasi hasil temuan

 Tinjauan Manajemen
Manajemen puncak harus meninjau ulang system manajemen mutu

organisasi, pada selang waktu yang direncanakan, untuk
memastikan kesesuaian, kecukupan dan keefektifan yang
berkesinambungan. Tinjauan ini harus mencakup penilaian
peluang untuk perbaikan dan kebutuhan akan perubahan system
manajemen mutu, mencakup kebijakan mutu dan indikator mutu.
Catatan pada tinjauan manajemen ini harus dipelihara. Agenda
tinjauan manajemen :
 Tindak lanjut dari Tinjauan Manajemen sebelumnya
 Kebijakan Mutu (tingkat perkembangannya
 Sasaran Mutu (tingkat perkembangannya)
 Kejadian Tidak Diharapkan
 Hasil audit mutu internal secara keseluruhan
 Keefektifan tindakan korektif dan pencegahan
 Keluhan pelanggan
 Survey pelanggan dan evaluasi
 Saran-saran untuk perbaikan
 Keefektifan sistem mutu secara keseluruhan

7. Survei ISO 9001 : 2008 untuk seluruh unit
RS mempersiapkan diri untuk surveillance ISO 9001:2008 yang bertujuan

untuk mempertahankan sertifikat ISO 9001 : 2008 ini. Pihak eksterna ( VNZ )
melakukan audit di sebagian unit RS ( berdasarkan sampling ) untuk
membuktikan bahwa RS konsisten dalam menerapkan system manajemen mutu
dan RS sudah melakukan continuous improvement terhadap system manajemen
mutu tersebut.
8. Monitoring sasaran mutu unit
Sasaran mutu unit ( indikator mutu ) yang sudah ditetapkan dimonitor sesuai
dengan periode yang sudah disepakati dan dilakukan analisa bila pencapaian tidak
sesuai dengan target yang sudah ditetapkan dengan menerbitkan Form TIndakan
Korektif dan Pencegahan. Hasil pemantauan indikator mutu ini akan dikirimkan
ke unit-unit terkait sebagai masukan dari unit untuk melakukan tindakan
perbaikan dan sebagai penghargaan bagi unit bila target yang sudah ditetapkan
tercapai secara konsisten.

BAB XVIII
FASILITAS DAN PERALATAN
 Fasilitas dan Peralatan disediakan oleh unit Quality dan unit terkait sesuai
program yang dilakukan
 Untuk kegiatan pelatihan – pelatihan internal fasilitas dan peralatan

berkoordinasi dengan sekretaris direksi sesuai kebutuhan
 Untuk kegiatan pelatihan diluar rumah sakit berkoordinasi dengan HRD

BAB XIX
PERTEMUAN / RAPAT
Rapat berkala terdiri dari :
1. Rapat Rutin
Rapat Rutin diselenggarakan pada :
- Rapat tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Waktu : Setiap hari selasa
Jam : 09.30 - selesai
Tempat : Ruang Rapat Komite Medik
Peserta : Direktur Utama RSU dr. H. Koesnadi, Tim

Quality Assurance
Materi : Evaluasi kinerja mutu
Masalah dan pemecahannya
Evaluasi dan rekomendasi
- Incident Report
Waktu : Setiap hari Senin
Jam : 12.30 - selesai
Tempat : Ruang Rapat Komite Medik

Peserta : Direktur Utama RSU dr. H. Koesnadi, Tim
Quality Assurance,
ketua Komite Medis, tim manajemen terkait
Materi : pembahasan insiden dan rencana tindak lanjut
2. Rapat Insidentil diselenggarakan sewaktu-waktu bila ada masalah atau sesuatu hal
yang perlu dibahas segera

BAB XX
PENCATATAN DAN PELAPORAN
A. Pencatatan dan Pelaporan
1. Pencatatan dan pelaporan program PMKP dilaksanakan setiap akhir kegiatan

dan tiap triwulan pelaporan kegiatan dilaporkan kepada Pimpinan Rumah
Sakit dan Bupati RS secara periodik tiap TW melalui pelaporan Realisasi
program kerja unit Quality Assurance
2. Pencatatan Indikator mutu , sensus harian dilakukan oleh unit masing –

masing.
Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis,

indikator manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, dilaporkan
kepada Tim QA untuk direkap dan diterbitkan FTKP ( Form Tidakan Korektif
dan Pencegahan )
3. Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien :
Setiap terjadi insiden keselamatan pasien unit langsung membuat laporan

insiden untuk dilaporkan kepada Tim QA , kemudian dilakukan RMG oleh
Tim QA dan dilakukan pembahasan dengan Tim KPRS dan Manajemen tiap
hari Senin .
B. Pelaporan Program Kerja PMKP
No Kegiatan Pelaporan kepada : Keterangan

QMR Direksi Bupati
1 Indikator Tiap bulan max Tiap TW Tahunan Melalui laporan

Mutu tgl 15 bulan realisasi pencapaian
berikutnya program kerja QA
Manager
2 Program Tiap selesai Tiap selesai Tahunan Melalui laporan

Patient Safety pelaksanaan pelaksanaan realisasi pencapaian
program program program kerja QA
Manager
Manajemen Tiap senin Tiap senin Tiap senin dilakukan

Resiko Klinik pembahasan laporan
insiden bersama Tim
QA, Tim KPRS dan
manajemen
Root Cause Tiap selesai Tiap TW Tiap selesai

Analysis dan pembahasan pembahasan RCA
FMEA dibuat laporan
3 Indikator Tiap bulan Tiap TW Tiap akhir Laporan realisasi

Klinik Tahun pencapaian target
Pelayanan indikator melalui
Medis email
4 Audit Klinis Tiap selesai Tiap selesai Tiap akhir Melalui laporan
Pelayanan pelaksanaan audit pelaksanaan tahun realisasi audit klinis
Medis audit
5 Clinical Tiap selesai Tiap selesai Tiap akhir Melalui laporan

Pathway pelaksanaan pelaksanaan tahun realisasi pencapaian
program program program kerja QA
Manager
6 Pendidikan & Tiap selesai Tiap selesai Tiap akhir Melalui laporan
Pelatihan pelaksanaan pelaksanaan tahun realisasi pencapa ian
PMKP program program program kerja QA
7 Quality Tiap selesai Tiap selesai Presentasi Melalui laporan

Champion pembahasan satu pembahasan RCM kegiatan QA dan bila
masalah satu masalah perlupresentasi RCM
8 Pencegahan Tiap bulan Tiap bulan Tiap akhir Melalui laporan

dan tahun kegiatan QA
pengendalian Manager
infeksi
9 Akreditasi RS Tiap bulan Tiap bulan tahunan Melalui laporan

kegiatan QA
Manager
10 Monitoring Tiap bulan Tiap bulan tahunan Melalui laporan

Implementasi kegiatan QA
ISO 9001 Manager
Pelaporan
1. Laporan harian untuk unit yang berhubungan dengan laporan insiden

dilaporkan kepada Tim QA
2. Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator

klinis, indikator manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien,

untuk direkap dan diterbitkan FTKP ( Form Tidakan Korektif dan
Pencegahan )
3. Laporan Tri Wulan untuk realisasi pencapaian program peningkatan

mutu dan keselamatan pasien oleh Quality Assurance Manager
4. Laporan tahunan evaluasi pelaksanaan program PMKP oleh Quality

Assurance Manager untuk dilaporkan kepada Pimpinan rumah sakit ,
Bupati dan unit terkait

BAB XXI
MONITORING DAN EVALUASI
Monitoring
Monitoring program PMKP oleh pimpinan melalui pertemuan QA dengan pimpinan

secara rutin dan beberapa kegiatan melalui Audit internal RSU dr. H. Koesnadi .
Evaluasi Kegiatan
Evaluasi dilaksanakan setiap akhir tahun untuk ditindak lanjuti sesuai masalah /
kendala yang ada. Jika pencapaian tidak sesuai dengan target yang sudah ditetapkan,
maka pimpinan ( QMR, pimpinan RS, Bupati ) mengambil tindakan yang diperlukan,
termasuk didalamnya melakukan perubahan terhadap program ataupun proses / SPO
yang ada saat ini
Dokumen Bukti
Laporan pelaksanaan program PMKP :
1. Laporan pelaksanaan pemantauan indikator klinik
2. Laporan Hasil Audit klinik
3. Laporan RCA
4. Laporan pelaksanaan Pelatihan – pelatihan internal
5. Laporan kegiatan Quality Champion
6. Laporan kegiatan Tim PPI
7. Laporan pemantauaan indikator mutu pelayanan rumah sakit

Laporan Realisasi pencapaian program Quality & Assurance Manager

BAB XXII
PENUTUP
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien ini kami susun agar
dapat digunakan sebagai acuan Tim Quality & Assurance dalam merencanakan,
melaksanakan, monitoring dan evaluasi program upaya peningkatan mutu dan
Keselamatan pasien di RSU dr. H. Koesnadi.
Namun demikian upaya – upaya ini akan lebih berhasil jika didukung oleh pimpinan
rumah sakit dan kerja sama yang baik dari seluruh unit kerja di RSU dr. H. Koesnadi
ini.
Semoga Alloh Subhanahu Wa Ta’ala selalu memberkati sumua upaya – upaya yang
kita kerjakan.

Bahasa

1 Pedoman PMKP Rsu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

1 Pedoman PMKP Rsu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

Seperti tercantum dalam Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu

Keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang

Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang

Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 1

Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial

Agar upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum dr. H.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang

4. Surat Keputusan Menteri kesehatan Republik Indonesia

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Landasan peraturan Peningkatan mutu dan keselamatan rumah sakit di Rumah

1. UU no 44 tahun 2009 tentang rumah sakit

2. PMK no 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien

3. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu tahun 1994

4. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tahun 2007

5. Panduan Nasional Keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008

6. Pedoman Pelaporan Insiden keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 3

A. Sejarah Rumah Sakit Dr. H. Koesnadi Bondowoso

Berikut perubahan-perubahan yang terjadi dari tahun ke tahun:

1. Berdasar Perda No. 10 tahun 1984 RSUD berubah menjadi RSU.

3. Peraturan Mendagri No. 445.35-1182 tgl 11 September 1998 RSD dr. H.

5. Melalui PERMENKES Nomor: 1635/MENKES/PER/XII/2005. Tentang

6. Sejak tgl 15 Desember 2005 RSD dr. H. Koesnadi Bondowoso menjadi

7. Tanggal 15 Desember 2006 telah resmi menjadi Rumah Sakit Kelas B

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 4

9. Keputusan Bupati Bondowoso Nomor 445/522/430.42/2008 tanggal 24

RSU Dr. H. Koesnadi Kabupaten Bondowoso adalah Rumah Sakit Tipe B

RSU Dr. H. Koesnadi Kabupaten Bondowoso terletak di Jalan Kapten Piere

D. Gambaran Produk Jasa Dan Produk Unggulan

a. Unit / Instalasi Pelaksana Fungsional

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 5

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 6

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 7

NILAI DASAR, VISI, MISI DAN TUJUAN RS

1. Profesional dalam berpikir.

Karyawan RSU Dr H Koesnadi Bondowoso berpikir kritis dan dinamis

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 8

2. Profesional dalam berucap.

Profesional dalam berucap dengan penuh empati, berpikir positif, ikhlas,

3. Profesional dalam bersikap.

Profesional dalam bersikap adalah sikap perilaku karyawan RSU Dr H

Terwujudnya rumah sakit yang terpercaya dan bermartabat dengan pelayanan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 9

1. Meningkatkan sistem manajemen administrasi dan keuangan yang

2. Meningkatkan sistem pelayanan kesehatan rujukan yang bermutu dan

3. Meningkatkan sistem prasarana dan sarana penunjang yang memadai.

4. Meningkatkan sistem pelayanan pendidikan dan pelatihan sumberdaya

D. Motto: Kepuasan pelanggan adalah kebanggaan kami

E. Etika pelayanan (7S):

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 10

a. mempermudah akses masyarakat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan;

b. memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat,

c. meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan rumah sakit.

“Kami senantiasa mengutamakan kepuasan pelanggan melalui peningkatan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 11

STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT

DIREKTUR DEWAN PENGAWAS

BAGIAN UMUM BAGIAN KEUANGAN BAGIAN PERENCANAAN BIDANG BIDANG BIDANG