SURAT PERNYATAAN

CALON SISWA BARU SMA TARUNA NUSANTARA TP.2022/2023

Saya, Calon Siswa (Casis) Angkatan XXXIII (tiga puluh tiga) SMA Taruna Nusantara
Tahun Pelajaran 2022/2023 yang bertanda-tangan di bawah ini;

Nama Lengkap : …………………………………….....………

NISN : …………………………………….....………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………….....………
Asal SMP/MTs : ……………………………………………….
Alamat (sesuai KK) : ……………………………………………….

dengan ini memahami, menyatakan dan menjamin bahwa:

1. Saya akan mengikuti seluruh rangkaian seleksi Penerimaan Siswa Baru

(Pensisru) SMA Taruna Nusantara (SMA TN) dengan jujur dan disiplin, serta
tunduk pada peraturan yang ditetapkan oleh Panitia Pusat (Panpus) Pensisru
/ Lembaga Perguruan Taman Taruna Nusantara (LPTTN);
2. Semua dan seluruh dokumen, data dan informasi yang saya kirimkan,
sampaikan dan/atau isikan selama rangkaian proses seleksi Pensisru SMA TN
TP.2022/2023 adalah benar adanya, dan merupakan satu kesatuan yang tidak
dapat dipisahkan sedemikian sehingga apabila di kemudian hari ditemukan
dan/atau terbukti adanya penipuan/pemalsuan atas dokumen, data dan/atau
informasi yang saya kirimkan, sampaikan dan/atau isikan dalam rangka seleksi
Pensisru SMA TN, maka Panpus Pensisru berhak dan dapat menggugurkan
saya dari rangkaian seleksi Pensisru SMA TN dan saya bersedia menerima
sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku;
3. Saya bersedia tinggal di asrama dan/atau penginapan yang disediakan oleh
Panpus Pensisru / LPTTN / SMA TN sejak dalam menjalani rangkaian seleksi
Pensisru hingga apabila dinyatakan lulus seleksi Pensisru dan menjalani
pendidikan di SMA TN;
4. Saya akan mematuhi segala peraturan yang ditetapkan oleh LPTTN dan/atau
SMA TN dari waktu ke waktu serta bersedia dikenakan dan menerima
penerapan sanksi yang akan dijatuhkan apabila terbukti melanggar peraturan
sebagaimana dimaksud;
5. Saya dengan ini melepaskan LPTTN / Panpus Pensisru / SMA TN dari setiap
dan seluruh tuntutan, klaim dan ganti rugi yang mungkin dan/atau akan timbul
dari setiap dan seluruh pernyataan saya sebagaimana tersebut dalam Surat
Pernyataan ini.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………..,……… 2022
Yang membuat pernyataan,
Calon Siswa SMA Taruna Nusantara

Materai
Rp. 10.000,-

(...…..………….……………………..)