PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KOPERASI DAN USAHA KECIL DAN MENENGAH

Jl. Raya Soreang KM.17 Telp/Fax (022) 5894558 Soreang 40911 E-Mail : indag@bandungkab.go.id

FORMULIR UMKM TERDAMPAK COVID-19

1. Nama pemilik : ………………………………………………………………...........................
2. Nama perusahaan : ………………………………………………………………...........................
3. Alamat Rumah (lengkap) : ………………………………………………………………...........................
………………………………………………………………...........................
: Rt..........Rw..........
Desa / Kelurahan : ………………………………………………………………...........................
Kecamatan : ………………………………………………………………...........................
4. No. Telepon : ………………………………………………………………...........................
5. No. KTP : ………………………………………………………………...........................
6. produk yang dihasilkan/Jenis Produk : ………………………………………………………………...........................
Fashion
Kuliner
Otomotif
Kerajinan
Lain-lain

7. Apakah terdapat pengaruh terhadap pemasaran : Ya Tidak

8. Jangkauan pemasaran sebelum Covid-19 : ………………………………………………………………...........................
………………………………………………………………...........................
9. Jangkauan pemasaran pada saat Covid-19 : ………………………………………………………………...........................
………………………………………………………………...........................
10. Apakah saat ini memiliki pinjaman usaha : Ya Tidak
11. Besar pinjaman saat ini : Rp. …………………
12. Besar pinjaman yang belum dibayar : Rp. …………………
13. Permasalahan produuksi akibat Covid-19 : ………………………………………………………………...........................
………………………………………………………………...........................
………………………………………………………………...........................
………………………………………………………………...........................
………………………………………………………………...........................
14. Total asset (tidak termasuk tanah & bangunan) : Rp...........................
15. Omzet perbulan (sebelum Pandemi Covid-19) : Rp...........................
16. Omzet perbulan (pada saat Pandemi Covid-19) : Rp...........................
17. Jumlah karyawan sebelum Covid-19 : ………………………………………………………………...........................
18. Jumlah karyawan pada saat Covid-19 : ………………………………………………………………...........................
19. Tuliskan jika ada permasalahan lain : ………………………………………………………………...........................
………………………………………………………………...........................
………………………………………………………………...........................
………………………………………………………………...........................
20. Tuliskan Saran Anda : ………………………………………………………………...........................
(kebutuhan ukm untuk mengantisipasi dampak corona) ………………………………………………………………...........................
………………………………………………………………...........................
………………………………………………………………...........................
………………………………………………………………...........................

….….………./……/…………………/2021

Pimpinan Perusahaan,

Foto Produk
U ( ………………………………..………… )