ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

R
DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN : TUBERKULOSIS (TBC)
DI RUANG ASTER RSUD dr. SOEKARDJO TASIKMALAYA

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Keperawatan Medikal Bedah

Disusun Oleh :
Kelompok 6

1. 2106277006 Aldi Fajar Nugraha

2. 2106277012 Deny Apriliani Lestari
3. 2106277018 Ega Pirman Agustin
4. 2106277024 Fanny Rifatul Fuadah
5. 2106277036 Intan Putri Nurlela
6. 2106277042 Muhammad Ihsan

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES MUHAMMADIYAH CIAMIS
2021-2022
1. PENGKAJIAN
a. Identitas Klien
Nama : Ny. R
Umur : 42 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Bebedilan rt.02 rw.12, Kelurahan Cilembang, Kecamatan
Cihideung, Tasikmalaya
Suku bangsa : Sunda
Diagnose medis : Tuberculosis
No. Medrek : 17050816
Tanggal masuk : 09 Oktober 2021
Tanggal pengkajian : 20 Oktober 2021
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. A
Umur : 22 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Mahasiswa
Hubungan dengan klien: Anak
Alamat : Bebedilan rt.02 rw.12, Kelurahan Cilembang, Kecamatan
Cihideung, Tasikmalaya

c. Riwayat Penyakit
Keluhan utama
Klien mengeluh sesak napas
Riwayat penyakit sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 20 Oktober 2021 pukul 08:00 klien
mengeluh sesak nafas dirasakan seperti tertimpa beban berat, sesak bertambah ada saat
klien melakukan aktivitas dan tidur dalam posisi terlentang. Sesak akan berkurang
apabila klien beristirahat dengan posisi setengah duduk.
 Riwayat penyakit dahulu
Keluarga mengatakan bahwa klien memiliki penyakit DM ± 9 tahun yang lalu
Riwayat penyakit keluarga
Klien dan keluarga mengatakan bahwa diantara anggota keluarganya tidak ada yang
mangalami penyakit yang sama dengan penyakit yang diderita klien, tidak memiliki
penyakit menular dan tidak mempunyai penyakit keturunan seperti DM dan hipertensi

d. Pola Aktifitas

No Kebutuhan Sebelum sakit Sesudah sakit

1 Nutrisi
a. BB/TB 52/155 50/155
b. Diet Nasi+lauk BBDM
c. Kemampuan
- Mengunyah Baik Baik
- Menelan Baik Baik

- Bantuan total/sebagian Mandiri Dengan bantuan

d. Frekuensi 3x/hr 2x/hr

e. Porsi makan 1 porsi 1/4 porsi

f. Makanan yang menimbulkan Tidak ada Tidak ada

alergi
2 Cairan
a. Intake
Jenis Air mineral Air mineral
Jumlah cc/hari 1200 cc/hari 600 cc/hari
Bantuan total/sebagian Mandiri bantuan sebagian
Intravena
Jenis Tidak ada Nacl 0,9% IV
Jumlah cc/hari Tidak ada 1500 cc/hari
b. Output
Jenis Urine Urine
Jumlah cc/hari 500 cc 500 cc
3 Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1x sehari 1x sehari
Konsistensi Lembek Lembek
Warna Kuning khas Kuning khas
 Keluhan Tidak ada Tidak ada
Bantuan total / sebagian Mandiri Sebagian
b. BAK
Frekuensi 4x sehari 3x sehari
Konsistensi Cair Cair
Warna Kuning Kuning
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Bantuan total / sebagian Mandiri Sebagian
4 Pola istirahat tidur
a. Lama tidur ±8 jam/hari ± 6 jam/hari
b. Kesulitan memulai tidur Tidak ada Tidak ada
c. Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada
d. Kebiasaan sebelum tidur Menonton tv berdo’a
5 Personal hygiene
a. Mandi
Frekuensi 2x sehari 1x sehari
Bantuan total/sebagian Mandiri Bantuan sebagian
b. Gosok gigi 2x sehari 1x sehari
c. Cuci rambut 3x seminggu 1x seminggu
d. Gunting kuku 1x seminggu Belum pernah
e. Ganti pakaian 2x sehari 1x sehari
6 Pola aktifitas
a. Mobilisasi fisik Normal Miring kanan dan kiri
b. Olahraga Kadang-kadang Tidak pernah
c. Rekreasi Kadang-kadang Tidak pernah

e. Data Psikologis
a. Status mental: emosional klien stabil, hal ini dibuktikan dengan kooperatifnya
klien pada saat dilakukan pengkajian dan dilakukan tindakan oleh perawat.
b. Kecemasan: klien tampak terlihat gelisah karena sesak dan mengatakan khawatir
terhadap penyakitnya yang diderita pada saat ini.
c. Pola koping: dalam mendiskusikan sesuatu klien selalu berkompromi dengan
keluarganya, terlihat pada saat dilakukan pengkajian terdapat anaknya yang sedang
menunggu klien.
d. Gaya komunikasi: klien dapat berbicara dengan jelas saat di tanya oleh perawat,
dengan menggunakan gaya bahasa yang baik dan benar.
f. Data Sosial
Klien dapat berhubungan baik dengan keluarga dan tenaga kesehataan, hal ini
dibuktikan dengan klien tampak di dampingi oleh anaknya dan terkadang dijenguk
oleh anggota keluarganya, dan klien jug menunjukan sikap baik dan kooperatif
terhadap tim medis.

g. Data Spiritual
a. Falsafah hidup: klien mempercayai akan adanya sehat dan sakit, klien percaya
bahwa sakit yang dideritanya merupakan bagian dari ujian yang diberikan oleh
Allah SWT.
b. keyakinan akan sembuh: klien yakin dan optimis akan beraktivitas seperti biasa
dan Allah akan selalu memberikan yang terbaik bagi dirinya.
c. konsep ketuhanan: klien beragama islam dan yakin adanya Allah SWT,
menjalankan kewajiban yang diperintahkan oleh Allah yaitu sholat 5 waktu.

h. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum:
TD: 120/80 Mmhg. N: 100 x/mnt. R: 35 x/mnt. S: 36 ,5°C.
Kesadaran composmentris GCS 15 E4, M6, V5.
b. Sistem neurologi
Tes fungsi nervus kranial :
(1) Nervus I (Olfaktarius)
Penciuman klien baik, terbukti klien mampu membedakan bau minyak kayu
putih dan parfum dengan kedua mata tertutup.
(2) Nervus II (Optikus)
Pergerakan bola mata klien baik, terbukti klien dapat menggerakkan kedua
bola mata ke arah superior, inferior, dan lateral dengan mengikuti arah
telunjuk pemeriksa.
(3) Nervus III (Okulomotorius)
Koordinasi gerak mata simetris, klien dapat melihat ke segala arah, fungsi
motorik baik, reflek pupil positif.
(4) Nervus IV (Troklearis)
Fungsi motorik baik, gerakan mata ke atas dan ke bawah baik kekiri dan
kekanan simetris terhadap arah tatapan.
 (5) Nervus V (Abdusen)
Fungsi motorik dan sensorik baik, dapat mengunyah dengan baik.
(6) Nervus VI (Trigeminus)
Fungsi otot mata baik, mampu menggerakan bola mata ke atas, ke samping,
dan ke bawah, simetris terhadap arah tatapan.
(7) Nervus VII (Fasialis)
Bentuk wajah simestris, tidak tampak ada pergerakan abnormal di area wajah.
(8) Nervus VIII (Kokhlea vestibular)
Fungsi pendengaran klien baik terbukti klien dapat menjawab pertanyaan dari
perawat.
(9) Nervus IX (Glosoparingeus)
Klien dapat menelan dan tidak ada kesulitan dalam menelan gerak lidah baik
fungsi sensorik dan motorik baik
(10) Nervus X (Vagus)
Fungsi sensorik dan motorik baik tidak ada deviasi.Reflek gerak platum
faringeal saat menelan baik.
(11) Nervus XI (Asessorius)
Klien dapat menjulurkan lidahnya secara simetris dan dapat menggerakannya
ke atas dan ke bawah, samping kiri dan kanan secara simetris dan
pergerakannya terkontrol, fungsi motorik baik.
(12) Nervus XII (hipoglosus)
Fungsi pengecapan klien baik, klien dapat membedakan rasa manis, asin dan
pahit.
c. Sistem penglihatan
(1) Inspeksi
Keadaan mata bersih, kedua bola mata simetris, klien dapat menggerakan
bola mata ke semua arah dengan mengikuti jari telunjuk pemeriksa. Sclera
tampak putih, kornea jernih transparan, reflex pupil baik isokor.
(2) Palpasi
Konjungtiva anemis, tidak terdapat nyeri tekan pada kelopak mata.
d. Sistem pendengaran
(1) Inspeksi
Bentuk kedua telinga simetris, terdapat seruman pada lubang telinga kanan
dan kiri. Palpasi
 Tidak terdapat nyeri tekan
e. Sistem pernapasan
(1) Hidung
(a) Inspeksi
Bentuk simetris, tidak ada sekret, tidak ada lesi dan terpasang O2 dengan
nasal kanul kecepatan 5 L
(b) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan dengan penekanan pada 4 sinus hidung, dapat
membedakan bau dengan dibuktikan klien mampu membedakan bau kayu
putih dan parfum dengan kedua mata tertutup.
(2) Dada
(a) Inspeksi
Bentuk simetris, tidak terdapat pengunaan otot tambahan saat bernafas, dan
tidak terdapat retraksi dinding dada
(b) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, daya kembang dada saat inspirasi dan ekspirasi
simetris antara kiri dan kanan, tidak terdapat benjolan pada kedua aksila.
(c) Perkusi
Terdengar sonor (dug) di semua lapang paru
(d) Auskultasi
Terdengar bunyi napas vasikuler terdengar pada semua lapangan paru halus
dan nadanya rendah inspirasi lebih panjang dari pada ekspirasi. Tidak
terdapat suara nafas tambahan
f. Sistem Kardiovaskuler
(1) Inspeksi
Bentuk precordial datar dan simetris pada kedua sisi
(2) Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan dan CRT < 2 detik
(3) Perkusi
Tidak terdapat pembengkakan jantung
(4) Auskultasi
Bunyi jantung regular lup dep (BJ1 dan BJ2) bersifat tunggal
g. Sistem Endokrin
(1) Inspeksi
 Bentuk wajah dan kepala simetris, tidak terdapat hiperpigmentasi,
pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usia.
(2) Palpasi
Tidak terdapat penumpukan massa otot dileher, tidak terdapat pembesaran
kelenjar tiroid.
h. Sistem Perkemihan
(1) Ginjal
(a) Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan pada pinggang kiri ataupun kanan
(2) Kandung Kemih
(a) Inspeksi
Tidak terdapat distensi kandung kemih
(b) Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan dan tidak teraba mengeras
(3) Pola Urinaria
(a) Inspeksi :Tidak terpasang cateter urin
(b) Palpasi :Tidak terdapat keluhan nyeri
i. Sistem musculoskeletal
(1) Ekstermitas atas dan bawah
(a) Inspeksi
Bentuk dan ukuran otot simetris, tidak terdapat deformitas, tidak
terdapat tanda radang sendi. Klien mengatakan sangat merasa lemas.
Klien mengatakan belum mampu berpindah secara mandiri.
(b) Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan dan tidak terdapat kekakuan sendi.
Kekuatan otot :
4 4
2 2

j. Sistem gastrointestinal
(1) Mulut dan kerongkongan
(a) Inpeksi
Mulut bersih mukosa bibir kering terlihat pucat tidak terdapat lesi.
(b) Palpasi
 Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat pembengkakan tonsil,
fungsi menelan baik.
(2) Abdomen
(a) Inspeksi
Bentuk abdomen datar simetris, tidak terdapat benjolan.
(b) Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan dan tidak teraba adanya hepatomegaly.
(c) Perkusi
Bunyi tympani
(d) Auskultasi : bising usus 10x/menit
(3) Anus
Tidak terdapat benjolan hemoroid dan keluar bila BAB
k. Sistem Integumen
(1) Kulit
Warna kulit sawo matang nampak pucat, tekstur kulit lembek elastis, tidak
terdapat lesi, turgor kulit baik, tidak terdapat edema.
(2) Kuku
Bersih, warna pucat, tampak tidak rapuh,
(3) Rambut
Berwarna hitam, pendek, keadaan rambut tampak bersih dan tidak rontok
l. Sistem Genitalia
(1) Inspeksi
Jenis kelamin perempuan, data tentang genitalia tidak dapat dikaji
sepenuhnya.

i. Data Penunjang

Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

14-10-2021 Hematologi
 Hemoglobin 7,8 14-18 g/dl
 Hematokrit 24 40-50 %
 Jumlaah leukosit 18.000 5000-10.000 / MM3
 Jumlah trombosit 628.000 150.000-350.00 / MM3
Faal ginjal
 Ureum 70 15-45 mg/dl
 Kreatinin 1,34 0,7 – 1,20 mg / dl
 Karbohidrat
Glukosa sewaktu 198 76-110 mg/dl
Elektrolit
 Natrium 125 135-145 mmol / l
 Kalium 4,6 3,5-5,5 mmol / l
 Kalsium 1,15 1,10-1,40 mmol / l

15/10/2021 Mikrobiologi
 MTB Detected Low Not Detected
 RIF Resistence Not Detected Not Detected
 Kesimpulan TB sensitive Negative
19/10/2021 Karbohidrat
 Glukosa 2 jam PP 166 <140
 Glukosa puasa 155 70-100

j. Terapi obat

No Nama obat Aturan pakai Jenis pemberian

1. 4FDH 1x3 tab
2. Infus Hydromal 20 tpm Intravena
3. Dexametason 3x2 Intravena
4. Ondansetron 2x4 gr Intravena
5. Paracetamol 3x1 Intravena
6. Ceftrriaxone 2x1 gr Intravena
7. Esomeprazole 2x4 mg Intravena

k. Analisa data

No Analisa Data Etiologi Masalah

1 Ds: klien mengeluh seak nafas hiperventilasi Ketidakefektifan
Pola nafas
penumpukan sekret
Do:
- Respirasi 35x/mnt kesulitan bernapas
- Tampak terpasang O2 5 liter
sesak napas

Ekspansi paru

Pola nafas tidak efektif

2 Ds: klien mengeluh badannya terasa Kelemahan Intoleransi aktivitas
lemas
Anemia

Do: klien tampak terbaring lemas dan Hb turun

aktivitas dibantu oleh keluarganya
Suplai oksigen ke jaringan menurun

kelelahan

Intoleransi aktivitas

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi
b. Intoleransi aktifitas b.d kelemahan
3. INTERVENSI

Dx. Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional

1. Ketidakefektifa Tujuan: Setelah dilakukan tindakan (Manajemen jalan nafas I.01011)
n pola nafas b.d keperawatan selama 8 jam 1. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, 1. Frekuensi nafas yang cepat pada klien dapat
hiperventilasi diharapkan pola nafas membaik. usaha nafas) menunjukan pola nafas yang kurang efektif
Kriteria hasil: 2. Monitor bunyi nafas tambahan (mis: gagling, sehingga perlu intervensi lebih lanjut
(pola nafas SLKI.01004) mengi, Wheezing, ronkhi) 2. Untuk mengetahui ada tidaknya perubahan bunyi
1. Frekuensi nafas dalam rentang 3. Posisikan semi fowler atau fowler nafas pada klien
normal 4. Kolaborasi pemberian bronkodilator, O2, 3. Meningkatkan ekspansi paru dan mempermudah
2. Tidak ada pengguanaan alat Nebulizer jika perlu. dalam pertukaran oksigen sehingga klien mudah
bantu pernafasan bernafas
3. Klien tidak menunjukkan tanda 4. Membantu dalam memenuhi kebutuhan oksigen
dipsnea klien
2. Intoleransi Tujuan: setelah dilakukan tindakan (Manajemen energi I.050178) 1. Untuk mengetahui hal apa saja yang dapat
aktifitas b.d keperawatan selama 8 jam 1. Monitor kelelahan fisik dan emosional mengakibatkan kelelahan sehingga dapat dicegah
kelemahan diharapkan toleransi aktifitas 2. Monitor pola dan jam tidur 2. Pola dan jam tidur yang kurang dapat
meningkat. 3. Sediakan lingkungan yang nyaman dan mengurangi energi klien sehingga akan cepat
Kriteria hasil: rendah stimulus (mis: cahaya, suara, Lelah jika melakukan aktivitas
Toleransi aktivitas SLKI kunjungan) 3. Lingkungan yang nyaman dapat memberikan
(L.05047) 4. Berikan aktifitas distraksi yang energi positif sehingga klien jauh lebih tenang
1. kemampuan melakukan aktifitas menenangkan 4. Teknik distraksi dapat mengurangi rasa nyeri
sehari-hari meningkat 5. Anjurkan melakukan aktifitas secara 5. Meminimalkan artrofi otot, mencegah terjadinya
2. Klien Mampu berpindah dengan bertahap kontraktur dan meningkatkan sirkulasi
 atau tanpa bantuan
3. Klien mangatakan dipsnea saat
setelah aktifitas menurun
4. IMPLEMENTASI

Tanggal Diagnosa Implementasi Hasil/respon TTD

20/10/202 Ketidakefektifan (Manajemen jalan nafas
1 pola nafas b.d I.01011)
hiperventilasi 1. Memonitor pola nafas 1. R: 35x/mnt, terdapat retraksi
08.00 (frekuensi, kedalaman, dinding dada
usaha nafas) 2. Tidak terdapat bunyi nafas
2. Memonitor bunyi nafas tambahan
08.15 tambahan (mis: gagling, 3. Klien tampak lebih nyaman
mengi, Wheezing, ronkhi) 4. Terpasang oksigen dengan
3. memposisikan semi fowler nasal kanul 5 L
08.30 atau fowler
4. Kolaborasi pemberian
08.35 bronkodilator, O2,
Nebulizer jika perlu.

20/10/202 Intoleransi (Manajemen energi

1 aktifitas b.d I.050178)
kelemahan 1. Memonitor pola dan jam 1. Klien tidur selama 6 jam
08.45 tidur perhari
2. menyediakan lingkungan 2. Klien merasa nyaman
08.55 yang nyaman dan rendah 3. Klien tampak jauh lebih tenang
stimulus (mis: cahaya, 4. Klien mengerti setelah
09.00 suara, kunjungan) diberikan edukasi oleh perawat
3. memberikan aktifitas
09.10 distraksi yang
menenangkan
4. Anjurkan melakukan
09.20 aktifitas secara bertahap
1. EVALUASI

Tanggal Diagnosa Evaluasi TTD

20 Ketidakefektifan S: klien masih mengeluh sesak napas
Oktober pola nafas b.d O: frekuensi nafas 35x/mnt, tidak terdapat suara nafas
2021 hiperventilasi tambahan
13.30 A: ketidakefektifan pola nafas
P: lanjutkan intervensi
20 Intoleransi aktivitas S: klien mengatakan masih sedikit mengeluh terasa
Oktober b.d kelemahan lemas
2021 O: aktivitas klien dibantu oleh keluarganya
13.40 A: intoleransi aktivitas
P: lanjutkan intervensi

2. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal Catatan perkembangan TTD

21 S: klien mengeluh masih sesak, sedikit nyeri pada dada sebelah kiri, mudah
Oktober cape saat beraktivitas,
2021 O: kesadaran Compos mentis, tampak sesak, terpasang O2 nasal canule,
(15.00) tampak lemas. T: 110/80. P: 92x/mnt R: 32x/mnt S:36,7c
A:
- Pola nafas tidak efektif
- Intoleransi aktivitas
P: menejemen pola nafas, manajemen aktivitas.
I: lanjutkan intervensi
Manajemen pola nafas
- Memonitor bunyi nafas tambahan (mis: gagling, mengi, Wheezing, ronkhi)
- Memposisikan semi fowler atau fowler
Manajemen energi/aktivitas
- Memonitor pola dan jam tidur
- menyediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus (mis: cahaya,
suara, kunjungan)
- memberikan aktifitas distraksi yang menenangkan
E : - Respirasi 32x/m
- Klien masih tampak lemas dalam melakukan aktivitas
R : - Kolaborasi pemberian bronkodilator, O2, Nebulizer jika perlu.
- Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap
 REFERENSI

PPNI, Tim Pokja SDKI DPP. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. DPP PPNI.
Jakarta Selatan.
PPNI, Tim Pokja SIKI DPP . (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. DPP PPNI.
Jakarta Selatan.
PPNI, Tim Pokja SLKI DPP. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. DPP PPNI.
Jakarta Selatan.