FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN FORMAT GORDON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. “R”

DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERTERMI
DI RUANG DAHLIA RSUD Dr. R SOEPRAPTO CEPU
TANGGAL 04/08/19

I.       PENGKAJIAN
1.       Identitas
a.      Identitas Pasien

Nama : Ny. L
Umur : 38
Agama : ISLAM
Jenis Kelamin : PREMPUAN
Status : MENIKAH
Pendidikan : AGAMA
Pekerjaan : -
Suku bangsa : JAWA
Alamat : KAPUK SAWAH 13/10 CENGKARENG
Tanggal Masuk : 19-08-19
Tanggal Pengkajian : 23-08-19
No. Register : 0035354
Diagnosa Medis : DYSPENEA ec KP

b.      Identitas Penanggung Jawab

Nama : NY. S
Umur : 45
Hub. Dengan Pasien : IPAR
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : Jln. DANGGULAMAH

2.      Status Kesehatan

a.      Status Kesehatan Saat Ini
1)      Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Sesak nafas, nyeri dada saat batuk.
2)      Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Pasien mengatakan awalnya batuk- batuk dengan keluhan dada sakit
3)      Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Upaya keluarga yg di lakukan untuk mengatasi penyakit tersebut dengan membawanya ke
Rsd.Dr.R.SOEPRATO CEPU untuk mendapatkan perawatan kesehatan terkait keluhan klien
 b.      Satus Kesehatan Masa Lalu
1)      Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan bahwa batuknya dari sejak pasien berumur 11 tahun sudah mengalami paru-
paru.

2)      Pernah dirawat

Pasien mengatakan bahwa pasien sebelumnya di rawat di rs. Cekare 3 bulan yang lalu.

3)      Alergi
Pasien mengatakan tiada ada alergi makanan atau pun obat-obatan lainnya.

4)      Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

Pasien mengatakan bahwa pasien dulu sering makan-makanan yang berminyak

c.       Riwayat Penyakit Keluarga

pasien mengatakan ada penyakit keluarga yaitu asma

d.      Diagnosa Medis dan therapy

Dx medis : dyspnea kp
Therapy : expeatoran, antibiotik

3.      Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a.       Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
keluarga pasien mengatakan memperhatikan kondisi pasien kesehatan pasien, apabila merasa
sakit pasien langsung di bawa ke rsud.

b.      Pola Nutrisi-Metabolik

   Sebelum sakit :
Pasien mengatakan makan seperti biasa 3x1 hari jenis yg di makan seperti: nasi, lauk, pauk,sayur
dll.
   Saat sakit :
pasien mengatakan makan dengan porsi yang di sediakan rumah sakit tidak habis, nafsu makan
berkurang.

c.       Pola Eliminasi

1)   BAB
   Sebelum sakit :
Pasien mengatakan BAB sebelum sakit lancar
   Saat sakit :

Pasien mengatakan BAB tidak lancar dalam 6 hari

2)   BAK
       Sebelum sakit :
Pasien mengatakan BAK sedikit dalam sehari 15 kali
      Saat sakit :
Pasien mengatakan BAK saat sakit lancar sehari 15 kali juga
d.      Pola aktivitas dan latihan
1)   Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan  
minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

2)  Latihan
       Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit aktifitasnya tidak terganggu dan pasien dapat melakukan
kegiatan sehari-hari dengan baik .

    Saat sakit

Pasien mengatakan pada saat sakit hanya bisa berbaring di tempat tidur saja.

e.       Pola kognitif dan Persepsi

pada saat pengkajian pasien dalam keadaan komunikasi,dan melihat,dan mendengar dengan baik

f.       Pola Persepsi-Konsep diri

pasien mengatakan pada saat sakit keluarga sabar dan selalu berada di sampingnya dan memberikan
dorongan dan dukungan

g.       Pola Tidur dan Istirahat

 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit tidurnya baik dan tidur pun teratur

 Saat sakit :
Pasien mengatakan pada saat sakit pola tidur tidak teratur

h.      Pola Peran-Hubungan

 pasien mengatakan bahwa hubungan pasien dan keluarganya baik

i.        Pola Seksual-Reproduksi

   Sebelum sakit :
Pasien menerima dirinya sebagai perempuani serta memiliki suami dan anak
   Saat sakit :
Tidak di kaji
j.        Pola Toleransi Stress-Koping
pasien mengatakan dalam meredakan stres dengan banyak istirahat
.

k.      Pola Nilai-Kepercayaan

keluarga pasien mengatakan banyak berdo’a kepada allah dan ikhtiar

4.      Pengkajian Fisik

a.       Keadaan umum : sadar
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS : verbal: 4 Psikomotor: 6 Mata : 5
b.      Tanda-tanda Vital : TD :124 /71MmHg
N :125 x/m
S : 36,7 x/m
RR : 20 x/ menit
c.       Keadaan fisik
a.       Kepala dan leher :
Inspeksi : kepala dan leher simestris tidak ada benjolan
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan

b.      Dada :
   Paru

Inspeksi : tidak ada benjolan, kelainan

Palpasi : tidak rasa nyeri

   Jantung
Inspeksi : bentuk dada simestris, tidak ada pembesaran pada dada

c.       Payudara dan ketiak :

Infeksi: tidak ada benjolan

d.      abdomen :
Inspeksi : permukaan kulit datar tidak ada adaksi
 e.       Genetalia :
Jenis kelamin perempuan, tidak ada terpasang kateter

f.       Integumen :
Inspeksi : kulit pasien terlihat tidak ada bertato
Palpasi : kulit teraba hangat

g.       Ekstremitas:
         Atas
Tangan kanan terpasang infus,sebelah kiri simestris tidak kelainan atau benjolan atau nyeri
tekan
         Bawah
Tidak ada benjolan nyeri tekan

h.      Neurologis:
         Status mental da emosi :
Pasien terlihat sadar tidak ada gangguan jiwa,stres berat dan tidak menunjukan kelainan fisik
         Pengkajian saraf kranial :
Tidak dilakukan
         Pemeriksaan refleks :
Tidak dilakukan

i. Pemeriksaan Penunjang
- EKG

1.      Data laboratorium yang berhubungan

2.      Pemeriksaan radiologi : thorak PA
3.      Hasil konsultasi : PAMOL 3 x 500 mg cv 3 x 1
4.      Pemeriksaan penunjang diagnostic lain : -

DATA FOKUS

DS : - pasien mengatakan pasien dada nya masih sakit

- batuknya nya itu masih dan makan mual
- masih nyeri

DO :

- TD : 124/71 MmHg
- RR : 25 x/menit
- N : 125
- S : 36,7 C

ANALISA DATA

No Sysmtom Etiologi Problem

Pola nafas tidak efektih Penurunan ekspansi paru
1. DS :
- pasien mangatakan dada nya
masih sakit
- pasien mengatakan badan terasa
 lemas

DO :
- TD : 124/71
- N : 125 x /menit
- S : 36,7 C
- RR : 25 x/menit
- pasien tanpa lemas
2. DS : Gangguan pertukaran Abnormalitas ventilasi
-Px mengatakan nyeri dada saat gas perfusi sekunder terhadap
beraktifitas hipoventilasi
DO : P : nyeri saat beraktifitas
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : di dada kanan dan kiri
S : skala 4
T : hilang timbul

DIANGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL

1. Penurunan ekspansi paru b/d pola nafas tidak efektif
2. Abnormalitas ventilasi perfusi sekunder terhadap hipoventilasi b/d gangguan pertukaran gas
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO PRIORITAS DIAGNOSA NOC NIC RASIONAL

1. Pola nafas tidak efektif Setelah di lakukan tindakan Untuk mengetahui apakah ada
perawatan selama 3x24 jam 1. Kaji frekurnsi, kedalaman dan perubahan pola nafasnya.
pasien pasien dapat kualitas pemapasan serta pola Untuk mengetahui perubahan ttv
mempertahankan pola pernafasan. Untuk mengotrol suhu pasien
pernafasan yang aktif 2. Kaji tanda vital dan tingkat
Hasil: kesadaran setiap jam
pasien menunjukan 3. Monitor pemberian trakeostomi
-frekuensi, irama dan bila PaCo2 50 mmHg atau
kedalam pernafasan normal PaO2<60mmHg
-adanya penurunan dyspneu 4. Berikan oksigen dalam
- gas-gas darah dalam batas bantuanventilasi dan humedifear
normal sesuai dengan pesanan
5. Pantau dan catat gas-gas darah
sesuai indikasi :kaji
kecenderungan kenaikan PaCO2
atau kecenderungan penurunan
PaO2
6. Pertahankan tirah baring dengan
kepala tempat tidur ditinggikan 30
sampai 45 derajat untuk
mengobtimalkan pernafasan
7. Berikan dorongan untuk batuk dan
nafsa dalam, bantu pasien untuk
memegang dada selama batuk
8. Instruksi pasien untuk melakukan
pernafasan diagprama atau bibir
9. Berikan bantuan ventilasi mekanik
bila PaCO> 60mmHg, PaO2 dan
PCO2 meningkat dengan frekuensi
5 mmHg/jam PaO2 dapat
dipertahankan pada 60 mmHg atau
lebih, atau pasien memperlihatkan
keletihan atau depresi mental atau
sekresi menjasi sulit untuk di atas
2. Gangguan pertukaran gas Setelah di lakukan tindakan Pain management Untuk mengetahui atau
 keperawatan selama 3x24 jam 1. Kaji terhadap tanda dan gejala melakukan pengkajian apakah
pasien dapat hipoksia dan hiperkapnia ibunya bunyi nafanya normal
mempertahankan pertukaran 2. Pantau dan catat pemeriksaan - Lihat apakah
hasil: gas darah, kaji adanya irama jantung
-akultasi suara nafas kecenderungan kenaikan nya normal
-bernafas mudah dalam PaCO2 atau penurunan
-tidak di dapatkan gangguan dalam PaCO2
otot tambahan 3. Bantu dengan pemberian
ventilasi mekanik sesuai
indikasi, kaji perlunya CPAP
atau PEEP
4. Auskultasi dada untuk
mendengarkan bunyi nafas
setiap jam
5. Pantau irama jantung
6. Berikan obat-obatan sesuai
pesanan: bronkodilator,
antibiotik, stervid
7. Evakuasi AKS dalam
hubungan dengan penurunan
kebutuhan oksigen
3.
IMPLEMENTASI

N NO DX HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD

O
1. 1. Kamis 07:00 Menganti cairan infus DS: pasien mengatakan merasa lebih
22/08/19 baik
DO : pasien tampak nyaman

07:45 Menyiapkan obat untuk di lakukan

injeksi Persiapan

08.00 Melakukan tindakan ijeksi

Ds: pasien tidak mengatakan merasa

nyeri ketika dilakukan tindakan
10.00 Menganti cairan infus DO : pasien terlihat keadaan biasa

DO: cairan infus pasien di pasang

10.34 Menambahkan air ditabung oksigen asering 500ml

DS:pasien mengatakan merasa lebih

baik
DO : pasien masih terlihat lebih
nyaman
10.45 Memperbaiki cairan infus yg macet

DS: pasien mengatakan merasa tenang

ketika sudah dilakukan tindakan
DO : pasien tampak lebih baik setelah
dilakukan tindakan

DS : -
 DO : pasien tidur ketika dilakukan
tindakan

08.10 Melakukan tindakan pemberian Persiapan

2. 2. Jum’at tindakan injeksi
23/08/19

9.40 Menganti cairan infusi asering 500ml
Menambah air oksigen
12:00 Memeriksa TTV pasien
Menganti cairan infus pasien
11.23 Menganti alat tempat tidur pasien
DS : pasien mengatakan bersedia di lakukan
tindakan
DO : pasien terlihat bersedia dilakukan
tindakan
DS : pasien mengatakan merasa lebih baik
setelah dilakukan tindakan
DO : pasien terlihat lebih nyaman
DS : pasien mengatakan me
DO : pasien terlihat bernafas lebih cepat

DS : cairan infus pasien di pasang asering

500ml

DS : -
12.00 Melakukan pengkajian dan melihat DS : pasien mengatakanb sesak napas masih
cairan infus di sertai batuk
DO : cairan infus pasien di pasang assarice
500 m

Ds : pasien mengatakan nyeri dan batuk mulai

berkurang
DS : pasien mengatakan sesak nafas
3. 3. berkurang
EVALUASI

NO NO DX HARI/TGL/JA EVALUASI TTD

M
1. 1. kamis 22/08/19 S : pasien mengatakan sesak nafas
jam : 08.00 O : -TD: 97/58mmHg
-N :71x/menit
-RR: 24x/menit
-S :37,4 c
A : pola nafas tidak efektif
P : berikan posisi semifoler berikan O2 sesuai adusi monitor TTV

Jum’at 23/08/19 S : pasien mengatakan batuk menurun dan dada sesak

Jam : 08.45 O : lemah, skala nyeri :4 TD:96/78 N:111 S:37,2 sesak nafas RR: 26
A : pola nafas tidak efektif nyeri akut
P : -monitor tv UCU O2
-Manajemen nyeri
- posisi nyaman