PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CURAHNONGKO
Alamat :Jalan Bandealit, No.19 Curahnongko, Telp (0336) 8863020
JEMBER
Kode Pos (68173)

PAKTA INTEGRITAS PEMBERIAN VAKSINASI DOSIS KETIGA BAGI SELURUH TENAGA KESEHATAN, ASISTEN
TENAGA KESEHATAN DAN TENAGA PENUNJANG YANG BEKERJA DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Memperhatikan Surat Edaran Plt Direktur Jenderal Pencegahan Dan Pengendalian Penyakit Kementerian
Kesehatan nomor HK.02.01/I/ 1919 /2021 tentang Vaksinasi Dosis Ketiga (Booster) Bagi Seluruh Tenaga
Kesehatan, Asisten Tenaga Kesehatan Dan Tenaga Penunjang Yang Bekerja Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan,
maka saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. I Wayan Suardita

NIP : 19911121 201903 1 008

Alamat : Jalan Bandealit No. 19 Curahnongko

HP/Nomor Telepon : 082232573193

Asal Instansi/Fasyankes : Puskesmas Curahnongko

Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas

dengan ini menyatakan bahwa:

1. Data Tenaga Kesehatan, Asisten Tenaga Kesehatan Dan Tenaga Penunjang yang kami sampaikan adalah
benar bahwa yang bersangkutan bekerja di fasilitas pelayanan kesehatan yang langsung melayani
masyarakat.

2. Saya bertanggung jawab apabila ada pelanggaran terhadap pakta integritas ini

Jember, 8 September 2021

Yang Membuat Pernyataan,

(dr. I Wayan Suardita)