PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

I. Identitas
Inisial : Ny. B
Umur : 35 Tahun
Alamat Lengkap : Jalan Padang Datar- Kanagarian Tanjung Barulak
Tanggal Pengkajian : 12 – 11- 2021

II. Faktor Predisposisi

1. Klien menderita gangguan jiwa sejak usia 17 tahun
2. Pengobatan klien sebelumnya kurang berhasil
3. Klien tidak pernah mengalami penganiayaan fisik, seksual
4. Anggota keluarga kilen tidak ada yang mengalami resiko gangguan jiwa
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :
Klien kehilangan anak pertamanya saat usia anaknya 3 hari, berjenis kelamin
perempuan. Klien berharap akan mendapatkan lagi anak perempuan, tetapi sampai saat
ini klien belum mendapatkan lagi anak perempuan. Lalu klien di karunia lagi 2 orang
anak laki-laki, klien tampak sedih membahas lagi anak-anaknya, murung saat membahas
anak perempuannya. Keluarga mengatakan setiap klien hamil pasti dibawa ke Rumah
Sakit Jiwa.
Masalah Keperawatan : Berduka Disfungsional

III. Fisik
1. Tanda-Tanda Vital :
TD : 110/70 MmHg
Suhu : 36 º C
Pernapasan : 24 x/menit
2. Ukuran :
TB : 155 cm
BB : 58 Kg
3. Keluhan Fisik :
Tidak ada keluhan dalam pemenuhan makan dan minum klien
IV. Psikososial
1. Genogram

Keterangan :

= Laki-laki

= Perempuan

= Klien

= Meninggal

= Hubungan Keluarga

= Tinggal serumah

Penjelasan :

Klien tinggal dengan suami dan kedua anak laki-lakinya, namun suami kerja di talawi,
pulang sabtu dan minggu, sehingga klien lebih banyak dirawat oleh kakak dan adik
kandungnya.

Masalah Keperawatan : Ketidak efektifan koping keluarga : Penurunan

2. Konsep Diri
a. Citra tubuh:
Klien mengatakan senang dan bersyukur dengan semua bagian anggota
tubuh
 b. Identitas diri
Klien adalah seorang istri dari Tn.R dan memiliki 2 orang anak laki-laki.
c. Peran diri
Klien seorang Ibu Rumah Tangga, ia menyibukkan diri berjalan dirumah
karena suami hanya pulang 1x seminggu
d. Ideal diri
Klien berharap dapat sembuh dari sakitnya
e. Harga diri
Klien menghargai dirinya dan orang disekitarnya

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

Klien mengatakan awalnya ia mengalami gangguan jiwa sejak ia tidak
dapat lanjut sekolah ke SMA, karena orangtua yang kurang mampu. Ia
merasa rendah diri dan menjauh dari temannya.

3. Hubungan Sosial
a. Orang terdekat
Suami merupakan orang terdekat klien, orangtua beserta kakak dan
adiknya menyayangi klien.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat
Klien mengatakan dapat mengikuti kegiatan masyarakat, seperti gotong
royong, mengaji. Klien mengatakan ia berjualan didepan rumah.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan oranglain
Klien mengatakan tidak ada masalah dalam berinteraksi dengan
oranglain.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

V. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan sholat 5 waktu dan mengaji
b. Kegiatan ibadah
Kegiatan ibadah klien lebih banyak dilaksanakan dirumah
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
VI. Status Mental
1. Penampilan
Klien berpakaian rapi seperti biasa. Pakaian klien tampak bersih dan sesuai. Tidak ada
masalah dalam berpakaian.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

2. Pembicaraan
Klien berbicara biasa seperti orang normal, ucapan klien cukup jelas dan bisa
dimengerti.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah dalam komunikasi

3. Aktivitas Motorik
Klien tampak biasa dan dapat melakukan aktivitas sehari-hari.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah dalam beraktivitas

4. Alam perasaan
Klien sesekali merasa sedih karena kehilangan anak perempuan dan ia belum juga
dikaruniai anak perempuan. Klien merasa khawatir dan cemas jika penyakitnya kambuh,
ia bisa melukai anaknya, dan tidak mampu mengendalikan dirinya.
Masalah Keperawatan : Ansietas / Ketakutan/ keputussaan / ketidakberdayaan

5. Afek
Ekspresi wajah klien tampak datar saat diwawancarai.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah dalam komunikasi.

6. Interaksi selama wawancara

Kontak mata kurang, Curiga
Penjelasan :
Klien mengatakan saat kambuh ia merasa benci dengan semua orang, ia bisa memukul
dan melempar benda-benda yang ada didekatnya. Keluarga mengatakan jika ia sedang
klien suka menarik/ menjinjing anaknya dengan satu tangan.
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

7. Persepsi
Klien mengatakan mendengar suara-suara agar ia membenci keluarganya . suara itu
mengatakan semua orang berniat jahat kepadanya dan akan mencelakainya. Keluarga
mendengar klien bicara sendiri. Klien tampak menutup telinga, melamun.
Masalah Keperawatan :
Perubahan sensori persepsi : Halusinasi pendengaran.

8. Proses / Arus piker

 Proses pikir klien sesuai dengan alur, ia dapat menjawab semua pertanyaan yang
ditanyakan.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

9. Isi pikir
Waham curiga
Penjelasan :
Klien merasa orang sekitarnya akan berbuat jahat dan menyakitinya. Merasa
keluarganya akan melakukan hal buruk dan meracuninya. Keluarga mengatakan klien
sering curiga dan mengatakan makanan atau minuman yang diberikan sudah diberi
racun.
Masalah Keperawatan : Gangguan Proses piker : Waham Curiga

10. Tingkat Kesadaran

Klien tidak mengalami disorientasi waktu/ tempat dan orang. Klien mampu mengingat
masa dulu, orang-orang sekitarnya serta dimana ia sedang berada.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

11. Memori
Klien tidak ada masalah dalam mengingat kejadian masa lalu

12. Tidak konsentrasi dan berhitung

Klien dapat berhitung dan berkonsentrasi, hanya saja mudah dialihkan dan tidak mampu
menatap lama.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah klien dalam proses piker

13. Kemampuan penilaian

Klien dapat mengambil keputusan yang sederhana, namun klien tidak bisa dibebani
dengan pikiran yang berat
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

14. Daya tilik diri

Klien menerima penyakitnya, namun ia mengatakan bosan minum obat, jadi ia
melupakan jam minum obat. Keluarga mengatakan sudah menemani klien minum obat
namun sering di usir dan mengatakan ia akan minum obat sendiri. Klien tampak tidak
patuh minum obat dan merasa bosan dengan pengobatan.
Masalah Keperawatan : Ketidakpatuhan

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan.
 Klien tidak ada masalah untuk makan, klien selalu makan sendiri. Intensitas 3 kali
sehari. Dan porsi makanan selalu habis.

2. BAK/ BAB
Klien tidak memerlukan bantuan untuk BAK/BAB. BAK 4-6 x/hari. BAB 1x/hari.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah dalam pola eliminasi.

3. Mandi
Klien dapat melakukan aktivitas mandi sendiri. Klien mandi 2 kali sehari memakai
sabun dan shampoo.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah dalam pemeliharaan kesbersihan.

4. Berpakaian / berhias
Klien berpakaian dan berhias sendiri tanpa dibantu keluarga.

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang jarang dilakukan, sesekali sekitar 40 menit sampai 1 jam. Tidur malam dari
jam 21.00 s/d 05.00 WIB. Sering terganggu karena klien mempunyai anak bayi yang
masih ASI. Aktivitas sebelum tidur klien sering duduk diatas tempat tidur hingga ia
mengantuk.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah dalam pola tidur.

6. Penggunaan obat
Klien kurang patuh dalam meminum obat, kadang-kadang obatnya tidak diminum
dengan alasan sudah bosan. Keluarga mengatakan pernah menemani klien meminum
obat tapi sering menyuruh keluarga untuk pergi. Keluarga juga mengatakan klien sering
menunda-nunda untuk meminum obatnya.
Masalah Keperawatan : Ketidakpatuhan.

7. Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan jika ia sakit ia pergi ke puskesmas.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah dalam pemeliharaan kesehatan.

8. Kegiatan didalam rumah

Klien selalu mempersiapkan makanan, menjaga kerapian rumah, mencuci pakaian dan
mengatur keuangan. Tidak ada masalah klien dirumah, klien pun sering berjualan
didepan rumah untuk mendapatkan penghasilan tambahan.

9. Kegiatan diluar rumah

Klien melakukan kegiatan belanja, transportasi dan kegiatan lain.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah dalam kegiatan diluar rumah.
VIII. Mekanisme Koping
a. Koping Adaptif
Klien kurang dapat menyelesaikan masalah, jika banyak masalah ia sering melamun
dan akan timbul suara-suara yang mengatakan orang-orang sekitarnya jahat.keluarga
mengatakan klien tidak dapat terlalu dibebani. Keluarga mengatakan suaminya pun
jauh, keluarga akan berusaha selalu menjaga perasaan klien
b. Koping maladaptif.
Klien sendiri dirumah, klien nampak sering melamun. Klien tidak mampu
menyelesaikan masalah sendiri.
Masalah Keperawatan : ketidakefektifan koping individual.

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan

a. Masalah dengan dukungan kelompok
Klien mengatakan ada berinteraksi dengan masyarakat
b. Masalah berhubungan dengan lingkungan
Klien mengatakan bergaul dengan lingkungan bertetangga dan masih menganggap
tetangga adalah saudara.
c. Masalah dengan pendidikan
Klien merasa rendah diri karena hanya lulusan SMP
d. Masalah dengan pekerjaan
Klien berjualan didepan rumah
e. Masalah dengan perumahan
Klien tidak memiliki masalah dengan perumahan
f. Masalah ekonomi
Klien mengatakan suaminya gigih bekerja, tidak ada masalah ekonomi saat ini.
g. Masalah dengan pelayanan kesehatan
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan pelayanan kesehatan
h. Masalah lainnya tidak ada, namun klien kerap memukul/ melempar benda jika sedang
kambuh.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah social.

X. Kurang Pengetahuan
Klien mengatakan kurang mengerti kenapa ia seperti ini. Klien tidak mengerti kenapa bisa
ada suara-suara. Klien bahkan merasa curiga bahkan memukul. Keluarga mengatakan klien
dirasuki oleh suara-suara.
Masalah Keperawatan : Kurang pengetahuan
XI. Aspek Medik
Diagnosa Medik : Schizophrenia
Terapi Medik : Chlorpromazine (CPZ) ; Trihexyphenidyl (THP); Haloperidol (HLP).
XII. Analisa Data

ANALISA DATA

Data Masalah
Ds : Berduka disfungsional
- Klien mengatakan kehilangan anak
pertamanya selama 3 hari.
- Klien mengatakan anaknya anak
perempuan, sampai sekarang ia belum
dapat anak perempuan
- Klien mengatakan setiap hamil pasti
klien kembali dibawa ke RSJ

Do :
- Klien tampak sedih
- Klien tampak termenung

Ds : Resiko Perilaku Kekerasan

- Klien mengatakan jika kambuh ia
merasa benci dengan semua orang
- Klien mengatakan ia akan memukul dan
melempar barang disekitarnya jika
marah.
- Keluarga mengatakan jika kambuh, ia
bisa menarik anaknya/ menjinjing
anaknya dengan satu tangan.

Ds :
- Saat wawancara kontak mata tidak ada
- Klien tampak curiga

Ds : Perubahan Sensori Persepsi : Halusinaso

- Klien mengatakan terdengar suara-suara Pendengaran
agar ia membenci keluarganya
- Klien mengatakan suara itu
membisikkan semua orang berniat jahat
kepadanya dan akan mencelakainya
- Keluarga mendengar klien bicara sendiri

Do :
- Klien tampak menutup telinga
- Klien tampak melamu

Ds : Gangguan proses piker : Waham curiga

- Klien mengatakan orang sekitarnya akan
 berbuat jahat
- Klien mengatakan keluarganya akan
melakukan hal buruk dan meracunnya
- Klien mengatakan curiga dengan
makanan dan minumannya

Do :
- Klien tampak curiga
- Tidak ada kontak mata

Ds : Ketidakpatuhan
- Klien menerima penyakitnya, namun ia
mengatakan bosan minum obat dan
melupakan waktu mengkonsumsi obat
- Keluarga mengatakan sudah menunggu
klien minum obat namun sering diusir
dan klien mengatakan ia akan minum
obat sendiri

Do :
- Klien tidak patuh minum obat
- Klien tampak bosan dengan pengobatan

Ds : Ketidakefektifan koping individu

- Klien kurang dapat menyelesaikan
masalah, jika banyak masalah ia akan
sering melamun dan akan timbul suara-
suara-suara yang membisikkan orang-
orang disekitarnya jahat.
- Keluarga mengatakan klien tidak dapat
terlalu dibebani, keluarga mengatakan
suaminya jauh
- Keluarga mengatakan akan berusaha
selalu menjaga perasaan klien.

Do :
- Klien sendiri dirumah
- Klien tampak sering melamun
- Suami tidak dirumah

Ds : Kurang pengetahuan
- Klien mengatakan kurang mengerti
kenapa ia seperti ini, ia tidak paham
kenapa ada suara-suara
- Keluarga mengatakan klien dirasuki
sehingga sering mendengar suara-suara.
 Do :
- Klien tampak bingung
- Klien dan keluarga tidak dapat
menjelaskan proses penyakit klien

XIII. Daftar Masalah

1. Berduka Disfungsional
2. Resiko Perilaku Kekerasan
3. Perubahan sensori persepsi : Halusinasi Pendengaran
4. Gangguan proses piker : Waham curiga
5. Ketidakpatuhan
6. Ketidakefektifan Koping Individual
7. Kurang pengetahuan

XIV. Pohon Masalah

Resiko Perilaku Kekerasan

(Effect)

Gangguan Proses Pikir : Waham

curiga

(Core Problem)

Perubahan Sensori Persepsi :

Halusinasi Pendengaran

(Cause)

Berduka Disfungsional ketidakpatuhan Ketidakefektifan Kurang

XV. Daftar Diagnosis Keperawatan Koping Individu Pengetahuan
1. Perubahan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran
2. Gangguan Proses Pikir : Waham curiga
3. Resiko Perilaku Kekerasan : Melukai diri sendiri dan orang lain