52

LAMPIRAN

Lampiran 1. Surat Edaran BPOM tentang Pelaporan Narkotik

 53

Lampiran 2. Contoh Form Laporan Stock Akhir Narkotika (Sesuai Surat Deputi Bidang Pengawasan Produk Terapeutik dan
Napza Badan POM No.PO.02.08.353.3.0658)

LAPORAN STOCK AKHIR NARKOTIKA

APOTEK : APA :
ALAMAT : BULAN :
PEMASUKAN PENGELUARAN SAMPAI
SISA STOCK
SEBELUMNYA DENGAN
NO NAMA OBAT SATUAN
Tgl/Bln/Thn Jumlah Tgl/Bln/Thn Jumlah Tgl/Bln/Thn
1. CODEIN 10 MG TABLET
2. CODEIN 15 MG TABLET
3. CODEIN 20 MG TABLET
4. DOVERI 100 MG TABLET
5. DOVERI 150 MG TABLET
6. M S T 10 MG TABLET
7. M S T 15 MG TABLET
8. MORPHIN 10 MG INJ AMPUL
9. MORPHIN 20 MG INJ AMPUL
10. PETHIDIN INJ AMPUL
Makassar,……………..20…..
Apoteker Pengelola Apotek

( )
No. SIK
 54

Lampiran 3. Laporan Penggunaan Bahan Baku Narkotika

LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN BAKU NARKOTIKA

NAMA APOTEK : ………………………… BULAN : …………………………

NO. IZIN APOTEK : ………………………… TAHUN : …………………………
ALAMAT : …………………………
TELEPON : …………………………

Pengeluaran Persediaan
Jumlah akhir Ket.
Nama Untuk
No Persediaan Pemasukan Keseluruhan (8-11)
Bahan Satuan Jumlah
. awal bulan (4+7)
Sediaan Pembuatan Lain-lain

Tgl Dari Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Makassar, …………….. 20..

Penanggung Jawab Apotek

( )
No. SIK
 55

Lampiran 4. Laporan Penggunaan Sediaan Jadi Narkotika

LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI NARKOTIKA

NAMA APOTEK : ………………………… BULAN : …………………………

NO. IZIN APOTEK : ………………………… TAHUN : …………………………
ALAMAT : …………………………
TELEPON : …………………………

Pengeluaran Persediaan
Akhir
Jumlah Ket.
Nama Untuk Bulan
No Persediaan Pemasukan Keseluruhan
Bahan Satuan Jumlah (8-11)
. awal bulan (4+7)
Sediaan Pelayanan
Lain-lain
Resep
Tgl Dari Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Makassar, …………….. 20..

PenanggungJawabApotek

( )
No. SIK
 56

Lampiran 5. Laporan Penggunaan Morphin, Pethidin, dan Derivatnya

LAPORAN PENGGUNAAN MORPHIN, PETHIDIN, DAN DERIVATNYA

NAMA APOTEK : BULAN :

NO. IZIN APOTEK : TAHUN :
ALAMAT :
TELEPON :

Pasien Dokter
No. Nama Bahan No/Tgl. Resep Jumlah Keterangan
Nama Alamat Nama Alamat
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Makassar,………………20..
Apoteker Pengelola Apotek

( )
No. SIK
Lampiran 6. Surat Edaran BPOM Tentang Pelaporan Psikotropika
61
61
61
 61

Lampiran 7. Contoh Form Surat Pesanan Psikotropik

Nomor :
SURAT PESANAN PSIKOTROPIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat Rumah :

mengajukan pesanan psikotropik kepada :

Nama distributor :
Alamat & No Telepon :

Jenis psikotropika sebagai berikut:

1.
2.
3.
Untuk keperluan Pedagang Besar Farmasi/Apotek/Rumahsakit/Sarana
Penyimpanan Sediaan Farmasi/Lembaga Penelitian dan/atau Lembaga
Pendidikan*)
Nama :
Alamat :

...............................20...
Pemesan,

( )
No.SIK
61
 62

Lampiran 8. Laporan Pemasukan dan Pengeluaran Psikotropika (OKT)

LAPORAN PEMASUKAN DAN PENGELUARAN PSIKOTROPIK (OKT)

TAHUN ………..…..
Nama Sarana Pelayanan : Alamat :
Nomor Izin Apotek : Telepon :
Nama Sediaan Persediaan Jumlah Jumlah Sisa Akhir
No. Satuan Keterangan
Jadi OKT Awal Pemasukan Pengeluaran Tahun
1 2 3 4 5 6 7 8

Makassar,……………..20…..
Penanggung Jawab Apotek

( )
No. SIK
 62

Lampiran 9. Contoh Form Surat Pesanan Prekursor

Nomor :
SURAT PESANAN PREKURSOR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat Rumah :

mengajukan pesanan prekursor kepada :

Nama distributor :
Alamat & No Telepon :

sebagai berikut :

Untuk keperluan Pedagang Besar Farmasi/ Apotek/Rumah sakit/Sarana

Penyimpanan Sediaan Farmasi/Lembaga Penelitian dan/AtauLembaga
Pendidikan*)
Nama :
Alamat :

...............................20...
Pemesan,

( )
No.SIK
62