PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Saya Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama :
Umur/Jenis Kelamin : /Laki-laki/Perempuan*
Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medik berupa :

Terhadap diri saya sendiri/anak/istri/ ayah/ ibu/ keluarga saya dengan nama :
Nama :
Umur/Jenis Kelamin : /Laki-laki/Perempuan*
Alamat :
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik tersebut di atas, serta risiko yang
dapat ditimbulkannya dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh perawat dan telah
saya mengerti sepenuhnya maka dari itu saya/ keluarga yang akan menanggung segala resikonya

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan

Cianjur, ………………….

Perawat Yang Membuat Pernyataan

Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama Lengkap Nama Lengkap

Saksi Dari Keluarga Pasien

Tanda Tangan

Nama Lengkap