Anda di halaman 1dari 1

YAYASAN PEMBINA LEMBAGA PENDIDIKAN

PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA KABUPATEN GIANYAR


(YPLP PGRI KABUPATEN GIANYAR)
SMA PGRI BLAHBATUH
Terakreditasi A
NPSN : 50102093 Jl. Ki Hajar Dewantara, Blahbatuh, Gianyar TELP.(0361) 942733 NSS : 302.220.502.001

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Gusti Ngurah Arimbawa
Tempat/Tgl. Lahir :
Nama Orang Tua :
Kelas : XI B1
Alamat : Desa Saba, Blahbatuh

Saya menyatakan dengan sungguh-sungguh untuk tidak akan mengulangi kesalahan berupa jarang
mengikuti kegiatan Pembelajaran Tatap Muka(PTM), kurang sopan terhadap guru, dan berjanji akan
memberbaiki sikap mengikuti pelajaran dengan baik, dan menyelesaikan semua tugas mata pelajaran tepat
waktu. Apabila saya tetap melakukan kesalahan tersebut dan tidak menunjukkan perubahan sikap, maka
saya bersedia dikembalikan kepada orang tua sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.


Blahbatuh, 6 Januari 2021
Mengetahui,
Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan

………………… ……………………….

Disaksikan Oleh:

Kepala SMA PGRI Blahbatuh, Wali Kelas,

I Made Pasek Wijaya, S.Sn. Ni Md. Wiwit Suarnovitarini, S.Pd


NIP. 197707142006041015 NIP. -