KEMENTERIAN AGAMA RI

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI (UIN)

RADEN FATAH PALEMBANG
LEMBAGA PENJAMINAN MUTU

Nomor : B.035/Un.09/II.I/KS.02/01/2022 03 Januari 2022

Lamp. : 1 (Satu) Lembar
Perihal : Data Dosen Pada Sertifikat Pendidik Tahun 2021

Kepada Yth.
Rektor
IAIN Tulungagung
di
Tulungagung

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Sehubungan dengan proses penerbitan sertifikat pendidik bagi dosen yang dinyatakan lulus berdasarkan
Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor : 7081 Tahun 2021 bahwa dosen yang dinilai oleh
UIN Raden Fatah Palembang sebagai Perguruan Tinggi Penyelenggara Serdos (PTPS) IAIN Tulungagung
sebanyak 8 (Delapan) orang. Oleh karena itu, kami mohon mengirimkan data-data dosen sebagaimana
contoh terlampir.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas kerja sama yang baik diucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Ketua,

Syahril Jamil
 KEMENTERIAN AGAMA RI
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI (UIN)
RADEN FATAH PALEMBANG
LEMBAGA PENJAMINAN MUTU

Lampiran I
Surat Nomor : B.035/Un.09/II.I/KS.02/01/2022

DATA-DATA DOSEN YANG LULUS SERTIFIKASI PENDIDIK

KEMENTERIAN AGAMA TAHUN 2021

Nama Perguruan Tinggi Pengusul : IAIN Tulungagung

Jumlah : 8 (Delapan)

Nomor
Nama Nomor Tempat Tanggal Lahir Rumpun/Bidang/
No Registrasi
Lengkap Peserta Lahir Contoh (03 Juli 1985) Keilmuan
Dosen
1

dst

Mengetahui,
Rektor IAIN Tulungagung

( )

Catatan :
Form blanko di atas mohon diketik ulang berdasarkan data yang valid.