Asuhan Keperawatan Pada Dokper

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.
X DENGAN DIARE
DI RUANG IGD RS. DUSTIRA
Oleh :
Kelompok 1
Abdullah 20.102
Irma Putri Damayanty 20.122
Lulut Ardianti 20.123
Nuntun Roso Pambudi 20.131
Nurul Nurfadilah 20.132
Putri Zulfa Novia N 20.136
Silvia Dameta Iskandar 20.141
Siti Fatimah 20.143
Thias Nur Syifa 20.148
Winda Aprilyani 20.149
AKADEMI KEPERAWATAN RUMAH SAKIT DUSTIRA CIMAHI

TA.2020/2021
KATA PENGANTAR
Segala puji dan syukur hanya bagi Allah SWT yang telah melimpahkan rahmatnya sehingga
kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Tn.X Dengan
Diare Di Ruang IGD RS. Dustira” sebagai salah satu tugas mata kuliah Dokumentasi
Keperawatan.
Terimakasih kepada Ibu Darmayanti,S.Kep.,Ners.,M.Kep Selaku Dosen mata kuliah
Dokumentasi Keperawatan Terimakasih juga kepada teman-teman kelompok yang telah
membantu penulis dalam penyelesaian makalah ini.
Penulis dapat menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam penyelesaian makalah
ini,oleh karena itu kritik dan saran dari pembaca sangat membantu demi penyempurnaan
makalah ini.Semoga Allah SWT membalas semua kebaikan ibu dan teman-teman semuanya
aamiin.Akhir kata semoga makalah ini bermanfaat baik bagi penulis maupun pembaca.
Bandung,
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Diare saat ini masih merupakan masalah kesehatan yang sering terjadi pada masyarakat.
Diare juga merupakan penyebab utama kesakitan dan kematian pada anak di berbagai Negara
(Widoyon, 2011). Diare dapat menyerang semua kelompok usia terutama pada anak. Anak
lebih rentan mengalami diare, karena system pertahanan tubuh anak belum sempurna
(Soedjas, 2011). Menurut Surkesnas (2001) diare merupakan salah satu penyebab kematian
ke 2 terbesar pada balita pada Tahun 2015. Menurut catatan UNICEF, setiap detik 1 balita
meninggal karena diare.
Diare yang onset gejalanya tiba-tiba dan berlangsung kurang dari 14 hari, sedang diare kronik
yaitu diare yang berlangsung lebih dari 14 hari. Diare dapat disebabkan infeksi maupun non
infeksi. Dari penyebab diare yang terbanyak adalah diare infeksi. Diare infeksi dapat
disebabkan Virus, Bakteri, dan Parasit.
WHO memperkirakan ada sekitar 4 miliar kasus diare akut setiap tahun dengan mortalitas 3-4
juta pertahun. Bila angka itu diterapkan di Indonesia, setiap tahun sekitar 100 juta episode
diare pada orang dewasa per tahun. Dari laporan surveilan terpadu tahun 2006 jumlah kasus
diare didapatkan 13,3 % di Puskesmas, di rumah sakit didapat 0,45% pada penderita rawat
inap dan 0,05 % pasien rawat jalan. Penyebab utama disentri di Indonesia adalah Shigella,
Salmonela, Campylobacter jejuni, Escherichia coli, dan Entamoeba histolytica. Disentri berat
umumnya disebabkan oleh Shigella dysentery, kadang-kadang dapat juga disebabkan oleh
Shigella flexneri, Salmonella dan Enteroinvasive E.coli.
Dampak masalah fisik yang akan terjadi bila diare tidak diobati akan berakibat kehilangan
cairan dan elektrolit secara mendadak. Pada balita akan menyebabkan anorexia (kurang nafsu
makan) sehingga mengurangi asupan gizi, dan diare dapat mengurangi daya serap usus
terhadap sari makanan. Dalam keadaan infeksi, kebutuhan sari makanan pada anak yang
mengalami diare akan menyebabkan kekurangan gizi. Jika hal ini berlangsung terus menerus
akan menghambat proses tumbuh kembang anak. Sedangkan dampak psikologis terhadap
anak-anak antara lain anak akan menjadi rewel, cengeng, sangat tergantung pada orang
terdekatnya (Widoyono, 2011).
Diagnosis keperawatan yang sering muncul pada pasien yang menderita diare adalah
kekurangan volume cairan dan ketidakseimbangan nutrisi. Peran perawat sebagai pemberi
pelayanan keperawatan pada anak yang dirawat dengan diare, diantaranya memantau asupan
dan pengeluaran cairan.
Melihat banyaknya penduduk di Indonesia yang menderita penyakit diare, banyak angka
kematian di Indonesia akibat diare maka penulis tertarik untuk melakukan asuhan
keperarawatan dengan judul “ Asuhan Keperawatan Pada Tn.X Dengan Gangguan Sistem
Pencernaan Diare Di Ruang Perawatan Cempaka RS. Dustira”.
1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Untuk memenuhi tugas pada mata kuliah “Dokumentasi Keperawatan” dan dengan adanya
makalah ini penulis mampu memberikan dan melakukan Asuhan Keperawatan pada Tn.X
Usia 27 Tahun dengan diare serta memperoleh pengalaman nyata dalam melakukan proses
dan asuhan keperawatan pada pasien diare di Ruang Perawatan Cempaka RS. Dustira.
1.2.2 Tujuan Khusus

Setelah melakukan asuhan keperawatan pada anak dengan diare, penulis mampu :
1. Mampu mengetahui konsep dasar tentang diare
2. Mampu mengatahui pengertian dan penyebab diare pada pasien
3. Mampu menyusun kajian teori asuhan keperawatan pada pasien dengan diare
4. Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan diare
5. Mampu membandingkan antara teori dengan tinjauan kasus
1.3 Manfaat Penulisan
1. Manfaat bagi penulis. Memberikan pengalaman yang nyata tentang asuhan

keperawatan pada gangguan system pencernaan diare.
2. Manfaat bagi pasien dan keluarga Pasien dan keluarga dapat mengetahui tentang
penyakit diare yang diderita dan mengetahui cara perawatan diare dengan benar.
3. Manfaat bagi institusi Dapat digunakan sebagai informasi bagi institusi pendidikan
dalam pengembangan dan peningkatan mutu pendidikan di masa yang akan dating.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Pengertian Diare

Diare menurut Mansjoer (2000) adalah frekuensi defekasi encer lebih dari 3 x sehari dengan
atau tanpa daerah atau tinja yang terjadi secara mendadak berlangsung kurang dari tujuh hari
yang sebelumnya sehat. Sedangkan menurut Suruadi (2001) Diare adalah kehilangan cairan
dan elektrolit secara berlebihan yang terjadi karena frekuensi satu kali atau lebih BAB
dengan bentuk tinja yang encer atau cair. Dan menurut Ngastiyah (2005) Diare adalah BAB
dengan jumlah tinja yang banyak dari biasanya, dengan tinja yang berbentuk cairan atau
setengah cair dapat pula disertai frekuensi defekasi yang meningkat.
Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair
(setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200 g atau 200
ml/24 jam. Definisi lain memakai kriteria frekuensi, yaitu buang air besar encer lebih dari 3
kali per hari. Buang air besar encer tersebut dapat/tanpa disertai lendir dan darah.
2.2 Etiologi Diare

Faktor infeksi diare menurut Ngastiyah (2005).
1. Infeksi enteral : Infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare
Infeksi bakteria : vibrio, E. coli, salmonella campilo baster.
Infeksi virus : Rotavirus, calcivilus, Enterovirus, Adenovirus, Astrovirus.
Infeksi parasit : cacing (ascaris, oxyuris), protozoa (entamoba histolica, giardia
lambia), jamur (candida aibicans).
2. Infeksi Parenteral : Infeksi diluar alat pencernaan makanan seperti Tonsilitis,
broncopneumonia, Ensefalitis, meliputi :
Faktor Malabsobsi : karbohidrat, lemak, protein
Faktor makanan : basi, racun, alergi.
Faktor psikologis : rasa takut dan cemas.
2.3 Patofisiologi
Menurut Suriadi (2001), patofisiologi dari Gastroenteritis adalah meningkatnya motilitas dan
cepatnya pengosongan pada intestinal merupakan akibat dari gangguan absorbsi dan ekskresi
cairan dan elektrolit yang berlebihan, cairan sodium, potasium dan bikarbonat berpindah dari
rongga ekstraseluler kedalam tinja, sehingga mengakibatkan dehidrasi kekurangan elektrolit
dan dapat terjadi asidosis metabolik.
Diare yang terjadi merupakan proses dari transpor aktif akibat rangsangan toksin bakteri
terhadap elektrolit ke dalam usus halus, sel dalam mukosa intestinal mengalami iritasi dan
meningkatnya sekresi cairan dan elektrolit. Mikroorganisme yang masuk akan merusak sel
mukosa intestinal sehingga mengurangi fungsi permukaan intestinal. Perubahan kapasitas
intestinal dan terjadi gangguan absorbsi cairan dan elektrolit. Peradangan akan menurunkan
kemampuan intestinal untuk mengabsorbsi cairan dan elektrolit dan bahan-bahan makanan ini
terjadi pada sindrom malabsorbsi. Peningkatan motilitas intestinal dapat mengakibatkan
gangguan absorbsi intestinal.
Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare ada 3 macam yaitu:
1. Gangguan Osmotik Akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap
akan menyebabkan tekanan dalam rongga yang tidak dapat diserap akan
menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus. Isi rongga usus yang berlebihan
akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare.
2. Gangguan sekresi akibat rangsangan tertentu (misalnya toksin) pada dinding usus
akan terjadi peningkatan sekresi air dan elektrolit kedalam rongga usus dan
selanjutnya timbul diare karena terdapat peningkatan isi rongga usus.
3. Gangguan motilitas usus Hiperperistaltik akan mengakibatkan berkurangnya
kesempatan usus untuk menyerap makanan sehingga timbul diare.
Sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri kambuh berlebihan,
selanjutnya timbul diare pula.
Dari ketiga mekanisme diatas menyebabkan :
1. Kehilangan air dan elektrolit (terjadi dehidrasi) yang mengakibatkan gangguan
keseimbangan asam basa (asidosis metabolik hipokalemia)
2. Gangguan gizi akibat kelaparan (masukan kurang, pengeluaran bertambah)
3. Hipoglikemia
4. Gangguan sirkulasi darah
2.4 Manifestasi Klinik

Beberapa tanda dan gejala tentang diare menurut Suriadi (2001) antara lain :
1. Sering BAB dengan konsistensi tinja cair atau encer.
2. Terdapat luka tanda dan gejala dehidrasi, turgor kulit jelek (elastisitas kulit menurun)
ubun-ubun dan mata cekung, membran mukosa kering.
3. Kram abdominal.
4. Demam.
5. Mual dan muntah.
6. Anoreksia.
7. Lemah.
8. Pucat.
9. Perubahan TTV, nadi dan pernafasan cepat.
10. Menurun atau tidak ada pengeluaran urin.
BAB III
PEMBAHASAN
Pada tanggal 13 Agustus 2021 pukul 23.30 TN X umur 27 tahun BB 60 kg dibawa oleh
keluarga ke IGD RS. Dustira dengan keluhan Diare lebih dari 5 kali sehari disertai muntah-
muntah, selanjutnya setelah di tangani di IGD pasien di putuskan untuk dirawat di Ruang
Perawatan Cempaka dengan dx medis GE. Pada saat dikaji tanggal 14 Agustus 2021 pukul
07.00 pasien mengeluh masih, terus terus buang air besar sebanyak 5 kali, disertai mules,
muntah dan badan terasa lemah, Hasil pemeriksaan fisik di dapatkan hasil TD : 90/70 mmHg,
Nadi : 100x/menit teraba lemah, R: 24 x/menit, S: 38 0C, mata cekung, turgor kulit menurun,
bibir tampak kering, pasien mengatakan BAK, hanya sekali dari semalam dan sedikit,
kemudian perawat melapor kepada DPJP melanjutkan therapy dari IGD yaitu IVFD : RL 20
ml/kg bb (dalam 1 jam), Obat symtomatis, Injeksi : - Ranitidin 50 mg / 12 jam, Ondansetron
4mg / 8 jam, Oral: New Diatab 2 x 600 mg / BAB (Max 10 tablet / hari), Maagtacid syrup 3 x
5 mg (15 – 30 menit sebelum makan), Larutan Oralit 250 cc / Bab, paracetamol 3x500 mg
(K/P), Diet: ML rendah serat, LAB:Pemeriksaan Darah Rutin, Urine Rutin dan Feces, Foto
Thorax (Bila ada gejala lain yang timbul/ di keluhkan)
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. X DENGAN

GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT ATAS
INDIKASI GASTROENTERITIS AKUT
DI RUANG PERAWATAN CEMPAKA RS. DUSTIRA CIMAHI
TANGGAL 14-17 AGUSTUS 2021
A. PENGKAJIAN
1. Pegumpulan Data
a. Identitas
1) Identitas Klien
Nama : Tn.X
Umur : 27 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/Bangsa : Sunda / Indonesia
Status Perkawinan : K1
Golongan Darah : O
Diagnosa Medis : GE (Gastrointestinal)
Tanggal Masuk RS : 13 Agustus 2021 pukul 23.30
Tanggal Pengkajian : 14 Agustus 2021 pukul 07.00
No. Medrec : 210630
Alamat : Jl.Soekarno Hatta No.12 Kec.Kopo
2) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.S
Umur : 25 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Jenis pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan klien : Istri
Alamat : Jl.Soekarno Hatta No.12 Kec.Kopo
b. Riwayat kesehatan
1) Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan diare
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Alasan masuk Rumah Sakit
Pada tanggal 13 Agustus 2021 pukul 23.30 TN X mengalami keluhan diare
lebih dari 5 kali sehari disertai muntah- muntah. Karena keluarga melihat
pasien sangat lemah, sehingga pasien dibawa ke RS. Dustira. Selanjutnya
setelah di tangani di IGD pasien di putuskan untuk dirawat di Ruang
Perawatan Cempaka.
b) Keluhan saat di kaji
Pada saat dikaji tanggal 14 Agustus 2021 pukul 07.00, pasien masih
mengeluh diare disertai mulas di sekitar abdomen, kemudian muntah, dan
badan terasa lemah. Pasien mengatakan BAK hanya sekali dari semalam
dan sedikit serta kualitas BAB terus-terusan.
3) Riwayat kesehatan dahulu
Istri pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan serta menular,
tidak ada riwayat alergi obat, makanan dan pasien tidak pernah dirawat
dirumah sakit
4) Riwayat kesehatan keluarga
Istri pasien mengatakan dalam keluarga pasien tidak ada riwayat penyakit
keturunan dan menular.
c. Pola Fungsi Kesehatan
No Pola Sebelum masuk RS Sesudah masuk RS
1. Nutirsi&Metabolisme
a. Makan
Frekuensi 3x/hari Baru 1x
Jenis Nasi dan lauk pauk Bubur
Diet Tidak ada ML rendah serat
Pantangan Tidak ada Makanan pedas
Keluhan Tidak ada Tidak ada
b. Minum
Frekuensi 2Liter/hari 1L/hari
Jenis Air putih, Kopi Air putih
Keluhan Tidak ada Tidak ada
2.
Eliminasi
- BAB Lebih dari 5x sehari Lebih dari 5x sehari
Frekuensi Lunak dan tidak Lunak dan tidak
Konsistensi berbentuk berbentuk
Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
warna Khas feses Khas feses
bau Diare disertai muntah Mulas, muntah, dan
Keluhan badan terasa lemah
Hanya 1x dari semalam

dan sedikit
5x/hari
- BAK Kuning jernih
frekuensi Tidak ada keluhan
warna
Keluhan
3. Istirahat tidur
- Siang 13.00-15.00 10.00-13.00
kualitas 2jam/hari 3jam/hari
lama
- Malam
kualitas 21.00-04.00 19.30-05.00
lama 7jam/hari 9,5jam/hari
Keluhan
Tidak ada keluhan Terbangun karna ingin
buang air terus
4. Personal hygiene
Mandi 2x/hari tidak dibantu 1x/hari dibantu
Keramas 1x/hari tidak dibantu Seminggu 2x dibantu
Gosok gigi 2x/hari tidak dibantu 2x/hari tidak dibantu
Gunting kuku Seminggu sekali tidak Seminggu sekali
dibantu dibantu
Masalah Tidak ada masalah Badan terasa lemah
1) Pola aktivitas Dan Latihan

Kemampuan perawatan diri meliputi :
Skor : 0=Mandiri 1=Dibantu sebagian 2=perlu bantuan orang lain
3=perlu bantuan orang lain dan alat 4=tergantung atau tidak mampu
Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi 
Berpakaian 
Merapihkan Diri 
Eliminasi (BAK) 
Eliminasi (BAB) 
Mobilisasi di tempat 
Tidur
Makan dan Minum 
Ambulasi (Pindah) 
2) Konsep Diri
a) Gambaran Diri
Pasien mengatakan tidak ada bagian tubuhnya yang dibenci dan pasien menyukai
seluruh bagian tubuhnya walaupun dalam keadaan sakit.
b) Peran Diri
Peran pasien sebagai siswa pelajar saat ini tidak bisa melakukan aktivitas seperti
biasanya karena sakit.
c) Harga Diri
Pasien mengatakan tidak rendah diri dengan keadaannya saat ini
d) Identitas Diri
Pasien mengatakan sebagai seorang laki-laki merasa sempurna dengan keadaanya
saat ini.
e) Ideal Diri
Pasien berharap cepat sembuh dan pulih seperti semula sehingga dapat
melakukan aktivitasnya seperti dahulu.
3) Pola Hubungan dan Peran
Pasien mengatakan bila pasien ada masalah pasien selalu menceritakan kepada
keluarganya, hubungan pasien dengan keluara baik, dengan lingkungan juga baik, dan
dengan perawat juga baik, pasien juga berbicara menggunakan bahasa Indonesia dan
cukup komunikatif dan pasien sangat antusias saat membicarakan riwayat
kesehatannya.
4) Pola Nilai dan Keyakinan
Pasien percaya bahwa setiap penyakit pasti ada obatnya dan pasti sembuh, karena
pasin beragama islam , mengatakan bahwa ini cobaan dari Allah dan pasien selalu
berdoa untuk kesehatannya.
d. Pemeriksaan fisik :
1) Keadaan Umum : Pasien tampak lemah
Kesadaran : Composmentis
2) Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
 Tekanan darah : 90/70 MmHg
 Nadi : 100x/menit teraba lemah
 Respirasi : 24x/menit
 Suhu : 38 C
3) Pemeriksaann kulit
Turgor kulit menurun
4) Kepala & Leher
 Kepala
Bentuk kepala oval, distribusi ra,but merata, rambut berwarna hitam,tidak
terdapat benjolan dan massa pada saat dipalpasi tidak terdapat nyeri tekan.
 Mata
Bentuk kedua mata simetris,warna konjungtiva pucat, mata terlihat cekung,
sklera putih, reflek pupil isokor (ukuran pupil kiri dan kanan sama) fungsi
penglihatan baik dapat membaca tanpa kacamata.
 Hidung
Bentuk hidung proposional, lubang hidung simetris antara kiri dan kanan,
tidak ada bengkak dan secret, pada saat dipalpasi tidak ada nyeri tekan dan
fungsi penciuman baik dapat mencium minyak kayu putih.
 Telinga
Bentuk telinga simetris, pina sejajar dengan kantung mata, tidak ada serumen,
tidak ada benjolan, fungsi pendengaran baik dapat mendengarkan gesekan
tangan.
 Mulut
Mulut simetris, nasolabial sejajar dengan septum nasal, warna bibir pucat,
mukosa mulut kering, tida ada stomatitis, kebersihan mulut bersih, lidah
normal dan bersih, gigi berwarna putih kekuningan, tidak ada karang gigi, gusi
berwarna merah muda, ovula bergetar, tonsil tidak mengalami pembengkakan,
palatum menutup dengan sempurna, pengecapan baik, tidak ada keluhan di
daerah mulut.
 Leher
Leher simetris, warna kulit merata, kebersihan leher bersih, tidak ada
pergeseran trakea, tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar
limfe, refleks menelan baik, kekuatan otot baik, tidak ada keluhan di daerah
leher.
5) Dada/Thorak (Payudara, Jantung&Paru)
Dada simetris, warna kulit merata, tidak ada lesi dan luka memar, bentuk dada
normaltidak nyeri saat dipalpasi, bunyi paru resonan, bunyi jantung pekak,
degup jantung normal.
6) Abdomen
Bentuk abdomen sedikit cembung, warna kulit merata, tidak ada bekas luka
oprasi, auskultasi bising usus terdengar hipoaktif di kuadran 3 = 10x/menit,

perkusi ginjal baik, perkusi hepar baik, pada saat dipalpasi adanya rasa tidak
nyaman disekitar abdomen.
7) Genetalia, Anus Dan Rektum

Genetalia : tidak ada keluhan pada daerah genetalia, tidak ada secret, radang,
edema, dan nyeri.
Anus dan rectum : anus berwarna kemerahan dan bengkak, tidak terdapat lesi
pada anus, tidak terdapat benjolan atau massa.
8) Ekstremitas
a) Ekstremitas Atas
Bentuk kedua tangan simetris, tidak ada bengkak, pada lengan tangan kiri
terpasang infus RL 20ml/kg bb (dalam 1 jam), dapat merasakan sensasi
halus, tajam, panas, dingin, gerakan ROM antara (fleksi, ekstensi, abduksi,
adduksi, dan rotasi), kekuatan otot 5, reflek bisep dan trisep ada.
b) Ekstremitas Bawah
Bentuk kedua kaki simetris, tidak terdapat luka, dapat merasakan sensasi
halus, tajam, panas, dan dingin, gerakan ROM antara (fleksi, ekstensi,
abduksi, adduksi, dan rotasi), kekuatan otot 5, reflek patella dan babynski
ada.
e. Data penunjang
1) Laboratorium :
Tangga Hasil
No. Jenis Pemeriksaan Nilai normal Satuan Ket
l LAB
1 14 Pemeriksaan Darah
Agustus Rutin
2021 1) Hemoglobin 9,0g/dL 10,7-13,1g/dL
2) Leukosit 7,0 103/uL 6-17 103/uL
3) Trombosit 818 103/uL 229-553 103/uL
4) Hematokrit 28,6% 35-43 %
5) Eritrosit 5,74 106/uL 3,6-5,2 106/uL
6) MCV 49,8 fL 74-102 fL
7) MCH 15,7 pg 21-31 pg
8) Monosit 13,9 % 1-6 %
2 14 Urine Rutin dan
Agustus Feces
2021 1) Makroskopis
- Warna Kuning hijau
- Bau Khas Khas
- Konsistensi Cair Lunak
- Lender Negative Negative
- Darah Negative Negative
- Nanah Negative Negative
2) Mikroskopis
- Leukosit (+) 1-3/LPB -
- Eritrosit (+) 1-3/LPB -
- Amoeba Negative Negative
- Bakteri Positive Negative
2) Thorak photo
3) USG
4) CT Scan
5) Lain-lain
f. Therapy
No Nama obat Dosis Rute Waktu Ket :
1. IVFD RL 20ml/kg bb Injeksi Dalam 1 jam untuk membantu

proses
penyembuhan diare
2. Symtomatis
3. Ranitidine 50mg Injeksi 12 jam 4. menghamb

at sekresi asam
lambung berlebih
5.
6. untuk
4. Ondansetron 4mg Oral 8 jam mencegah serta
mengobati mual dan
muntah
5. Diatab 2x600mg Oral 10 tablet/hari8. untuk
jika BAB mengatasi gejala
diare dan
mengurangi
15-30 menit frekuensi buang air
besar.
6. Maagtacid 3x5mg Oral sebelum
syrup makan 10. Untuk
mengurangi mual
Setiap BAB
7. Larutan 250cc Oral Saat demam11. untuk

Oralit mengembalikan
cairan cubuh yang
hilang
12.
8. Paracetamol 3x500mg 13.
14. untuk
penurun demam dan
pereda nyeri.
15.
2. Analisa Data
Nama Pasien : Tn.X No. Medrec : 210630
Umur : 27 Tahun Ruang : Cempaka RS.Dustira .
No Data Etiologi Masalah
1. Ds : - Inflasi Diare
gastrointestinal
- Pasien mengeluh
- Iritasi gastrointestinal
diare lebih dari 5x
- Proses infeksi
sehari
- Muntah muntah
Do :
- Pasien mengeluh
terus menerus
BAB lebih dari 5x
sehari
- Mulas
- Muntah
- Badan terasa
lemah
- TTV
a) Tekanan darah :
90/70mmHg
b) Nadi : 100x/menit
teraba lemah
c) Respirasi :
24x/menit
d) Suhu : 38oC
- IFVD terpasang
RL 20ml/kg bb
B. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas ( Cattan Aplikasikan cara penulisan

berdasarkan SDKI)
1. Diare berhubungan dengan perubahan air dan makanan dibuktikan dengan defekasi
lebih 3x dalam 24 jam dan bising usus hiperaktif
C. Rencana Asuhan Keperawatan

Nama Pasien : Tn.X
Ruang : Cempaka RS.Dustira
No. Medrec : 210630
Label Dx Kep : Diare
Definisi : Pengeluaran Feses yang sering lunak dan tidak berbentuk
Kategori : Fisiologis
Subkategori: Nutrisi dan Cairan
No
RASIONA
D TUJUAN INTERVENSI
L
X
Setelah dilakukan Manajemen diare : 1.Untuk

intervensi keperawatan mengetahui
selama 1x24 jam, maka - Observasi
efek
diare akan membaik samping
a .identifikasi penyebab diare
dengan kriteria hasil : obat
(mis.inflamasi
kriteria Aw Targ gastrointestinal,iritasi terhadap
No
RASIONA
D TUJUAN INTERVENSI
L
X
gastrointestinal) gastrointesti
nal
b. identifikasi riwayat pemberian
makan 2. untuk
mengobati
c. monitor warna,volume frekuensi diare
dan konsistensi tinja
3. Agar
dapat
- terapeutik mengetahui
perkembang
a. berikan asupan cairan oral (mis. an kesehatan
al et Larutan garam gula,oralit) pasien
Control 2 5
b. pasang jalur intravena 4. untuk
pengeluar
mengetahui
an feses c. berikan cairan intravena
pemasukan
Nyeri 3 5 cairan dan
abdomen makanan
- Edukasi pada pasien
Konsisten 2 5
si feses a.anjurkan makanan porsi kecil dan 5.
sering secara bertahap Menghindari
Frekuensi 2 5
iritasi,
defekasi b. anjurkan menghindari makanan
meningkatka
pembentuk gas,pedas, mengandung
t istirahat
laktosa
usus
6. Makanan
- Kolaborasi yang masuk
dapat
a.kolaborasi pemberian obat tercerna dan
antimotilitaslopiramide,difenoksilat tidak terjadi
) kekurangan
b.kolaborasi pemberian obat nutrisi
antispasmodic/spasmolitik(mis.papa
No
RASIONA
D TUJUAN INTERVENSI
L
X
verin)
c.kolaborasi pemberian obat

pengeras feses(mis.atapulgit)
D. Implementasi dan Evaluasi

Nama Pasien : Tn.X
Ruang : Cempaka RS.Dustira :
No. Medrec : 210630
HARI/
No.
TANGGAL& IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX
WAKTU
14 Agustus 1. Implementasi S : istri pasien

2021 07.00 mengatakan suaminya
WIB R/ mengalami nyeri pada
- memberikan abdomen dan seringkali
cairan oral sesuai muntah
dengan program O : Turgor kulit pasien
rehidrasi menurun dan bibir
- memberikan tampak kering tidak ada
informasi status lagi tanda tanda
keseimbangan dehidrasi
cairan
- mengkaji TTV A : masalah pasien
HARI/
No.
DX
WAKTU
atau gejala dan

hasil
pemeriksaan
laboratorium
- menilai status sudah bias sepenuhnya
hidrasi, elektrolit teratasi
dan
keseimbangan P : lakukan intervensi
asam basa kembali
- melakukan
kolaborasi
pelaksanaan
terapi
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S DENGAN GANGGUAN PERTUKARAN
GAS ATAS INDIKASI COVID 19+SEDANG DI RUANG PERAWATAN DAHLIA
RS.DUSTIRA CIMAHI
TANGGAL : 22-23 AGUSTUS 2021
ASUHAN KEPERAWATAN
diajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Dokumentasi Keperawatan
dari dosen pengampu Darmayanti, S., Kep., Ners., M.Kep
Oleh :
Kelompok 2
Agus Triawan NIM.20.103
Anisah Nuraslah Wijayanti NIM. 20.106
Aulia Fitri Nur’aeni NIM. 20.109
Cantika Aullia Kusuma Wardhani NIM. 20.110
Denissa Dwi Putri NIM. 20.113
Dinar Pilgrim Prakosa NIM. 20.115
Ilham Dulfahmi NIM. 20.120
Nazma Nurull Azis NIM. 20.129
Raden Berliah Cahya Ranjani NIM. 20.137
Siwi Mahanani NIM. 20.146
AKADEMI KEPERAWATAN RUMAH SAKIT DUSTIRA

CIMAHI
2021
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan yang Maha Esa karena atas berkat
rahmat dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan Asuhan Keperawatan yang berjudul
‘’Gangguan Pertukaran Gas akibat Pneumonia (covid 19+sedang)’’ ini dengan baik.
Selama proses pengerjaan dan penyusunan makalah ini tentunya tidak lepas dari
berbagai hambatan dan rintangan. Akan tetapi bantuan, petunjuk, bimbingan serta masukan-
masukan dari berbagai pihak akhirnya dapat membantu penulis untuk menyelesaikan asuhan
keperawatan ini. Oleh karena itu penulis mengucapkan terimakasih kepada :
1. Allah SWT, yang telah memberikan kelancaran dalam pembuatan laporan makalah ini
2. Ibu Darmayanti, S.,Kep.,Ners., M.Kep selaku dosen mata kuliah Dokumentasi
Keperawatan di Kampus Akademi Keperawatan RS.Dustira.
Penulis menyadari bahwa asuhan keperawatan ini tidak sempurna, oleh karena itu
saran dan kritik yang bersifat membangun sangat berharga demi kesempurnaan asuhan
keperawatan ini. Penulis juga berharap semoga yang tercantum dalam asuhan keperawatan ini
dapat berguna bagi kita semua terutama dalam bidang Ilmu Keperawatan.
Cimahi, Agustus 2021
Penyusun
KASUS 2
Pada tanggal 22 Agustus 2021 pukul 21.00 Ny S umur 30 tahun mengeluh
sesak nafas, demam, disertai hilang penciuman dan perasa, setelah melakukan
perjalan ke Jakarta untuk seminar seminggu yang lalu. Kemudian Ny S
memutuskan untuk berobat ke IGD RS. Dustira, setelah dilakukan pemeriksaan
Rapid Antigen menujukan hasil reaktif SARS Covid, Hasil Fhoto thoraks
menunjukan gambaran pneumonia, selanjutnya pasien di putuskan untuk dirawat
di Ruang Isolasi Dahlia dengan dx medis COVID 19+Gejala Sedang. Pada saat
dikaji tanggal 23 Agustus 2021 pukul 07.00 pasien mengeluh masih sesak nafas,
demam, serta kepala pusing. Hasil pemeriksaan fisik di dapatkan hasil TD :
110/70 mmHg, Nadi : 110x/menit, R: 28 x/menit, S: 38 0C, saturasi 93%, tampak
pernapasan cuping hidung, ada tarikan dinding interkosta, terdengar suara nafas
tambahan (ronkhi), diaphoresis
Therapy :
- O2 pertahankan Sp02 >95%
- IUVD RL+drip cernevit 1amp/24 jam
- Inj infymicin 1x500 mg
- Drip resfar 1x1/3 flkn
- Inj Omz 2x20 mg
- Zegavit 1x1 tab
- Prove D3 1x1 tab
- Drip penlos 1x800 mg
- Paracetamol 3x500 mg
- Vectrin syrup 3x1 cth
- Avigan Loding Dose 1x1600mg
- Thorax foto : gambaran pnemonia
- R/Swab ulang Tanggal 30-08-2021
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN
GANGGUAN PERTUKARAN GAS ATAS INDIKASI COVID 19+SEDANG
DI RUANG PERAWATAN DAHLIA RS. DUSTIRA CIMAHI
TANGGAL 22-23 AGUSTUS 2021
B. PENGKAJIAN
3. Pegumpulan Data
g. Identitas
3) Identitas Klien
Nama : Ny S
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Suku/Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Nikah
Golongan Darah : O
Diagnosa Medis : COVID+19 Gejala Sedang
Tanggal Masuk RS : 22 Agustus 2021 pukul 21.00
Tanggal Pengkajian : 23 Agustus 2021 pukul 07.00
No. Medrec : 444536
Alamat : Jl. Sukamaju no 22 Rt04/Rw10 Desa. Batujajar
Kec. Batujajar Barat Kab.Bandung Barat
Nama : Tn.Asep
Umur : 31 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Jenis pendidikan : SMA
Hubungan dengan klien : Suami
Alamat : Jl. Sukamaju no 22 Rt04/Rw10 Desa. Batujajar
Kec. Batujajar Barat Kab.Bandung Barat
h. Riwayat kesehatan
5) Keluhan Utama
Sesak nafas
c) Alasan masuk Rumah Sakit
Pada tanggal 22 Agustus 2021 pukul 21.00 Ny S umur 30 tahun mengeluh
sesak nafas, demam, disertai hilang penciuman dan perasa, setelah
melakukan perjalan ke Jakarta untuk seminar seminggu yang lalu.
Kemudian Ny S memutuskan untuk berobat ke IGD RS. Dustira, setelah
dilakukan pemeriksaan Rapid Antigen menujukan hasil reaktif SARS
Covid, Hasil Fhoto thoraks menunjukan gambaran pneumonia, selanjutnya
pasien di putuskan untuk dirawat di Ruang Isolasi Dahlia dengan dx medis
COVID 19+Gejala Sedang.
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 23 Agustus 2021 pukul 07.00
pasien mengeluh masih sesak nafas, bertambah saat beraktivitas seperti
berjalan dan berkurang saat beristirahat,nyeri dirasakan seperti tertusuk-
tusuk, nyeri menjalar ke bagian leher dengan skala nyeri 4 (nyeri sedang)
dengan menggunakan borg scale dengan rentang skala nyeri 0-10. Nyeri
dirasakan tidak menentu.
Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat dengan kondisi yang
sama seperti saat ini.
Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada riwayat yang terpapar
covid-19 dan tidak ada yang menderita pneumonia maupun asma seperti
Stroke,DM, Thypoid maupun penyakit keturunan lainnya
i. Pola Fungsi Kesehatan
5) Pola persepsi - pemeliharaan kesehatan
Keluarga pasien mengatakan jika ada anggota keluarga yang sakit selalu di
bawa ke pelayanan kesehatan misalnya dokter, puskesmas, atau rumah sakit.
6) Pola Nutrisi, istirahat tidur, eliminasi dan personal higiene
a Makan
Frekuensi 3x/hari 3x/hari
Jenis 1 porsi makan kira-kira 12 1/2 porsi makan 6

sendok sendok
Diet Nasi + sayur + daging

diselingi buah - buahan Nasi + sayur + tahu
tempe diselingi buah -
Pantangan Tidak boleh memakan buahan
yang pedas
Tidak boleh memakan
Keluhan Tidak ada keluhan pedas
b Minum 6 Gelas/liter Tidak ada keluhan
Frekuensi 1.500/cc 8 Gelas/liter
Jenis Air putih dan Teh 2.000/cc
Keluhan Tidak ada keluhan Air putih dan Teh
Tidak ada keluhan

2. Eliminasi
a BAB
Frekuensi 2x/hari Belum BAB
Konsistensi Lembek -
kecoklatan -
Warna
Khas -
Bau
Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Keluhan
b BAK
6x 500 cc perhari 5x 500 cc perhari
Frekuensi
Kuning jernih Kuning jernih
warna
Keluhan
3. Istirahat tidur
- Siang 3 Jam 1 Jam
Kualitas Nyenyak Tidak Nyenyak
Lama 3 Jam 1 Jam
- Malam 8 Jam 4-5 Jam
Kualitas Nyenyak Tidak nyenyak
Lama 8 Jam 4-5 Jam
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

4. Personal hygiene
Mandi 2x/sehari -
Keramas 1x/3hari -
Gosok gigi 2xsehari -
Gunting kuku 1x/minggu -
Masalah - -

Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi 
Berpakaian 
Merapihkan Diri 
Eliminasi (BAK) 
Eliminasi (BAB) 
Mobilisasi di tempat 
Tidur
Makan dan Minum 
Ambulasi (Pindah) 
Skor :
0=Mandiri
1=Dibantu sebagian
2=perlu bantuan orang lain
3=perlu bantuan orang lain dan alat
4=tergantung atau tidak mampu
8) Pola Toleransi-Koping Stres

Pasien mengatakan jika ada masalah selalu di musyawarahkan dengan baik
bersama suami atau kedua orang tua nya, pasien merasa cemas dengan
kondisi yang di derita nya, tetapi pasien mencoba tenang dan pasien
mempunyai pola koping yang baik
9) Kognitif - perceptual
Saat berkomunikasi dengan keluarga, perawat, dokter, dan pasien yang lain.
Respon pasien terlihat sangat kooperatif pada saat di periksa oleh perawat dan
dokter. Pasien meminta bantuan perawat saat tidak ada keluarganya dan
bertanya kepada perawat/dokter tentang bagaimana cara pengobatannya yang
baik dan benar. Pasien juga cukup terbuka dalam mengungkapkan
perasaannya serta menerima masukan dari orang lain
10) Konsep Diri
a) Gambaran Diri
Pasien mensyukuri dan menerima pada anggota tubuh nya yang di miliki
sekarang.
b) Peran Diri
Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang ibu dan seorang istri
yang baik bagi suaminya.
c) Harga Diri
Pasien mengatakan untuk kondisinya saat ini ia tidak merasakan malu
sedikitpun.
d) Identitas Diri
Pasien adalah seorang ibu yang bertanggung jawab dan sangat sopan saat
berkomunikasi.
e) Ideal Diri
Pasien mengatakan ingin segera cepat sembuh dan mendapatkan hasil
Negatif Covid-19 sehingga pasien bisa berkumpul kembali dengan
keluarga nya, serta ingin kembali melakukan aktivitas dengan normal.
Pasien mengatakan orang paling berarti dalam hidupnya adalah suami, anak-
anak dan kedua orang tua nya. Pasien mampu menjalani komunikasi yang baik
dengan orang-orang yang ada di sekitarnya, sehingga saat sakit banyak kerabat
yang memberikan semangat untuk sembuh.
Pasien adalah seorang yang beragama islam yang selalu berusaha menjalankan
ibadah meskipun kondisinya sedang saat sakit. Dan pasien selalu berdoa agar
cepat di berikan ke sembuhan seperti semula, pasien selalu bersyukur dan
bertima kasih kepada sang pencipta bahwa penyakitnya adalah cobaan dan
pasien akan selalu menerapkan tentang protokol kesehatan.
j. Pemeriksaan fisik :
9) Keadaan Umum
Penampilan : Bersih
Kesadaran : Composmentis (E: 4, V: 5, M: 6)
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 110x/menit
Respirasi : 28x/menit
Suhu : ≥38°C
11) Pemeriksaann kulit dan rambut
Kulit bersih, turgor kulit kembali <3 detik,lembab, tidak adanya edema dan
lesi, rambut hitam lurus,distribusi rambut merata,sedikit ada kerontokan
12) Kepala&Leher
1. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala (normosepal) 53 cm, tidak ada
lesi,ekspresi wajah meringis kesakitan
Palpasi : Rambut tidak adanya kerontokan dan kulit kepala halus
statis,ada nyeri tekan, pasien demam dan merasakan pusing, tidak
adanya pembengkakan
2. Mata
Inspeksi : Distribusi alis merata, ,mata simetris sejajar dengan
vina, bulu mata melengkung ke luar (ektropion),tidak ada penurunan
kelopak mata (namun terdapat lingkaran hitam),pupil isokor,pasien
tidak memakai kacamata dan penglihatan jelas, konjungtiva berwarna
merah muda, sklera berwarna putih porselen, pupil isokor,lapang
pandang pasien bisa mengikuti arah pergerakan jari perawat sejauh 60
cm (dua kaki) di hadapan perawat dan
Palpasi : Ada nyeri tekan
3. Hidung
Inspeksi : Hidung halus dan simetris (septum nasal sejajar
dengan nasolabial/belahan bibir), warna merata dengan kulit
wajah,adanya pernapasan cuping hidung, mukosa berwarna merah
muda, distribusi rambut merata, tidak ada polip, tidak ada sekret,
hilang fungsi penciuman dan tidak dapat membedakan bau kopi dan
minyak kayu putih
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada daerah sinus frontalis,etmoinalis
dan maksilaris
4. Telinga
Inspeksi : Daun telinga berukuran sebanding dan setingkat satu
sama lain, bentuk telinga simetris (vina sejajar dengan kantus mata),
warna merata dengan warna kulit wajah,tidak ada pengeluaran cairan
dan lesi, sedikit ada serumen dan lengket, cahaya dipantulkan tidak ada
gendang telinga yang sobek,
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan,
Pemeriksaan ketajaman : Pendengaran pasien normal dapat
mendengar dengan jelas suara gesekan dan berespon 50% pada setiap
giliran, pasien dapat mendengar dengan jelas disetiap giliran pada
pemeriksaan webber,rinne dan schwabach
5. Mulut
Inspeksi : Tidak adanya kelainan, simetris (lipatan nasolabial
berada di tengah), tidak adanya stomatitis, mukosa berwarna merah
mudah dan lembab, jumlah gigi lengkap terpasang dan tersusun kuat,
halus putih gading,bersih, tidak ada caries gigi, gusi sedikit bertitik-
titik warna merah muda,lembab,halus dan terpasang kuat pada masing-
masing gigi, lidah berwarna merah sedang,lembab,permukaan puncak
agak kasar dan halus disepanjang tepi lateral,lidah berada di posisi
garis tengah, ovula dan palatum terangkat ke atas saat pasien berkata
‘ah’, pasien tidak dapat merasakan rasa manis di daerah ujung depan
lidah dan tidak dapat merasakan asin di daerah pinggir depan lidah.
6. Leher
Inspeksi : Simetris berada di tengah bahu,trakea berada pada
garis tengah pada titik suprasteral (tidak berdeviasi)
Palpasi : Tidak adanya pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar
limfe,reflek menelan baik,kekuatan otot baik pasien dapat menahan
lawanan
13) Dada/Thorak (Payudara&Paru)
Inspeksi : Bentuk dada simetris kiri dan kanan, warna kulit merata
dengan warna kulit yang lainnya, tidak ada luka bekas operasi, payudara
simetris kiri dan kanan,warna kulit payudara merata dengan warna kulit
lainnya,puting susu menonjol ke luar,aerola berwarna coklat,puting susu
tampak bersih
Palpasi : Tidak ada benjolan di daerah payudara
Perkusi : suara paru ‘’bleg,bleg,belg’’
Auskultasi : Frekuensi nafas 28x/menit,terdapat tarikan dinding intrakosta,
dada terasa sesak,frekuensi nafas melemah,distress pernafasan
melemah,terdapat suara nafas tambahan (ronkhi)
6) Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen rata, tidak ada penonjolan,warna merata
dengan kulit yang lainnya,tidak ada bekas luka atau bekas operasi
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan,ginjal tidak teraba
Auskultasi : Terdengar bunyi timpani saat melakukan perkusi,dan terdapat
7 suara bising usus (hipoaktif)
Perkusi : suara abdomen saat diperkusi timpani
Genetalia
Pasien mengatakan tidak ada keluhan di daerah genetalia,anus dan rectum,
urin berwarna kuning jernih
15) Ekstremitas
1. Ekstremitas Atas
Bentuk tangan tampak simetris kanan dan kiri, warna kulit
merata,jumlah jari lengkap 10, akral teraba hangat, peningkatan
capillary refill time (CRT) ¿ 2 detik. Kedua tangan dapat melakukan
abduksi-aduksi,fleksi-ekstensi dan rotasi,kekuatan otot baik,reflek
bisep ++/++, reflek trisep ++/++, reflek brachioradialis ++/++
2. Ekstremitas Bawah
Bentuk kaki tampak simetris kanan dan kiri jumlah jari normal 10 jari,
warna kulit merata, pasien mampu melakukan abduksi-aduksi,fleksi-
ektensi dan rotasi.kekuatan otot 4/4,refleks patela ++/++, reflek arciles
++/++ babynsky -/-, hommon sign negatif.
k. Data penunjang
6) Laboratorium :
No Jenis Hasil Nilai
Tanggal Satuan Ket
. Pemeriksaan LAB normal
1 HEMATOLOGI
Hemoglobin 23.7 22.7- g/dl Normal
Eritrosit 4,2 25.5 juta/uL Normal
Leukosit 22.9 3.8-5.2 ribu/uL Normal
Hematokrit 40 3.6-11 % Normal
Trombosit 256 35-47 ribu/uL Normal
250-
MV, MCH, 440
MCHC 97.0 fL Normal
MCV 33.0 80-100 Pg Normal
MCH 33.9 26-34 g/dL Normal
MCHC 23.3 32-36 % Normal
RDW <14
KIMIA KLINIK
ANALISA GAS
DARAH 7.46
Ph 31 7.35- mmHg Normal
pCO2 67 745 mmHg Rendah
pO2 35-45 mmol/L Normal
Bikarbonat(HCO3 22 80-200
) 22-28 mmol/L
23 % Normal
Total CO2 94 23-27 Normal
Saturasi o2 95-200 Meq/L
Rendah
Kelebihan -0.2 -2.5-2.5
Basa(BE)
7) Thorak photo : Tampak putih pada sekitar paru

8) USG : penebalan dan iregularitas garis pleura dengan diskontinuitas
yang tersebar
9) CT Scan : Penebalan Bronkosvaskuler
10) Swab ulang : 30 Agustus 2021
l. Therapy
1 IUVD 1 amp Intravena 24 jam digunakan
RL+drip sebagai
cernevit multivitamin
2 Infymicin 1X500 mg Intravena 07.00 WIB Digunakan
untuk
menangani
bakteri ringan
sampai
sedang
3 Drip resfar 1X1/3flkn Intravena 10.00 WIB Digunakan
untuk
mengobati
keracunan
atau overdosis
paracetamol
4 Inj omz 2x20 mg Intravena 07.00 WIB Digunakan
15.00 WIB untuk
mengobati
masalah perut
tertentu dan
kerongkongan
5 Zegavit 1x1 tab Per oral 09.00 WIB Digunakan
untuk
menambahkan
masukan
vitamin
E,kalsium dan
zinc
6 Prove D3 1x1 tab Per oral 09.00 WIB Digunakan
untuk
menaikan
kadar vitamin
D
7 Drip penlos 1x800 mg Intra Vena 08.00 WIB Digunakan
sebagai
Pereda nyeri
8 Paracetamol 3x500 mg Per oral 07.00 WIB Digunakan

09.00 WIB sebagai
13.00 WIB penurun
demam dan
Pereda nyeri
9 Vectrin syrup 3x1 Per oral 07.00 WIB Digunakan
09.00 WIB untuk
13.00 WIB mengencerkan
dahak
10 Avigan 1x1600 mg Per oral 09.00 WIB Digunakan

loding dose sebagai obat
antivirus yang
mengandung
favipirapir
(menangani
infeksi virus
corona-19)
4. Analisa Data
Nama Pasien : Ny.S No. Medrec : 44536
Umur : 30 Tahun Ruang : Dahlia .
1 DS : Virus covid 19 Gangguan

- Pasien mengeluh Pertukaran Gas
↓
sesak nafas (PPNI, 2017)
Terpapar orang/benda yang
DO : positif Covid-19
- TD : 110/70 mmHg
↓
- Nadi : 110x/menit
Masuk melalui udara ke saluran
- Respirasi :
nafas
28x/menit
↓
- Suhu : 38°C
- Saturasi 93% Masuk ke dalam paru-paru
- Tampak pernapasan ↓
cuping hidung
Bronkus/bronkoelud dan
- Ada tarikan dinding alveolus
interkosta
↓
- Terdengar suara
Mengganggu kerja makrofag
nafas tambahan
(ronkhi) ↓
- Diaphoresis Infeksi
- Hasil foto thoraks ↓
menunjukkan
Peradangan
pneumonia
↓
Produksi secret meningkat
Difusi gas O2 dan CO2

terganggu
Kapasitas transportasi O2
menurun
Gangguan Pertukaran Gas
Kuman salmonella typhy

masuk ke saluran cerna
↓
Sebagian masuk usus halus
↓
Masuk aliran limfe mesentrial
↓
Menembus dan masuk aliran
DS : darah
↓
- Pasien mengeluh
demam dan pusing Masuk dan bersarang dihati
Hipertermia
2 ham limpa
DO :
↓ (PPNI,2017)
- Suhu tubuh 38°C Hepatomegaly,splenomegaly
- Nadi : 110x/menit
↓
- Diaforesis
Infeksi salmonella typhy
↓
Dilepasnya zat pirogen oleh
leukosit pada jaringan yang
meradang
↓
Suhu meningkat
↓
Hipertermia
E. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1. Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan perubahan membrane alveolus-
kapiler dibuktikan dengan dyspnea/sesak nafas, takikardia, bunyi napas tambahan
(ronkhi), napas cuping hidung
2. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit dibuktikan dengan suhu tubuh
38°C diatas nilai normal
F. Rencana Asuhan Keperawatan
Nama Pasien : Ny.S
Ruang : Dahlia
No. Medrec : 44536
Label Dx Kep : Gangguan Pertukaran Gas
Definisi : Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/atau eleminasi karbondioksida
pada membrane alveolus-kapiler
Subkategori: Respirasi
No
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
DX
D. L.01003 I.01014 1. Berguna dalam

000 derajat distress
3 Pertukaran Gas Pemantauan pernapasan
Respirasi atau kronisnya
Definisi : Oksigenasi dan/eliminasi
karbondioksida pada membrane Observasi : proses
alveolus-kapiler dalam batas normal. penyakit
1. Monitor 2. Bunyi napas
Setelah dilakukan asuhan frekuensi,ira mungkin redup
keperawatan 3x24 jam diharapkan ma, karena
gangguan pertukaran gas membaik Kedalaman penurunan
dengan kriteria hasil : dan upaya aliran udara
nafas atau area
INDIKATOR AWAL TARGET2. Auskultasi
konsolidasi,
Dispnea 2 5 bunyi nafas adanya
3. Monitor mengindikasik
(Cukup (Menurun saturasi an spasme
meningkat) oksigen bronkus/tertah
4. Monitor annya secret
Bunyi napas 3 5
hasil x-ray
tambahan
(sedang ) (Menurun) thoraks
Pusing 2 5 Terapeutik :
(Cukup (Menurun)1. Atur interval

meningkat) pemantauan
respirasi
Napas cuping 3 5
sesuai
hidung
(Sedang) (Menurun) kondisi
pasien
Takikardia 3 5
2. Dokumentas
(Sedang) (Membaik) ikan hasil
pemantauan
Edukasi :
1. Jelaskan
No
DX
tujuan dan
prosedur
pemantauan
2. Informasika
n hasil
pemantauan
I.02062
Pemberian Obat
Observasi :
1. Identifikasi
kemungkina
n
alergi,intera
ksi dan
kontraindika
si obat
2. Verifikasi
order obat
sesuai
dengan
indikasi
3. Periksa
tanggal
kadaluwarsa
obat
4. Monitor
tanda vital
dan nilai
laboratorium
sebelum
pemberian
No
DX
obat
5. Monitor
efek
terapeutik
obat
6. Monitor
efek
samping dan
interaksi
obat
Terapeutik :
1. Lakukan
prinsip 6
benar
(pasien,obat,
Dosis,rute,w
atu
Dokumentas
i)
2. Dokumentas
ika
n pemberian
obat dan
respon
terhadap
obat
Edukasi :
1. Jelaskan
jenis
obat,alasa
pemberian,ti
No
DX
ndak
an yang
diharapkan
dan efek
samping
sebelum
pemberian
2. Jelaskan
faktor yang
dapat
meningkatka
n dan
menurunkan
efektifitas
obat
Label Dx Kep : Hipertermia
Definisi : Suhu tubuh meningkat diatas rentang normal tubuh
Kategori : Lingkungan
Subkategori : Keamanan dan Proteksi
No
D TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
X
2. L.14134 I.15506 Observasi :
D. Termoregulasi Manajemen 1. Kondisi
01 Definisi : Pengaturan suhu tubuh agar Hipertermia dimana
30 tetap berada pada rentang normal. Observasi : terjadinya
Setelah diberikan perawatan 3x24 1. Identifikasi peningkatan
diharapkan termoregulasi membaik penyebab suhu tubuh
dengan kriteria hasil : hipertermia dengan
INDIKAT AWAL TARGE 2. Monitor suhu ketidakma
OR T tubuh mpuan
Takikardi 2 5 Terapeutik : tubuh untuk
(Cukup (Menuru 1. Sediakan meningkatk
meningka n) lingkungan an
t) yang dingin pengeluaran
Hipoksia 3 5 2. Longgarkan panas atau
(Sedang) (Menuru atau lepaskan menurunka
n) pakaian n produksi
Suhu tubuh 2 5 3. Berikan cairan panas
(Cukup (Membai oral 2. Suhu
memburu k) 4. Lakukan 38,9°C-
k) pendinginan 41°C
eksternal menunjuka
5. Berikan n proses
oksigen penyakit
Edukasi : infeksius
1. Anjurkan tirah akut,pola
No
X
baring demam
Kolaborasi : dapat
1. Pemberian membantu
cairan dan dalam
elektrolit diagnosis
intravena misalnya,ku
rfa demam
lanjut
berakhir
lebih dari
24 jam
menunjuka
n demam
remitten
(bervariasi)
hanya
beberapa
derajat pada
arah
tertentu
Terapeutik :
1. Suhu
ruangan
dirubah
untuk
mempertah
ankan suhu
No
X
mendekati
normal
2. Pakaian
yang
tipis,menye
rap keringat
dan longgar
akan
menurunka
n suhu
tubuh
3. Menjaga
pemenuhan
cairan
untuk
mencegah
terjadinya
hidrasi yang
akan
menyebabk
an
peningkatan
suhu tubuh
4.
G. Implementasi dan Evaluasi
Nama Pasien : Ny.S
Ruang : Dahlia :
No. Medrec : 444536
HARI/
No.
DX
WAKTU
D. 0003 Senin
Gangguan
23 Agustus 1. Memonitor frekuensi,irama,
Pertukaran
Gas 2021 Kedalaman dan upaya nafas S : Klien mengatakan masih sesak nafas dan pusing
R : klien mengatakan masih agak O :
08.00 WIB sesak napas INDIKATOR AWAL SAAT INI TARGET
Dispnea 2 3 5
2. Mengauskultasi bunyi nafas (cukup (sedang) (menurun)
R : saat di auskultasi masih meningkat)
08.15 WIB terdapat suara tambahan (ronkhi) Bunyi nafas 3 4 5
tambahan (sedang) (cukup (menurun)
3. Memonitor saturasi oksigen menurun)
R : pasien masih terlihat sesak Pusing 2 3 5
08.30 WIB napas dengan saturasi 89% (cukup (sedang) (menurun)
HARI/
No.
DX
WAKTU
4. Memonitor hasil x-ray thoraks meningkat)

R : dilihat dari photo thorax Nafas cuping 3 (sedang) 4 5
08.35 WIB pasien terlihat adanya bercak hidung (cukup (menurun)
putih pada paru biasa di sebut menurun)
(GGO) ground glass opacity Takikardia 3 (sedang) 4 5
adanya bercak putih tersebut (cukup (menurun)
menandakan bahwa pasien menurun)
memiliki cairan pada rongga
pasien A : Masalah belum teratasi ditandai dengan klien masih
sesak nafas,terdapat PCH (+) dan saat di auskultasi masi
terdengar suara nafas tambahan (ronkhi)
P : Intervensi dilanjutkan yaitu memonitor frekuensi
irama, kedalaman dan upaya nafas, mengauskultasi bunyi
nafas dan memonitor saturasi oksigen
Selasa 1.mengidentifikasi kemungkinan
24 Agustus alergi,interaksi dan kontraindikasi S : Klien mengatakan masih agak sesak nafas sedikit
2021 obat pusing
R : pasien mengatakan tidak ada O :
HARI/
No.
DX
WAKTU
08.00 WIB alergi obat INDIKATOR AWAL SAAT INI TARGET

2.Memferivikasi order obat sesuai Dispnea 2 4 5
dengan indikasi (cukup (cukup (menurun)
3.memeriksa tanggal kadaluwarsa meningkat) menurun)
08.15 WIB obat Bunyi nafas 3 5 5
R : obat aman untuk diberikan tambahan (sedang) (menurun) (menurun)
4.Memonitor tanda vital dan nilai Pusing 2 4 5
08.17 WIB laboratorium sebelum pemberian (cukup (cukup (menurun)
obat meningkat) menurun)
08.20 WIB R : Suhu: 36.5°C
Nafas cuping 3 (sedang) 4 5
Nadi: 60-100x/menit
hidung (cukup (menurun)
RR: 12-20x/menit
menurun)
TD: 120/80mmHg
Takikardia 3 5 5
5.Memonitor efek terapeutik obat
(sedang) (menurun) (menurun)
R : pasien mengatakan ngantuk
6.Memonitor efek samping dan
A : Masalah belum teratasi pasien masih mengeluk sesak
08.40 WIB interaksi obat
masih terdanafas,maih terdapat PCH (+)
R : tidak ada reaksi efek samping
HARI/
No.
DX
WAKTU
7.Melakukan prinsip 6 benar P : Intervensi dilanjutkan yaitu memonitor frekuensi

09.00 WIB (pasien,obat, irama, kedalaman dan upaya nafas, mengauskultasi bunyi
Dosis,rute,waktu,dokumentasi) nafas dan memonitor saturasi oksigen
R : mengecek double cek agar
13.00 WIB tidak terjadi kesalahan nama
pasien,obat,dosis,rute,waktu dan
13.30 WIB dokumentasi
8.Mendokumentasikan pemberian
obat dan respon terhadap obat
R : obat yang diberikan sesuai
dengan dosis melalui oral tidak
ada alergi obat
Rabu 1.Menjelaskan jenis obat alasan

25 Agustus pemberian,tindakan yang di S : Klien mengatakan sudah tidak ada keluhan
2021 harapkan dan efek samping O :
sebelum pemberian INDIKATOR AWAL SAAT INI TARGET
HARI/
No.
DX
WAKTU
Dispnea 2 5 5
(cukup (menurun) (menurun)
08.00 WIB R : jenis obat yang diberikan meningkat)
08.15 WIB paracetamol 3x500mg untuk Bunyi nafas 3 5 5
pereda nyeri efeknya mengantuk tambahan (sedang) (menurun) (menurun)
2.Menjelaskan faktor yang dapat Pusing 2 5 5
meningkatkan dan menurunkan (cukup (menurun) (menurun)
efektfitas obat meningkat)
R : untuk memastikan bahwa obat Nafas cuping 3 5 5
- obatan yang dikonsumsi bekerja hidung (sedang) (menurun) (menurun)
dengan aman dan efektif
Takikardia 3 5 5
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
HARI/
No.
DX
WAKTU
D. 0130 Jum’at 27 1. Mengidentifikasi S : Pasien mengatakan susah untuk minum karena batuk
Agustus 2021 penyebab hipertermia hingga menjadi demam
Hiperter
08.00 WIB R : pasien mengatakan
mia O:
susah untuk minum karna
batuk hingga menjadi INDIKATOR AWAL SAAT INI TARGET
08.20 WIB Takikardi 2 3 5
demam
(cukup (sedang) (menurun)
2. Memonitor suhu tubuh
meningkat)
R : suhu: 37.5°C
Hipoksia 3 5 5
Akral hangat dan kulit
pasien panas Suhu tubuh 2 3 5
08.45 WIB
3. Menyediakan lingkungan (cukup (sedang) (menurun)
yang dingin meningkat)
R: suhu lingkungan
09.00 WIB mempengaruhi suhu tubuh A : Masalah belum teratasi ditandai dengan denyut
4. Melonggarkan atau jantung pasien masih cepat, suhu tubuh pasien sedikit
lepaskan pakaian menurun
R : pasien mengganti
pakaiannya dibantu oleh P : Intervensi dilanjutkan dengan mengidentifikasi
HARI/
No.
DX
WAKTU
keluarga menggunakan penyebab hipertermia dan memonitor suhu tubuh.

pakaian yg longgar dan
mudah menyerap keringat
5. Memberikan cairan oral
09.45 WIB R : keluarga sudah
memberikan minum
kepada pasien
6. Melakukan pendinginan
eksternal
R : pasien mengatakan
12. 40 WIB mau dikompres
7. Memberikan oksigen
R : pasien masih
mengatakan sedikit ada
13.00 WIB
rasa sesak
8. Menganjurkan tirah baring
13.15 WIB R : pasien tidak bisa tidur
dengan tenang
HARI/
No.
DX
WAKTU
9. Memberikan cairan dan

elektrolit intravena
R : untuk memberikan
14.00 WIB
hidrasi cairan tubuh secara
parenteral
Sabtu 28 1. Mengidentifikasi S : Pasien mengatakan susah untuk minum karena batuk
Agustus 2021 penyebab hipertermia hingga menjadi demam.
R : Pasien mengatakan
O:
08.00 WIB sudah bisa minum karna
sudah tidak merasakan INDIKATOR AWAL SAAT INI TARGET
08.30 WIB Takikardi 2 4 5
batuk dan demam
(cukup (cukup (menurun)
meningkat) menurun)
R : suhu: 37 C
Hipoksia 3 5 5
3. Menyediakan lingkungan
yang dingin Suhu tubuh 2 4 5
08.40 WIB
R : suhu lingkungan (cukup (cukup (menurun)
mempengaruhi suhu tubuh meningkat) menurun)
4. Melonggarkan atau
HARI/
No.
DX
WAKTU
lepaskan pakaian A : Masalah belum teratasi ditandai dengan denyut

R : pasien mengganti jantung pasien masih cepat, suhu tubuh pasien sedikit
pakaiannya dibantu oleh menurun
09.00 WIB
keluarga menggunakan
P : Intervensi dilanjutkan dengan mengidentifikasi
pakaian yg longgar dan
penyebab hipertermia dan memonitor suhu tubuh.
R : keluarga sudah
09.40 WIB
memberikan minum
kepada pasien, tetapi
pasien masih terasa haus
eksternal
10.00 WIB
mau dikompres
R : pasien masih
mengatakan sedikit ada
HARI/
No.
DX
WAKTU
rasa sesak, sesak yg

dirasakan hilang timbul
R : pasien sudah bisa tidur
11.00 WIB
dengan tenang
12.00 WIB elektrolit
intravena
R : untuk memberikan
hidrasi cairan tubuh secara
parenteral
Minggu 29 1. Mengidentifikasi S : Pasien mengatakan sudah tidak ada keluhan.
Agustus 2021 penyebab hipertermia
O:
08.00 WIB sudah bisa minum karna INDIKATOR AWAL SAAT INI TARGET
Takikardi 2 5 5
sudah tidak merasakan
(cukup (menurun) (menurun)
batuk dan demam
09.30 WIB meningkat)
Hipoksia 3 5 5
HARI/
No.
DX
WAKTU
R : suhu: 36,5 C (sedang) (menurun) (menurun)

3. Menyediakan lingkungan Suhu tubuh 2 5 5
yang dingin (cukup (menurun) (menurun)

10.00 WIB meningkat)
R : suhu lingkungan
normal
4. Melonggarkan atau A : Masalah teratasi
lepaskan pakaian
P : Intervensi dihentikan
R : keluarga pasien
10.30 WIB
mengganti pakaian yg
10.15 WIB
sudah tidak teras ahaus yg
berlebih
10.40 WIB
eksternal
mau dikompres
HARI/
No.
DX
WAKTU
sudah tidak sesak
11.00 WIB R :pasien sudah bisa tidur

dengan tenang
elektrolit
11.15 WIB
intravena
R :untuk memenuhi
kebutuhan cairan dalam
tubuh
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. K .
DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN KETIDAKNYAMANAN
PASCA PARTUM & DEFISIT PERAWATAN DIRI
DI RUANG PERAWATAN MAWAR RS. DUSTIRA CIMAHI
TANGGAL21 AGUSTUS 2021
Dibuat Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Dokumentasi Keperawatan
Dengan Dosen Pengampu Mata Kuliah : Darmayanti,S,Kep.,Ners.,M.Kep
Disusun Oleh :
Serda Syafuri 20.135

Arin Riwanna Fitriani 20.107
Dian Hildawati 20.113
Oktaviandi Nurjaman 20.133
Putri Rizkya Ananda 20.134
Putri Siti Adilah 20.135
Raka Andika Pratama Suhendar 20.138
Resti Febriyanti 20.139
Siti Nurhaeni 20.144
Yelsi Salsa Junaedi 20.150
AKADEMI KEPERAWATAN RS. DUSTIRA

CIMAHI
2021
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkankehadirat Tuhan yang Maha Esa.Karena atas berkat
rahmat dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan asuhan keperawatan dengan kasus
“Gangguan kebutuhan ketidak nyamanan dan defisit perawatan diri “ ini dengan baik.
Selama proses pengerjaan dan penyusunanasuhan keperawatan ini tentunya
tidak lepas dari berbagai hambatan dan rintangan. Akan tetapi bantuan, petunjuk,
bimbingan serta masukan-masukan dari berbagai pihak akhirnya dapat membantu
penulis untuk menyelesaikan makalah ini. Oleh karena itu penulis mengucapkan
terimakasih kepada :
4. Ibu Darmayanti,S,Kep.,Ners.,M.Kep selaku dosen mata kuliah Dokumentasi
keperawatan di Kampus Akademi Keperawatan RS.Dustira.
Penulis menyadari bahwa makalah ini tidak sempurna, oleh karena itu saran
dan kritik yang bersifat membangun sangat berharga demi kesempurnaan makalah.
Penulis juga berharap semoga yang tercantum dalam makalah dapat berguna bagi kita
semua terutama dalam bidang Ilmu Keperawatan.
Cimahi, Agustus 2021
Penyusun
Kasus
1. Ny. K umur 38 tahun dirawat diruang nifas RS. Dustira, setelah
melahirkan anak ke 3, pasien melahirkan dengan cara sectiocaesarea
(SC) pada tanggal 20 Agustus 2021 pukul 08.00 atas indikasi (Ketuban
Pecah Sebelum Waktunya KPSW ). Pada saat dikaji tanggal 21-8-2021
pukul 07.00 pasien mengeluh nyeri luka operasi, sehingga pasien tidak
mau bergerak, skala nyeri 4, dan sering terbangun karena sakit. Hasil
pemeriksaan di dapatkan data pasien tampak meringis dan tidak mau
perutnya diperiksa, TTV : TD: 110/70 mmHg, N : 100x/menit, S : 37 0C, R :
20x/menit, badan lengket, dan mengatakan belum mengganti pembalut,
tampak luka operasi 10 cm, tertutup kain kasa, tidak tampak rembesan.
Pasien terpasang katheter dan produksi urin Pasien mengatakan anak ke
1 dan ke 2 melahirkan secara normal jadi sudah tahu cara menyusui dan
akan memberikan anaknya ASI sampai usia 2 tahun,
namunpasienmengatakan ingin lebih mengetahui tentang manfaat ASI.
Therapi :Cefotakxime 2x1 gram (IV), pronalges suppositoria 100 mg,
perawatan luka POD hari ke 3, hasil laboratorium batas normal
A. FORMAT TUGAS
1. Halaman Cover
(memuat judul Askep, tujuan penyusunan tugas, Nama kelompok, logo
Akper, dan tahun pembuatan )
2. Halaman Kata Pengantar
3. Halaman Isi
(memuatkasus yang telah didapat dan uraian Askep sesuai Kasus
yang telah didapat dengan format sebagai berikut)
C. PENGKAJIAN
5. Pegumpulan Data
m. Identitas
5) IdentitasKlien
Nama : Ny. K
Umur : 38 tahun
JenisKelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga ( IRT )
Suku/Bangsa : Sunda / Indonesia
Status Perkawinan : Menikah
Golongan Darah : O
Diagnosa Medis : Post sectiocaesarea
Tanggal Masuk RS : 20 Agustus 2021 pukul 08.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 21 Agustus 2021 pukul 07.00 WIB
No. Medrec : RJ2021042804
Alamat : Kampung Rambutan rt 03/rw 12 No. 20
Nama : Tn. E
Umur : 45 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Jenis pendidikan : S1
Hubungan denganklien : Suami
Alamat : Kampung Rambutan rt 03/rw 12 No. 20
n. Riwayat kesehatan
9) Keluhan Utama
Nyeri luka operasi
10)Riwayat Kesehatan Sekarang
d) Alasan masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan melahirkan dengan cara sectiocaesarea (SC)
pada tanggal 20 Agustus 2021 pukul 08.00 atas indikasi (Ketuban
Pecah Sebelum Waktunya KPSW ).
e) Keluhansaat di kaji
- Lokasi : bagian abdomen
- Kualitas : Pasien tampak meringis
- Kuantitas atau keparahan : Skala nyeri 4
- Waktu meliputi awitan, durasi, atau frekuensi :Pada saat
dikaji tanggal 21-8-2021 pukul 07.00
- Situasi ketika masalah terjadi :pasien mengeluh nyeri luka
operasi, sehingga pasien tidak mau bergerak, dan sering
terbangun karena sakit.
- Faktor-faktor yang memperburuk dan mengurangi
gejala :pasien tidak mau perutnya diperiksa,
- Manifestasi yang berkaitan :
- Kondisi pasca persalinan
- fungsi penilaian terganggu
11)Riwayat kesehatan dahulu

Pasien mengatakan anak ke 1 dan ke 2 melahirkan secara
normal jadi sudah tahu cara menyusui dan akan memberikan anaknya
ASI sampai usia 2 tahun, namun pasien mengatakan ingin lebih
mengetahui tentang manfaat ASI.
12)Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan mempunyai riwayat keturunan yaitu
Hipertensi. Tetapi, pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang
mempunyai riwayat penyakit menular HIV/AIDS.
o. Pola Fungsi Kesehatan
13)Pola persepsi - pemeliharaan kesehatan

Keluarga pasien mengatakan jika ada anggota keluarga yang
sakit selalu dibawa ke pelayanan kesehatan misalnya dokter,
puskesmas, atau rumah sakit.
14)Pola Nutrisi, istirahat tidur, eliminasi dan personal higiene

5.
Nutirsi
&Metabolisme
c. Makan
Frekuensi
Jenis 3x/hari 3x/hari
1 porsi makan kira – ½ porsi makan 7
kira 10 sendokNasi + sendok
sayur + tahu tempe Nasi + sayur + tahu,
Diet diselingi buah – tempe dan buah –
buahan buahan
Pantangan - -
Keluhan Tidak ada pantangan Tidak ada
d. Minum 8 gelas 4 gelas
Frekuensi ±2000 cc ±1000 cc
Jenis Air putih dan teh Air putih
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
6. Eliminasi
- BAB
Frekuensi
konsistensi
warna 2x/hari
bau Lembek Belum BAB
Keluhan Kuning khas feses
khas
Tidak ada
- BAK
frekuensi ±5x 500 cc perhari ±4x 500 cc / hari
warna Kuning jernih Kuning jernih
Keluhan Tidak ada Keluhan Tidak ada keluhan
7. Istirahat tidur
- Siang
kualitas Nyenyak Tidak nyenyak

lama 2 jam 1 jam
- Malam
kualitas nyenyak Tidak nyenyak

8 jam 5-6 jam
lama
Keluhan Kurang nyaman
Tidak ada keluhan seting terbangun
karena sakit
8. Personal hygiene
Belum mandi
2x/hari Belum keramas
Mandi 1x/3 hari Belum gosok gigi
Keramas 2x/hari Belum gunting kuku
Gosokgigi 1x/minggu Pasien mengatakan
Tidak ada masalah badan lengket, dan
Gunting kuku
Masalah belum mengganti
pembalut
15)Pola aktivitas Dan Latihan

Skor :
0=Mandiri
1=Dibantu sebagian
2=perlu bantuan orang lain
3=perlu bantuan orang lain dan alat
4=tergantung atau tidak mampu
Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi V
Berpakaian V
MerapihkanDiri V
Eliminasi (BAK) V
Eliminasi (BAB) V
Mobilisasi di tempat V
Tidur
Makan dan Minum V
Ambulasi (Pindah) V
16)PolaToleransi-Koping Stres
Pasien mengatakan kalau ada masalah selalu di
musyawarahkan dengan suami, orang yang paling berarti dalam hidup
pasien adalah suami, pasien merasa cemas dengan kondisi
penyakitnya, tetapi pasien mencoba tenang dalam kamar perawatan.
Dan melakukan komunikasi dengan dokter menggunakan bahasa yang
digunakan.
17)Kognitif – perceptual
Dilihat dari respon pasien yang kooperatif pada saat di periksa
oleh perawat dan dokter. Pasien meminta bantuan perawat saat tidak
ada keluarganya, pasien bertanya tentang pengobatan sakitnya pada
dokter, pasien berkomunikasi menggunakan bahasa sunda dan
indonesia.
18)Konsep Diri
f) Gambaran Diri
Pasien mengatakan menyukai seluruh anggota tubuhnya,
pasien mengatakan bahwa dirinya mensyukuri anggota tubuh yang
pasien miliki sekarang.
g) Peran Diri
Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang perempuan
dan seorang istri dari keluargannya.
h) Harga Diri
Pasien mengatakan kondisinya saat ini mempengaruhi harga
dirinya, dan pasien mengatakan bahwa dirinya merasa malu dan
tidak nyaman akan sakit yang dialaminya saat ini.
i) Identitas Diri
Pasien adalah seorang perempuan dan berpenampilan wajar
seperti dengan identitasnya.
j) Ideal Diri
Pasien mengatkan ingin segera sembuh dari sakitnya, dan
dapat pulang sehingga bisa berkumpul dengan keluarganya, serta
ingin kembali melakukan aktivitas.
19)Pola Hubungan dan Peran
Pasien mengatakan orang yang paling berharga dalam
hidupnya adalah istrinya.Pasien mampu menjalani hubungan baik
dengan orang lain yang ada di sekitarnya, saat dirumah pasien
mengikutikegiatan ronda dengan bapak-bapak dilingkungan rumahnya
sehingga saat sakit kerabatnya membessuk dan memberikan
semangat untuk sembuh.
20)PolaNilai dan Keyakinan
Pasien adalah seorang yang beragama islam yang selalu
berusaha menjalankan ibadah sesuai kemampuan pada kondisi
sedang sakit. Pasien selalu berdo’a agar cepat diberikan kesembuhan
seperti semulanya. Pasien percaya bahawa penyakitnya adalah
cobaan dari sang pencipta untuk terus bersyukur dan tidak berlebihan
dalam mengkonsumsi makanan, pasien mendapatkan dukungan dari
keluarganya untuk bisa sembuh dan sehat kembali.
p. Pemeriksaan fisik :
a) Keadaan Umum :
Penampilan : Kurang bersih
Kualitas : Compos mentis
Glasglow Coma Scale (GCS) : 15
E : 4 ( Membuka mata dengan spontan)
V : 5 ( Orientasi baik)
M : 6 ( Melakukan gerakan sesuai perintah)
1) Antropometri
a) Lingkar kepala : 55 cm
b) BB sebelum sakit : 70 kg
c) BB sesudah sakit : 62 kg
d) TB : 160 cm
e) BB ideal : (TB-100) - (TB-100x10%)
: (160 – 100) – (160 – 100 x 10%)
: (60) – ( 60 x 10 %)
: (60) – (6)
: 54 kg
f) IMT : BB/(TB)2
: 62/(1,60)2
: 62/2,56
: 24,2 (normal)
16)Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital (nadi, suhu, respirasi, dan
tekanan darah)
Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg
Nadi : 100x / menit
Suhu : 37oC
17)Pemeriksaann kulit dan rambut
Kulit : Sawo matang, turgor kulit kembali < 3 detik , lembap, tidak
adanya edema dan lesi
Rambut :Rambut lurus, distribusi merata, sedikit ada kerontokan, tidak
ada lesi atau bekas luka
18)Kepala&Leher
Kepala : Normocepal, tidak ada lesi, ada nyeri tekan, tidak ada
pembengkakan.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, posisi trakhea simetris di
tengah, tidak ada defiasi leher, tidak ada pembengkakan trakhea,
warna kulit merata dengan kulit lainnya, tidak ada pembengkakan
KGB.
19)Mata
Bentuk mata simetris kanan dan kiri, alis mata simetris, distribusi alis
merata, bulu mata melengkung keluar/ekstropion, tidak ada penurunan
kelopak mata yang abnormal/ ptosis, skelra berwarna putih,
konjungtiva merah muda, pasien mengatakan tidak memakai kaca
mata, penglihatan mampu membaca 30 cm. Lapang pandang bisa
mengikuti pergerakan jari perawat hingga berada di 70 derajat keatas
dan 80 derajat kebawah.
20)Hidung
Bentuk hidung simetris, septum nasal sejajar dengan nasal labia, tidak
ada pernafasan cuping hidung, tidak ada keluaran sekret ataupun
perdarahan, distribusi bulu hidung merata, membran mukosa berwarna
merah muda, tidak terdapat adanya polip, fungsi penciuman dapat
membedakan bau kopi dan mint, tidak ada nyeri tekan pada daerah
sinus atau daerah pipi.
21)Telinga
Telinga simetris kanan, kiri. Pina sejajar dengan kantus mata, telinga
agak sedikit kotor, sedikit ada serum, fungsi pendengaran normal
ditandai dengan membran timpani dapat mendengarkan suara rinne,
webber, swabach, tidak ada nyeri tekan di belakang telinga.
22)Mulut
Mulut simetris, mukosa bibir basah, jumlah gigi lengkap, sedikit karang
gigi, tidak ada perdarahan dan pembengkakan gusi, lidah posisi
simetris di tengah, ovula terangkat ke atas saat pasien mengucapkan
A bergetar, tidak ada stomatitis pada palatum, tidak ada
pembengkakan daerah tonsil, fungsi perasa bisa merasakan manis
dan asin.
23)Leher
Perhatikan kesimetrisan, ada atau tidaknya massa maupun jejas pada
leher, perhatikan apakah tampak pembesaran kelenjar parotis,
submandibula, kelenjar getah bening dan tiroid, serta perhatikan
kesimetrisan trakea. Palpasi leher untuk mengetahui adanya massa
mengenai letak, bentuk, konsistensinya. Periksa reflek menelan klien.
Ada atau tidaknya peningkatan JVP
24)Dada/Thorak (Payudara, Jantung&Paru)
Kebersihan dada bersih, payudara simetris, bentuk dada simetris,
diameter antrior posterior 2 jengkal ke samping, berbanding tranfersal
1 jengkal di tengah dada atau 2:1, ekspansi dada kanan kiri seimbang,
tidak ada otot bantu pernafasan, warna kulit dengan kulit yang lain
merata, tidak ada luka memar, inspirasi lebih panjang dari pada
ekspirasi, bunyi suara nafas trakheal tubular. suara nafas pada
percabangan broncus bronkovesikuler, seluruh area lapang paru
ekspirasi lebih panjang suara nafas vesikuler. Katup aorta, pulmonal,
trikuspidalis dan mitral terdengar lupdup ,tidak teraba adanya KGB
atau pembengkakan kelenjar, tidak ada pengeluaran cairan dari puting
susu, pada saat di perkusi terdapat suara resonna, dan pekak di
bagian ICS 2 – 4 karena terdapat jantung. Dibagian dada tidak
terdapat benjolan, tumor, luka memar dan jejas, tidak ada keluhan
setelah dilakukan pemeriksaan,
25)Abdomen
Bentuk abdomen bergelombang, adanya pembengkakan , terdapat
luka bekas operasi, warna kulit sama rata, perkusi abdomen 4
kuadaran adanya nyeri lepas tekan, bising usus 8x/menit, pada saat
dipalpasi teraba adanya distensi kandung kemih dan teraba ballotment.
26)Genetalia, Anus Dan Rektum
Genetalia
Pemeriksaan genetalia dan anus, pasien mengatakan ada masalah
dan keluhan pada genetalia.
Pasien mengatakan belum mengganti pembalut, teraba adanya
distensi kandung kemih dan ballotment. warna urin kuning jernih , tidak
terdapat urin yang mengandung darah, bau yang khas, tidak ada luka
dan kelainan di area genetalia
Anus dan Rektum
Anus dan rektum dalam keadaan kurang bersih, warna sekitar anus
sama dengan area lainnya, belum BAB selama dirawat , tidak terdapat
kelainan seperti hemorid, tidak ada luka, tidak ada keluhan saat
pemeriksaan
27)Ekstremitas
c) Ekstremitas Atas :
Bentuk simetris, jari tangan lengkap 10 jari, 5 jari kanan dan 5 jari
kiri, tidak ada polidaktili dan sindaktili, tidak terdapat sianosis pada
tangan, CRT < 3 detik, turgor kulit < 3 detik, tidak ada edema, kuku
tidak ada clabing finger, dapat melakukan mobilisasi dengan bebas
untuk melakukan gerakan aktif atau pasif (fleksi, ekstensi, abduksi,
adduksi, rotasi, pronasi,supinasi). Kekutan otot 5/5, reflek bisep ++/
++, reflek trisep ++/++, brakhialradialis ++/++, terdapat infus RL 20
tpm/menit pada tangan sebelah kanan, tangan sebelah kanan tidak
dapat bergerak secara akif karena terpasang infus.
d) Ekstremitas Bawah
Bentuk simetris, tidak terdapat luka, jumlah jari kaki lengkap 10 jari,
5 jari kanan dan 5 jari kiri, dapat melakukan mobilisasi dengan
bebas untuk melakukan gerakan aktif atau pasif (fleksi, ekstensi,
abduksi, adduksi). Kekutan otot 5/5, reflek patella ++/++, reflek
achiles ++/++, babynski -/-.
q. Data penunjang
11)Laboratorium :
Hasi Nilai
No Tangga Jenis
l norma Satuan Ket
. l Pemeriksaan
LAB l
1 HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,2 11,6- g/dl Normal
Eritrosit 4,2 16,0 10˄6/uL Normal
Leukosit 14,5 4,0-5,5 10˄3/uL Normal
Hematokrit 36,0 4,0-10,0 % Normal
Trombosit 371 36,0- 10˄3/uL Normal
48,0
MV, MCH, MCHC 150-450
MCV
MCH 86,7 fL Normal
MCHC 29,4 Pq Normal
RDW 33,9 75,0- g/dL Normal
14,2 100,0 % Normal
HITUNG JENIS 25,0-
Basofil 32,0
Eusinofil 0,1 32,0- % Normal
Neutrofi Segmen 0,0 36,0 % Normal
Limfosit 86,7 10,0- % Normal
Monosit 9,1 16,0 % Normal
NLR 4,1 % Norma
0,0-1,0 l
1,0-5,0
50,0-
70,0
30,0-
70,0
4,0-8,0
12)Thorak photo
13)USG
14)CT Scan
15)Lain-lain
r. Therapy
No Namaobat Dosis Rute Waktu Ket :
1 Cefotaxime 2 x 1 gram Injeksi IV 6.00 WIB Antibiotik
100mg Suppositori - Tablet

Pronalges
a
6. Analisa Data
Nama Pasien : Ny. K
Umur : 38 tahun
Ruang : Mawar.
N
Data Etiologi Masalah
o
1. DS : Section Caesarea Ketidaknyamana

n Pasca Partum
- Pasien
mengeluh
luka operasi Luka Post Operasi (PPNI,2017)
sehingga
pasien tidak
mau
JaringanTerputus
bergerak.
Skala nyeri 4
( nyeri
sedang ) PelepasanZat-Zat Vasioaktof
dengan Prostagladin, Bradikynin,
menggunaka Seretonin
n numeric
ranting scale
( NRS ) MerasngsangNeoresptor
- Pasien (RangsanganNyeri)
mengatakan
sering
terbangun Dihantarkan Ke Serabut Tipe A
karena sakit. dan C
- Pasien
mengatakan
anak ke 1 Medulla Spinalis
dan ke 2
melahirkan
secara AktivasiRetular
normal jadi
sudah
mengetahui
Stimulus
cara
NyeriDihantarkanKeHipotalamu
menyusui
dan akan s
memeberika
n anaknya
ASI sampai Persepsinyeri
usia 2 tahun.
DO :
Ketidaknyamanan Pasca
a. Tampak Partum
meringis (Kusuma,2015)
b. Tidak mau
perutnya di
N
Data Etiologi Masalah
o
periksa
c. TTV
TD : 110/70
mmHg
N : 100
x/menit
RR :
20x/menit
T : 37°C
Sectio Caesarea (SC)
DS :
- Pasien merasakan
badan lengket. Insisi dinding abdomen
- pasien
mengatakan belum
mengganti Tindakan anastesi
pembalut
DO :
Imobilisasi Defisit
2. - tampak luka
Perawatan Diri
operasi 10 cm.
- tertutup kain kasa,

Kurangnya kemampuan pasien
- tidak tampak untuk melakukan ADL
rembesan.
-Pasien terpasang
katheter dan
Defisit perawatan diri
produksi urin
H. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas ( Catatan Aplikasikan cara

penulisan berdasarkan SDKI)
- Ketidaknyamanan Pasca Partum berhubungan dengan trauma perineum
selama persalinan dan kelahiran dibuktikan dengan pasien mengeluh tidak
nyaman dan tampak meringis.
- Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan gangguan neuromuskuler dan
penurunan motivasi / minat dibuktikan dengan pasien menolak melakukan
perawatan diri, tidak mampu mandi / mengenakan pakaian / makan / ke
toilet / berhias secara mandiri, dan minat melakukan perawatan diri kurang.
1. Rencana Asuhan Keperawatan

Nama Pasien :Ny. K
Ruang : Mawar
A ) Diagnosa 1 ( Ketidaknyamanan Pasca Partum )
Label Dx Kep : Ketidaknyamanan Pasca Partum

Definisi : perasaan tidak nyaman yang berhubungan dengan kondisi setelah
melahirkan.
Kategori : Psikologis
Subkategori: Nyeri dan Kenyamanan
No
DX
Aplikasikan Aplikasikan Sertakan

penggunaan SLKI Penggunaan SIKI Referensi :
D.007 Status Kenyamanan Perawatan Pasca

5 Pascapartum L.07061 Persalinan I.07225
Setelah dilakukan Tindakan - Untuk

tindakan keperawatan memonitor tanda
selama 3x24 jam maka Observasi vital
Ansietas membaik 1. Monitor tanda - Untuk
dengan kriteria hasil – tanda vital membantu
2. Periksa mengurangi dan
Indikato Awal Target mengontrol rasa
perineum atau
melahirkan.
No
DX
r robekan nyeri pada pasien

( kemerahan, - Membantu
Keluhan
edema, ekimosis, pasien untuk
tidak 5 2 pengeluaran, merasa nyaman
nyaman penyatuan jahitan. ) - Membantu
3. Monitor nyeri. pasien agar dapat
meringis 5 2 mau bergerak
Terapeutik dan beraktivitas
1. Dukung ibu normal
untuk melakukan - Memberika
ambulasi dini. n edukasi kepada
2. Berikan pasien.
kenyamanan pada
ibu
3. Fasilitasi ibu
berkemih secara
normal.
4. Diskusikan
kebutuhan aktivitas
dan istirahat selama
masa postpartum.
Edukasi
1. Jelaskan tanda
bahaya nifas
pada ibu dan
keluarga.
2. Ajarkan ibu
mengatasi nyeri
secara
nonfarmakologis
( mis. Teknik
distraksi,
melahirkan.
No
DX
imajinasi )
Kolaborasi
1. Rujuk ke
konselor
laktasi, jika
perlu.
B ) Diagnosa 2 ( Defisit Perwatan Diri )
Label Dx Kep : Defisit Perawatan Diri

Definisi : Tidak mampu melakukan atau menyelesaikan aktivitas perawatan diri.
Kategori : Perilaku.
Subkategori: Kebersihan Diri.
No
DX
Aplikasikan Aplikasikan Sertakan

penggunaan SLKI Penggunaan SIKI Referensi :
Dukungan
D.010
Perawatan diri L.11103 Perawatan Diri I.
9
11348
Setelah dilakukan TIndakan - Membantu

tindakan keperawatan pasien dalam
selama 3x24 jam maka Observasi meningkatkan
Ansietas membaik 1. Identifikasi minat untuk
dengan kriteria hasil adanya keyakinan perawatan diri
Label Dx Kep : Defisit Perawatan Diri
Definisi : Tidak mampu melakukan atau menyelesaikan aktivitas perawatan diri.
Kategori : Perilaku.
Subkategori: Kebersihan Diri.
No
DX
tidak rasional
Terapeutik
1.Fasilitasi
mengidentifikasi
situasi perasaan
muncul dan respons
terhadapa situasi
2. Fasilitasi
Indikator Awa Tar mengidentifikasi
refleksi perasaan
l get
yang destruktif.
Verbalisasi
Edukasi
keinginan
- Membantu
melakukan 1 4 1. Ajarkan pasien untuk
perawatan menggunakan kelakukan
diri teknik perawatan dan
menghentikan kebersihan dri
Minat pikiran dan
melakukan substitusi pikiran
1 4 dengan dengan
perawatan
relaksasi otot
diri saat pikiran
bersalah terus
dirasakan.
2. Ajarkan
mengidentifikasi
pilihan untuk
mencegah,
mengganti,
menebus
kesalahan, dan
penyelesaian.
2. Implementasi dan Evaluasi
Nama Pasien :Ny. K
Ruang : Mawar
A ) Diagnosa 1 ( Ketidaknyamanan Pasca Partum )
HARI/
No.
TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX
& WAKTU
2. Implementasi R/ SOAP
S : Pasien
mengatakan mulai
merasa nyaman
21 Agustus O : Pasiennampak
2021 pukul Keluhan tidak nyaman membaik
07.00 WIB
A : Masalah mulai
teratasi
P : Intervensi sedikit
dikurangi
21 Agustus Meringis S : Pasien

2021 pukul mengatakan sudah
07.00 WIB
tidak merasakan
nyeri berlebih
O : Pasiennampak
HARI/
No.
DX
& WAKTU
membaik
A : Masalah mulai
teratasi
P : Intervensi sedikit
dikurangi
B ) Diagnosa 2 ( Defisit Perwatan Diri )
HARI/
No.
DX
& WAKTU
3. Implementasi R/ SOAP
S : Pasien
mengatakan ingin
melakukan
perawatan diri
Verbalisasi keinginan
O : Pasiennampak
melakukan
perawatan diri membaik
A : Masalah mulai
teratasi
P : Intervensi
dihentikan
Minat melakukan S : Pasien

perawatan diri mengatakan sudah
memiliki minat
melakukan
perawatan diri
O : Pasiennampak
HARI/
No.
DX
& WAKTU
membaik
A : Masalah mulai
teratasi
P : Intervensi
dihentikan
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A .

DENGAN GANGGUAN POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF DAN DEFISIT NUTRISI
DI RUANG PERAWATAN MALABAR RS. DUSTIRA CIMAHI
TANGGAL 21 AGUSTUS 2021
dibuat untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Dokumentasi Keperawatan
dengan dosen pengampu mata kuliah Darmayanti, S.Kep., Ners., M.Kep
Disusun Oleh :
AKADEMI KEPERAWATAN RS. DUSTIRA

CIMAHI
2021
Kasus:
TN. A umur 35 tahun sedang dirawat di ruang Perawatan Malabar RS. Dustira
dengan Dx medis TB paru, pasien masuk Ke RS. Dustira pada tanggal 7
Desember 2020 pukul 10.00 melalui poliklinik paru, menurut NY B (istri Pasien)
sejak 2 bulan yang lalu pasien mengeluh batuk sudah 2 minggu tidak sembuh-
sembuh, ada panas badan, penurunan berat badan dan berkeringat dingin
dimalam hari, sehingga pada tanggal 3 desember 2020 pasien memutuskan
berobat ke Puskesmas Cimahi selatan, dan mendapat surat rujukan ke RS.
Dustira, sehingga pada tanggal 7 desember keluarga memutuskan untuk
berobat ke RS. Dustira dan setelah dilakukan pemeriksaan darah dan Rontgen
pasien disarankan untuk dirawat dengan dx TB paru. Pada saat dikaji tanggal
7 desember 2020 pukul 07.00, Pasien mengeluh sesak disertai batuk terutama
pada malam hari, pasien juga mengatakan tidak nafsu makan. Keluarga
mengatakan pasien semakin kurus, BB pasien menurun yaitu dari 60 kg
sekarang 50 kg TB 165, mukosa bibir tampak kering Pasien terpasang infus RL
di tangan kiri, 20 gtt/menit. TTV : TD 100/70 mmHg N : 80X/menit R : 24x/menit ,
S : 36,50C, rencana akan dilakukan pemeriksaan dahak, suara nfas paru ronkhi,
pasien mengatakan sulit mengeluarkan dahak. Terapi yang didapat Ambroxol 3x
2 Sendok Makan, OAT-KDT 2HRZE (E=Etambutol; H=Isoniazid; R=Rifampisin;
Z=Pirazinamid);
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A DENGAN
GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN GANGGUAN POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF
ATAS INDIKASI TB PARU
DI RUANG PERAWATAN MALABAR RS. DUSTIRA CIMAHI
TANGGAL 7 DESEMBER 2020
D. PENGKAJIAN
7. Pegumpulan Data
s. Identitas
7) Identitas Klien
Nama : Tn. A
Umur : 35 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Suku/Bangsa : Sunda
Golongan Darah : AB
Diagnosa Medis : TB Paru
Tanggal Masuk RS : 7 Desember 2020 pukul 10:00
Tanggal Pengkajian : 7 Desember 2020 pukul 07:00
No. Medrec : 378683
Alamat : jl. Baros pasar no 39 kec cimahi selatan
Nama : Ny. B
Umur : 33 Tahun
Agama : Islam
Jenis pendidikan : SMK .
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Hubungan dengan klien : Istri klien
Alamat : jl. Baros pasar no 39 kec cimahi selatan
t. Riwayat kesehatan
13) Keluhan Utama :
Pasien mengeluh sesak nafas
f) Alasan masuk Rumah Sakit
Sejak 2 bulan yang lalu pasien mengeluh batuk sduah 2 minggu tidak
sembuh-sembuh , ada panas badan , penurunan berat badan dan
berkeringat dingin dimalam hari.
g) Keluhan saat di kaji
-Pasien mengeluh sesak disertai batuk terutama pada malam hari, Pasien
juga mengatakan tidak nafsu makan. Keluarga mengatakan pasien
semakin kurus.
-Pasien mengatakan sulit mengeluarkan dahak

1. Pernah sakit batuk yang lama dan tidak sembuh-sembuh
2. Pernah berobat tetapi tidak sembuh
3. Pernah berobat tetapi tidak teratur
4. Riwayat kontak dengan penderita TB paru
5. Daya tahan tubuh yang menurun
6. Riwayat vaksinasi yang tidak teratur
7. Riwayat putus OAT.
Biasanya pada keluarga pasien ditemukan ada yang menderita TB
paru.Biasanya ada keluarga yang menderita penyakit keturunan seperti
Hipertensi, Diabetes Melitus, jantung dan lainnya.
u. Pola Fungsi Kesehatan
Keluarga pasien mengatakan jika ada anggota keluarga yang sakit selalu
dibawa ke pelayanan kesehatan yaitu rumah sakit , klinik dan puskesmas
e. Makan 3x/hari
Baru 1x
Frekuensi
Nasi dan lauk pauk
Bubur
Jenis Tidak ada
Asam, yang keras-
Diet Tidak ada keras, pedas

Tidak ada
Pantangan Mual muntah
Keluhan
4x/hari
Air putih , soda air 3x/hari
berasa
f. Minum
Air putih
Tidak ada
Frekuensi
Jenis Mual muntah
Keluhan
10. Eliminasi
- BAB
2x sehari Baru 1x
Frekuensi
Padat Padat
konsistensi
Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
warna
Khas feses Khas feses
bau
Keluhan
- BAK
4x sehari Baru 2x
frekuensi
Kuning jernih Kuning jernih
warna
Keluhan
11. Istirahat tidur
- Siang 1 jam setengah
kualitas 2 jam
lama
- Malam 8 jam
kualitas 8 jam Tidak ada keluhan
lama Tidak ada keluhan
Keluhan
12. Personal hygiene
Mandi 2x sehari Belum
Keramas 3x seminggu Belum
Gosok gigi 3x sehari 1x
Gunting kuku 1 x seminggu Belum
Masalah Tidak ada masalah Tidak ada masalah
Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi 
Berpakaian 
MerapihkanDiri 
Eliminasi (BAK) 
Eliminasi (BAB) 
Mobilisasi di tempat Tidur 
Makan dan Minum 

Pasien mengatakan kalau ada masalah selalu di musyawarahkan dengan
istri, orang yang paling berarti dalam hidup pasien adalah istri, pasien merasa
cemas dengan kondisi penyakitnya, tetapi pasien mencoba tenang dalam
kamar perawatan, dan melakukan komunikasi dengan dokter.
25) Kognitif – perceptual

Dilihat dari respon pasien yang kooperatif pada saat di periksa oleh perawat
dan dokter. Pasien meminta bantuan perawat saat tidak ada keluarganya.
26) Konsep Diri
k) Gambaran Diri
Pasien mengatakan menyukai seluruh anggota tubuhnya, pasien
mengatakan bahwa dirinya mensyukuri anggota tubuh yang pasien miliki
sekarang.
l) Peran Diri
Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah suami yang bertanggung jawab
untuk menafkahi keluarga.
m) Harga Diri
Pasien mengatakan kondisinya saat ini mempengaruhi harga dirinya.
n) Identitas Diri
Pasien adalah seorang laki-laki dan berpenampilan menarik
o) Ideal Diri
Pasien mengatkan ingin segera sembuh dari sakitnya, dan dapat pulang
sehingga bisa berkumpul dengan keluarganya, serta ingin kembali
melakukan aktivitas.
Pasien mengatakan orang yang paling berharga dalam hidupnya adalah
istrinya.Pasien mampu menjalani hubungan baik dengan orang lain yang ada
di sekitarnya, saat dirumah pasien aktif dalam ke adaan apapun , saat di
rumah sakit tetangga nya pun datang untuk membesuknya.
Pasien adalah seorang yang beragama Islam dan aktif untuk sholat
berjamaah di masjid. Pasien percaya akan sembuh dari penyakitnya.
.
v. Pemeriksaan fisik :
28) Keadaan Umum : composmentis
- Tekanan darah : 100/70 mmHg
- N : 80X/menit
- R : 24x/menit
- S : 36,50C

Kulit : Sawo matang, turgor kulit kembali < 3 detik , lembap, tidak adanya
edema dan lesi
Rambut : Rambut lurus, distribusi merata, sedikit ada kerontokan, tidak ada
lesi atau bekas luka
31) Kepala&Leher
Kepala
Bentuk kepala oval, distribusi rambut merata, rambut berwarna hitam, tidak
ada terdapat benjolan dan massa pada saat dipalpasi tidak terdapat nyeri
tekan.
Mata
Bentuk kedua mata simetris, warna konjungtiva pucat, mata terlihat cekung,
sklera putih, reflek pupil isokor (ukuran pupil sama dengan kiri dan kanan)
fungsi penglihatan baik membaca tanpa memakai kacamata
Hidung
Bentuk hidung proposional, lubang hidung simetris anatara kiri dan kanan
tidsak ada bengkak dan sekret, pada saat dipalpasi tidak ada nyeri tekan dan
fungsi penciuman baik dapat mencium minyak kayu putih.
Telinga
Bentuk ke 2 telinga simteris , pina sejajar dengan kantus mata , tidak ada
serumen , tidak ada benjolan , fungsi pendengaran baik dapat mendengarkan
gesekan tangan
Mulut
Jumlah gigi 32, tidak ada lubang gigi atau caries gigi, mukosa bibir kering,
mukosa mulut bau, tidak ada lesi dan pendarahan, tidak ada pembesaran
tonsil, letak uvula di tengah.
Leher
Tidak ada pembesaran tiroid, pada saat menelan pergerakan trakea simetris,
pergerakan otot leher.

Bentuk dan pergerakan dada simetris, tidak ada nyeri, pada saat dipalpasi
bunyi pernafasannya vesikuler, frekuensi nafas 24x/menit. Tidak ada
pembesaran jantung, bunyi jantung LUB-DUB.
33) Abdomen
Warna abdomen sawo matang, bentuk cekung, pada saat dipalpasi tidak
terdapat nyeri tekan

Genetalia : Tidak ada keluhan pada daerah genetalia, tidak ada secret,
radang, edema dan nyeri.
Anus dan rectum : Kebersihan terjaga, tidak terdapat lesi pada anus, tidak
terdapat benjolan atau massa.
35) Ekstremitas
e) Ekstremitas Atas :
Bentuk kedua tangan simetris, tidak ada bengkak, pada lengan tangan kanan
terpasang infuse dengan cairan futrolit 20 tetes IV permenit, dapat merasakan
sensasi halus, tajam, panas, dingin gerakan ROM antara fleksi, ekstensi,
abduksi, adduksi dan rotasi, kekuatan otot 5, reflek bisep dan trisep ada.
5 5
f) Ekstremitas Bawah
Bentuk kedua kaki simetris, tidak terdapat luka, dapat merasakan sensasi
halus, tajam, panas dan dingin gerakan ROM antara fleksi, ekstensi, abduksi,
adduksi dan rotasi baik, kekuatan otot 5 reflek patella dan Babinski ada.
5 5
w. Data penunjang
1) Laboratorium :
Jenis Hasil
No. Tanggal Nilai normal Satuan Ket
Pemeriksaan LAB
1 BTA : P/S/S (-/+/+) (-/-/-) - Tidak Normal

Hemoglobin 10 12-14 mg/dl Normal
Leukosit 14.000 5000-10000 mm3 Tidak Normal
Haematokrit 4 40-48 % -
dst
2) Thorak photo
3) USG
4) CT Scan
5) Lain-lain
x. Therapy
1. Ambroxol 3X 2sendok makan Oral Pagi , -berfungsi untuk

siang mengencerkan dahak
malam (8 -membantu
jam) mengencerkan dahak
agar lebih mudah
dikeluarkan dari
tenggorokan saat batuk
2 OAT-KDT: Oral
-2 tablet 4KDT
2HRZE
-500 mg streptomisin
SC
injeksi
8. Analisa Data
Nama Pasien : Tn A No. Medrec : 378683
Umur : 35 tahun Ruang : Malabar .
DS : pasien mengeluh
mengeluh sesak
DO : R : 24 X menit Hambatan upaya nafas ( sulit Pola nafas tidak

1.
mengeluarkan dahak ) efektif
Pasien tampak lemas
DS : pasien mengeluh tidak

nafsu makan
DO :
Faktor psikologis
2 - BB pasien 50 kg Defisit nutrisi
( keengganan untuk makan )
- Mukosa bibir
pasien tampak
kering
I. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas ( Cattan Aplikasikan cara penulisan
berdasarkan SDKI)
3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas sulit untuk
mengeluarkan dahak dibuktikan dengan pasien mengeluh sesak nafas , respirasi
24x / menit
2. defisit nutrisi berhubungan dengan keengganan untuk makan di buktikan dengan
pasien mengeluh tidak nafsu makan, BB pasien 50 kg, Mukosa bibir pasien tampak
kering .
J. Rencana Asuhan Keperawatan

Nama Pasien : Tn. A
Ruang : Malabar
No. Medrec : 378683
Label Dx Kep : Manajemen Jalan Napas

Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan napas
No
DX
Aplikasikan penggunaan Aplikasikan Penggunan

Sertakan Referensi :
SLKI SIKI
1 Pola Napas Tidak Evektif Manajemen Jalan

L.01004 Napas I.01012
D.0005
Setelah dilakukan asuhan Observasi -Untuk mendeteksi tanda

keperawatan selama 1x24 tanda bahaya
jam dengan kriteria hasil -Monitor pola nafas
-Untuk mendeteksi susra
1. frekuensi napas -Monitor bunyi nafas nafas tambahan
membaik (5) tambahan (whezing,ronchi)
2. kedalaman napas -Monitor sputum -Untuk membantu

membaik (5) mengeluarkan seksresi dan
Terapeutik
mempertahankan potensi
-Posisikan semifowler jalan nafas
atau fowler
-Lakukan pisioterafi
dada, jika perlu
-Berikan oksigen, jika

No
DX
perlu
Edukasi
-Anjurkan asupan cairan

2000ml /hari, jika tidak
kontra indikasi
-Ajarkan terknik batuk

efektif.
Kolaborasi
-Kolabprasi pemberian
bronkodilator, ekspetoran
,mukolitik , jila perlu
2 Status Nutrisi L.030330 Manajemen Nutrisi -Mengidentifikasi satus nutrisi

I.03119 pasien
D.0019
Definisi -Mengidentifikasi keutuhan
Setelah dilakukan asuhan kalori dan jenis nutrient
keperawatan selama 1x24 Mengidentifikasi dan
jam dengan kriteria hasil mengelola asupan nutrisi -Memonitor berat badan
yang seimbang. pasien
1. Frekuansi makan
membaik (5) Observasi
2. Nafsu makan membaik -Identifikasi status nutrisi

(5)
-Identifikasi keutuhan
3. Membran mukosa kalori dan jenis nutrient
membaik (5)
-Memonitor asupan
makanan
-Monitor berat badan
Terapeutik
-Berikan makanan tinggi

serat untuk mencegah
konstipasi
No
DX
-Berikan makanan tinggi

kalori dan tinggi protein
-Berikan supelmen
makanan, jika perlu
Edukasi
-Anjurkan posisi duduk

jika mampu
Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum
makan(miss, Pereda
nyeri,antiemetic), jika
perlu
-Kolaborasi dengan ahli

gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrient yang di
butuhkan, jika perlu
K. Implementasi dan Evaluasi
Nama Pasien : Tn. A
Ruang : Malabar :
No. Medrec : 378683
HARI/
No.
IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
TANGGAL&
DX
WAKTU
1 Senin, 8 09:00 wib S: klien mengatakan

Desember Sudah tidak sesak
2020 1. Memonitor jumlah
O: klien tampak Sehat dan
pernafasan setiap segar
setengah jam sekali tanda-tanda vital:
TD: 120/80 mmHg
09:40 wib HR: 93x/menit
2. Mengkaji faktor yang RR: 20x/menit
menyebabkan tidak T: 36,5℃

efektifnya pola nafas A: Masalah teratasi
seperti terlalu banyak P: intervensi dihentikan
melakukan aktivitas.
10:10 wib
3. Mengukur tanda-tanda
vital (tekanan darah,
suhu tubuh, frekuensi
nadi, dan frekuensi
nafas)
10:20 wib
4. Menganjurkan kepada
klien untuk mengurangi
aktivitas.
HARI/
No.
TANGGAL&
DX
WAKTU
10:30 wib
5. Mengajarkan klien untuk
meninggikan kepala
dengan menggunakan
bantal agar leher tidak
tertekuk
10:40 wib
6. Mengajarkan klien teknik
bernafas yang
benar dengan cara menarik

nafas dari
hidung tahan selama
1-1,5 detik kemudian
buang perlahan dari
mulut, dan ajarkan
teknik relaksasi dengan
cara tarik nafas dalam
dari hidung dan buang
perlahan dari mulut

HARI/
No.
TANGGAL&
DX
WAKTU
2 Senin, 8 08.00 WIB S : pasien mengatakan

Desember sudah nafsu makan
2020 mengidentifikasi status
nutrisi O: BB pasien meningkat
menjadi 50,5 kg dan
Respon: mukosa bibir pasien
lembab
Setelah dilakukan
identifikasi maka didapatkan A: masalah teratasi
status nutrisi pasien untuk
menentukan jenis diet P: intervensi dihentikan
pasien
08.10 WIB
mengidentifikasi kebutuhan
kalori dan jenis nutrien
Respon:
Setelah dilakukan
identifikasi maka diketahui
jumlah kalori dan jenis
nutrien sesuai kebutuhan
pasien
08.15 WIB
memonitor asupan makanan
Respon:
Untuk mengetahui jenis

makanan apa saja yang
bisa dikonsumsi oleh pasien
09.00 WIB
menyajikan makanan
secara menarik dan suhu
yang sesuai
Respon:
Pasien mengatakan bahwa

makanan tersebut
HARI/
No.
TANGGAL&
DX
WAKTU
membuatnya sedikit merasa

nafsu makan
memberikan makanan tinggi

kalori dan tinggi protein
Respon:
Pasien mengatakan merasa

lebih bertenaga setelah
makan
menganjurkan posisi duduk
Respon:
Pasien merasa lebih

nyaman ketika makan
dengan posisi duduk
Menganjurkan pasien untuk

memperbanyak minum air
putih dan berikan pelembab
di bibir
Respon:
Pasien merasa bibirnya

lembab karena sudah di
berikan pelembab bibir dan
sudah banyak minum
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. K DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN

KEBUTUHAN NUTRISI HARI KE-3 ATAS INDIKASI GASTROESOPHAGEAL
REFLUX DISEASE DI RUANG PERAWATAN CIKURAY RUMAH SAKIT
DUSTIRA CIMAHI TANGGAL : 06-08 DESEMBER 2020
Diajukan Umtuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Dokumentasi Keperawatan Dari
Dosen Pengampu Darmayanti, S.Kep., Ners., M.Kep
Disusun oleh :
Kelompok 5
Ari M Ripaldi 19.107
Arini Pangesti 20.108
Chesa Larasati Agustin 20.110
Dira Ayu Lestari 20.116
Maria Yuliana Gebang 20.124
Melati Nurmala 20.125
Memey Silviana Dianti 20.126
Mira Aprilya 20.128
Rio Rafael Ibrahim 20.140
Siti Nurhayati 20.145
AKADEMI KEPERAWATAN RUMAH SAKIT DUSTIRA

2021-2022
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan yang Maha Esa karena atas berkat
rahmat dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan “ Asuhan Keperawatan” ini dengan
baik.
Selama proses pengerjaan dan penyusunan makalah ini tentunya tidak lepas
dari berbagai hambatan dan rintangan. Akan tetapi bantuan, petunjuk, bimbingan serta
masukan-masukan dari berbagai pihak akhirnya dapat membantu penyusun untuk
menyelesaikan makalah ini. Oleh karena itu penulis mengucapkan terimakasih kepada
:
6. Ibu Darmayanti, S.,Kep.,Ners., M.Kep selaku dosen mata kuliah Dokumentasi
Keperawatan di Kampus Akademi Keperawatan RS.Dustira.
Penyusun menyadari bahwa asuhan keperawatan ini tidak sempurna, oleh
karena itu saran dan kritik yang bersifat membangun sangat berharga demi
kesempurnaan asuhan keperawatan. Penyusun juga berharap semoga yang tercantum
dalam asuhan keperawatan dapat berguna bagi kita semua terutama dalam bidang
Ilmu Keperawatan.
Cimahi, 25 Agustus 2021
Penyusun
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. K DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN

KEBUTUHAN NUTRISI HARI KE-3 ATAS INDIKASI GASTROESOPHAGEAL
REFLUX DISEASE DI RUANG PERAWATAN CIKURAY RUMAH SAKIT
DUSTIRA CIMAHI TANGGAL : 06-08 DESEMBER 2020
Kasus:
1. Tn. K umur 45 tahun sedang dirawat di ruang Perawatan Cikuray RS. Dustira dengan
GERD, pasien masuk Ke RS. Dustira pada tanggal 6 Desember 2020 pukul 07.00
melalui UGD, dengan keluhan kram perut, mual dan muntah-mutah Pada saat dikaji
tanggal 7 desember 2020 pukul 07.00, Pasien mengeluh nyeri perut masih ada dengan
skala 5 (1-10), disertai nyeri menelan, mual dan muntah. Pasien mengatakan
tenggorokan panas seperti terbakar dan perut kembung serta susah untuk buang angin.
Menurut Ny. R (istri) Pasien memiliki riwayat penyakit magh yang sudah lama.
Pasien terpasang infus RL di tangan kiri, 20 gtt/menit. TTV : TD 120/80 mmHg N :
88X/menit R : 24x/menit , S : 36,5 0C, bising usus 3x/menit, saat diperkusi di daerah
abdomen terdengar suara hipertympani dan saat di palpasi terdapat Nyeri tekan
epigastrik. terapi yang didapat ranitidin 2x1 amp (IV), lansoprazole 3x20 mg (PO),
sukralfat 1 Sendok makan ½ jam sebelum makan. bising usus 3x/menit.
A. PENGKAJIAN
1. Pegumpulan Data
a. Identitas
1) Identitas Klien
Nama : Tn. K
Umur : 45 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : S1-Teknik Industri
Pekerjaan : Buruh Pabrik
Suku/Bangsa : Jawa
Golongan Darah : A
Diagnosa Medis : Gastroesophageal reflux disease
Tanggal Masuk RS : 6 Desember 2020 pukul 07.00
Tanggal Pengkajian : 7 Desember 2020 pukul 07.00
No. Medrec : 120956
Alamat : Bandung Raya No. 45
Nama : Ny. R
Umur : 43 Tahun
Agama : Islam
Jenis pendidikan : S1-PGSD
Pekerjaan : Guru SD
Hubungan dengan klien : Istri
Alamat : Bandung Raya No. 45
b. Riwayat kesehatan
1) Keluhan Utama
Keram Perut
a) Alasan masuk Rumah Sakit
Pada hari sabtu 6 Desember 2020 pukul 07.00 WIB pasien mengeluhkan
kram perut, mual dan muntah-muntah kemudian oleh istri pasien dibawa
ke UGD RS Dustira dikarenakan mengetahui riwayat penyakit terdahulu
suaminya memiliki penyakit magh maka dari itu istri pasien memutuskan
untuk segera membawa suaminya ke Rumah Sakit untuk mendapatkan
pertolongan. Pasien sebelum ditangani dilakukan pemeriksaan swab
antigen dan dinyatakan hasil pemeriksaannya Non-Reaktif serta
pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan hasil Tekanan Darah :
120/80mmHg, Nadi : 88X/menit, Respirasi : 24X/menit, dan Saturasi 36 ̊C
kemudian sudah diberikan infus RL untuk mengganti cairan pasien yang
keluar dikarenakan muntah-muntah.
Pasien mengeluh nyeri perut, disertai nyeri menelan, mual dan muntah,
perut kembung serta susah untuk buang angin. Pasien mengatakan
tenggorokan panas seperti terbakar dan pasien merasakan nyeri dibagian
abdomen terdengar suara hipertympani dan saat di palpasi terdapat Nyeri
tekan epigastrik. Nyeri menjalar dari bagian tenggorokan kebagian perut
disekitar abdomen dengan skala nyeri 5 (1-10) dengan menggunakan skala
numeric rating scale, nyeri dirasakan tidak menentu.
Menurut Ny. R (istri) Pasien memiliki riwayat penyakit magh yang sudah
lama.
Keluarga pasien mengatakan bahwa dikeluarganya tidak ada yang menderita
penyakit yang sama seperti yang diderita pasien. keluarga pasien juga
mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit
keturunan seperti Hipertensi, DM, Jantung dan Asma maupun penyakit
menular seperti HIV/AIDS, Hipatitis dan TBC.
c. Pola Fungsi Kesehatan

Pasien mengetahui tentang riwayat penyakit magh yang dideritanya, pasien
menyadari bila dirinya sedang sakit, pasien menganggap penyakitnya itu
karena kesalahannya juga yang jarang makan dan terus mengkonsumsi
makanan pedas dan asam sehingga memperburuk kondisinya. Namun pasien
memiliki semangat sembuh yang tinggi agar segera pulang dari RS.
a. Makan
Frekuensi 2x sehari tidak 3x sehari
menghabiskan Menghabiskan kan
makanan 1 porsi. makanan 1 porsi.
Jenis Nasi, lauk pauk yang

pedas dan buah- Nasi, sayur, lauk pauk
buahan yang asam. dan buah buahan.
Diet Tidak ada diet.

Tidak ada diet.
Pantangan Tidak ada pantangan.
Tidak makan makanan
yang pedas, asam
Keluhan Sulit menelan, mual
dan muntah. Tidak ada keluhan.
b. Minum
Frekuensi minum sebanyak 8

gelas/hari atau minum sebanyak
1600cc. 7gelas/hari atau 1400cc.
Jenis
air putih dan jenis air putih.
minuman bersoda Pantangan minum
serta kopi hitam. minuman bersoda, asam
Keluhan dan kopi.
perut kembung
setelah minum Pasien masih
minuman bersoda dan mengeluhkan nyeri

sering terasa sakit dibagian perut.
dibagian perut setelah
minum kopi, namun
tidak ada pantangan
minum.
2. Eliminasi
- BAB
Frekuensi 1x sehari 1x sehari
Konsistensi Padat. Padat.
Warna Kuning kecoklatan. Kuning.
Bau Bau seperti pada Bau seperti pada

umumnya. umumnya.
Keluhan Susah buang angin, Susah buang angin.

Dubur terasa panas.
- BAK
Frekuensi 4x sehari. 6x sehari.
warna Kecoklatan. Kuning jernih.
Keluhan Tidak ada keluhan. Tidak ada keluhan.
3. Istirahat tidur
- Siang
Kualitas Tidak nyenyak. Cukup nyenyak
Lama 1 jam. 2 jam.
- Malam
Kualitas Tidak nyenyak. Tidak nyenyak
Lama 5 jam. 8 jam.
Keluhan Sering terbangun Terbangun 1-2x karena

karena nyeri perut. nyeri perut
4. Personal hygiene
Mandi 1x sehari 2x sehari.
Keramas 4 hari sekali. 2 hari sekali.
Gosok gigi 1x sehari. 2x sehari.
Gunting kuku 1 minggu sekali. 1 minggu sekali.
Masalah Tidak ada masalah. Tidak ada masalah.

Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi 
Berpakaian 
Merapihkan Diri 
Eliminasi (BAK) 
Eliminasi (BAB) 
Mobilisasi di tempat 
Tidur
Makan dan Minum 

Pasien mengatakan pada saat terasa gejala mual muntah dan nyeri pasien
mengkonsumsi obat pereda mag, pasien seringkali mengkonsumsi obat
tersebut bahkan membawa nya kemana pun ia pergi. Pasien mengakatan
bahwa ia juga membawa beberapa obat oles pereda nyeri.
5) Kognitif – perceptual
Cara pasien beriteraksi dengan keluarga,perawat,dan dokter cukup baik.
Pasien melakukan kontak mata saat di observasi,dan berbicara dengan
lancar,pasien menunjukan sikap kooperatif dan berbicara jujur terhadap
keluhan nya.
6) Konsep Diri
a) Gambaran Diri
Klien mengatakan menerima keadaan dan menganggap dirinya orang yang
sabar. Klien merasa lebih baik dan senang karena ada keluarga dan
perawatnya selalu memberi dukungan.
b) Peran Diri
Klien mengatakan bahwa dirinya seorang suami yang harus menafkahi
istrinya dan ingin segera sembuh
c) Harga Diri
Klien tidak merasa harga dirinya kurang tidak ada masalah dengan harga
dirinya saat ini.
d) Identitas Diri
Klien mengatakan bahwa dirinya merupakan seorang laki-laki yang
memiliki kepribadian dan penampilan sebagai laki-laki.
e) Ideal Diri
Klien mengatakan ingin segera sembuh dan segera pulang sehingga pasien
semangat untuk sembuh

Pasien mengatakan yang sangat berarti dalam hidupnya sebagai tempat
mengadu dan meminta bantuan adalah istri dan orang tuanya, pasien
mengatakan aktif mengikuti organisasi yang ada di RT/RW nya. Pasien
bekerja sebagai buruh pabrik, pasien mengatakan selama sakit segala
pekerjaannya sedikit terganggu dan berantakan.
Pasien adalah seorang penganut agama islam yang selalu berusaha
menjalankan ibadah sesuai dengan ajaran agama yang dianutnya. Pasien
mengatakan tidak ada nya pantangan selama sakit.
d. Pemeriksaan fisik :
1) Keadaan Umum
kesadaran pasien kompos mentis (sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua
pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya). Penilaian menggunakan Glasgow
Coma Scale (GCS) dengan point mata terbuka spontan = 4, respon verbal
dapat bercakap-cakap dan memiliki orientasi normal = 5, respon motorik
menunjukan rasa nyeri = 5 jumlah kesadaran GCS = 14 point.
- BB sebelum sakit : 72
- BB setelah sakit : 70
- Tinggi Badan : 170
- Status Gizi :
IMT : BB(Kg)/TB2(m)
IMT : 70/2.89m
IMT : 24 (Normal)
Keterangan :
Untuk laki-laki dikatakan : - kurus <18kg/m2
- Normal 18-25kg/m2
- Obesitas >27kg/m2

Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88X/menit
Suhu : 36,5 0C
Kebersihan kulit kepala statis dan bersih tidak nampak lesi, luka, memar,
distribusi rambut merata tidak adanya kerontokan (alopesia). Karakteristik
rambut halus lurus berwarna hitam.
4) Kepala&Leher
Kepala
Kepala simetris berada di tengah bahu, bentuk kepala normosepal dengan
diameter kepala 56cm, tidak adanya penonjolan abnormal, ekspresi wajah
pasien saat dilakukan pemeriksaan dibagian kepala tidak menunjukan ekspresi
sakit ataupun meringis, bentuk wajah ovale, tidak ada nyeri tekan dan tidak
adanya keluhan, tulang tengkorak tampak terasa dan terlihat bulat dengan
penonjolan pada area frontalis anterior dan oksifitalis posterior.
Mata
Mata simetris posisi kontus mata sejajar dengan vina, distribusi rambut alis
merata rambut alis memiliki tekstur halus posisi alis memanjang meninggi dan
menurun tepat diatas kelopak mata, distribusi bulu mata merata dengan
melengkung keluar (ekstropion), kelopak mata tidak adanya luka, lesi atau
peradangan (blefaritis), warna kulit kelopak mata merata sama dengan warna
kulit disekitarnya, tidak adanya penurunan kelopak mata (ptosis), karakteristik
kelopak mata atas dan bawah sama normal 20x/menit, tidak adanya nyeri
tekan pada kelopak mata, konjungtiva berwarna merah muda cerah, sclera
berwarna putih porselen, reflek pupil saat terkekna cahaya mengecil (miosis)
pada saat cahaya dijauhkan melebar (midriasis) bentuk kedua pupil sama
(isokor), pasien tidak memakai kacamata untuk ketajaman penglihatan normal
sehingga dapat membaca tulisan dengan jelas, pergerakan bola mata normal
dengan pergerakan halus dan pararel kearah objek fokus mata, lapang pandang
penglihatan normal dapat terlihat oleh ujung mata 90 ̊.
Hidung
Bentuk hidung simetris septum nasal sejajar dengan nasolabia (belahan pipi),
PCH (Pernafasan Cuping Hidung) pergerakan cuping hidung normal karena
tidak adanya pergerakan pada saat pernafasan, hidung bersih, distribusi rambut
hidung merata, mukosa hidung merah muda dan tidak adanya polip, kepatenan
jalan nafas tidak adanya gangguan pada kedua lubang hidung pasien sehingga
nafas berjalan lancar, sinus frontalis tidak teraba sakit, Sinus etmoidalis pada
saat dilakukan perabaan di daerah batang hidung tidak terasa sakit lalu untuk
sinus maxilaris pada saat dilakukan penekanan tidak terasa sakit, tes
penciuman pasien normal dapat menghirup bau seperti kopi dan menthol
dengan baik, pada bagian hidung pasien tidak merasakan keluhan.
Telinga
Telinga simetris vina sejajar dengan kontus mata, respon membran timpani
pada saat terkena cahaya tidak ada cahaya yang diteruskan tetapi memantul
maka membran timpani utuh tidak adanya perobekan, terdapat sedikit
serumen, tidak ada nyeri tekan pada daun telinga, tragus dan tulang mastoid.
Pemeriksaan ketajaman pendengaran dengan melakukan tes pada telinga
seperti tes :
1. Tes Fisikal normal pasien dapat mendengar dengan baik suara
gesekan tangan dari dekat sampai menjauh.
2. Tes Rinne normal pasien dapat merasakan getaran pada saat
dilakukan tes rinne dengan menggunakan garputala, getaran dirasakan lebih
panjang pada bagian meatus eksternal .
3. Tes Weber normal dapat merasakan getaran yang sama diantara
kedua telinga pada saat garputala diletakan pada puncak kepala.
4. Tes Schwabach normal suara getaran dapat dirasakan sama oleh
pasien yang sedang sakit dengan perawat yang sedang sehat.
Mulut
Perhatikan adanya kelainan kongetal dan kesimetrian. Perhatikan kelembaban,
warna, adanya luka (stomatitis) pada bibir. Perhatikan jenis, jumlah,
kebersihan ada atau tidaknya caries pada gigi. Warna, ulkus, ada atau tidaknya
hipertropi gusi. Perhatikan dinding rongga mulut meliputi ulkus, nodul,
mukosa. Amati warana, bentuk, permukaan, ukuran, kesimetrisan dan
pergerakan lidah. Perhatikan pula keadaan tonsil (ukuran, warna dan
permukaan), ovula dan faring. Observasi suara dan bau mulut serta tes
pengecapan
Leher
Warna leher merata, tidak ada lesi ataupun bekas luka operasi, posisi trakea
tidak berubah terletak pada garis tengah pada taktik suprasteral, tidak adanya
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran pada kelenjar limfe/kelenjar
getah bening, reflek menelan pasien normal kelenjar naik dan turun dengan
bebas saat menelan, ROM (Range Of Motion) pasien dapat melakukan
perintah dengan baik (Fleksi 45◦ ekstensi -55◦, hiperekstensi, abduksi lateral
-40◦, adduksi dan rotasi), kekuatan otot lehar dapat melawan tekanan yang
diberikan, pada bagian leher tidak ada keluhan.

Dada/Thoraks
Warna kulit merata dan bersih, tidak adanya luka atau memar, pergerakan
dada seimbang, tidak adanya nyeri tekan pada bagian dada,
1. Ekspansi paru
Pergerakan dada simetris dengan pergerakan dada kanan dan kiri seimbang.
2. Tactil vremitus
Getaran antara dada kanan dan kiri seimbang dan jelas, getaran lebih jelas
pada bagian dinding dada kanan disbanding yang kiri karena bronkus sisi
kanan lebih besar.
3. Iktus kordis
Teraba denyutan pada ICS 6 kiri kedalaman denyutan normal tidak lebih dari
1cm.
3. Perkusi dada
Terdengan suara normal pada ICS 1-5 kiri (Resonan), ICS 1-2 kanan
(Resonan), ICS 3-6 kanan (Pekak)
4. Suara nafas
Suara nafas terdengar normal tidak adanya penambahan suara akibat
nafas berat, bunyi pada bagian paru-paru terdengar resonan (sonor), pada
lokasi trakea terdengar lebih keras dan tinggi inspirasi sama dengan ekspirasi,
karakteristik suara nafas pada bagian bronchial terdengar keras dan tinggi
seperti trakea namun lebih rendah, suara nafas pada bagian bronkovesicular
suara keras dan tinggi inspirasi sama dengan ekspirasi, kemudian pada bagian
vesicular terdengar rendah inspirasi lebih panjang dari ekspirasi.
5. Bunyi jantung
Bunyi jantung terdengar tinggi dan memiliki intensitas maksimum
pada bagian aorta dan pulmonal, sedangkan bunyi pada bagian triskuspidalis
dan mitral suaranya lebih rendah dengan intensitas waktu lama.
6. Punggung
1. Punggung bersih tidak adanya jerawat, tidak adanya luka, tidak adanya luka
bekas operasi, warna kulit merata dengan warna kulit yang lain, tulang
punggung normal lurus tidak adamya skoliosis
2.Palpasi punggung vokal premitus di 3 lobus getaran nya sama
3. Kekuatan otot daerah bahu adanya lawanan gravitasi.
7. Abdomen
Bentuk abdomen rata tidak ada benjolan disekitar abdomen, warna abdomen
merata dengan warna kulit yang lainnya, tidak ada lesi ataupun luka bekas
operasi. Frekuensi bising usus 3x/menit tidak normal, saat diperkusi di daerah
abdomen terdengar suara hipertympani dan saat di palpasi ringan terdapat
Nyeri tekan epigastrik, perkusi ginjal tidak terdapat nyeri dan , tidak ada nyeri
saat palpasi kandung kemih.
8. Genetalia, Anus Dan Rektum

Kebersihan genetalia bersih warna kulit merata, warna urine jernih, tidak ada
kelainan, rambut pubis berwarna hitam, penyebaran rambut pubis merata dan
tekstur kasar, tidak ada lesi atau luka, warna kulit merata dengan warna kulit
yang lain, frekuensi buang air kecil normal 4x sehari, urine berwarna kuning
cerah, tidak terdapat darah maupun kandungan lain, bau urine normal yaitu
bau urine khas, tidak terdapat benjolan.
Anus Dan Rektum
Anus dan rectum kebersihan baik, tidak ada lesi atau luka, warna merata
dengan kulit lainnya, frekuensi buang air besar normal 1x sehari, fases
berwarna normal, tidak terdapat darah atau kandungan lain, tidak terdapat
benjolan atau kelainan lainnya seperti hemoroid.
9. Ekstremitas
a) Ekstremitas Atas
1. Panjang tangan kanan dan kiri sama panjang, tidak ada luka, warna kulit
merata, jumlah jari lengkap
2. Akral terasa hangat
3. Turgor kulit kembali secara cepat tidak adanya perlambatan.
4. CRT normal kembali berubah kurang dari 3 detik
5. kondisi kuku bersih dan tidak panjang
6. Kekuatan otot dapat melawan gravitasi yang diberikan perawat
7. ROM (Range Of Motion) dapat melaksanakan perintah dengan baik
seperti (Flexsi, ekstensi, abduksi, hiperekstensi, adduksi, eletasi, rotasi luar
dan rotasi dalam.
8. Reflex bisep terdapat kontraksi otot bisep dengan sedikit supinasi
lengan bagian bawah(+), reflex trisep adanya kontraksi menyentak yang
dirasakan oleh perawat (+), reflex brachioradialis adanya sentakan pada
bagian tangan(+).
b) Ekstremitas Bawah
Kaki simetris dan sama pamjang, kebersihan kaki bersih, warna kulit
merata, bentuk kaki normal, tidak adanya depormitas, kekuatan otot kaki
dapat melawan gravitasi yang diberikan perawat, jumlah jari 10 masing-
masing 5 pada kaki kanan dan kaki kiri 5, tidak adanya varices, akral
terasa hangat, turgor kulit dapat kembali dengan cepat tanpa adanya
perlambatan, CRT (Capillary Rafil Time) normal kembali berubah kurang
dari 3 detik, tidak adanya cekungan pada saat pemeriksaan pitting edema,
ROM (Range Of Motion) dorsoflesikan dan plantarfleksikan pergelangan
kaki, stabilkan tumit kedalam dan keluar, stabilkan tumit dan putar telapak
kaki kedepan kedalam dan keluar, fleksikan jari kaki pada sensi
metatarsofalang dapat dilaksanakan dengan baik, Reflex patella adanya
kontraksi otot kuadrisep gerakan menyentak akstensi kaki (+), Reflex
Achilles gerakan menyentak kaki (+), Reflex Babinski gerakan dorsofleksi
ibu jari, jari yang lain meregang (-).
10. Data penunjang

1) Laboratorium :
No Jenis Hasil Nilai
Tanggal Satuan Ket
. Pemeriksaan LAB normal
1 07 Hematologi
Desembe
r 2020
Hemoglobin 14,7 11,0- g/dL Normal
16,0
Eritrosit 5,0 4,0-5,5 10^6/u Normal

L
Lekosit 11,0 4,0-10,0 10^3/u Tidak

L Normal
Hematoksit 38,6 38,6- % Normal

48,0
Trombosit 155 150-450 10^3/u Normal

L
2 07 Hitung Jenis
Desembe
r 2020
Basofil 0,3 0,0-1,0 % Normal
Eosinofil 1,7 1,0-4,0 % Normal
Neutrofil 70,0 50,0- % Normal

80,0
Monosit 6,1 4,0-8,0 % Normal
11. Therapy
1 Ringer Laktat 20 gtt/menit Intravena 24 jam Cairan elektrolit

mengatasi
dehidrasi
2 Sukralfat 1 sendok Oral 08.00 Mengatasi tukak

makan/1/2 lambung
jam sebelum
makan
3 Ranitidin 2x1 ampule Intravena 06.00 Menghambat
18.00 produksi asam
lambung berlebih
4 Iansoprazole 3x30 mg Oral 06.00 Mengatasi nyeri

12.00 lambung, mual
18.00 dan muntah
2. Analisa Data
Nama Pasien : Tn. K No. Medrec : 120956
Umur : 45 tahun Ruang : Cikuray .
1. DS : Pasien mengeluh Kontikostreoid, alcohol, Disfungsi

kram perut dan mual, prostaglandin, indomestasin, motilitas
tenggorokan terasa fenibutazon, bakteri gastrointestinal
terbakar, perut kembung ↓
dan susah buang angin. Masuk saluran pencernaan
DO : muntah, bising ↓
usus hipoaktif Rusak barrier mukosa

Bising usus 3x/menit lambung
↓
Asam lambung dan pepsin
meningkat
↓
Inflamasi area gastrointestinal
↓
Ullkus pertikulum
↓
Efek pengobatan fungsi usus
↓
Disfungsi motalitas
gastrointensial
2. DS : Pasien mengeluh Kontikostreoid, alcohol, Nyeri akut

nyeri di bagian abdomen prostaglandin, indomestasin,
dengan skala 5 dari 10, fenibutazon, bakteri
perut kembung susah ↓
untuk buang angin. Masuk saluran pencernaan
DO : Pasien terihat ↓
lemas dan menahan Rusak barrier mukosa
nyeri di bagian perut. lambung
↓
Asam lambung dan pepsin
meningkat
↓
Inflamasi area
gastrointestinal
↓
Ullkus pertikulum
↓
Kandungan asaam lambung
meningkat
↓
Menimbulkan erosi dan
kontraksi otot
↓
Merangsang naciseptor di
thalamus
↓
Nyeri
B. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas ( Cattan Aplikasikan cara penulisan
berdasarkan SDKI)
1. Disfungsi Motilitas Gastrointestinal berhubungan dengan intoleransi makanan
dibuktikan dengan nyeri/kram abdomen.
2. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (inflamasi) dibuktikan
dengan mengeluh nyeri.
C. Rencana Asuhan Keperawatan
Nama Pasien : Tn. K
Ruang : Cikuray
No. Medrec : 120956
Disfungsi Motilitas Gastrointestinal

Definisi : Peningkatan, penurunan, tidak efektif atau kurangnya aktivitas
peristaltik gastrointestinal
Kategori : Fungsional
(PPNI, 2017)
No
DX
1. D.0021 L.03023 I.03119 1. Mengetahui

Disfungsi kebutuhan dan
Definisi : Manajemen Nutrisi dan memantau
motilitas Aktivitas
Definisi : asupan yang
gastrointestina peristaltik masuk dalam
gastrointestinal Mengidentifikasi dan
l mengelola asupan keluar dan tepat
, setelah melakukan
dilakukan nutrisi yang
seimbang. intervensi.
tindakan 2. Mengatasi atau
keperawatan menghilang rasa
3x24 jam tidak nyaman
diharapkan 3. Meningkatkan
disfungsi nafsu makan
motilitas Pasien
gastrointestinal
membaik
dengan kriteria
hasil :
Nyeri Observasi
menurun
1. Identifikasi ststus 4. Mengetahui dan
Kram nutrisi mengkaji kebutuhan
abdomen nutrisi dan intake
cukup 2. Identifikasi makanan Memonitor
menurun alergi dan asupan makanan
intoleransi yang masuk kedalam
(PPNI, 2017)
No
DX
Mual makanan tubuh

menurun 5. Memonitor asupan
3. Identifikasi makan yang masuk
Muntah makanan disukai kedalam tubuh
cukup 6. Melihat ketidak
menurun 4. Identifikasi normalan, hasil
kebutuhan kalori leukosit tinggi
dan jenis nutrien melebihi batas
5. Monitor asupan menandakan adanya
makanan infeksi.
6. Monitor hasil 7. Dengan situasi oral
pemeriksaan yang bersih
laboratorium meningkatkkan
kenyamanan dan
Terapetik mulut yang bersih
7. Lakukan oral meningkatkan nafsu
hygiene sebelum makan.
makan, jika perlu 8. Meningakatkan
8. Sajikan makanan kemajuan kesehatan
secara menarik pada pasien dan
dan suhu yang membantu dalam
sesuai. peningkatan nutrisi
9. Mempermudah
Edukasi penyerapan nutrisi
10. meningakatkan
9. Anjurkan posisi
perhatian tidak
duduk, jika
langsung dan
mampu
meningkatkan
Kolaborasi keinginan untuk
makan
10. Kolaborasi 11. Dengan asupan gizi
pemberian yang sesuai akan
medikasi sebelum memperbaiki status
(PPNI, 2017)
No
DX
makan nutrisinya.
11. Kolaborasi
dengan ahli gizi
untuk
menentukan
jumlah kalori dan
jenis nutrient
yang dibutuhkan,
jika perlu
Nyeri Akut
Definisi : Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan
(PPNI, 2017)
No
DX
2. D.007 L.08066 I.08238 1. Nyeri adalah

7 Tingkat nyeri Manajemen nyeri pengelaman pribadi,
Nyeri Definisi : Definisi: subjektif, yang
Akut Pengalaman mengientifikasi dan dipengaruhi oleh
sensorik atau mengelola pengalaman budaya, persepsi
emosional sensorik atau seseorang, perhatian,
yang emosional yang dan variabel-variabel
berkaitan berkaitan dengan psikologis lainnya yang
dengan kerusakan jaringan atau mengganggu perilaku
kerusakan fungsional dengan berkelanjutan dan
jaringan onset mendadak atau memotivasi setiap
aktual atau melambat dan orang untuk
fungsional berintensitas ringan menghentikan rasa
dengan onset hingga berat dan tersebut (Melzack dan
mendadak konstan. Wall 1998 dalam Judha
atau lambat dkk,2012)
dan
berintensitas
ringan hingga
berat dan
konstan.
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan Observasi 2. Menurut Smeltzer, S.C
selama 3x24 jam 1. Identifikasi lokasi, barge B.G (2002) Skala
diharapkan karakteristik, durasi, intensitas nyeri numeric :
tingkat nyeri frekuensi, kualitas, 0 = Tidak nyeri
menurun dengan 2. Identifikasi skala 1-9 = Nyeri sedang
kriteria hasil: nyeri 10 = Nyeri hebat
Keluhan nyeri 3. Identifikasi nyeri non 3. Pengukuran nyeri
cukup menurun verbal dengan pendekatan
Gelisah menurun Terapetik objektif yang paling
Mual cukup 4. Berikan teknik mungkin adalah
menurun nonfarmakologis menggunakan respon
Muntah menurun untuk mengurangi fisiologik tubuh
rasa nyeri terhadap nyeri itu sendiri.
Edukasi Namun, pengukuran
5. Jelaskan penyebab dengan teknik ini juga
periode dan pemicu tidak dapat memberikan
nyeri gambaran pasti tentang
Kolaborasi nyeri itu sendiri
6. Kolaborasi (Tamasuri,2007).
pemberian analgetik, 4. Dengan memahami
jika perlu setiap komponen, perawat
akan terbantu dalam
mengenali faktor-faktor
yang dapat menimbulkan
nyeri, dan rasional serta
kerja terapi yang dipilih
(Potter & Perry 2006)
5. Nyeri bersifat subjektif
dan sangat bersifat
individual segala sesuatu
yang dikatakan seseorang
tentang nyeri tersebut dan
terjadi kapan saja
(Andarmoyo,2013)
Apabila seseorang
merasakan nyeri, maka
perilakunya berubah
(Potter & Perry, 2006)
6. Untuk membantu proses
penyembuhan dan
untukuntuk mengurangi
nyeri
D. Implementasi dan Evaluasi

Nama Pasien : Tn. K
Ruang : Cikuray :
No. Medrec : 120956
HARI/
No.
PARA
TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI
F
DX
& WAKTU
1. D.0021 06 1. Mengidentifik 08 Desember 2020

Disfungsi Desember
asi status Pukul 10.00 WIB
2020
motilitas nutrisi S : Kien mengatakan
gastrointesti Pukul 08.00
Respon : Pasien rasa mual dan
WIB
nal bersedia untuk muntah berkurang,
diperiksa dan sudah bisa buang
ditanya mengenai angin, dan pasien
08.00 WIB status gizinya. sudah tidak lagi

2. Mengidentifik merasakan
asi alergi dan tenggorokan panas.
intoleransi O:
HARI/
No.
PARA
F
DX
& WAKTU
makanan Indikato A T S
Rospon: kllien r
bersedia ditanya Nyeri 5 1 1
08.00 WIB Kram 5 1 2
tentang keluhan
Abdome
alergi dan ketidak
n
08.15 WIB mampuan makan Mual 5 1 1
3. Menanyakan Muntah 5 1 2
A : Disfungsi
makanan
Motilitas
yang disukai
Gastrointestinal
Respon : Pasien
sudah teratasi.
memberitahu
P : Intervensi
08.15 WIB tentang makanan
Dihentikan.
yang disukainya
4. Mengidentifik
asi kebutuhan
09.00 WIB kalori dan
jenis nutrien
Respon : Pasien
bersedia untuk
diidentifikasi dan
09.05 WIB dihitung kebutuhan
kalori dan jenis
nutrien yang cocok
dengan keluhannya
5. Memonitor
09.05 WIB asupan
makanan
Respon : Pasien
bersedia untuk
dimonitor asupan
HARI/
No.
PARA
F
DX
& WAKTU
makanan yaitu 3x
09.05 WIB dalam sehari.

6. Memonitor
hasil
pemeriksaan
09.30 WIB labolatorium
Respon : Pasien
bersedia untuk
dilakukan
09.45 WIB pemeriksaan
laboratorium dan
melihat hasil
labolatorium.
7. Melakukan
oral hygine
sebelum
makan
Respon : Pasien
bersedia untuk
melakukan oral
hygine sebelum
makan.
8. Menyajikan
makanan
secara
menarik dan
suhu yang
sesuai
Respon : Pasien
mau memakan
HARI/
No.
PARA
F
DX
& WAKTU
makanan yang telah

disajikan oleh
rumah sakit dengan
menu yang menarik
dan suhu yang
sesuai untuk pasien.
9. Menganjurka
n pasien
untuk duduk
Respon : Pasien
bersedia untuk ada
dalam posisi duduk.
10. Mengkolabor
asi pemberian
medikasi
sebelum
makan
Respon : Pasien
bersedia diberikan
medikasi sebelum
makan.
11. Mengkolabor
asi dengan
ahli gizi
untuk
menentukan
jumlah kalori
dan jumlah
nutrien yang
dibutuhkan
HARI/
No.
PARA
F
DX
& WAKTU
Respon : Pasien
bersedia ditentukan
jumlah kalori dan
jenis nutrien yang
dibutuhkan oleh
ahli gizi.
2. D.0077 06 1. Mengidentifik 08 desember 2020

Nyeri Akut Desember asi lokasi, Pukul 10.00 WIB
2020 karakteristik,
S : Pasien
durasi,
Pukul 08.00 frerkuensi, mengatakan nyeri
WIB kualitas, dan berkurang
intensitas
O:
nyeri
08.00 WIB Respon : Pasien Indikati A T S
mampu r
menunjukan dan Keluha 1 5 4
08.00 WIB memberitau lokasi,
n nyeri
karakateristik, Gelisan 1 5 5
durasi, Frekuensi, Mual 1 5 4
kulaitas, dan Muntah 1 5 5
intensitas nyeri.
08.15 WIB 2. Mengidentifik A : Nyeri akut
asi skala nyeri
teratasi.
Respon : Pasien
bersedia P : Intervensi
diidentifikasi skala Dihentikan.
nyeri yang
dirasakan 1-10
08.20 WIB
dengan skala
nyerinya 5.
3. Mengidentifik
08.30 WIB asi nyeri non
verbal
Respon :
Pasien bersedia
HARI/
No.
PARA
F
DX
& WAKTU
diidentifikasi nyeri
non verbal yang
dirasakan.
4. Memberikan
teknik non
farmakologis
untuk
mengurangi
rasa nyeri
Respon : Pasien
bersedia
melakukan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
nyeri yang
dirasakan.
5. Menjelaskan
penyebab
periode dan
pemicu nyeri
Respon : Pasien
mampu
menjelaskan
penyebab periode
dan pemicu nyeri.
6. Mengkolabor
asi pemberian
analgetik
Respon : Pasien
bersedia jika akan
diberikan obat
analgetik.
KONSEP DOKUMENTASI KEPERAWATAN Tunggul Sri Agus Setyaningsih, S.Kep.,Ners.,M.Kep
Definisi ❖ Dokumentasi adalah segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat
diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. ❖ DOKUMENTASI
KEPERAWATAN adalah bentuk tanggung jawab perawat untuk mencatat dan menyimpan
semua data proses keperawatan yang telah dilakukan pada klien. Komponen Model
Dokumentasi Keterampilan Komunikasi Keterampilan Dokumentasi Keterampilan Standar
Dokumentasi Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika. 02 Mengidentifikasi
status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan
tindakan, dan mengevaluasi 01 Tujuan Utama Dokumentasi 02 Jaminan mutu (kualitas
pelayanan Hukum 01 Manfaat Dokumentasi 03 Komunikasi 04 Keuangan 07 Akreditasi 05
Pendidikan 06 Penelitian Standar Dokumentasi  Diartikan sebagai ukuran atau model
terhadap sesuatu mencakup kualitas, karakteristik, properties, dan performen yang
diharapkan dalam suatu tindakan, pelayanan dan seluruh komponen yang terlibat.  Standart
dokumentasi sbg petunjuk dan arah terhadap PENYIMPANAN dan PENCATATAN yang benar.
1. Isi setiap data masuk, tanggal, waktu, aspek legal, judul dan identifikasi individu/perawat 2.
Penggunaan simbol atau singkatan yang disepakati 3. Prosedur koreksi jika terjadi kesalahan 4.
Prosedur untuk pencatatan perintah verbal 5. Tanggal pencatatan 6. Penggunaan formulir
standart 7. Prosedur untuk pencatatan tindakan pengobatan. Tanggung Jawab Perawat 1.
Menjaga Akurasi 2. Mencatat semua tindakan keperawatan yang dilakukan 3. Mencatat
semua komponen proses keperawatan sesuai dengan waktu pelaksanaan Prinsip dokumentasi
Perhatikan dalam pendokumentasian Jangan menghapus menggunakan tip-ex Jangan
menulis komentar yang bersifat mengkritik Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin
Catat hanya fakta secara akurat dan reliable Jangan biarkan pada akhir catatan perawat
kosong Semua catatan harus dapat dibaca Mulai mencatat dengan waktu dan diakhiri
dengan TTD Aspek legal pendokumentasian Dokumentasi legal  Catatan medis akurat
merupakan dokumentasi legal  Pendokumentasian akurat adalah salah satu pertahanan diri
terbaik terhadap tuntutan yang berkaitan dengan asuhan keperawatan  Hukum “Asuhan
yang tidak didokumentasikan adalah asuhan yang tidak dilakukan”. 4 masalah komunikasi
yang umum dalam malpraktik disebabkan oleh tidak adekuatnya dokumentasi :  Tidak
mencatatkan waktu yang tepat ketika peristiwa terjadi  Lalai untuk mencatat pesanan lisan/
lalai untuk mendapat tanda tangan dari instruksi lisan tersebut  Mencatatkan tindakan
sebelum dilakukan untuk menghemat waktu  Mendokumentasikan data yang tidak tepat
Meminimalkan liabilitas melalui dokumentasi dan hubungan klien yang efektif Meminimalkan
resiko hukum:  Mengikuti standar perawatan  Memberikan perawatan kesehatan yang
kompeten  Mengembangkan hubungan yang saling percaya, empatik dengan klien 
Mendokumentasikan dengan hati-hati, lengkap dan objektif sebagai bukti standar asuhan
keperawatan yang diberikan.  Dokumentasi tepat waktu dan jujur  Kerahasiaan Informasi
rahasia yang diperoleh ketika merawat klien bisa menjadi hak istimewa dan dengan demikian
kebal terhadap pengungkapan dibawah hukum.  Inform Consent Merupakan persetujuan
seseorang untuk memperoleh sesuatu yang terjadi. Berdasar pemberitahuan (informasi
penuh) tentang resiko penting yang potensial, keuntungan, dan alternatif.  Instruksi dokter
Perawat diwajibkan untuk mengikuti instruksi dokter kecuali jika salah/membahayakan klien.
Semua pesanan harus dinilai dan tertulis. Tugas ! • Baca buku yang terkait dengan
dokumentasi keperawatan. SEKIAN DAN TERIMA KASIH 2021 E-Learning 2021 Tunggul Sri Agus
Setyaningsih, S.Kep.,Ners.,M.Kep Tehnik Dokumentasi & Pelaporan Komunikasi multidisiplin
dalam tim perawatan kesehatan Cara perawat bertukar informasi tentang kondisi klien •
Pelaporan Pertukaran informasi lisan atau tertulis yang disebarkan diantara pemberi
perawatan kesehatan dalam sejumlah cara, mis ; kondisi klien, hasil lab. • Catatan Komunikasi
tertulis permanen yang mendokumentasikan informasi yang relevan dengan manajemen
perawatan kesehatan klien,mis; catatan klinik • Konsultasi = diskusi Pemberi perawatan
profesional memberikan saran formal tentang perawatan klien kepada pemberi perawat
lainnya, mis; konferensi pilihan terapi non medis terbaik Tipe pencatatan secara mendasar
untuk mengkomunikasikan informasi tentang klien 1. Identifikasi klien dan data demografi
klien 2. Surat izin untuk pengobatan dan prosedur 3. Riwayat keperawatan saat masuk 4.
Diagnosa kep atau masalah kep 5. Rencana Askep atau multidisiplin 6. Catatan tentang
tindakan askep dan evaluasi 7. Riwayat medis 8. Diagnosa medis 9. Pesanan terapeutik 10.
Catatan perkembangan medis dan disiplin kesehatan 11. Laporan px. Fisik 12. Lap. Px.
Diagnostik 13. Ringkasan prosedur operatif 14. Rencana pemulangan dan ringkasan
pemulangan Dokumentasi dan tujuan pencatatan • Komunikasi • Tagihan finansial • Edukasi •
Pengkajian • Riset • Audit dan pemantauan • Dokumentasi legal Contoh kriteria pelaporan
dan pencatatan • Gejala : Deskripsi episode, lokasi, keparahan, awitan, faktor pencetus,
frekuensi dan durasi, faktor pemberat dan pereda • Tanda :Lokasi tanda, deskripsi kualitas
temuan faktor pemberat dan pereda, awitan • Tindakan : waktu pemberian, peralatan yang
digunakan, respon klien (+)/(-) • Perilaku kl/ : awitan, PL , fakt. Pencetus, respon/tindakan kep,
respon kl/ • Pemberian medikasi : waktu pemberian, pengamatan yang diperlukan, respon kl/,
tindakan. • Penyuluhan kesehatan: Informasi/topik, metode, sumber, bukti respon kl/ •
Perencanaan pulang: tujuan/hsl yang diperkiraan, kemajuan, kebutuhan tehadap
sumber/rujukan, keterlibatan kl/ dalam renc. Perawatan. Pedoman dokumentasi dan
pelaporan kualitas • Dasar faktual • Keakuratan • Kelengkapan • Keterkinian Temuan yang
harus dikomunikasikan waktu kejadian : 1. TTV 2. Persiapan medikasi atau pengobatan 3.
Persiapan untuk pemeriksaan diagnostik 4. Perubahan status 5. Penerimaan, pemindahan,
pemulangan, atau kematian 6. Pengobatan untuk perubahan mendadak dalam status
kesehatan • Organisasi • Kerahasiaan Dokumentasi Perawatan Kesehatan • Jangka Panjang
dan dirumah Format yang lazim digunakan untuk mendokumentasikan perawatan dirumah: ▪
Pengkajian klien ▪ Sumber rujukan informasi/ format masukan ▪ Rencana perawatan spesifik-
disiplin ▪ Rencana tindakan dokter ▪ Lembar medikasi ▪ Catatan perkembangan klinis ▪ Lain-lain
(catatan konferensi, format pesanan lisan, panggilan melaui telepon) ▪ Ringkasan pemulangan
▪ Laporan kepada pembayar pihak ke tiga (mis asuransi) 1. Informasi untuk perawat
perawatan kesehatan di rumah ▪ Uraikan intervensi keperawatan ▪ Uraikan informasi yang
telah dijelaskan pada klien ▪ Uraikan kemampuan klien untuk melakukan keterampilan
perawatan kesehatan ▪ Jelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam perawatan ▪ Uraikan
sumber-sumber yang dibutuhkan di rumah Format ringkasan pemulangan 2. Informasi untuk
klien ▪ Gunakan deskripsi yang jelas, singkat dalam kata-kata klien sendiri ▪ Berikan deskripsi
langkah demi langkah tentang cara melakukan prosedur; pertegas penjelasan dengan instruksi
tertulis ▪ Identifikasi tindakan kewaspadaan yang harus dipatuhi klien ketika melakukan
perawatan diri atau pemberian obat ▪ Menelaah tanda dan gejala komplikasi yang harus
dilaporkan pada dokter ▪ Sebutkan nama dan nomor telepon dari pemberi perawatan
kesehatan kepada siapa kl/ dapat menghubungi. Pelaporan Ringkasan aktivitas atas
pengamatan yang dilihat, dilakukan, didengar. 1. Laporan pertukaran tugas • Sistem
komunikasi ditujukan pada pertukaran informasi penting yang diperlukan untuk perawatan
klien yang aman dan holistik • Memberikan kontinuitas perawatan yang lebih baik di antara
perawat yang merawat klien. • Menegakkan pertanggunggugatan perawat dalam keyakinan
bahwa perawat klien tidak terputus • Sebaiknya dilakukan dengan cepat, efisien •
Menguraikan status kesehatan kl dan memungkinkan staf berikutnya mengetahui tindakan
selanjutnya • Dapat dilakukan dengan lisan, perekaman, ronde disamping TT. Hal yang
dilakukan dalam laporan pergantian tugas • Berikan hanya informasi dasar penting ttg kl/ •
Identifikasi Dx. Kep kl/ dan penyebab yang berhubungan • Gambarkan tentang pengukuran
objektif atau pengamatan tentang kondisi klien dan respon kl/ terhadap masalah kesehatan :
tekankan perubahan terakhir yang terjadi • Ceritakan hanya informasi keluarga yang signifikan
jika ada kaitannya dengan masalah kesehatan kl/ • Secara kontinu menelaah renc.
pemulangan bersinambungan • Sampaikan pada staf perubahan signifikan sejalan dengan
terapi yang diberikan • Gambarkan instruksi yang diberikan dalam renc. penyuluhan dan
respons kl/ • Evaluasi hasil dari tindakan kep atau perawatan medis • Nyatakan dengan jelas
mengenai prioritas kepada staf yang akan bertugas berikutnya 2. Lap. Telepon ➢Harus
didokumentasikan secara permanen dalam format tertulis jika peristiwa signifikan telah trjadi
pd kl/ ➢Jelas, akurat, singkat Hal yng perlu didokumentasikan oleh perawat: ▪ Kapan
hubungan telepon dilakukan ▪ Siapa yang melakukan ▪ Siapa yang dihubungi ▪ Kepada siapa
informasi telah diberikan ▪ Informasi apa yang telah diberikan ▪ Informasi apa yang telah
diterima 3. Instruksi Per Telepon (IT) ➢Jika dokter terdengar terburu-buru di telepon gunakan
pertanyaan klarifikasi untuk menghindari kesalahpahaman ➢Dengan jelas sebutkan nama kl/,
nomor ruangan, dan diagnosis kl/ ➢Ulangi setiap instruksi yang ditentukan untuk di dengar
dokter tersebut ➢Tulis instruksi melalui telepon dengan mencakup tanggal dan waktu, nama
kl/, perawat, dan dokter; dan pesanan yang lengkap. ➢Ikuti kebijakan lembaga; beberapa
institusi mengharuskan agar pesanan per telepon atau pesanan lisan ditelaah dan di
tandatangani oleh 2 perawat ➢Minta juga agar dokter menandatangani pesanan dalam batas
waktu yang ditentukan oleh institusi (biasanya 24 jam) 4. Lap. pemindahan klien Informasi,
meliputi : ➢ Nama kl/, usia, dokter primer, dan diagnosis medis ➢ Ringkasan kemajuan medis
sampai waktu pemindahan ➢ Status kesehatan terakhir (fisik dan psikologis) ➢ Diagnosa
keperawatan terakhir atau masalah dan rencana perawatan ➢ Segala pengkajian atau
intervensi penting yang harus segera dilakukan setelah pemindahan (membantu perawat
penerima untuk menetapkan prioritas asuhan). ➢ Segala pertimbangan spesifik, seperti status
isolasi atau status resusitasi ➢ Kebutuhan peralatan khusus 5. Laporan kecelakaan ➢ Harus
dilporkan secara ringkas dan akurat, disaksikan dan dituliskan. Laporan kesalahan medikasi : ▪
Deskripsi ringkas, akurat ▪ Penambahan informasi relevan dan tidak memaafkan kesalahan ▪
Mencatat segala reaksi yang merugikan yang dialami kl/ Pedoman menyelesaikan laporan
kecelakaan dengan tepat • Perawat yang menyaksikan kecelakan atau yang menemukan kl/
pada saat kecelakaan harus membuat laporan • Perawat menggambarkan secara spesifik apa
yang terjadi dalam istilah yang ringkas, objektif • Perawat tidak menginterpretasikan atau
berupaya untuk menjelaskan penyebab dari kecelakaan • Perawat menggambarkan secara
objektif kondisi ketika kl/ ketika kecelakaan ditemukan • Segala tindakan yang dilakukan oleh
perawat, perawat lain, atau dokter pada saat kecelakaan harus dilaporkan • Tidak ada
perawat yang disalahkan dalam lap. Kecelakaan • Laporan diserahkan pada petugas
administrator yang berwenang • Perawat tidak boleh membuat salinan dari laporan
kecelakaan untuk file pribadinya (dapat digunakan dalam sidang pengadilan) Metoda
pencatatan Dokumentasi naratif • Metode kuno untuk pencatatan • Tidak ada satupun urutan
yang “tepat” untuk mencatat peristiwa klien • Perawat menggunakan beragam format •
Mudah digunakan dalam situasi darurat (pesanan sederhana, kronologis, dan biasa digunakan
perawat) • Kurang disenangi sebagian lingkungan keperawatan Kr/ cenderung subjektif,
kurang struktur/terorganisasi, kurang analisis serta pembuatan keputusan yang kritis pada
pihak perawat. Dokumentasi Terkomputerisasi (rekomendasi the Institute of Medicine) • The
computer-based patient record (CPR) 1. Mengandung daftar masalah yang menyebutkan
semua masalah klinik klien dan status dari setiap masalah yang dapat diperbaharui. 2.
Mendukung pencatatan dan pengukuran sistematik tentang status kesehatan klien dan
kemampuan fungsi dalam meningkatkan evaluasi yang lebih tepat, rutin dari hasil perawatan
klien. 3. Berfungsi untuk mendokumentasikan rasional klinik untuk pengambilan keputusan
tentang perawatan klien berdasarkan logis dari semua diagnosis atau konklusif terkandung
dalamnya. 4. Memuat catatan sepanjang umur tentang peristiwa yang dapat mempengaruhi
kesehatan seseorang dengan memadukan catatan dari berbagai lingkup dan periode waktu
(dapat melihat kesejahteraan/ keberhasilan perawatan kesehatan). 5. Kerahasiaan informasi
perawatan kesehatan harus terjamin untuk semua sistem 6. Pemberi perawatan kesehatan
yang berwenang yang terlibat langsung dalam perawatan klien akan dapat mengakses CPR
secara simultan dan dari jarak jauh. 7. Memungkinkan pengguna untuk menurunkan informasi
secara berurutan dan untuk memilih berbagai format guna pemeriksaan dan
mengintepretasikan informasi (menelaah dari riwayat masa lalu). 8. Pengetahuan lokal/ jarak
jauh, data dasar administratif, sistem dapat terhubung (akses untuk riset literatur). 9.
Membantu proses pemecahan masalah klinik dengan memberi perawat alat analisis
pembuatan keputusan, pengingat klinik, pengkajian resiko prognostik, dan alat bantu klinik
lainnya. 10. Mendukung pengumpulan data terstruktur dengan cara mendukung secara
adekuat entri data langsung oleh praktisi dan menyimpan informasi tersebut sesuai dengan
standarisasi. 11. Kualitas dan biaya perawatan dapat dievaluasi 12. Fleksibel, dapat diperluas
untuk mendukung informasi dasar hari ini, dan kebutuhan setiap spesialitas dan subspesialitas
klinik Model dokumentasi keperawatan • SOR (Source Oriented Record). • Problem-Oriented
Record • POR (Progress-Oriented Record) • CBE (Charting-By Exception) • PIE (Problem
Intervention and Evaluation) • FOCUS • Core dokumentasi SEKIAN DAN TERIMA KASIH SISTEM
INFORMASI KESEHATAN DARMAYANTI, S.KEP., NERS., M.KEP PEMBAHASAN 01 02 03 04
KONSEP DASAR SISTEM INFORMASI KESEHATAN SISTEM INFORMASI KEPERAWATAN DI RS
SISTEM DOKUMENTASI KEPERAWATAN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN KONSEP
DASAR SISTEM INFORMASI KESEHATAN KONSEP DASAR SISTEM 4 3 2 1 seperangkat elemen y
ang digabungkan satu dengan lainnya untuk suatu tujuan bersama. Kumpulan elemen terdiri
dari manusia, mesin prosedur, dokumen, data atau elemen lain yang terorganisir dari elemen-
elemen tersebut. suatu kesatuan yang terdiri komponen atau elemen yang dihubungkan
bersama untuk memudahkan aliran informasi, materi atau energi untuk mencapai suatu
tujuan. Sekumpulan benda yang me miliki hubungan di antara mereka 2.Pendekatan pada
komponen/elemen menunjuk pada interaksi elemen-elemen untuk mencapai suatu tujuan
tertentu Konsep dasar sistem menekankan pada dua pendekatan yaitu prosedur dan elemen.
1. Pendekatan procedural menunjuk pada jaringan kerja yang saling berhubungan, berkumpul
bersama-sama untuk melakukan suatu kegiatan KONSEP SISTEM INFORMASI Sekumpulan
komponen yang saling berhubungan, mengumpulkan atau mendapatkan, memperoses,
menyimpan, dan mendistribusikan informasi untuk menunjang pengambilan keputusan &
pengawasan dalam suatu organisasi. (Kenneth dan Jane) Dimensi dalam Sistem Informasi,
yaitu:  Organisasi  Teknologi  Manajemen 01 02 PENGERTIAN SIK Gabungan perangkat
dan prosedur untuk me ngelola siklus informasi (mulai dari pengumpulan data sd pemberian
umpan balik informasi) u/ mendukung pelaksanaan tindakan tepat dalam perencanaan,
pelaksanaan dan pemantauan kinerja sistem kesehatan. Merupakan salah satu dari 6 “building
block ” atau komponen utama dalam sistem kesehatan di suatu Negara Di tatanan Sistem
Kesehatan Nasional, SIK m erupakan bagian dari sub sistem ke 6 yaitu pa da sub sistem
manajemen, Service delivery (pelaksanaan pelayanan kesehatan) Medical product, vaccine, &
Technologies (produk medis, vaksin, dan teknologi kesehatan ) Health worksforce (tenaga
medis) Health system financing (system pembiayaan kesehatan ) Health information system
(sistem informasi kesehatan). Leadership and governance (kepemimpinan dan pemerintah).
Tujuan SIK Memberikan informasi untuk pengambilan keputusan di setiap jenjang adminisratif
kesehatan baik di tingkat pusat, provinsi, kabupaten/kota atau bahkan pada tingkat pelaksana
teknis seperti Rumah Sakit ataupun Puskesmas. Agar dapat mentransformasi data yang
tersedia melalui sistem pencatatan rutin maupun non rutin menjadi sebuah informasi..
Membantu pengambil keputusan untuk mendeteksi dan mengendalikan masalah kesehatan,
memantau perkembangan dan meningkatkannya . Pemberdayaan individu dan komunitas
dengan cepat dan mudah dipahami, serta melakukan berbagai perbaikan kualitas pelayanan
kesehatan . KEBIJAKAN SIK 1. Mewujudkan SIK yangterintegrasi, menyediakan data secara real
time , muda h diakses dan berfungsi sebagaisistem pendukung pengambilan keputus an
(Decision Support System). 2. Penguatanmanajemen SIK pada semua tingkat sistem kesehatan
dititikberatkan pada ketersediaan standar operasionalyang jelas, pengemba ngan dan
penguatan kapasitas SDM,dan pemanfaatan TIK, serta pengua tan advokasi bagi pemenuhan
anggaran. 3. Peningkatan kerjasama lintas program dan lintassektor untuk meningkatk an
statistik vital melalui upaya penyelenggaraan Registrasi Vital di seluruh wil ayah Indonesia dan
upayainisiatif lainnya. 4. Penetapan kebijakan dan standar SIK dilakukan dalam kerangka
desent ralisasi di bidang IK terintegrasi 5. Pengembangan bank data kesehatan dengan
memperhatikan kebutuhan pemangku kepentingan, mudah diakses, dengan memperhatikan
prinsip kerahasiaan dan etika bidang kesehatan/kedokteran, KEBIJAKAN SIK 6. Pemanfaatan
TIK menuju upaya pengumpulan data disaggregate/individu. 7. Pengembangan SDM pengelola
data dan infokes dengan kerjasama PT dan lintassektor terkait. 8. Pengembangan dan
penyelenggaraan SIK dilakukan dengan melibatkan seluruh pemangku kepentingan,
lintassektor dan masyarakat. 9. Peningkatan budaya penggunaan data melalui advokasi
terhadap pimpinan di semua tingkat dan pemanfaatan forum-forum informatika kesehatan
yang ada. 10. Peningkatan penggunaan solusi-solusi eHealth untuk mengatasi mas alah
infrastruktur, komunikasi, dan kekurangan sumberdaya manusia dalam sistem kesehatan.
KEDUDUKAN SIK DALAM SKN • SIK disebut sebagai salah satu dari 7 komponen yang mendu
kung suatu sistem kesehatan, dimana system kesehatan tidak bisa berfungsi tanpa satu dari
komponen tersebut. • SIK mempunyai potensi untuk membantu dalam meningkatkan efisiensi
dan transparansi proses kerja • SIK merupakan bagian dari subsistem manajemen, informasi
dan regulasi kesehatan. Subsistem manajemen dan informasi kesehatan diselenggarakan guna
menghasilkan fungsi -fungsi kebijakan kesehatan, administrasi kesehatan, informasi kesehatan
dan hukum kesehatan yang memadai dan mampu menunjang enyelenggaraan upaya
kesehatan secara berhasil guna dan berdaya guna MASALAH SIK MASALAH UMUM SIK
Kurang akurat,kurangsesuaikebutuhan,dan kurang cepatnya data dan informasi yang
disajikan. Data yang harus dicatat dan dilaporkan diunit-unit operasional sangat banyak,
sehingga beban para petugas menjadi berat. Prosespengolahan data menjadi lama,
sehinggahasilpengolahan data menjadilama, menyebabkan hasilnya menjadi tidak tepat waktu
ketikadisajikan dan diumpanbalikkan. Data yang dikumpulkan terlalu banyak dibanding
kebutuhannya, maka banyak data yang akhirnya tidak dimanfaatkan MASALAH SPESIFIK SIK 
Sistem Informasi Kesehatan Masih Terfragmentasi  Sebagian Besar Daerah Belum Memiliki
Kemampuan Memadai  Pemanfaatan Data dan Informasi oleh ManajemenBelum Optimal 
Kurangnya Pemanfaatan Data dan Informasi Kesehatan oleh Masyarakat  Pemanfaatan
Teknologi Telematika Belum Optimal Dana untuk Pengembangan SistemInformasi Kesehatan
Terbatas  Kurangnya Tenaga Purna-waktu untuk Sistem Informasi Kesehatan SISTEM
INFORMASI KEPERAWATAN DI RS IMPLEMENTASI SISTEM INFORMASI KEPERAWATAN DI RS
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN & PEALAPORANNYA STANDAR OPERATIONAL PROCEDUR
JADWAL DINAS PERAWAT & PERHITUNGAN ANGKA KREDIT STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
Pengkajian Dx Kep implementasi Intervensi evaluasi SISTEM DOKUMENTASI 1. Dokumentasi
Keperawatan Manual • Dokumentasi keperawatan, secara tradisional didefinisikan sebagai
lembar dan narasi catatan pasien. • Awalnya dirancang untuk menunjang kebutuhan perawat
berpikir, sintesis ondisi pasien, dan komunikasi tentang pasien. Contoh 1: Rencana Asuhan Kep
Contoh 2: Catatan Keperawatan Temuan Hasil Penelitian 2011  55,1% Perawat di US masih
mengkomunikasikan informasi pasien yang dikumpulkan berbasis kertas. Perawat
menggunakan dokumentasi keperawatan berbasis kertas sebagai alat pendukung untuk terus
menilai, merencanakan, mengintervensi, dan mengevaluasi pasien untuk mengoptimalkan
kesehatan mereka (Ammenwerth et al., 2003; Bjorvell et al., 2003). Temuan Hasil Penelitian
TETAPI….. • Perawat menggunakan dokumentasi keperawatan berbasis kertas untuk
mengumpulkan dan berkomunikasi tentang informasi pasien seringkali tidak dapat dipahami
dengan baik • Kemampuan menulis manual tidak lagi dipandang sebagai metode yang
menguntungkan untuk mengkomunikasikan informasi pasien (Robles, 2009) 2. Dokumentasi
Keperawatan Elektronik Manfaat  Efisiensi waktu untuk penilaian yang terperinci 
Standarisasi pengkajian dan rencana keperawatan dengan kemampuan untuk menyesuaikan
sesuai kebutuhan  Sejumlah besar data dapat disimpan di tempat yang kecil  Informasi
dapat ditransfer secara otomatis atau “menghuni” ke area data yang lain  Peningkatan
keamanan seperti akses yang dilindungi kata sandi untuk masuk ke data pasien. Temuan Hasil
Penelitian Dokumentasi keperawatan elektronik memperkenalkan fitur baru, seperti copy
dan paste (Siegler & Adelman, 2009), tatap muka secara elektronik (Kroth, Belsito, Overage &
McDonald, 2001) dan pilihan menu asuhan keperawatan terstruktur (Kossman &
Scheidenhelm, 2008), tidak ditemukan di dokumen kertas. Fitur-fitur ini dapat mengubah
bagaimana perawat menggunakan dokumentasi untuk dicatat, membuat keputusan, dan
berkomunikasi dgn tim kesehatan lainnya dan oleh karena itu mungkin berdampak pada
peningkatan kualitas perawatan (Nemeth, Nunnally, O'Conn or, & Cook, 2006). Komponen-
komponen dalam Dokumentasi Keperawatan Elektronik • Penulisan instruksi-instruksi:
perawat, tim kes lain • Pemberian pengobatan: Pemberian pengobatan dengan Bar-coded •
Pendokumentasian asuhan keperawatan  Format terstandar • Pengingat klinis  Dukungan
pengambilan keputusan untuk pasien • Manjemen asuhan keperawatan/pembagian beban
kerja – Kardex electronik – Whiteboards – Matrik staff Tantangan Dokkep Elektronik
Heterogenitas praktik keperawatan membuat sangat sulit untuk mengembangkan aplikasi
yang berguna secara luas Kurangnya pendidikan di sebagian besar program keperawatan
berarti bahwa praktisi seringkali kurang mahir dalam mengoperasikan sistem Sistem tidak
standar dan sangat bervariasi dari satu tempat ke tempat lain Bahkan ketika perawat belajar
sistem dan cara mengoperasikannya, pengetahuan mereka seringkali sangat spesifik dan tidak
dapat dipindah tangankan Pekerjaan keperawatan sangat luas - berkisar dari tugas yang
sangat spesifik hingga sangat kognitif Sulit membuat aplikasi yg akan menangani asuhan kep
secara luas dan sesuai kedalaman yang diperlukan Membutuhkan fleksibilitas yang cukup
besar dalam aplikasi  tidak umum! MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN  SOR (SOURCE
ORIENTED RECORD)  POR (PROBLEM ORIENTED RECORD  PIE (PROBLEM INTERVENTION &
EVALUATION)  PROGRESS NOTE  CBE (CHARTING BY EXCEPTION)  FOCUS SOR (SOURCE
ORIENTED RECORD)  MODEL INI MENEMPATKAN CATATAN ATAS DASAR DISIPLIN ORANG
ATAU SUMBER YANG MENGELOLA PENCATATAN  SUATU MODEL PENDOKUMENTASIAN
SISTEM PELAYANAN KESEHATAN YANG BERORIENTASI PADA SUMBER INFORMASI 
ADMINSTRASI  DOKTER  PERAWAT  FISIOTERAPIS  AHLIGIZI  DLL SOR (SOURCE
ORIENTED RECORD) LEMBAR PENERIMAAN LEMBAR ORDER DOKTER LEMBAR RIWAYAT
MEDIK CATATAN PROSES KEPERAWATAN CATATAN DAN LAPORAN KHUSUS Contoh
Pencatatan SOR Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan Perawat Catatatan meliputi :
Pengkajian, DX Kep,, intervensi, implementasi, evaluasi tindakan dan hasil. Perawat Nama dan
tanda tangan Dokter Catatan meliputi : observasi keadaan pasien, evaluasi kemajuan pasien,
identifikasi masalah baru dan penyelesaiannya, rencana tindakan dan pengobatan terbaru.
Dokter Nama dan tanda tangan SOR (SOURCE ORIENTED RECORD) • KEUNTUNGAN
MENYAJIKAN DATA SECARA BERURUTAN DAN MUDAH DIIDENTIFIKASI MEMUDAHKAN
PERAWAT UNTUK BEBAS MENENTUKAN BAGAIMANA INFORMASI DI CATAT
MENYEDERHANAKAN PROSES PENCATATAN MASALAH • KERUGIAN  DATA BISA
TERFRAGMENTASI  KESULITAN MENCARI DATA SEBELUMNYA  PENGKAJIAN HARUS LEBIH
DALAM UNTUK MENENTUKAN MASALAH SEKARANG  WAKTU PEMBERIAN ASUHAN
KEPERAWATAN LAMA  KESULITAN ANALISA  PERKEMBANGAN KLIEN SULIT DIMONITOR
POR (PROBLEM ORIENTED RECORD) Pendekatan orientasi masalah pertama kali dikenalkan
oleh Dr. Lawrence Weed tahun 1960 dari Amerika Serikat yang kemudian disesuaikan
pemakaiannya oleh perawat. Dalam format aslinya pendekatan orientasi masalah ini dibuat
untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegritas
dengan sistem ini semua tim petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar
masalah. Beberapa istilah yang berhubungan dengan sistem pencatatan ini yaitu : 1 .PORS :
Problem Oriented Record, juga dikenal sebagai orientasi pada masalah 2 .POR : Problem
Oriented Record 3. POMR : Problem Oriented Medical Record Model ini memusatkan data
tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi
jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter,
perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien. POR
(PROBLEM ORIENTED RECORD) DATA DASAR DAFTAR MASALAH DAFTAR AWAL RENCANA
ASUHAN CATATAN PERKEMBANGAN Pencatatan POR Krtiteria Daftar Masalah • Data yang
telah teridentifikasi dari data dasar disusun sesuai dengan tanggal identifikasi masalah. •
Daftar masalah ditulis pertama kali oleh perawat yang pertama kali bertemu dengan klien
ataupun orang yang diberi tanggungjawab untuk menuliskannya. • Daftar ini berada pada
bagian depan status klien. • Tiap masalah diberikan tanggal, nomor, rumusan masalah, serta
nama perawat yang menemukan masalah tersebut Jenis Catatan Perkembangan • SOAP, yaitu
Subjective (data subjektif), Objective (data objektif),Analisist (analisa), Planning (perencanaan)
• SOAPIER, yaitu Subjective (data subjektif), Objective (data objektif), Analisist (analisa),
Planning (perencanaan), Implementation (implementasi atau tindakan), Evaluation (evaluasi),
dan Reassessment (penaksiran/ peninjauan kembali/ pengkajian ulang). • PIE, yaitu : Problem
(masalah), Intervention (rencana tindakan),Evaluation (evaluasi) Contoh Form Dokumentasi
Model POR Data dasar Daftar masalah Rencana intervensi Catatan perkembangan DS: 1. 1. S O
A P 2. DO: 3. DS: 2. 1. S O A P IE POR (PROBLEM ORIENTED RECORD) • KEUNTUNGAN
BERFOKUS PADA PENYELESAIAN MASALAH PENCATATAN TENTANG KONTINUITAS DARI
ASKEP EVALUASI DAN PENYELESAIAN MASALAH SECARA JELAS DICATAT DATA YANG PERLU
DI INTERVENSI DIJABARKAN DALAM RENCANA TINDAKAN • KERUGIAN PENDEKATAN
PENGOBATAN DAPAT BERSIFAT NEGATIF KESULITAN AKAN TIMBUL JIKA PENCATATAN YANG
SEBELUMNYA BELUM DILAKUKAN KESULITAN MEMASUKAN JENIS MASALAH PENCATATAN
KEGIATA N RUTIN KURANG PIE (PROBLEM INTERVENTION & EVALUATION) • SUATU
PENDEKATAN ORIENTASI PROSES PADA DOKUMENTASI DENGAN PENEKANAN PADA PROSES
KEPERAWATAN DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN • PROSES DOKUMENTASI PIE DIMULAI
PENGKAJIAN WAKTU KLIEN MASUK DIIKUTI PELAKSANAAN PENGKAJIAN SISTEM TUBUH
SETIAP PERGANTIAN JAGA (8 JAM) DATA MASALAH HANYA DIPERGUNAKAN UNTUK ASUHAN
KEPERAWATAN KLIEN JANGKA WAKTU YANG LAMA DENGAN MASALAH YANG KRONIS
INTERVENSI YANG DILAKSANAKAN DAN RUTIN DICATAT DALAM “ FLOWSHEET “ CATATAN
PERKEMBANGAN DIGUNAKAN UNTUK PENCATATAN NOMOR INTERVENSI KEPERAWATAN
YANG SPESIFIK BERHUBUNGAN DENGAN MASALAH YANG SPESIFIK PIE (PROBLEM
INTERVENTION & EVALUATION) KARAKTERISTIK PIE PROSES DOKUMENTASI DIMULAI DARI
PENGKAJIAN DATA HANYA DIPERGUNAKAN UNTUK ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN
JANGKA WAKTU YANG PANJANG INTERVENSI YG DILAKSANAKAN DICATAT RUTIN CATATAN
PERKEMBANGAN DIGUNAKAN UNTUK PENCATATAN NOMOR INTERVENSI KEPERAWATAN
YANG SPESIFIK INTERVENSI DITANDAI DENGAN HURUF “I” PENGARUH INTERVENSI DI
TANDAI DENGAN HURUF “E“ SETIAP MASALAH YANG DIIDENTIFIKASI DIEVALUASI SETIAP
PERGANTIAN JAGA PIE (PROBLEM INTERVENTION & EVALUATION) • KEUNTUNGAN 
MEMUNGKINKAN PENGGUNAAN PROSES KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN DAN
CATATAN PERKEMBANGAN DAPAT DIHUBUNGKAN MEMUNGKINKAN PROSES
KEPERAWATAN SECARA KONTINU GAMBARAN KLIEN DARI AWAL DATANG SAMPAI PULANG
MUDAH DIBACA • KERUGIAN TDAK DAPATA DIGUNAKAN OLEH SEMUA DISIPLIN ILMU
PEMBATASAN RENCANA YANG TIDAK APLIKATIF UNTUK BEBERAPA SITUASI KEPERAWATAN
3. PROGRESS NOTES Terdapat tiga jenis : 1. Catatan perawat Harus ditulis oleh perawat tiap 24
jam, meliputi berbagai informasi tentang : • Pengkajian • Tindakan keperawatan mandiri • 3
Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter • Evaluasi keberhasilan tiap tindakan
keperawatan • Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan •
Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya ; visite dokter, pekerja sosial dan lain lain. 2.
Lembar alur ( Flowsheet ) Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran
yang dilakukan secara berulang dan tidak perlu ditulis secara naratif termasuk data klinik klien
tentang TTV, BB, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat 3.
Discharge Notes ( Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan ) Dipersiapkan ketika pasien
akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan lain guna perawatan lanjutan.
Discharge Notes ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan homecare dan juga
informasi pada klien. Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup : 1 Menguraikan tindakan
keperawatan. 2 Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien. 3 Menguraikan
kemampuan klien dalam melakukan 4. ketrampilan tertentu seperti menggunakan obat dan
lain – lain.  Informasi untuk klien hendaknya : 1 Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan
mudah dipahami oleh klien. 2 Menjelaskan langkah – langkah prosedur tertentu misalnya cara
menggunakan obat di rumah, perlu diberi petunjuk tertulis. 4. CBE (Charting By Exeption) CBE
adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif hasil atau penemuan yang
menyimpang dari keadaan normal atau standar. Keuntungan CBE yaitu mengurangi
penggunaan waktu untuk mencatat sehingga lebih banyak waktu untuk asuhan langsung pada
klien, lebih menekankan pada data yang penting saja, mudah untuk mencari data yang
penting, pencatatan langsung ketika memberikan asuhan, pengkajian yang terstandar,
meningkatkan komunikasi antara tenaga kesehatan, lebih mudah melacak respons klien dan
lebih murah. CBE mengintegrasikan 3 komponen penting, yaitu : 1 Lembar alur (flowsheet) 2
Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik 3 Formulir diletakkan di tempat tidur
klien sehingga dapat segera digunakan untuk pencatatan dan tidak perlu memindakan data. 6.
Focus ( Process Oriented System ) Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien
fokus. Hal ini digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika
menuliskan catatan perkembangan, format DAR ( Data – Action – Response ) dengan 3 kolum.
1. Data : Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang mengandung dokumentasi fokus. 2.
Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarkan
pengkajian / evaluasi keadaan klien. 3. Response : Menyediakan keadaan respon klien
terhadap tindakan medis atau keperawatan. Keuntungan 1 Istilah focus lebih luas dan positif
dibandingkan penggunaan istilah “Problem” 2 Pernyataan focus, pada tingkat yang tinggi,
adalah diagnosa keperawatan Kerugian 1. Penggunaan pencatatan action dapat
membingungkan, khususnya tindakan yang akan atau yang telah dilaksanakan. 2. Penggunaan
Focus pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana tindakan keperawatan Thank
you Tunggul Sri Agus Setyaningsih, S.Kep.,Ners.,M.Kep PENGKAJIAN KEPERAWATAN PROSES
KEPERAWATAN Pengkajian Diagnosa Perencanaan Evaluasi Implementasi PENGKAJIAN
KEPERAWATAN Effendy, 1995 ⚫ pemikiran dasar dari proses keperawatan ⚫ untuk
mengumpulkan informasi atau data klien, ⚫ mengidentifikasi, mengenali masalah, kebutuhan
kesehatan dan keperawatan klien (fisik, mental, sosial dan lingkungan) Mc Farland & mc
Farlane, 1997  mengumpulkan data objektif dan subjektif dari klien  mencakup klien,
keluarga, masyarakat, lingkungan, atau kebudayaan. Dongoes...  pengumpulan data pasien 
secara sistematis, meliputi fisik, psikologi, sosiokultural, spiritual, kognitif, kemampuan
fungsional, perkembangan ekonomi dan gaya hidup.  melalui wawancara, pengumpulan
riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, laboratorium dan diagnostik, dan review catatan
sebelumnya. Perhatian selama pengkajian ⚫ Pahami keseluruhan situasi klien ⚫ Informasi
lengkap : masa lalu, saat ini & potensi masalah klien (Gordon, 1987;1994) ⚫ Klien sebagai
sumber informasi primer. ⚫ Sumber informasi sekunder Pengkajian yang sistematis : ⚫
pengumpulan data ⚫ analisis data ⚫ sistematika data ⚫ penentuan masalah A.

PENGUMPULAN DATA ⚫ Sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-
kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien ⚫ dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit
(initial assessment) ⚫ selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment) ⚫
pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (reassessment). TUJUAN
PENGUMPULAN DATA ⚫ Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien ⚫
menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien ⚫ menilai keadaan kesehatan klien ⚫
membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah berikutnya.
KARAKTERISTIK DATA 1. Lengkap 2. Akurat dan nyata 3. Relevan Sumber data 1. Klien sendiri
sebagai sumber data utama (primer) 2. Orang terdekat 3. Catatan klien 4. Riwayat penyakit 5.
Konsultasi 6. Hasil pemeriksaan diagnostik 7. Catatan medis dan anggota tim kesehatan
lainnya 8. Perawat lain 9. Kepustakaan JENIS DATA 1. Data Objektif ⚫ pengukuran dan
pemeriksaan dengan menggunakan standart yang berlaku 2. Data Subjektif ⚫ keluhan-

keluhan yang disampaikan oleh klien, misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan,
kecemasan, ketidaktahuan, dll. Metode pengumpulan data ⚫ wawancara (interview) ⚫
pengamatan (observasi) ⚫ pemeriksaan fisik (pshysical assessment) ⚫ studi dokumentasi. 1.
WAWANCARA ⚫ Tanya-jawab berkaitan dengan masalah klien (anamnesa) ⚫ memperoleh

data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien, ⚫ menjalin hubungan antara
perawat dengan klien ⚫ membantu klien memperoleh informasi ⚫ berpartisipasi dalam

identifikasi masalah dan tujuan keperawatan ⚫ menentukan investigasi lebih lanjut Ners
KOMUNIKASI TERAPEUTIK  Tahapan wawancara / komunikasi :  1. Persiapan.  2. Pembukaan
atau perkenalan  3. Isi / tahap kerja  4. Terminasi Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam
wawancara 1. Menerima keberadaan klien 2. Memberikan kesempatan menyampaikan
keluhan 3. Membuat rasa aman dan nyaman bagi klien 4. Perawat harus bersikap tenang,
sopan dan penuh perhatian 5. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti 6. Tidak bersifat
menggurui LANJUTAN.... 7. Memperhatikan pesan yang disampaikan 8. Mengurangi
hambatan-hambatan 9. Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk)
10. Menghindari adanya interupsi 11. Mendengarkan penuh dengan perasaan 12.
Memberikan kesempatan istirahat kepada klien Hambatan wawancara Internal 1. Pandangan
atau pendapat yang berbeda 2. Penampilan klien berbeda 3. Klien cemas, nyeri, atau
kondisinya menurun 4. Klien tidak ingin mendengar tentang sesuatu hal 5. Klien tidak senang
dengan perawat, atau sebaliknya 6. Perawat tidak fokus ke pasien 7. Perawat sedang
merencanakan pertanyaan selanjutnya 8. Perawat merasa terburu-buru dan gelisah External
1. Suara lingkungan gaduh : TV, radio, dll 2. Kurangnya privacy 3. Ruangan tidak memadai 4.
Interupsi atau pertanyaan dari perawat lain 2. PENGAMATAN / OBSERVASI ⚫ Mengamati
perilaku dan keadaan klien ⚫ Menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui
rabaan, sentuhan dan pendengaran ⚫ Bertujuan untuk mengumpulkan data tentang masalah
yang dihadapi klien Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi : 1. Tidak
selalu dijelaskan secara terinci apabila akan meningkatkan kecemasan klien 2. Menyangkut
aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien 3. Hasilnya didokumentasikan 3. PEMERIKSAAN
FISIK Inspeksi ⚫ Postur & tinggi ⚫ Gerakan tubuh ⚫ Nutrisi ⚫ Pola bicara 3. PEMERIKSAAN
FISIK Palpasi ⚫ Temperatur ⚫ Turgor ⚫ Bentuk ⚫ Kelembaban ⚫ Vibrasi ⚫ Ukuran oedem
krepitasi tumor 3. PEMERIKSAAN FISIK Perkusi ⚫ Timpani (lambung) ⚫ Sonor (paru) ⚫

Hipersonor (px emfisema) ⚫ Redup (paha) ⚫ Pekak (hepar) 3. PEMERIKSAAN FISIK  Auskultasi
(thorak) ⚫ Vesikuler ⚫ Bronkial ⚫ Ronki/ mengi (wheezes) ⚫ Krepitasi ⚫ Gesekan plura
Pendekatan pengkajian fisik 1. Head-to-toe 2. ROS (Review of System) 3. Pola fungsi kesehatan
(Gordon ) 4. Studi dokumentasi  Rekam Medik  Pemeriksaan laboratorium  Rontgen B.
ANALISIS DATA  Kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir dan penalaran yang
dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman, dan pengertian
keperawatan.  Kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan
konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan
masalah kesehatan dan keperawatan klien.  Dasar analisis 1. Anatomi – fisiologi 2.
Patofisiologi penyakit 3. Mikrobiologi – parasitologi 4. Farmakologi 5. Ilmu perilaku 6. Konsep-
konsep (manusia, sehat-sakit, keperawatan, dll) 7. Tindakan dan prosedur keperawatan 8.
Teori-teori keperawatan  Pedoman analisis data : 1. Menyusun kategorisasi data secara
sistematis dan logis 2. Identifikasi kesenjangan data 3. Menentukan pola alternatif pemecahan
masalah 4. Menerapkan teori, model, kerangka kerja, norma dan standart, dibandingkan
dengan data senjang 5. Identifikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang asuhan
keperawatan klien 6. Membuat hubungan sebab akibat antara data dengan masalah yang
timbul.  Cara analisis data : 1. Validasi data, teliti kembali data yang telah terkumpul 2.
Mengelompokkan data berdasarkan kebutuhan biopsiko-sosial dan spiritual 3.
Membandingkan dengan standart 4. Membuat kesimpulan tantang kesenjangan (masalah
keperawatan) yang ditemukan C. PRIORITAS MASALAH  Hirarki Maslow , salah satu rujukan ⚫
Kebutuhan fisiologi ⚫ Aman-nyaman ⚫ Cinta-memiliki ⚫ harga diri ⚫ aktualisasi diri.

CONTOH CONTOH Jangan lupa di dokumentasikan..! Terima kasih Wassalam... REFERENSI  Ali,
Z. (2002). Dasar-dasar Keperawatan Profesional. Jakarta: Widya Medika  Brunner & Suddart.
(2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Vol. 1. Jakarta : EGC  Hidayat, A.A.A. (2007).
Pengantar Konsep Dasar Keperawatan. Edisi 2. Jakarta : Salemba Medika  Munro & John F.
(2001). Pengantar Pemeriksaan Klinis. Edisi 6. Jakarta: EGC  Nursalam. (2009). Proses dan
dokumentasi keperawatan: konsep dan praktik ed 2. Jakarta: Salemba Medika  Marelli, T.M.
(2008). Buku saku dokumentasi keperawatan ed 3. Jakarta: EGC.  Potter & Perry. (2005). Buku
Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses dan Praktek. Edisi 4. vol 1. Jakarta : EGC
Nanda NIC NOC Oleh: Tunggul Sri Agus Setyaningsih, S.Kep.,Ners.,M.Kep Pelayanan
Keperawatan Prosentase Asuhan Keperawatan Proses Keperawatan Diagnosa Keperawatan
Intervensi Implementasi Evaluasi Pengkajian No 5 Tahap Aktivitas Keperawatan 1 Pengkajian
Mengumpulkan Data 2 Diagnosis Menulis Diagnosa Keperawatan Menentukan Prioritas 3
Perencanaan Membuat tujuan keperawatan Merencanakan Tindakan Keperawatan 4
Implementasi Melaksanakan Asuhan keperawatan 5 Evaluasi Evaluasi tujuan yang telah
dicapai Mengkaji kembali rencana keperawatan Nanda : Nursing Diagnosis ❑ Diagnosa
keperawatan Penilaian klinis mengenai respon individu, keluarga dan masyarakat terhadap
masalah-masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual dan potensial. ➢ Perawat
menganalisis data pengkajian untuk merumuskan diagnos keperawatan yang digunakan
sebagai dasar pemilihan intervensi untuk mencapai hasilyang menjadi tanggung jawab
perawat. ➢D.K menggambarkan keadaan pasien saat ini dan mencerminkan perubahan-
perubahan pada kondisi pasien. 244 Diagnosa Keperawatan 47 Kelas 13 Domain NANDA 2018
-2020 NOC N • Menggambarkan respon pasien terhadap tindakan keperawatan O •
Mengevaluasi hasil pelayanan keperawatan sebagai bagian dari pelayanan kesehatan. •
Standar kriteria hasil pasien sebagai dasar untuk menjamin keperawatan sebagai partisipan
penuh dalam evaluasi klinik bersama dengan disiplin ilmu kesehatan lain. C • Dilengkapi
dengan indikator yang dapat diukur dan diobservasi Contoh Tutorial dan Simulasi NANDA NIC
NOC Tunggul Sri Agus Setyaningsih, S.Kep.,Ners., M.Kep Darmayanti, S.Kep., Ners., M.Kep
DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN PROSES KEPERAWATAN DAN STANDAR ASUHAN
KEPERAWATAN Pengkajian Diagnosis Implementasi Perencanaan Evaluasi SDKI SIKI SLKI 1.
PENGKAJIAN Process of assessment 1.Collect the data 2.Validated 3.Organized 4.Documented
COLLECT THE DATA Biodata Identitas Klien Identistas Penanggung jawab Nama Umur Jenis
Kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Suku/Bangsa Status Perkawinan Golongan Darah
Diagnosa Medis Tanggal Masuk RS Tanggal Pengkajian No. Medrec Alamat Umur Jenis kelamin
Agama Jenis pendidikan Pekerjaan Hubungan dengan klien Alamat RIWAYAT KESEHATAN •
Keluhan Utama Pada keluhan utama ini yang ditanyakan adalah keluhan atau gejala apa yang
menyebabkan pasien berobat atau keluhan atau gejala saat awal dilakukan pengkajian
pertama kali yang utama. • Riwayat Kesehatan Sekarang a. Alasan masuk Rumah Sakit Pada
tahap ini perawat mengkaji alasan klien mencari perawatan kesehatan, karena informasi yang
terkandung dalam format masuk pertama kali dapat sangat berbeda dari alasan subjektif klien
mencari perawatan kesehatan. b. Keluhan saat di kaji : (PQRST) Merupakan deskripsi masalah
yang lengkap dan jelas, setiap gejala harus jelas karakteristiknya dengan perincian tentang
tujuh gambaran yang diuraikan sebagai berikut : • Lokasi • Kualitas • Kuantitas atau
keparahan • Waktu meliputi awitan, durasi, atau frekuensi • Situasi ketika masalah terjadi •
Faktor-faktor yang memperburuk dan mengurangi gejala • Manifestasi yang berkaitan Contoh
PQRST untuk pengkajian Nyeri • P : Provokatif / Paliatif Apa kira-kira Penyebab timbulnya rasa
nyeri...? Apakah karena terkena ruda paksa / benturan..? Akibat penyayatan..? dll. • Q :
Qualitas / Quantitas Seberapa berat keluhan nyeri terasa..?. Bagaimana rasanya..?. Seberapa
sering terjadinya..? Ex : Seperti tertusuk, tertekan / tertimpa benda berat, diris-iris, dll. • R :
Region / Radiasi Lokasi dimana keluhan nyeri tersebut dirasakan / ditemukan..? Apakah juga
menyebar ke daerah lain / area penyebarannya..? • S : Skala Seviritas skala nyeri / ukuran lain
yang berkaitan dengan keluhan • T : Timing Kapan keluhan nyeri tersebut mulai ditemukan /
dirasakan..? Seberapa sering keluhan nyeri tersebut dirasakan / terjadi...? Apakah terjadi
secara mendadak atau bertahap..? Acut atau Kronis..? • Riwayat kesehatan dahulu
Memberikan data tentang pengalaman perawatan kesehatan klien meliputi, riwayat pemakain
jenis obat, kesehatan jumlah dan dosis, jumlah dan dosis terakhir, pemakaiannya. Riwayat
atau pengalaman masa lalu tentang penyakit dan kesehatan yang pernah dialami atau riwayat
masuk Rumah Sakit atau riwayat kecelakaan atau pembedahan. Riwayat alergi obat, makanan,
dan polutan. • Riwayat kesehatan keluarga Mendapatkan data tentang hubungan
kekeluargaan langsung dan hubungan darah, riwayat kesehatan atau keperawatan yang ada
dimiliki pada salah satu anggota keluarga, apakah ada yang menderita penyakit yang sama
dengan klien, atau penyakit degeneratif lainnya. Pola Fungsi Kesehatan • Pola persepsi -
pemeliharaan kesehatan Pada pengumpulan data tentang persepsi dan pemeliharaan
kesehatan yang perlu ditanyakan pada pasien antara lain persepsi terhadap arti kesehatan
pada pasien antara lain persepsi terhadap penyakit atau sakit, persepsi tentang
penatalaksanaan kesehatan seperti penggunaan tembakau (rokok), alkohol dari segi jumlah
dan frekuensinya. • Pola Nutrisi, istirahat tidur, eliminasi dan personal higiene
(membandingkan kebutuhan sebelum sakit dan saat sakit) • Pola aktivitas Dan Latihan
Kemampuan perawatan diri meliputi : Skor : 0=Mandiri 1=Dibantu sebagian 2=perlu bantuan
orang lain 3=perlu bantuan orang lain dan alat 4=tergantung atau tidak mampu • Pola
Toleransi-Koping Stres Ditanyakan adanya koping mekanisme yang digunakan pada saat
terjadinya masalah atau kebiasaan menggunakan koping mekanisme serta tingkat toleransi
stres • Kognitif - perceptual Observasi cara klien berinteraksi dan berkomunikasi dengan
keluarga, perawat, dokter, dan pasien yang lain. Observasi meliputi kontak mata klien saat
berkomunikasi, kelancaran dalam berbicara, dan apakah klien menunjukkan sikap kooperatif
atau tidak. Konsep Diri • Gambaran Diri Persepsi seseorang tentang tubuh, baik secara
internal maupun eksternal. Persepsi ini mencakup perasaan dan sikap yang ditunjukan pada
tubuh. • Peran Diri Mencakup harapan atau standar perilaku yang telah diterima oleh
keluarga, komunitas dan kultur. • Harga Diri Rasa kita tentang nilai diri didasarkan pada faktor
eksternal dan internal • Identitas Diri Mencakup rasa internal tentang individualitas,
keutuhan, dan konsistensi dari seseorang sepanjang waktu dan dalam berbagai situasi. • Ideal
Diri Aspirasi, tujuan, nilai, dan standar perilaku yang diupayakan dicapai. • Pola Hubungan dan
Peran Tanyakan pada pasien siapa yang berarti dalam hidupnya, tempat mengadu dan
meminta bantuan, kelompok di masyarakat yang diikuti, tanyakan pula tentang pekerjaan
status pekerjaan hubungan antar anggota keluraga dan adanya gangguan peran selama sakit.
• Pola Nilai dan Keyakinan Perlu ditanyakan pantangan dalam agama selama sakit, keyakinan
tentang kehidupan, ritual dan praktik keagamaan. Pemeriksaan fisik : • Keadaan Umum,
Keadaan umum ini dapat meliputi kesan keadaan sakit termasuk ekspresi wajah, kesadaran
yang dapat meliputi penilaian secara kualitas, dan kuantitas serta status gizi, Antopometri •
Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital (nadi, suhu, respirasi, dan tekanan darah) Kepala&Leher •
Kepala, Dapat dinilai dari bentuk dan ukuran kepala, rambut dan kulit kepala,adanya nyeri
tekan atau tidak, ekspresi wajah, asmetris wajah atau ada atau tidaknya pembengkakkan •
Mata , Alis mata meliputi distribusi, kesimetrisan, bulu mata (ektropion atau intropion),
kelopak mata (ada atau tidaknya pembengkakan dan lingkaran hitam), konjungtiva (warna),
sklera (warna), kornea, pupil (kesimetrisan dan reflek terhadap cahaya), uji ketajaman
penglihatan, uji lapang pandang • Hidung, Kesimetrisan rongga hidung, pergerakan cuping
hidung, Pemeriksaan rongga hidung meliputi warna mukosa, kelembaban, adanya edema,
polip, sekret, perdarahan dan benda asing, tes kepatenan jalan napas, dan tes penghidu.
Palpasi sinus maksilaris dan frontalis. • Telinga, Inspeksi, ukuran, bentuk, letak dan
kesimetrisan adanya pengeluaran cairan serta luka pada kedua telinga. Inspeksi telinga dalam
perhatikan ada tidaknya serumen dan kondisi membran timpani. Palpasi telinga luar, untuk
memeriksa bentuk, batas, konsistensisuatu masalah pada daun telinga serta ada atau tidaknya
nyeri tekan. Periksa bagian belakang telinga yaitu prosessus mastoideus untuk memeriksa
adanya peradangan, periksalah tanda Battle atau hematom pada mastoid. Tes fungsi
pendengaran. • Mulut, Perhatikan adanya kelainan kongetal dan kesimetrian. Perhatikan
kelembaban, warna, adanya luka (stomatitis) pada bibir. Perhatikan jenis, jumlah, kebersihan
ada atau tidaknya caries pada gigi. Warna, ulkus, ada atau tidaknya hipertropi gusi. Perhatikan
dinding rongga mulut meliputi ulkus, nodul, mukosa. Amati warana, bentuk, permukaan,
ukuran, kesimetrisan dan pergerakan lidah. Perhatikan pula keadaan tonsil (ukuran, warna
dan permukaan), ovula dan faring. Observasi suara dan bau mulut serta tes pengecapan •
Leher, Perhatikan kesimetrisan, ada atau tidaknya massa maupun jejas pada leher, perhatikan
apakah tampak pembesaran kelenjar parotis, submandibula, kelenjar getah bening dan tiroid,
serta perhatikan kesimetrisan trakea. Palpasi leher untuk mengetahui adanya massa mengenai
letak, bentuk, konsistensinya. Periksa reflek menelan klien. Ada atau tidaknya peningkatan JVP
• Dada/Thorak (Payudara, Jantung&Paru) Inspeksi pola pernapasan (frekuensi, irama,
kedalaman, dan usaha bernapas (adanya penggunaan otot-otot pernapasan tambahan,
bentuk dada dan tulang punggung, pergerakan diding dada, apakah ada benjolan, tumor,
sikatriks, luka memar, jejas. Perhatikan pula kesimetrisan dan payudara, pigmentasi aerola
mamae, pengeluran puting susu. (pada klien wanita). Periksa ekspansi dan tactile fremitus
serta raba apakah terdapat masa pada payudara. Bunyi perkusi paru dan bunyi auskultasi
pada jantung dan paru. • Abdomen Perhatikan bentuk, ada atau tidaknya penonjolan, warna,
ada atau tidaknya bekas luka. Frekuensi bising usus, ada atau tidaknya nyeri tekan, ada atau
tidaknya massa serta batas organ, serta bunyi perkusi abdomen Genetalia, Anus Dan Rektum
Genetalia • Inspeksi rambut pubis (warna, penyebaran dan tekstur). • Pada pria, inspeksi
ukuran penis, ada atau tidaknya peradangan, ada atau tidaknya lesi, serta keluran dari penis.
Periksa skrotum dan keberadaan testis raba apakah terdapat massa. • Pada wanita perhatikan
kemungkinan ada ulserasi, perubahan warna, peradangan, kondiloma mulai dari labia mayor,
klitoris, dan labia minor. Perhatikan apakah ada peradangan dan jenis sekret yang keluar dari
vagina, kondisi meatus uretra. • Anus dan Rektum Ekstremitas • Ekstremitas Atas : Bentuk dan
ukuran tangan, kesimetrisan, adanya pembengkakan sendi, deformitas, warna kulit, jumlah
jari, warna dan bentuk kuku, CRT, kekuatan otot dan ROM serta refleks (triseps, biseps) •
Ekstremitas Bawah Kesimetrisan, bentuk, ada atau tidaknya edema, kelengkapan jari, warna
kuku, ada atau tidaknya lesi, kekuatan otot dan ROM, gaya berjalan serta Refleks (patella,
achiles, Babynski) Data penunjang • Laboratorium • Thorak photo • USG • CT Scan • Lain-lain
Therapy N O TANGGAL NAMA OBAT DOSIS RUTE WAKTU NAMA : NO MED REC : RUANG :
Validated Double-check • Discrepancies in subjective/objective data • Discrepancies in
patient’s statements • Abnormal findings inconsistent with other data • If data source
unreliable Methods • Confirm accuracy of abnormal findings • Clarify with patient • Verify
with colleague Organized • Cluster data to reveal patterns & identify client problems &
strengths • Frameworks provide systems for both assessing & clustering data - Body Systems
Model (medical model), Focuses on anatomical systems - Head to Toe Model, Systematic
approach starting with head &progressing downward Documented Yaitu setiap penglihatan /
bukti fisik dapat berupa tulisan, foto, video klip, kaset dan lain-lain, yang telah dilakukan dan
dapat dikumpulkan / dipakai kembali atau semua data Otentik yang dapat dibuktikan secara
hukum dan dapat dipertanggung jawabkan sesuai dengan aturan dan dapat digunakan untuk
melindungi klien 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosis Pengkajian
Intervensi Implementasi Evaluasi Diagnosis Keperawatan merupakan bagian vital dalam
menentukan asuhan keperawatan yang sesuai untuk membantu klien mencapai kesehatan
yang optimal • Proses menarik kesimpulan dari masalah yang dialami pasien dengan
menggunakan clinical judgement (penilaian klinis) • Penetapan Luaran dan Intervensi
didasarkan pada diagnosis keperawatan • Penulisan label merujuk pada SDKI, SLKI dan SIKI
DPP - PPNI Proses Penegakan Diagnosis dan Penentuan Luaran serta Intervensi Keperawatan
Diagnosis Keperawatan Negatif Aktual Risiko Positif Promosi Kesehatan Diadaptasi dari:
Standar Praktik Keperawatan Indonesia (PPNI, 2005); International Classification of Nursing
Practice – Diagnosis Classification (ICNP, 2015) JENIS DIAGNOSIS Tanda/Gejala Mayor dan
Minor Faktor Risiko Tanda/Gejala Mayor dan Minor PROSES DIAGNOSTIK (DIAGNOSTIC
PROCESS) Diadaptasi dari: Standar Praktik Keperawatan Indonesia (PPNI, 2005); Ackley,
Ladwig & Makic (2017); Berman, Snyder & Frandsen (2015); Potter & Perry (2013) Analisis
Data • Bandingkan data dengan nilai normal • Kelompokkan data Identifikasi Masalah •
Masalah Aktual, Risiko,Promkes Perumusan Diagnosis • Three part (Aktual) • Two part (Risiko
dan Promkes) 1 2 3 Diagnosis Keperawatan Fisiologis Respirasi Sirkulasi Nutrisi dan Cairan
Eliminasi Aktivitas dan Istirahat Neurosensori Reproduksi dan Seksualitas Nyeri dan
Kenyamanan Integritas Ego Pertumbuhan & Perkembangan Psikologis Perilaku Kebersihan Diri
Penyuluhan & Pembelajaran Relasional Interaksi Sosial Lingkungan Keamanan & Proteksi
Diadaptasi dari: Standar Praktik Keperawatan Indonesia (PPNI, 2005); International
Classification of Nursing Practice – Diagnosis Classification (Wake,1994); Doenges &
Moorhouse’s Diagnostic Division of Nursing Diagnosis (Doenges et al, 2013). Data
dikelompokkan berdasarkan kategori/subkategori PROSES DIAGNOSTIK (LANJUTAN…) PROSES
DIAGNOSTIK (LANJUTAN…) Analisis Data Identifikasi Masalah Perumusan Diagnosis 1 2 3
Pengkajian Diagnosis Medis Indikator Diagnostik Penyebab (Etiology) Tanda/Gejala
(Sign/Symptom) Faktor Risiko (Risk Factor) KOMPONEN DIAGNOSIS KEPERAWATAN
INDIKATOR DIAGNOSTIK Pada diagnosis aktual PADA DIAGNOSIS AKTUAL DAN PROMKES Pada
diagnosis risiko 1) Bio-fisio-psikologis 2) Efek terapi/Tindakan 3) Situasional 4) Maturasional
KOMPONEN DIAGNOSIS KEPERAWATAN INDIKATOR DIAGNOSTIK • Ditemukan sebanyak 80-
100% untuk Mayor validasi diagnosis • Tidak harus ditemukan • Jika ditemukan dapat
mendukung penegakan diagnosis Minor TANDA DAN GEJALA Gangguan Pertukaran Gas
Penurunan Curah Jantung Intoleransi Aktivitas Defisit Pengetahuan Deskriptor Fokus Diagnosis
KOMPONEN DIAGNOSIS KEPERAWATAN MASALAH / LABEL DIAGNOSIS Contoh Deskriptor dan
Fokus Diagnostik pada Diagnosis Keperawatan PERUMUSAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN •
Diagnosis Promosi Kesehatan Penulisan Three Part • Diagnosis Aktual Masalah berhubungan
dengan Penyebab dibuktikan dengan Tanda/Gejala Penulisan Two Part • Diagnosis Risiko
Masalah dibuktikan dengan Faktor Risiko Masalah dibuktikan dengan Tanda/Gejala Nomor
Kode Label/Masalah Tanda dan Gejala Definisi CONTOH DIAGNOSIS AKTUAL Penyebab
Bersihan jalan napas tidak efektif b.d. spasme jalan napas d.d. batuk tidak efektif, sputum
berlebih, mengi, dispnea, gelisah Nomor Kode Label/Masalah Kondisi Klinis Terkait Definisi
CONTOH DX RISIKO Faktor Risiko Risiko aspirasi dibuktikan dengan tingkat kesadaran menurun
Nomor Kode Label/Masalah Tanda dan Gejala Definisi CONTOH DIAGNOSIS PROMKES
Kesiapan peningkatan eliminasi urin dibuktikan dengan pasien ingin meningkatkan eliminasi
urin, jumlah dan karakteristik urin normal Kekeliruan dalam Menuliskan Diagnosis
Keperawatan (Lanjutan) DPP - PPNI 1. Menggunakan diagnosis medis 2. Menghubungkan
masalah dengan situasi yang tidak dapat diubah 3. Etiologi kurang spesifik 4. Menggabungkan
dua diagnosis keperawatan 5. Menghubungkan satu diagnosis dengan diagnosis lainnya 6.
Menulis pernyataan yang tidak bijaksana secara hukum 3. INTERVENSI STANDAR ASUHAN
KEPERAWATAN DPP PPNI SDKI 3S-SLKI-SIKI Diagnosis (SDKI) Luaran (SLKI) Intervensi (SIKI)
Tanda & Gejala Faktor Risiko Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi Kriteria Hasil Intervensi
Direct Indirect Healthcare -initiated Nurseinitiated RENTANG INTERVENSI KEPERAWATAN
RENTANG INTERVENSI KEPERAWATAN (LANJUTAN) • Direct care intervention • Intervensi
yang dilaksanakan dengan berinteraksi langsung dengan pasien • ‘Laying on of hands’ •
Indirect care intervention • Intervensi yang dilaksanakan tanpa berinteraksi langsung dengan
pasien namun dilaksanakan demi pasien • Nurse-initiated intervention • Intervensi yang
diinisiasi oleh perawat untuk mengatasi diagnosis keperawatan • Healthprovider-initiated
intervention • Intervensi yang diinisiasi oleh tenaga kesehatan lain, namun diberikan oleh
perawat Klasifikasi SIKI TIM POKJA SIKI DPP. PPNI SISTEM KLASIFIKASI • Klasifikasi atau
taksonomi merupakan pengelompokan berdasarkan hierarki dari yang bersifat lebih
umum/tinggi ke lebih khusus/rendah. • SIKI diklasifikasikan sama dengan klasifikasi SDKI •
Kelompok klasifikasi (takson) SIKI terdiri atas: • 5 KATEGORI • 14 SUBKATEGORI • 590
INTERVENSI KEPERAWATAN SISTEM KLASIFIKASI INTERVENSI KEPERAWATAN • Mengikuti
klasifikasi diagnosis keperawatan • International Classification of Nursing Practice – Diagnosis
Classification (Wake, 1994) • Doenges& Moorhouse’s Diagnostic Division of Nursing Diagnosis
(Doenges et al, 2013) Intervensi Keperawatan Fisiologis Respirasi Sirkulasi Nutrisi dan Cairan
Eliminasi Aktivitas dan Istirahat Neurosensori Reproduksi dan Seksualitas Psikologis Nyeri dan
Kenyamanan Integritas Ego Pertumbuhan & Perkembangan Perilaku Kebersihan Diri
Penyuluhan & Pembelajaran Relasional Interaksi Sosial Lingkungan Keamanan & Proteksi
Diadaptasi dari: Standar Praktik Keperawatan Indonesia (PPNI, 2005); International
Classification of Nursing Practice – Diagnosis Classification (Wake, 1994); Doenges &
Moorhouse’s Diagnostic Division of Nursing Diagnosis (Doenges et al, 2013). MENGAPA PERLU
DIKLASIFIKASI? 1. Memudahkan penelusuran intervensi keperawatan 2. Memudahkan untuk
memahami beraneka ragam intervensi keperawatan yang sesuai dengan area praktik dan/atau
cabang disiplin ilmu. 3. Memudahkan pengkodean (coding) untuk penggunaan berbasis
komputer (computer-based) SISTEM KLASIFIKASI (LANJUTAN) 5 KATEGORI 1. Fisiologis •
Intervensi keperawatan untuk mendukung fungsi fisik dan regulasi homeostatik 2. Psikologis •
Intervensi keperawatan untuk mendukung fungsi mental, proses mental dan perilaku. 3.
Perilaku • Intervensi Keperawatan untuk mendukung perubahan perilaku atau gaya hidup 4.
Relasional • Intervensi keperawatan untuk mendukung hubungan interpersonal atau interaksi
sosial 5. Lingkungan • Intervensi keperawatan untuk mendukung keamanan lingkungan dan
menurunkan risiko gangguan kesehatan SISTEM KLASIFIKASI (LANJUTAN) 14 SUBKATEGORI 1.
Respirasi • Kelompok intervensi yang memulihkan fungsi pernapasan dan oksigenasi 2.
Sirkulasi • Kelompok intervensi yang memulihkan fungsi jantung dan pembuluh darah 3.
Nutrisi dan Cairan • Kelompok intervensi yang memulihkan fungsi gastrointestinal,
metabolisme dan regulasi cairan/elektrolit 4. Eliminasi • Kelompok intervensi yang
memulihkan fungsi eliminasi fekal dan urinaria 5. Aktivitas dan Istirahat • Kelompok intervensi
yang memulihkan fungsi muskuloskeletal, penggunaan energi serta istirahat/tidur 6.
Neurosensori • Kelompok intervensi yang memulihkan fungsi otak dan saraf 7. Reproduksi dan
Seksualitas • Kelompok intervensi yang melibatkan fungsi reproduksi dan seksualitas SISTEM
KLASIFIKASI (LANJUTAN) 14 SUBKATEGORI (LANJUTAN) 8. Nyeri dan Kenyamanan • Kelompok
intervensi yang memulihkan nyeri dan kenyamanan 9. Integritas Ego • Kelompok intervensi
yang memulihkan kesejahteraan dengan diri sendiri secara emosional 10. Pertumbuhan dan
Perkembangan • Kelompok intervensi yang memulihkan fungsi pertumbuhan dan
perkembangan 11. Kebersihan Diri • Kelompok intervensi yang memulihkan perilaku sehat
dan merawat diri 12. Penyuluhan dan Pembelajaran • Kelompok intervensi yang memulihkan
peningkatan pengetahuan dan perubahan perilaku 13. Interaksi Sosial • Kelompok intervensi
yang memulihkan hubungan antarindividu dan individu dengan kelompok 14. Keamanan dan
Proteksi • Kelompok intervensi yang memulihkan keamanan dan menurunkan risiko cedera
akibat ancaman dari lingkungan internal maupun eksternal SISTEM KLASIFIKASI (LANJUTAN)
Komponen SIKI TIM POKJA SIKI DPP. PPNI INTERVENSI DAN TINDAKAN? INTERVENSI
KEPERAWATAN • Segala treatment yang dikerjakan oleh perawat yang didasarkan pada
pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai luaran (outcome) TINDAKAN
KEPERAWATAN • Perilaku spesifik yang dikerjakan oleh perawat untuk mengimplementasikan
intervensi KOMPONEN INTERVENSI KEPERAWATAN • Nama dari intervensi yang merupakan
kata kunci untuk memperoleh informasi tentang intervensi tersebut Label • Makna dari label
intervensi berupa perilaku yang dilakukan oleh perawat Definisi • Rangkaian aktivitas yang
dikerjakan oleh perawat untuk mengimplementasikan intervensi keperawatan Tindakan Label
Intervensi Definisi Intervensi Tindakan (Activity) Referensi Tautan (Linkage) SDKI-SIKI TIM
POKJA SIKI DPP. PPNI TAUTAN (LINKAGE) • Tautan (linkage) merupakan suatu hubungan
antara dua elemen/konsep, yakni SDKI dan SIKI • Membantu menentukan intervensi
keperawatan setelah menegakkan diagnosis keperawatan • Tautan ini bukan untuk
menggantikan clinical judgement perawat • Pemilihan intervensi keperawatan tetap
didasarkan pada clinical judgement dengan mempertimbangkan kekhasan kondisi pasien,
keluarga, kelompok atau komunitas KARAKTERISTIK TAUTAN • Bersifat komprehensif, satu
diagnosis keperawatan bertaut dengan multi-intervensi. • Tidak bersifat preskriptif, namun
lebih bersifat rekomendasi • Tautan ini memberikan gambaran tentang
kemungkinankemungkinan intervensi yang dapat dijalankan untuk mengatasi diagnosis
keperawatan. • Memiliki tingkatan (level) yang berbeda dalam mengatasi suatu diagnosis,
intervensi utama dan intervensi penunjang • Tautan dapat dilakukan 3 hal (addition,
deletation, modification) berdasarkan kondisi pasien LEVEL INTERVENSI 1 • Level Satu •
Intervensi Utama 2 • Level Dua • Intervensi Pendukung LEVEL TAUTAN (LANJUTAN) • Level 1
(Intervensi Utama) • Merupakan intervensi prioritas (the intervention of choice) karena
bersifat resolutif • Memiliki kesesuaian terbaik dengan diagnosis/etiologi diagnosis
keperawatan • Memiliki banyak tindakan2 yang dapat mengatasi masalah • Dapat digunakan
pada berbagai setting • Efektivitas intervensi banyak diungkapkan dalam
riset/referensi/praktik klinis • Level 2 (Intervensi Pendukung) • Bukan merupakan intervensi
prioritas • Tidak bersifat resolutif namun dapat menunjang resolusi masalah • Hanya dapat
mengatasi etiologi diagnosis tertentu saja • Hanya dapat digunakan pada setting tertentu saja
• Efektivitas intervensi tidak/belum banyak diungkapkan dalam riset/referensi/praktik klinis
LEVEL TAUTAN (LANJUTAN) • Pemilihan intervensi keperawatan sesuai kondisi pasien
merupakan bagian dari clinical judgement perawat. • Aspek yang dipertimbangkan untuk
menentukan intervensi: 1. Karakteristik diagnosis keperawatan 2. Kriteria hasil pasien yang
diharapkan 3. Kemampulaksanaan intervensi 4. Kemampuan perawat 5. Penerimaan pasien 6.
Penelitian yang mendasari intervensi tersebut 7. Kewenangan klinis (Clinical priviledge)
PERTIMBANGAN PEMILIHAN INTERVENSI PERTIMBANGAN PEMILIHAN INTERVENSI CONTOH
TAUTAN SDKI- SIKI STANDAR LUARAN KEPERAWATAN INDONESIA (SLKI) TIM POKJA - DPP.
PPNI DEFINISI Luaran (Outcome) Keperawatan • Aspek-aspek yang dapat diobservasi dan
diukur meliputi kondisi, perilaku, atau persepsi pasien, keluarga atau komunitas sebagai
respons terhadap intervensi keperawatan. Luaran keperawatan menunjukkan status diagnosis
keperawatan setelah dilakukan intervensi keperawatan (Germini et al, 2010; ICNP, 2015). •
Hasil akhir intervensi keperawatan yang terdiri atas indikator-indikator atau kriteria-kriteria
hasil pemulihan masalah (ICN, 2009). TUJUAN PENYUSUNAN SLKI • Menjadi acuan penentuan
luaran (outcome) keperawatan • Mengarahkan intervensi keperawatan • Meningkatkan
efektivitas asuhan keperawatan • Mengukur pencapaian level keberhasilan intervensi
keperawatan • Meningkatkan mutu asuhan keperawatan SISTEM KLASIFIKASI • Mengikuti
klasifikasi diagnosis keperawatan • International Classification of Nursing Practice – Diagnosis
Classification (Wake, 1994) • Doenges & Moorhouse’s Diagnostic Division of Nursing Diagnosis
(Doenges et al, 2013) M • Measurable A • Attainable R • Realistic T • Timed PENETAPAN
LUARAN KEPERAWATAN Penetapan luaran memenuhi prinsipSMART S • Spesific Diadaptasi
dari: Ackley et al (2017), Berman et al (2015), Doenges et al (2013), Potter & Perry (2013),
Label dan indikator distandarisasi Disesuaikan kondisi pasien dengan menggunakan clinical
judgement perawat JENIS LUARAN KEPERAWATAN Luaran Keperawatan Luaran Positif Luaran
Negatif No Jenis Luaran Contoh Luaran 1 Positif (Perlu ditingkatkan) Bersihan Jalan Napas
Keseimbangan Cairan Integritas Kulit & Jaringan Citra Tubuh 2 Negatif (Perlu diturunkan)
Tingkat Nyeri Tingkat Keletihan Tingkat Ansietas Tingkat Berduka Respon Alergi Sistemik JENIS
LUARAN KEPERAWATAN (LANJUTAN) KOMPONEN LUARAN KEPERAWATAN Label • Nama
luaran keperawatan berupa kata-kata kunci informasi luaran Ekspektasi • Penilaian terhadap
hasil yang diharapkan • Meningkat, Menurun atau Membaik Kriteria Hasil • Karakteristik
pasien yang dapat diamati atau diukur • Dijadikan sebagai dasar untuk menilai pencapaian
hasil intervensi • Menggunakan skor (1 s.d 5) pada pendokumentasian computer-based No
Ekspektasi Definisi Contoh Luaran 1 Meningkat Bertambah baik dalam ukuran, jumlah maupun
derajat atau tingkatan Bersihan Jalan Napas Curah Jantung Perawatan Diri Sirkulasi Spontan
Status Kenyamanan 2 Menurun Berkurang baik dalam ukuran, jumlah maupun derajat atau
tingkatan Tingkat Keletihan Tingkat Ansietas Tingkat Berduka Tingkat Perdarahan 3 Membaik
Menimbulkan efek yang lebih baik, adekuat, atau efektif. Eliminasi Fekal Fungsi Seksual
Identitas Diri Penampiran Peran Proses Pengasuhan KOMPONEN LUARAN KEPERAWATAN
(LANJUTAN) EKSPEKTASI LUARAN KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 Menurun Cukup Menurun Sedang
Cukup Meningkat Meningkat KOMPONEN LUARAN KEPERAWATAN (LANJUTAN) VARIASI
PENGGUNAKAN SKALA LIKERT (1 – 5) KRITERIA HASIL LUARAN KEPERAWATAN 1 2 3 4 5
Meningkat Cukup Meningkat Sedang Cukup Menurun Menurun 1 2 3 4 5 Memburuk Cukup
Memburuk Sedang Cukup Membaik Membaik PENERAPAN LUARAN KEPERAWATAN Metode
Dokumentasi Manual/Tertulis Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama …………., maka
[Label] [Ekspektasi] dengan kriteria hasil: - Kriteria 1 (hasil) - Kriteria 2 (hasil) - Kriteria 3 (hasil)
- dst Contoh: Setelah dilakukan intervensi selama 3 jam, maka Bersihan Jalan Napas
Meningkat, dengan kriteria hasil: • Batuk efektif meningkat • Produksi sputum menurun •
Mengi menurun • Frekuensi napas 12 -20 kali/menit PENERAPAN LUARAN KEPERAWATAN
(LANJUTAN) Metode Dokumentasi Berbasis Komputer Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama …………., maka [Label] [Ekspektasi] dengan kriteria hasil: - Kriteria 1 (skor)
- Kriteria 2 (skor) - Kriteria 3 (skor) - dst Contoh: Setelah dilakukan intervensi selama 3 jam,
maka Bersihan Jalan Napas Meningkat, dengan kriteria hasil: • Batuk efektif • Produksi
sputum • Mengi • Frekuensi napas 5 5 5 5 CONTOH LUARAN SLKI Nomor Kode Panggil Label
Luaran Definisi Luaran Ekspektasi Luaran Kriteria Hasil dan Skor TAUTAN SDKI - SLKI • Tautan
(linkage) merupakan suatu hubungan antara dua elemen atau konsep, yakni SDKI dan SLKI. •
Tautan ini tidak dimaksudkan untuk menggantikan penilaian klinis (clinical judgement)
perawat. • Pemilihan luaran keperawatan tetap harus didasarkan pada penilaian klinis dengan
mempertimbangkan kekhasan kondisi pasien, keluarga, kelompok atau komunitas • Satu
diagnosis dapat memiliki lebih dari satu luaran, jika diperlukan CONTOH TAUTAN SDKI - SLKI
(LANJUTAN) Dirujuk Menggunakan Hospitals Informasi Sistem ( H I S )  SLKI Untuk
menentukan nilai harus mengetahui Patofisologi dulu, tentukan angka nilai kapan dikatakan 1,
2,3,4,5 SLKI Keriteria Hasil 1 2 3 4 5 Tekanan Darah Ejection Fraction Nadi Perifer meningkat
Keriteria Hasil 1 2 3 4 5 1 Palpitasi 2 Lelah menurun 3 Dispnea 4 PND menurun 5 Batuk
menurun 6 Nadi normal 7 Cappillary refil time 8 Distensi vena jugularis membaik 9 Oliguria
menurun 10 Warna kulit normal Keterangan: 1. Tidak Pernah 2. Jarang 3. Kadang -kadang 4.
Sering 5. Selalu (Sesuai dengan rentang yang diharapkan) Contoh Tracer JCI/KARS untuk SLKI
NOC SLKI OPERASIONAL Pain Level Pain Control Comport Level Keriteria Hasil: 1. Mampu
mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan non farmakologi, mencari
bantuan) 2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan managemen nyeri 3.
Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, , frekwensi, dan tanda nyeri 4. Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri berkurang Ekspektasi : Menurun Kriteria Hasil: …………………… Menurun
(1) Cukup menurun (2) Sedang menurun (3) Cukup meningkat (4) Meningkat (5) Meningkat (1)
Cukup Meningkat (2) Sedang (3) Cukup menurun (4) Menurun (5) Memburuk (1) Cukup
memburuk (2) Sedang (3) Cukup membaik (4) Setelah dilakukan Tindakan keperawatan
selama……………………………..x24 jam, Nyeri menurun/berkurang/hilang Keriteria hasil: 1. Nyeri
Berkurang/ hilang Hari 1 Skala nyeri :……………….. Hari 2 Skala nyeri :………………. Hari 3 Skala
nyeri :………………. Hari…..Skala nyeri :……………….. 2. Pasien tenang dan dapat istirahat 3.
Ekspresi wajah tidak tegang 4. Tanda-tanda vital dalam batas normal TD:
……………………………….mmHg HR:……………………….....X/menit RR:…………………………….X/menit 5.
Pasien dapat mendemonstrasikan Teknik relaksasi 6…………………………………………. Masukan ke
Tim POKJA CONTOH APLIKASI SDKI,SIKI, SLKI Penerapan SDKI-SLKI-SIKI (Lengkap tahun 2018)
MANUAL 4. IMPLEMENTASI  Pada tahap ini Anda siap untuk melaksanakan intervensi dan
aktivitasaktivitas yang telah dicatat dalam rencana perawatan pasien.  Implementasi efektif
efisien dengan langkah sebagai berikut  Mengidentifikasi prioritas perawatan  Memantau
dan mencatat respons  Mengkomunikasikan kepada penyedia perawatan kesehatan lain 
Mengevaluasi dan merevisi renpra Sebelum mengimplementasikan intervensi, Anda harus 
Memahami alasan untuk melakukan intervensi, efek yang diharapkan, dan bahaya yang
mungkin terjadi  Menyediakan lingkungan yg kondusif  Mempertimbangkan intervensi
mana yang dapat digabungkan BENTUK IMPLEMENTASI KEPERAWATAN 1. Bentuk perawatan,
pengkajian u/ mengidentifikasi masalah baru / mempertahankan masalah yang ada 2.
Pendidikan kesehatan pd pasien u/ membantu menambah pengetahuan tentang kesehatan 3.
Konseling pasien u/ memutuskan kesehatan pasien Lanjutan….. 4. Konsultasi dgn tenaga
profesional kesehatan lainnya sebagai bentuk perawatan holistik 5. Bentuk penatalaksanaan
secara spesifik atau tindakan untuk memecahkan masalah kesehatan 6. Membantu pasien dlm
melakukan aktivitas sendiri Contoh format TINDAKAN DAN EVALUASI RUANG/KELAS NAMA :
UMUR : No RM ID Pasien Hari/ Tgl/Jam No Dx TINDAKAN PERAWATAN EVALUASI PARAF Senin,
2 Juni 2009, 10.00 wita 1, 3 Mengukur tanda tanda vital ( suhu, nadi, tekanan darah,
pernafasan ) R/Suhu; 37۫ C, Nadi; 80 kali/menit, Respirasi; 24 kali/menit; Tekanan Darah;
120/80 mmHg SOAP Darma 5. EVALUASI TUJUAN EVALUASI 1. Melihat kemampuan klien
dalam mencapai tujuan. 2. Mengadakan hub dgn klien berdasarkan respon klien thd tindakan
kep. yg telah diberikan, sehingga perawat dapat mengambil keputusan: a. Mengakhiri rencana
tindakan (klien telah mencapai tujuan yg ditetapkan) b. Memodifikasi rencana tindakan (klien
mengalami kesulitan utk mencapai tujuan) c. Meneruskan rencana tindakan (klien
memerlukan waktu yg lebih lama utk mencapai tujuan). PROSES EVALUASI Proses evaluasi
terdiri dari 2 tahap: 1) Mengukur pencapaian tujuan klien. 2) Membandingkan data yg
terkumpul dgn tujuan dan pencapaian tujuan. a) KOGNITIF (Pengetahuan)  Mengidentifikasi
pengetahuan yg spesifik, yg diperlukan setelah klien diajarkan tentang teknik tertentu. 
Lingkup evaluasi : Pengetahuan thd penyakit, mengontrol gejala2, pengobatan, diet, aktifitas,
resiko komplikasi, pencegahan, pengukuran, dll.  Evaluasi kognitif bisa diperoleh dari melalui
interview atau test tertulis.  Interview  Cara terbaik mengevaluasi pengetahuan adalah
dengan interview.  Dapat menggunakan beberapa strategi, Mis : recall knowledge,
komprehensif, dan aplikasi fakta.  Tes Tulis  Menggunakan kertas dan pulpen utk
mengevaluasi pengetahuan yang sudah diajarkan. b) Affektif (Status Emosional)  Cenderung
penilaiannya subjektif dan sukar dievaluasi.  Hasil penilaian emosi ditulis dlm bentuk
perilaku. Mis: cemas yg berkurang, klien ada kemauan berkomunikasi.  Didapatkan melalui
observasi langsung, feedback dari staff kesehatan yg lain. c) Psikomotor  Penilaian dilakukan
melalui observasi langsung pada perilaku sesuai dgn tujuan/kriteria hasil.  Mis: Evaluasi cara
menginjeksi insulin dgn benar  Evaluasi apakah klien: o Memegang alat dan bahan dengan
benar o Jarum tidak terkontaminasi o Memilih tempat penyuntikan dan menyiapkan lokasi o
Memasukkan jarum pada sudut 900 o Menginjeksi insulin dengan benar d) Perubahan fungsi
tubuh dan gejala  Evaluasi mencakup observasi terhadap aspek status kesehatan klien. 
Evaluasi bisa dilakukan dengan cara observasi secara langsung, interview dan pemeriksaan
fisik.  Mis: tidak ada tanda dan gejala adanya wheezing dalam waktu 48 jam, utk evaluasi
hasilnya maka perawat mengauskultasi suara paru pada bagian anterior atau posterior dada.
PENENTUAN KEPUTUSAN PADA TAHAP EVALUASI 3 kemungkinan keputusan: 1. Klien telah
mencapai hasil yg ditentukan dalam tujuan. (perawat mengkaji masalah klien lebih lanjut atau
mengevaluasi outcomes yg lain). 2. Klien masih dalam proses mencapai hasil yg ditentukan.
(perlu penambahan waktu, resources, dan intervensi mungkin diperlukan sebelum tujuan
tercapai) 3. Klien tidak dapat mencapai hasil yg ditentukan. (identifikasi alasan mengapa
masalah timbul). Ada 2 Komponen untuk Mengevaluasi Kualitas Tindakan Keperawatan 
Proses (formatif) • Fokusnya pada aktivitas dari proses keperawatan dan hasil kualitas
pelayanan tindakan keperawatan. • Evaluasi proses harus dilaksanakan segera setelah
perencanaan dilaksanakan dan terus menerus dilaksanakan sampai tujuan tercapai. • Evaluasi
merefleksikan observasi perawat dan analisis terhadap respon klien langsung pada tindakan
keperawatan.  Hasil (sumatif) • Fokusnya pada perubahan perilaku/status kesehatan klien
pada akhir tindakan perawatan klien. • Tipe ini dilaksanakan pada akhir tindakan secara
paripurna. KOMPONEN EVALUASI 1. Menentukan kriteria, standar, dan pertanyaan evaluasi. 2.
Mengumpulkan data mengenai keadaan klien terbaru. 3. Menganalisa dan membandingkan
data terhadap kriteria dan standar. 4. Merangkum hasil dan membuat kesimpulan. 5.
Melaksanakan tindakan yang sesuai berdasarkan kesimpulan. MENENTUKAN KRITERIA,
STANDAR, PERTANYAAN EVALUASI  Kriteria  Pedoman observasi utk pengumpulan data
dan penentuan kesahihan data yg terkumpul  berdasarkan outcomes atau kriteria hasil 
Standar Praktek  Digunakan utk mengevaluasi praktek keperawatan secara luas. 
Menggunakan standar praktek keperawatan (ANA)  Evaluasi question  Pengkajian : Apakah
pengkajian dpt dilakukan pd klien  Diagnosa : Apakah diagnosa disusun bersama klien 
Perencanaan : Apakah tujuan diidentifikasi dlm perencanaan  Pelaksanaan : Apakah klien
diberitahu thd tindakan yg akan diberikan  Evaluasi : Apakah modifikasi tindakan
keperawatan diperlukan MENGUMPULKAN DATA MENGENAI KEADAAN TERBARU KLIEN 
Siapa yg bertanggung jawab dalam pengumpulan data ?  Kapan data dikumpulkan ?  Alat
apa yg digunakan untuk mengumpulkan informasi ? MENGANALISA DAN MEMBANDINGKAN
DATA THD KRITERIA DAN STANDAR  Membandingkan data evaluasi dgn kriteria serta standar
yang sudah ada.  Mengidentifikasi faktor-faktor yg mungkin bisa mempengaruhi efektifitas
pelayanan keperawatan. MERANGKUM HASIL DAN MEMBUAT KESIMPULAN  Menyimpulkan
efektifitas terhadap semua tindakan yang telah dilaksanakan.  Menentukan suatu
kesimpulan pada setiap diagnosa yang telah dilakukan intervensi.  Tidak mungkin membuat
suatu perencanaan yang 100% berhasil atau 100% salah. MELAKSANAKAN TINDAKAN YG
SESUAI BERDASARKAN KESIMPULAN  Membuat kesimpulan berdasarkan hasil kesimpulan
yang sudah diperbaiki dari perencanaan ulang, tujuan, kriteria hasil, rencara tindakan
keperawatan.  Walaupun pengkajian dilaksanakan secara rutin dan berkesinambungan
aspek2 khusus perlu dikaji ulang dan penambahan data untuk akurasi suatu tindakan
keperawatan. CONTOH : 1. Tujuan Tercapai  Diagnosa Keperawatan : Gangguan bersihan
jalan nafas tidak efektif  Tujuan : Klien mampu mengeluarkan sekresi paru tanpa bantuan
pada tanggal 3/3/2015.  Evaluasi : S = Sekarang saya dapat membatukkan dahak O = Paru-
paru bersih saat diauskultasi A = Gangguan bersihan jalan napas sudah teratasi (tujuan
tercapai) P = Intervensi dihentikan 2. Tujuan tercapai sebagian.  Diagnosa Keperawatan :
Bersihan jalan napas tidak efektif  Tujuan : Klien mampu mengeluarkan sekresi paru tanpa
bantuan pada tanggal 3/3/2019  Evaluasi : S = Sekarang saya dapat membatukkan dahak tapi
yang keluar masih sedikit. O = Paru-paru saat diauskultasi masih ada suara paru abnormal
seperti crakles masih ada sedikit, perubahan frekuensi 18x/menit, pernapasan teratur. A =
Gangguan bersihan jalan napas masih ada ( tujuan tercapai sebagian) P = Lanjutan latihan
batuk efektif secara teratur. 3. Tujuan tidak tercapai :  Diagnosa Keperawatan : Gangguan
bersihan jalan napas tidak efektif  Tujuan : Klien mampu mengeluarkan sekresi paru tanpa
bantuan tanggal 3/3/2015  Evaluasi : S = Sekarang saya tetap batuk dan dahak masih tetap
banyak di dalam dada saya. O = Paru-paru saat diauskultasi masih ada bunyi paru abnormal
seperti crakles, frekuensi pernasan 24x/menit, pernapasan irreguler A = Gangguan bersihan
jalan napas tetap ada (tujuan tidak tercapai) P = Lanjutan flaping, claping dan sucton, (kalo
perlu), latihan batuk efektif secara teratur dan konsul dalam pemberian obat pengencer
dahak. AKADEMI KEPERAWATAN RUMAH SAKIT DUSTIRA Jl. Dustira No. 1 Cimahi Tlp. & fax
(022) 6632358 Em@il : akper_rs_dustira@yahoo.co.id Website : akper-rsdustira.ac.id FORMAT
LAPORAN KASUS KEBUTUHAN DASAR MANUSIA AKPER RS. DUSTIRA CIMAHI RS/RUANGAN
TGL/PARAF CI KLINIK NILAI TGL/PARAF CI AKADEMIK NILAI NILAI RATA-RATA
Nama : ............................................ NIM : ............................................
Tingk/Sem : ..................../....................... ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn./Ny.
.............DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN.................... DI RUANG
PERAWATAN................. RS. DUSTIRA CIMAHI TANGGAL......... A. PENGKAJIAN 1. Pegumpulan
Data a. Identitas 1) Identitas Klien Nama : ……………………………………… Umur :
……………………………………… Jenis Kelamin : ……………………………………… Agama :
…………………………………....... Pendidikan : ……………………………………… Pekerjaan :
……………………………………… Suku/Bangsa : ……………………………………... Status Perkawinan :
……………………………………… Golongan Darah : ……………………………………… Diagnosa Medis :
……………………………………… Tanggal Masuk RS : ……………………………………… Tunggul Sri Agus
Setyaningsih, S.Kep.,Ners.,M.Kep Contoh Format Tanggal Pengkajian :
……………………………………... No. Medrec : ……………………………………… Alamat :
……………………………………… 2) Identitas Penanggung Jawab Nama : ………………………………………
Umur : ……………………………………… Jenis kelamin : ……………………………………… Agama :
………………………………………... Jenis pendidikan : ……………………………………….. Pekerjaan :
………………………………………… Hubungan dengan klien :……………….....................................
Alamat : ………………………………………... b. Riwayat kesehatan 1) Keluhan Utama Pada keluhan
utama ini yang ditanyakan adalah keluhan atau gejala apa yang menyebabkan pasien berobat
atau keluhan atau gejala saat awal dilakukan pengkajian pertama kali yang utama. 2) Riwayat
Kesehatan Sekarang a) Alasan masuk Rumah Sakit Pada tahap ini perawat mengkaji alasan
klien mencari perawatan kesehatan, karena informasi yang terkandung dalam format masuk
pertama kali dapat sangat berbeda dari alasan subjektif klien mencari perawatan kesehatan.
b) Keluhan saat di kaji Merupakan deskripsi masalah yang lengkap dan jelas, setiap gejala
harus jelas karakteristiknya dengan perincian tentang tujuh gambaran yang diuraikan sebagai
berikut : - Lokasi - Kualitas - Kuantitas atau keparahan - Waktu meliputi awitan, durasi, atau
frekuensi - Situasi ketika masalah terjadi - Faktor-faktor yang memperburuk dan mengurangi
gejala - Manifestasi yang berkaitan 3) Riwayat kesehatan dahulu Memberikan data tentang
pengalaman perawatan kesehatan klien meliputi, riwayat pemakain jenis obat, kesehatan
jumlah dan dosis, jumlah dan dosis terakhir, pemakaiannya. Riwayat atau pengalaman masa
lalu tentang penyakit dan kesehatan yang pernah dialami atau riwayat masuk Rumah Sakit
atau riwayat kecelakaan atau pembedahan. Riwayat alergi obat, makanan, dan polutan. 4)
Riwayat kesehatan keluarga Mendapatkan data tentang hubungan kekeluargaan langsung dan
hubungan darah, riwayat kesehatan atau keperawatan yang ada dimiliki pada salah satu
anggota keluarga, apakah ada yang menderita penyakit yang sama dengan klien, atau penyakit
degeneratif lainnya. c. Pola Fungsi Kesehatan 1) Pola persepsi - pemeliharaan kesehatan Pada
pengumpulan data tentang persepsi dan pemeliharaan kesehatan yang perlu ditanyakan pada
pasien antara lain persepsi terhadap arti kesehatan pada pasien antara lain persepsi terhadap
penyakit atau sakit, persepsi tentang penatalaksanaan kesehatan seperti penggunaan
tembakau (rokok), alkohol dari segi jumlah dan frekuensinya. 2) Pola Nutrisi, istirahat tidur,
eliminasi dan personal higiene No Pola Sebelum masuk RS Sesudah masuk RS 1.
Nutirsi&Metabolisme a. Makan Frekuensi Jenis Diet Pantangan Keluhan No Pola Sebelum
masuk RS Sesudah masuk RS b. Minum Frekuensi Jenis Keluhan 2. Eliminasi - BAB Frekuensi
konsistensi warna bau Keluhan - BAK frekuensi warna Keluhan 3. Istirahat tidur - Siang kualitas
lama - Malam kualitas lama Keluhan 4. Personal hygiene Mandi Keramas Gosok gigi Gunting
kuku Masalah 3) Pola aktivitas Dan Latihan Kemampuan perawatan diri meliputi : Skor :
0=Mandiri 1=Dibantu sebagian 2=perlu bantuan orang lain 3=perlu bantuan orang lain dan
alat 4=tergantung atau tidak mampu Aktivitas 0 1 2 3 4 Mandi Berpakaian Berdandan Eliminasi
Aktivitas 0 1 2 3 4 Mobilisasi di tempat Tidur Pindah Ambulasi Naik tangga Belanja Memasak
Merapihkan Rumah 4) Pola Toleransi-Koping Stres Ditanyakan adanya koping mekanisme yang
digunakan pada saat terjadinya masalah atau kebiasaan menggunakan koping mekanisme
serta tingkat toleransi stres 5) Kognitif - perceptual Observasi cara klien berinteraksi dan
berkomunikasi dengan keluarga, perawat, dokter, dan pasien yang lain. Observasi meliputi
kontak mata klien saat berkomunikasi, kelancaran dalam berbicara, dan apakah klien
menunjukkan sikap kooperatif atau tidak. 6) Konsep Diri a) Gambaran Diri Persepsi seseorang
tentang tubuh, baik secara internal maupun eksternal. Persepsi ini mencakup perasaan dan
sikap yang ditunjukan pada tubuh. b) Peran Diri Mencakup harapan atau standar perilaku yang
telah diterima oleh keluarga, komunitas dan kultur. c) Harga Diri Rasa kita tentang nilai diri
didasarkan pada faktor eksternal dan internal d) Identitas Diri Mencakup rasa internal tentang
individualitas, keutuhan, dan konsistensi dari seseorang sepanjang waktu dan dalam berbagai
situasi. e) Ideal Diri Aspirasi, tujuan, nilai, dan standar perilaku yang diupayakan dicapai. 7)
Pola Hubungan dan Peran Tanyakan pada pasien siapa yang berarti dalam hidupnya, tempat
mengadu dan meminta bantuan, kelompok di masyarakat yang diikuti, tanyakan pula tentang
pekerjaan status pekerjaan hubungan antar anggota keluraga dan adanya gangguan peran
selama sakit. 8) Pola Nilai dan Keyakinan Perlu ditanyakan pantangan dalam agama selama
sakit, keyakinan tentang kehidupan, ritual dan praktik keagamaan. d. Pemeriksaan fisik : 1)
Keadaan Umum, Keadaan umum ini dapat meliputi kesan keadaan sakit termasuk ekspresi
wajah, kesadaran yang dapat meliputi penilaian secara kualitas, dan kuantitas serta status gizi.
2) Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital (nadi, suhu, respirasi, dan tekanan darah) 3) Pemeriksaann
kulit dan rambut Kulit, Warna, turgor, kelembapan, ada/tidaknya edema dan lesi Rambut,
warna distribusi atau kelebatan, dan karakteristik lain 4) Kepala&Leher Kepala Dapat dinilai
dari bentuk dan ukuran kepala, rambut dan kulit kepala,adanya nyeri tekan atau tidak,
ekspresi wajah, asmetris wajah atau ada atau tidaknya pembengkakkan Mata Alis mata
meliputi distribusi, kesimetrisan, bulu mata (ektropion atau intropion), kelopak mata (ada atau
tidaknya pembengkakan dan lingkaran hitam), konjungtiva (warna), sklera (warna), kornea,
pupil (kesimetrisan dan reflek terhadap cahaya), uji ketajaman penglihatan, uji lapang
pandang Hidung Kesimetrisan rongga hidung, pergerakan cuping hidung, Pemeriksaan rongga
hidung meliputi warna mukosa, kelembaban, adanya edema, polip, sekret, perdarahan dan
benda asing, tes kepatenan jalan napas, dan tes penghidu. Palpasi sinus maksilaris dan
frontalis. Telinga Inspeksi, ukuran, bentuk, letak dan kesimetrisan adanya pengeluaran cairan
serta luka pada kedua telinga. Inspeksi telinga dalam perhatikan ada tidaknya serumen dan
kondisi membran timpani. Palpasi telinga luar, untuk memeriksa bentuk, batas,
konsistensisuatu masalah pada daun telinga serta ada atau tidaknya nyeri tekan. Periksa
bagian belakang telinga yaitu prosessus mastoideus untuk memeriksa adanya peradangan,
periksalah tanda Battle atau hematom pada mastoid. Tes fungsi pendengaran. Mulut
Perhatikan adanya kelainan kongetal dan kesimetrian. Perhatikan kelembaban, warna, adanya
luka (stomatitis) pada bibir. Perhatikan jenis, jumlah, kebersihan ada atau tidaknya caries pada
gigi. Warna, ulkus, ada atau tidaknya hipertropi gusi. Perhatikan dinding rongga mulut
meliputi ulkus, nodul, mukosa. Amati warana, bentuk, permukaan, ukuran, kesimetrisan dan
pergerakan lidah. Perhatikan pula keadaan tonsil (ukuran, warna dan permukaan), ovula dan
faring. Observasi suara dan bau mulut serta tes pengecapan Leher Perhatikan kesimetrisan,
ada atau tidaknya massa maupun jejas pada leher, perhatikan apakah tampak pembesaran
kelenjar parotis, submandibula, kelenjar getah bening dan tiroid, serta perhatikan
kesimetrisan trakea. Palpasi leher untuk mengetahui adanya massa mengenai letak, bentuk,
konsistensinya. Periksa reflek menelan klien. Ada atau tidaknya peningkatan JVP 5)
Dada/Thorak (Payudara, Jantung&Paru) Inspeksi pola pernapasan (frekuensi, irama,
kedalaman, dan usaha bernapas (adanya penggunaan otot-otot pernapasan tambahan,
bentuk dada dan tulang punggung, pergerakan diding dada, apakah ada benjolan, tumor,
sikatriks, luka memar, jejas. Perhatikan pula kesimetrisan dan payudara, pigmentasi aerola
mamae, pengeluran puting susu. (pada klien wanita). Periksa ekspansi dan tactile fremitus
serta raba apakah terdapat masa pada payudara. Bunyi perkusi paru dan bunyi auskultasi
pada jantung dan paru. 6) Abdomen Perhatikan bentuk, ada atau tidaknya penonjolan, warna,
ada atau tidaknya bekas luka. Frekuensi bising usus, ada atau tidaknya nyeri tekan, ada atau
tidaknya massa serta batas organ, serta bunyi perkusi abdomen. 7) Genetalia, Anus Dan
Rektum Genetalia Inspeksi rambut pubis (warna, penyebaran dan tekstur). Pada pria, inspeksi
ukuran penis, ada atau tidaknya peradangan, ada atau tidaknya lesi, serta keluran dari penis.
Periksa skrotum dan keberadaan testis raba apakah terdapat massa. Pada wanita perhatikan
kemungkinan ada ulserasi, perubahan warna, peradangan, kondiloma mulai dari labia mayor,
klitoris, dan labia minor. Perhatikan apakah ada peradangan dan jenis sekret yang keluar dari
vagina, kondisi meatus uretra. 8) Ekstremitas a) Ekstremitas Atas : Bentuk dan ukuran tangan,
kesimetrisan, adanya pembengkakan sendi, deformitas, warna kulit, jumlah jari, warna dan
bentuk kuku, CRT, kekuatan otot dan ROM serta refleks (triseps, biseps) b) Ekstremitas Bawah
Kesimetrisan, bentuk, ada atau tidaknya edema, kelengkapan jari, warna kuku, ada atau
tidaknya lesi, kekuatan otot dan ROM, gaya berjalan serta Refleks (patella, achiles, Babynski)
e. Data penunjang 1) Laboratorium : No. Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil LAB Nilai normal
Satuan Ket 1 dst 2) Thorak photo 3) USG 4) CT Scan 5) Lain-lain f. Therapi No Nama obat Dosis
Rute 2. Analisa Data Nama Pasien : No. Medrec : Umur : Ruang : . No Data Etiologi Masalah B.
Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas 1.
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… 2.
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… 3.
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… 4.
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… 5.
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… C. Rencana Asuhan Keperawatan Nama
Pasien : Ruang : ………………………. No. Medrec : ………………………. No DX TUJUAN INTERVENSI
RASIONAL D. Implementasi dan Evaluasi Nama Pasien : Ruang : : No. Medrec : No. DX HARI/
TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF E. Catatan Perkembangan Nama Pasien : Ruang :
No. Medrec : No. DX HARI/ TANGGAL SOAP PARAF AKADEMI KEPERAWATAN RS. DUSTIRA
CIMAHI JL.DUSTIRA NO.1 CIMAHI TELP (022) 6632358 Contoh: FORMAT DOKUMENTASI
ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK I. PENGKAJIAN A. Pengumpulan Data 1. Identitas a. Anak
1) Nama : ………………………………... 2) Umur : ................................................... 3) Tanggal lahir :
………………………………… 4) Jenis Kelamin : ………………………………… 5) Agama :
………………………………… 6) Pendidikan : ………………………………… 7) Anak ke :
………………………………… 8) Tanggal Masuk RS : ................................................ 9) Tanggal
Pengkajian : ............................................... 10) No. RM : .................................................... 11)
Dx Medis : .................................................... b. Orang Tua 1) Nama : ………………………………… 2)
Umur : ………………………………… 3) Agama : ………………………………… 4) Pendidikan :
………………………………… 5) Pekerjaan : ………………………………… 6) Suku bangsa :
………………………………… 7) Alamat : ………………………………… 8) Hub. Dengan
Anak : .............................................. Contoh Format Dokumentasi Keperawatan Pediatrik
Tunggul Sri Agus Setyaningsih, S.Kep.,Ners.,M.Kep 2. Identitas Saudara Kandung No Nama Usia
Anak Ke Status Kesehatan 3. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama b. Riwayat Kesehatan
Sekarang ( PQRST dari keluhan utama ) c. Riwayat Kesehatan lalu d. Riwayat Kesehatan
Keluarga 1) Struktur internal ( buat genogram 3 generasi ) : komposisi keluarga, urutan
keluarga, pola komunikasi, interaksi personal, peran masingmasing anggota keluarga, nilai dan
kepercayan tentang kesehatan, fungsi ekonomi. 2) Struktur eksternal : budaya, agama, status
kelas sosial dan mobilitas, keluarga besar, perkembangan keluarga, lingkungan ( rumah, luar,
rekreasi ) 4. Riwayat Kehamilan a. Pre Natal 1) HPHT :........ 2) Kehamilan : diharapkan / tidak 3)
Penerimaan kehamilan : ..... 4) Kesehatan ibu selama mengandung : ...... 5) Gizi ibu selama
mengandung :........ 6) Makanan yang dipantang :......... 7) Penambahan BB selama
hamil : ........... 8) Masalah selama kehamilan : mual ( ) muntah ( ) pusing ( ) 9) Penyakit
kehamilan : ....... 10) Imunisasi TT : ........ 11) Pemeriksaan kehamilan : dokter ( ) bidan ( )
frekuensi.... 12) Penggunaan obat-obatan ( ), alkohol ( ), rokok ( ), terpapar radiasi ( ) b. Natal
1) Tempat melahirkan : ........ 2) Jenis persalinan : ........ 3) Lama persalinan :..... 4) Penolong
persalinan :...... 5) BB waktu lahir :....... 6) TB waktu lahir :........ 7) Posisi janin waktu lahir :........
8) Cara untuk memudahkan persalinan:..... 9) Komplikasi waktu lahir :..... c. Post Natal (24 jam)
1) Kondisi bayi : menangis ( ), tidak menangis ( ) 2) APGAR score : 1 menit...... 5 menit......... 3)
Pengeluaran mekonium :.......... 5. Pola Kebutuhan Sehari-hari (bisa dalam bentuk tabel)
Nutrisi a. Jenis makanan : ...... b. Frekuensi : ....... c. Jenis jajanan : ........ d. Nafsu makan : .......
e. Jumlah :........ Eliminasi a. Kemih : Frekuensi BAK dalam 24 jam b. Jumlah BAK : ..... c. Warna
Urine :....... d. Feses : Frekuensi BAB dalam 24 jam e. Bau Feses : ..... f. Konsistensi feses : .... g.
Warna feses : ..... Istirahat dan Tidur a. Tidur malam (kuantitas dan kualitas) :......... b. Tidur
siang (kuantitas dan kualitas) :........ c. Teman tidur : ....... d. Kebiasaan sebelum tidur : .....
Bermain dan Rekreasi a. Jam Bermain : .... b. Jenis permainan : ..... c. Aktifitas bermain : .....
Kebersihan perorangan a. Mandi : ( ) sendiri......x/hari ( ) dimandikan.......x/hari b. Gosok
gigi : ...........x /hari c. Keramas d. Kebersihan kuku: ( ) baik ( ) tidak 6. Pertumbuhan
Perkembangan a. BB : .... b. TB : .... c. Motorik kasar : .... d. Motorik halus : ..... e. Bicara dan
bahasa : ..... f. Emosi dan Hubungan sosial : ..... 7. Riwayat Imunisasi a. Jenis Imunisasi dasar
dan ulang ( BCG, DPT I, II, III, Polio I, II, III, IV, Campak, Hepatitis ). b. Kapan diberikan, dimana
mendapatkan pelayanan. 8. Data Psikososial a. Pola interaksi dengan anggota keluarga, teman
dan lingkungan b. Pola emosi : reaksi bila marah, sedih, marah, takut dan gembira c. Pola
pertahanan keluarga dalam menghadapi stress d. Support system dalam keluarga e. Yang
mengasuh : orangtua ( ) nenek/kakek ( ), pembantu ( ), keluarga lain ( ) f. Hubungan dengan
anggota keluarga : harmonis ( ), tidak harmonis ( ) g. Watak/kebiasaan anak : suka tertawa ( ),
pendiam ( ), ramah ( ), suka berteman ( ), sering menangis ( ) 9. Pemeriksaan Fisik a.
Pengukuran antropometri ( TB,BB sekarang, BB sebelum sakit, LLA) b. Pengukuran fisiologis :
TPRS c. Penampilan umum d. Observasi wajah, posture, kebersihan e. Tingkat Kesadaran f.
Head to Toe 1) Kepala : bentuk dan kesimetrisan, makro/microcephal, kebersihan rambut dan
kulit kepala, palpasi fontanel anterior-posterior, lesi, tandatanda trauma, kehilangan rambut,
warna rambut, kualitas rambut, distribusi rambut. 2) Wajah : Kaji adanya asimetri atau tidak,
adanya pembekakan daerah wajah. 3) Mata : struktur, conjungtiva palpebra dan bulbar,
sclera, refleks pupil, kemampuan visual, kebersihan, air mata. 4) Telinga : struktur/bentuk
pinna, pinna, kebersihan, test pendengaran, pembengkakan pada mastoid, keluar cairan,
berbau 5) Hidung : struktur/bentuk, secret/beringus, kebersihan, PCH, epistaksis 6) Mulut dan
Kerongkongan Mukosa bibir, warna bibir, lesi, labiopalatoskizis, jumlah gigi, caries gigi,
kebersihan, palatum, tonsil, bag,internal mulut ( bila anak kooperatif minta anak mengatakan
“ahh") 7) Leher : ROM, pembesaran KGB, tumor sternomastoid, goiter, leher pendek,
peningkatan JVP. 8) Dada : (organ paru dan jantung) Inspeksi ukuran, bentuk ,simetris,
Gerakan, retraksi intercostal, pengembangan dada, irama nafas, perkembangan dan karakter
Suara nafas, vokal fremitus, auskultasi bunyi nafas dan bunyi jantung. 9) Perut : Inspeksi
bentuk, ukuran, kondisi Kulit, bising usus, distensi, teraba massa, tympani, dullness,
perdarahan, palpasi organ hati,ginjal. 10) Punggung: struktur ( lengkung, & mobilisasi tulang
belakang ) 11) Genitalia Laki-laki : ukuran penis, scrotum, pembengkakan , lesi, inflamasi ,
preputium, lokasi uretra, testis, hipospadia, hidrokel Perempuan : genitalia eksterna : labia,
uretra, klitoris 12) Anus : intact, kulit, lubang anus. 13) Ekstremitas : kekuatan otot, tonus otot,
ROM, edema, akral, CRT 14) Kuku dan Kulit Texture, kelembaban, kelembutan, integritas dan
suhu, warna kulit, turgor, lesi, ruam, warna kuku, bentuk kuku, clubing fingers. 10. Reaksi
Hospitalisasi :……………………………………………............ 11. Pengetahuan :
…………………………………………............... 12. Riwayat
Spiritual :......................................................................... 13. Pemeriksaan
Diagnostik : ........................................................................ 14.
Therapy : ......................................................................... B. Analisa Data II. DIAGNOSA
KEPERAWATAN 1. 2. 3. 4. DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN III. INTERVENSI
KEPERAWATAN NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN KEPERAWATAN INTERVENSI
KEPERAWATAN RASIONAL IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
HR/TGL/ JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF DAN NAMA - (Hasil/Respon harus
dicantumkan) V . CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI ( SOAP/ SOAPIER ) TANGGAL/JAM NO.
DX KEP CATATAN PERKEMBANGAN PARAF DAN NAMA S : O : A : P : Dokumentasi Pediatrik
Tunggul Sri Agus Setyaningsih, S. Kep., Ners., M. Kep  Peran perawat pediatrik adalah
berfokus dalam membantu anak-anak memperoleh tingkat kesehatan yang optimal.  Anak-
anak mengalami masalah pelayanan kesehatan yang unik tergantung dari tingkat
pertumbuhan dan perkembangan mereka.  Perawat pediatrik bekerja dengan anak-anak dan
keluarganya (Patricia, 2005).  Dokumentasi perawatan anak merupakan dokumentasi dalam
proses keperawatan yang ditulis berdasarkan kondisi anak yang berusia mulai dari 28 hari
sampai 18 tahun yang harus dicatat secara akurat, konsisten dan komprehensif.  Pendekatan
keperawatan anak berfokus pada masalah pertumbuhan dan perkembangan anak. 
Pendokumentasian pada populasi ini juga meliputi aspek pertumbuhan dan perkembangan
anak, semua aspek biopsikososial dan spiritual anak. Serry (2010)  Diperlukan keluarga,
orangtua dan orang berpengaruh lainnya serta pengkajian kegiatan bermain.  Dokumentasi
ini menggunakan alat pengkajian dan pencatatan yang merefleksikan tingkat perkembangan,
validasi data anak, keluhan umum.  Proses keperawatan pada anak sama dengan proses
keperawatan pada anak sama dengan pendekatan proses keperawatan secara umum, yang
meliputi pendokumentasian dari pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana dan tindakan
serta evaluasi keperawatan pada anak.  Dalam membuat rencana asuhan perawat pediatrik
harus mengkaji kesehatan anak dan keluarganya.  Banyak klien pediatrik yang tidak dapat
mengkomunikasikan kebutuhannya atau mengungkap rasa nyeri.  Perawat harus sensitif
terhadap bentuk komunikasi nonverbal seperti tangisan, posisi tubuh dan kontak mata. 
Ketidakmampuan bayi untuk berkomunikasi berarti perawat harus mengantisipasi kebutuhan
anak. PEDOMAN UNTUK BERKOMUNIKASI DENGAN ANAK Usia 0-1 tahun ▪ Gendong, timang
dan bicara dengan bayi, terutama ketika dia sedang marah atau ketakutan ▪ Gunakan suara
yang lembut dan pelan ▪ Dekati bayi dengan perlahan dan hindari gerakan yang menakutkan
Usia 2-5 tahun ▪ Berikan instruksi yang singkat dan jelas ▪ Izinkan anak berpartisipasi dalam
proses pengambilan keputusan jika perlu ▪ Bersikap jujur dan beritahu anak jika prosedur itu
menyakitkan Usia 6-12 tahun ▪ Libatkan anak dalam diskusi bersama orangtua ▪ Beri
kesempatan pada anak untuk berpartisipasi melalui bermain peran atau mendongeng ▪
Izinkan anak untuk memilih hadiah yang akan diterimanya setelah pelaksanaan prosedur
Remaja ▪ Beri keempatan untuk mewawancarai anak tanpa kehadiran orang tua ▪ Pertahankan
sikap yang tidak menghakimi ▪ Gunakan pertanyaan terbuka dan tekhnik pengulangan  Untuk
merencanakan asuhan keperawatan anak riwayat keperawatan harus terlebih dahulu dikaji. 
Alat pengkajian pediatrik berisi riwayat kesehatan, pengkajian fisik dan psikososial serta
bagian yang berkaitan dengan rutinitas harian, diet, perkembangan motorik dan sensorik serta
kebutuhan penyuluhan dan pemulangan. Informasi yang harus didokumentasikan dalam
riwayat kesehatan pediatrik meliputi :  Alasan utama mencari pelayanan kesehatan 
Hospitalisasi sebelumnya  Riwayat dan tingkat perkembangan  Kemungkinan adanya
kelainan dan penganiayaan  Riwayat kelahiran  Riwayat diet dan imunisasi. ❖ Dibutuhkan
data pre natal, persalinan dan kelahiran, masalah perinatal, obat-obatan yang telah diberikan,
metode pemberian obat, riwayat allergi, pola tidur, toilet training, kebiasaan-kebiasaan lain.
Riwayat Kehamilan Pre Natal Natal Post Natal (24 jam) ▪ HPHT ▪ Kehamilan diharapkan / tidak
▪ Penerimaan kehamilan ▪ Kesehatan ibu selama mengandung ▪ Gizi ibu selama mengandung ▪
Makanan yang dipantang ▪ Penambahan BB selama hamil ▪ Masalah selama kehamilan ▪
Penyakit kehamilan ▪ Imunisasi TT ▪ Pemeriksaan kehamilan ▪ Penggunaan obat-obatan ( ),
alkohol ( ), rokok ( ), terpapar radiasi ( ) ▪ Tempat melahirkan ▪ Jenis persalinan ▪ Lama
persalinan ▪ Penolong persalinan ▪ BB waktu lahir ▪ TB waktu lahir ▪ Posisi janin waktu lahir ▪
Cara untuk memudahkan persalinan ▪ Komplikasi waktu lahir ▪ Kondisi bayi ▪ APGAR score ▪
Pengeluaran mekonium Tips Pencatatan Berkaitan dengan Pasien Pediatrik yang harus Masuk
Rumah Sakit Berikut ini adalah informasi yang harus didokumentasikan pada saat pasien
pediatrik masuk rumah sakit : ▪ Nama anggota keluarga yang ada dan hubungannya dengan
anak ▪ Orientasi keluarga di ruang rawat (misal: Letak telepon, jam berkunjung, serta lokasi
dapur dan kafetaria rumah sakit) dan juga di kamar anak (misal: Bel panggil, penghalang
tempat tidur) ▪ Pemakaian gelang identitas ▪ Penjelasan rutinitas unit, termasuk waktu makan,
waktu tidur ▪ Pengisian format riwayat keperawatan ▪ Berat badan dan usia anak serta adanya
alergi terhadap makanan atau obat ▪ Pengkajian detail terhadap kondisi anak pada saat masuk
▪ Tanda-tanda vital dan pengukuran pertumbuhan (misal. Tinggi atau panjang badan, lingkar
kepala) ▪ Materi tertulis yang diberikan kepada keluarga ▪ Respons anak dan keluarga
terhadap proses penerimaan dan orientasi ▪ Temuan yang diperoleh dari keluarga berkaitan
dengan hasil pemeriksaan laboratorium, kebutuhan diet dan prosedur. ▪ Alasan penghapusan
informasi dari daftar riwayat masuk ▪ Nomor telepon orang yang dapat dihubungi jika terjadi
kegawatan ▪ Mainan spesial yang digunakan anak  Alat dokumentasi yang digunakan di
lingkungan pediatrik : lembar alur mudah diadaptasi untuk memenuhi kebutuhan unik di
lingkungan pelayanan kesehatan, oleh karena itu format tersebut juga dapat disesuaikan
untuk memenuhi kebutuhan populasi pediatrik.  Lembar alur aktivitas sering digunakan di
lingkungan pediatrik seperti aktivitas sering digunakan di lingkungan pediatrik seperti aktivitas
makan, hygiene, status pernapasan atau neurologis dipantau secara periodik menggunakan
lembar tersebut.  Terimakasih Dokumentasi Perawatan Perioperatif Tunggul Sri Agus
Setyaningsih, S. Kep., Ners., M. Kep • Dokumentasi keperawatan di lingkungan perioperatif
sama dinamisnya dengan kemajuan tekhnologi di area ini. • Irama kerja di lingkungan
perioperatif membutuhkan dokumentasi yang tepat waktu, singkat dan tepat. • Adapun yang
dimaksud dengan perioperatif adalah pre operatif, intra operatif, dan pasca operatif. •
Dokumentasi ini dilakukan di kamar bedah (ruang operasi). • Format yang digunakan pada
dokumentasi perawatan perioperatif untuk mengumpulkan semua informasi yang dibutuhkan,
harus mudah digunakan, konsisten, komprehensif, mudah disesuaikan dengan mencakup
semua diagnosis keperawatan yang berkaitan, baik untuk pasisen yang darurat maupun tidak
darurat. • Format dokumentasi ini juga harus memiliki panduan dan instruksi khusus dalam
penggunaannya, sehingga mempermudah pendokumentasiannya yang jelas. Standar
dokumentasi yang digunakan pada dokumentasi perioperatif adalah sebagai berikut : •
Catatan pasien merefleksikan pengkajian dan perencanaan yang diberikan pada perawatan
perioperatif • Catatan pasien merefleksikan perawatan yang diberikan oleh anggota tim
pembedahan. Perawatan di dokumentasikan pada catatan pasien. • Catatan pasien
merefleksikan evaluasi operatif yang berkelanjutan dan respons pasien terhadap intervensi
keperawatan. • Dokumentasi asuhan keperawatan perioperatif disesuaikan dengan kebijakan
dan prosedur pada area praktik. Dokumentasi Preoperatif • Merupakan dokumentasi yang
dilaksanakan pada catatan proses keperawatan sebelum operasi. • Bukti proses keperawatan
harus didokumentasikan pada format dokumentasi pra operatif. • Jika waktu yang tersedia
tidak memungkinkan untuk memenuhi standar evaluasi dan dokumentasi keperawatan maka
perawat harus membuat catatan tentang sifat darurat pembedahan yang dijalani pasien,
penyelesaian pengkajian keperawatan, upaya yang dilakukan untuk menghubungi atau
memberikan penyuluhan pada pasien, keluarga dan orang terdekat pasien, kekhawatiran yang
di ungkapkan pasien dan intervensi keperawatan yang telah dilakukan. Hal yang di
dokumentasikan meliputi : • Pengkajian fisiologis • Pengkajian psikososial • Pendidikan
kesehatan preoperatif • Tingkat respon menghadapi operasi • Efek medikasi dan tes
diagnostik • Tanda vital klien • Persiapan premedikasi Dokumentasi intraoperatif meliputi : •
Jenis prosedur operasi • Waktu masuk • Waktu anestesi • Jenis anestesi • Insisi • Restrain
yang digunakan • Adanya alergi • Medikasi yang diberikan • Lokasi drain • Kateter • Balutan •
Total masuk dan keluaran • Graft • Prostesa • Jaringan yang diangkat • Klasifikasi luka •
Keadaan sirkulasi • Anggota tim bedah dan lain lain yang berakiatan selama pembedahan
Dokumentasi Pasca operatif (Post Op) meliputi pencacatan setelah dilakukan pembedahan
antara lain catatan tentang : • Fungsi respirasi • Status Cardiovaskuler • Pengembalian /
tingkat kesadaran • Tanda komplikasi, tanda vital • Keseimbangan cairan • Catat rencana
keperawatan dan intervensi yang telah dilakukan serta pencegahan infeksi dan tingkat
aktifitas. ❖Selanjutnya mencatat masalah yang ditemukan, dilanjutkan dengan rencana
tindakan yang diberikan termasuk rasa aman dan nyaman setelah selesai tindakan operasi,
keseimbangan cairan, tingkat aktivitas serta pencegahan terhadap terjadinya infeksi. THANK
YOU Insert the Subtitle of Your Presentation DOKUMENTASI KEPERAWATAN 128 Berikut
contoh checklist pre operatif. Gambar 1.1 Catatan Perawat dan daftar periksa cepat prabedah.
(digunakan seizing Mercy Help System, Havertown, Penn) b. Intraoperatif DOKUMENTASI
KEPERAWATAN 130 Gambar 1.2 Catatan keperawatan intraoperatif DOKUMENTASI
KEPERAWATAN 132 Jenis prosedur dan diagnosis pasca operasi seharusntya dicatat karena
mungkin saja berbeda dengan prosedur dan diagnosis pre operasi. Berikut contoh
dokumentasi : Gambar 1.3 Catatan keperawatan intraoperative. (Digunakan seizin Mercy
Health System, Havertown, Penn.) Lampiran 1 FORMAT LAPORAN KASUS KEPERAWATAN
MEDIKAL BEDAH AKPER RS. CIMAHI ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN/NY/SDR/NN.............
DENGAN GANGGUAN SISTEM ................ AKIBAT ............ DI RUANG PERAWATAN..............
RUMKIT TK.II 03.05.01 DUSTIRA TANGGAL : .............. S/D ..................... A. PENGKAJIAN 1.
Pegumpulan Data a. Identitas 1) Identitas Pasien Nama : Umur : Jenis Kelamin : Agama :
Pendidikan : Pekerjaan : Suku/Bangsa : Status Perkawinan : Golongan Darah : Diagnosa Medis :
Tanggal Masuk RS : Jam : Tanggal Pengkajian : Jam : No. Medrec : Alamat : 2) Identitas
Penanggung Jawab Nama : 21 22 Umur : Jenis kelamin : Agama : Jenis pendidikan : Pekerjaan :
b. Riwayat kesehatan 1) Keluhan utama 2) Riwayat kesehatan sekarang a) Alasan masuk
rumah sakit b) Keluhan saat di kaji 3) Riwayat kesehatan dahulu 4) Riwayat kesehatan keluarga
c. Pola aktifitas / Activities of daily living (ADL) No Aktifitas Sebelum masuk RS Sesudah masuk
RS 1. Nutirsi a. Makan - Frekuensi - Jumlah - Jenis - Diet - Pantangan - Keluhan b. Minum -
Frekuensi - Jumlah - Jenis - Diet - Pantangan - Keluhan 2. Eliminasi a. BAB - Frekuensi -
konsistensi - warna - bau - Keluhan 22 23 No Aktifitas Sebelum masuk RS Sesudah masuk RS b.
BAK - Frekuensi - Warna - Jumlah - Keluhan 3. Istirahat tidur a. Siang - kualitas - lama - Keluhan
b. Malam - kualitas - lama - Keluhan 4. Personal hygiene a. Mandi b. Keramas c. Gosok gigi d.
Gunting kuku e. Masalah 5. Aktivitas a. Lama bekerja b. Olahraga c. Lain-lain d. Masalah 6.
Balance cairan Input : Minum ....... cc RL ........... cc Obat .......... cc AM ............. cc ...................
cc Output : BAK .......... cc IWL ........... cc Drain .......... cc .................... cc Input – output = ..... cc
d. Pengkajian fungsional (Gordon) No Aktivitas Mandiri (1) Ketergantungan (0) Skor 1. Mandi
2. Memakai baju 23 24 No Aktivitas Mandiri (1) Ketergantungan (0) Skor 3. Toileting 4.
Berpindah tempat 5. Kontinensia 6. Makan Total skor 4 0 – 3 = pasien sangat tergantung, 4 – 5
= pasien ketergantungan sedang, 6 = pasien mandiri. Keterangan
= ............................................... e. Pengkajian resiko jatuh (skala morse) No Resiko Keterangan
Nilai Skor 1. Riwayat jatuh, yang baru dalam Tidak 0 bulan terakhir Ya 25 2. Diagnosa medis
sekunder atau >1 Tidak 0 Ya 15 3. Alat bantu jalan a. Bedrest atau di bantu perawat 0 b.
Penopang, tongkat/walker 15 c. Furnitur 30 4. Memakai terapi lock heparin / Tidak 0 intravena
Ya 25 Cara berjalan / pindah a. Normal/ bedrest/immobilisasi 0 b. Lemah 10 c. Tergantung 20
5. Status mental a. Orientasi sesuai kemampuan 0 diri b. Lupa keterbatasan 15 Total skor
Definisi resiko : Pasien tidak beresiko (0-24), resiko jatuh rendah atau sedang (25-45), resiko
jatuh tinggi (>45) Keterangan : ............................... f. Pemeriksaan fisik : 1) Keadaan Umum a).
Penampilan : 24 25 2) Tanda – tanda vital a). Tekanan Darah : MmHg b). Nadi : (1). Frekuensi :
X/Menit (2). Area : .............. (arteri Radialis, Brachialis, Femoralis, karotis, Dorsalis pedis,
tibialis posterior,poplitea, temporalis) (3). Irama denyut nadi : .......... (Reguler/Ireguler) (4).
Kualitas Denyut Nadi : ........... (skala 0 s.d +4) (5). Konfigurasi atau ciri denyutan :.............
(Pulsus anarkot, pulsus seler, pulsus paradox, pulsus alternans) (6). Volume Denyut
Nadi : ............ (Pulsus magnus, pulsus pervus) c). Respirasi : X/Menit d). Suhu : °C 3)
Antropometri a). Lingkar kepala : cm b). BB sebelum sakit : kg c). BB sesudah sakit : kg d). TB :
cm e). IMT : BB = ..... = ...... (Status gizi ........ ) (TB)2 ( ......) 4) Sistem pernafasan (inspeksi,
palpasi, perkusi, auskultas) Meliputi : hidung, pharing, laring, trachea, bronkus, paru-paru 5)
Sistem kardiovaskuler (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultas) Meliputi : konjungtiva, mukosa
bibir, leher, jantung, ektremitas (CRT, clabbing finger) 25 26 6) Sistem gastrointestinal
(inspeksi, auskultas, palpasi dan perkusi) Meliputi : mulut, esophagus, lambung, usus halus,
usus besar, empedu, hati, lien, pancreas, anus 7) Sistem urinarius (inspeksi, palpasi dan
perkusi) Meliputi : ginjal, ureter, kandung kemih, meatus uretra 8) Sistem musculoskeletal
(inspeksi, palpasi) Meliputi : otot ektremitas atas dan bawah, persendian, tulang a) Tingkat
aktivitas b) Ekstremitas Atas c) Ekstremitas Bawah 9) Sistem integument (inspeksi, palpasi)
Meliputi : kulit (turgor, kebersihan, pigmentasi, tekstur, lesi, sikatrik) 10) Sistem persyarafan
a). Keadaan Umum : (1). Kualitas Kesadaran : (Kompos Mentis, Apatis, Somnolen, Sopor,
Stupor, Koma) (2). Glasglow Coma scale (GCS) : ........ E= M= V= b). Status Mental (1). Orientasi
(waktu, orang dan tempat) (2). Daya ingat (Jangka Panjang, Jangka Pendek) (3). Perhatian dan
perhitungan (4). Fungsi bahasa dan bicara c). Sistem syaraf kranial (1). Nervus I (Olfaktorius)
(2). Nervus II (Optikus) (3). Nervus III, IV, dan V ( Okulomotoris, TrochlearisdanAbdusen) (4).
Nervus VI ( Trigeminus) 26 27 (5). Nervus VII (fasialis) (6). Nervus VIII (Auditorius) (7). Nervus IX
da X (Glososfaringusdanvagus) (8). Nervus XI (Assesorius) (9). Nervus XII (Hipoglosus) d).
Pemeriksaan motorik e). Test fungsi sensoris (1). Sensasi nyeri (2). Sentuhan (3). Diskriminasi
(a). Stereognosis (b). Graphestesia (c). Two point stimulation f). Test fungsi serebelum g). Test
fungsi reflek (1). Refleks Fisiologis : (a). Reflek bisep : ....../……. (b). Reflek trisep :……/…… (c).
reflek patella : …../……. (d). Reflek acliles: …../…… (2). Reflek Patologis Reflek
babynski: ......./......... 11) Sistem endokrin Sistem endokrin (inspeksi, palpasi) Meliputi : thyroid
(leher), Pankreas 12) Sistem reproduksi (inspeksi, palpasi) Meliputi : genetalia eksterna
pria/wanita g. Aspek psikologis 1) Status Emosi 2) Pola Koping 3) Gaya Komunikasi 27 28 4)
Konsep Diri a). Gambaran Diri b). Peran Diri c). Harga Diri d). IdentitasDiri e). Ideal Diri h. Aspek
sosial i. Aspek spiritual j. Data penunjang 1) Laboratorium : Jenis Hasi Nilai No. Tanggal l norma
Satuan Interpretasi Pemeriksaan Lab l 2) Thorak photo : 3) USG 4) CT Scan 5) Lain-lain k.
Therapi No Nama obat Dosis Rute Jam Indikasi 2. ANALISA DATA MASALAH NO DATA
ETIOLOGI KEPERAWATAN 1. DS : 28 29 MASALAH NO DATA ETIOLOGI KEPERAWATAN DO : B.
DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS 1. ……………………………….. 2.
………………………………. 3. ………………………………. 4. ………………………………. 5. ………………………………..
29 C. INTERVENSI KEPERAWATAN Contoh : Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
Definisi : Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat
kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan sebagai kerusakan yang tiba-
tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisifasi atau
di prediksi. Domain 12 : Kenyamanan Kelas 1 : Kenyamanan fisik Kriteria Hasil / Tujuan
Intervensi Rasional Tingkat Nyeri Manajeman Nyeri Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1. Lakukan pengkajian nyeri secara 1. Menyediakan informasi mengenai selama ..... x ...... jam
diharapkan nyeri akut komprehensive meliputi lokasi, kebutuhan / efektivitas intervensi
teratasi , dengan kriteria hasil : karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, integritas dan faktor
Indikator Awal Target pencetus Nyeri yang dilaporkan 2. Ajarkan penggunaan tehnik non 2.
Melancarkan peredaran darah Panjangnya episode farmakologi : distraksi dan sehingga
kebutuhan oksigen pada nyeri relaksasi jaringan terpenuhi dengan Ekspresi nyeri wajah
mengurangi nyeri dan mengalihkan perhatian terhadap Keterangan : nyeri ke hal-hal yang
menyenangkan 1 = Berat 3. Berikan kesempatan istirahat 3. Istirahat dapat merelaksasikan 2 =
Cukup berat untuk membantu menurunkan semua jaringan sehingga akan 3 = Sedang nyeri
meningkatkan kenyamanan 4 = Ringan 5 = Tidak ada 30 31 Kontrol nyeri Indikator Awal Target
Menggunakan tindakan pengurangan nyeri tanpa analgesik Melaporkan nyeri yang terkontrol
Keterangan : 1 = Tidak pernah menunjukan 2 = Jarang menunjukan 3 = Kadang-kadang
menunjukan 4 = Sering menunjukan 5 = Secara konsisten menunjukan Tanda-tanda vital
Indikator Awal Target Suhu tubuh Tingkat pernafasan Tekanan darah sistolik Tekanan darah
diastolik Tekanan nadi Keterangan : 1 = Deviasi berat dari kisaran normal 2 = Deviasi yang
cukup besar dari kisaran normal Pengaturan posisi 4. Berikan rasa nyaman dengan mengatur
posisi pasien Monitor tanda-tanda vital 5. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status
pernafasan dengan tepat Pemberian analgesik 6. Kolaborasi dalam pemberian obat analgetik
(Bulechek, Butcher, Dochterman, Wagner. 2016) 4. Menurunkan tegangan otot memfokuskan
kembali perhatian dan dapat meningkatkan kemampuan koping 5. Mengetahui keadaan
umum pasien 6. Analgetik memblok lintasan nyeri sehingga nyeri akan berkurang (Doenges,
2012) 31 32 3 = Deviasi sedang dari kisaran normal 4 = Deviasi ringan dari kisaran normal 5 =
Tidak ada deviasi dari kisaran normal (Moorhead, Johnson, Maas, Swanson. 2016) 32 D.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Nama Pasien :………… Nama Mahasiswa :…………… Ruang :
………… NIM :……………. No RM :……….. NO DX. HR/TGL EVALUASI PARAF/NAMA DX
KEPERAWATAN IMPLEMENTASI /JAM (Hasil/Respon Hari, harus dicantumkan) tanggal, Contoh
: jam - Mengatur posisi (dilakukan semifowler pada saat Respon : Pasien dinas hari
mengatakan sesaknya itu selesai) berkurang E. CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI
(SOAPIER) Nama Pasien :………… Nama Mahasiswa :…………… Ruang :………… NIM :……………. No
RM :……….. CATATAN PERKEMBANGAN TANGGAL/JAM NO. DX PARAF/NAMA S= O= A= P = I =
E = R 33 Dokumentasi Keperawatan Komunitas (Keluarga) Tunggul Sri Agus Setyaningsih, S.
Kep., Ners., M. Kep ❑Merupakan dokumentasi yang dilaksanakan pada pencatatan proses
keperawatan di komunitas. ❑Dokumentasi ini memberikan informasi tentang sistem
pelayanan kesehatan dimasyarakat, informasi tentang riset, serta informasi kesehatan
masyarakat. ❑Dokumentasi di komunitas mempunyai komponen pengkajian, diagnosa
keperawatan, rencana keperawatan, pelaksanaan dan evaluasi. Hal- hal yang perlu di
dokumentasikan dalam proses keperawatan komunitas (Seeri, 2010), yaitu A. Pengkajian •
Data biografi • Riwayat kesehatan masa lalu • Riwayat kesehatan keluarga • Status tumbuh
kembang keluarga • Gaya hidup keluarga • Pola koping keluarga • Persepsi keluarga terhadap
sehat-sakit • Status sosial ekonomi • Pemeriksaan fisik • Diagnosa medik • Data lingkungan B.
Diagnosa Keperawatan • Problem atau masalah yang dialami masyarakat (mulai dari aktual,
resiko, potensial, sindroma maupun diagnosa kemungkinan). • Etiologi atau penyebab
masalah yang dialami masyarakat, dalam hal ini mengacu pada ketidakmampuan masyarakat
mengenal masalah kesehatan, mengambil keputusan terhadap kesehatannya,
ketidakmampuan masyarakat merawat anggota keluarga dalam masyarakat, ketidakmampuan
masyarakat memodifikasi lingkungan serta ketidakmampuan keluarga memanfaatkan fasilitas
kesehatan yang ada • Sign atau symptom atau tanda dan gejala yang dialami oleh klien. . C.
Perencanaan keperawatan Ada 3 domain yang perlu dicatat : ❑Domain kognitif meliputi
informasi, gagasan, motivasi, dan saran yang diberikan kepada masyarakat sebagai target
asuhan keperawatan. ❑Domain afektif meliputi respon emosional dan perubahan sikap
masyarakat terhadap masalah yang dihadapinya. ❑Domain psikomotor meliputi cara

masyarakat untuk merubah kondisinya dari perilaku yang merugikan ke perilaku yang
menguntungkan. D. Tindakan atau pelaksanaan implementasi keperawatan pada tahap ini hal-
hal yang perlu dicatat : Pelaksanaan program kesehatan, meliputi ke tiga domain rencana
keperawatan yang sudah dibuat. Lintas sektoral dan pendidikan kesehatan Pengaruh
kesehatan dan kebijakan sosial berdasarkan data statistik . Pelayanan kesehatan dan lingkup
program kesehatan Pelayanan kesehatan dan lingkup program kesehatan E. Evaluasi • Tahap
evaluasi ini mencakup rujukan, kualitas intervensi, sistem pencatatan dan hasil akhir dari
program perawatan komunitas. • Hal lain yang perlu diperhatikan pada perawatan komunitas
adalah catatan statistik kecelakaan, kelahiran, penyakit kronis, transportasi yang tersedia,
cataan pelaksanaan tindakan dan kesimpulan. Prinsip semua aspek dokumentasi sama, namun
ada kekhususan antara lain (Aziz, 2002) : • Pada pengkajian dicatat hasil pengkajian tentang
data geografi, riwayat kesehatan masa lalu, status / riwayat kesehatan keluarga, dan status
tumbang. • Dikaji pula gaya hidup, pola koping, persepsi terhadap sehat sakit, status sosial
ekonomi, pemeriksaan fisik, diagnosa medik dan data lingkungan. • Data demografi, data
kesehatan, data kondisi lingkungan serta data tentang nilai, norma, budaya dan kebiasaan di
masyarakat karena hal tersebut sangat terkait dengan masalah kesehatan. • Pada tahap
intervensi di catatan meliputi pelaksanaan program kesehatan, pengaruh kesehatan dan
kebijakan sosial berdasarkan data statistik, pelayanan kesehatan dan lingkup program. • Pada
tahap evaluasi dicatat tentang cakupan rujukan, analisa keuntungan, kualitas intervensi dan
hasil akhir program. • Disamping itu untuk membuat bagan tambahan diperhatikan data-data;
catatan statistik kecelakaan, kelahiran, penyakit kronis, transportasi yang tersedia, sistem
induk pusat, catatan pelaksanaan dari tindakan, kesimpulan dan kegiatan. Terimakasih… 2021
E-Learning Dokumentasi Perawatan Gawat Darurat Tunggul Sri Agus Setyaningsih,
S.Kep.,Ners.,M.Kep. ❑Pasien unit gawat darurat sering mengalami gejala yang dramatis,
kecepatan perubahan kebutuhan fisiologis dan psikososial selama periode kritis merupakan
tantangan besar untuk menentukan diagnosis keperawatan. ❑Dokumentasi di gawat darurat
merupakan dokumentasi dalam keadaan kritis. ❑Dokumentasi dilakukan secara akurat,
singkat, dan komprehensif. Dokumentasi Gadar mencatat : • Aktivitas triage dan evaluasi awal
• Melengkapi dan mencatat survei primer dan sekunder • Merumuskan dan mencatat
diagnosa keperawatan • Menyertakan informasi yang diperlukan dalam situasi resiko tinggi •
Perawat mendokumentasikan status mental pasien dan waktu kedatangan • Dokter menulis
secara singkat dan jelas • Instruksi dokter tentang obat-obatan dan pengobatan lain dicatat
dalam status pasien • Perawat juga mendokumentasikan pendidikan kesehatan yang
diberikan kepada pasien • Bentuk catatan yang baik dapat menunjang keakuratan komunikasi
yang jelas dan efisien. • Dalam catatan harus dituliskan siapa penanggung jawab situasi gawat
darurat • Tindakan keperawatan pada gawat darurat biasanya dilakukan dengan melihat
kondisi pasien saat itu, sehingga pelaksanaan tindakan dilakukan secepat mungkin sesuai
dengan kebutuhan klien tersebut sehingga pendokumentasiannya juga harus segera dibuat.
Dokumentasi Triage di Gadar : A. Proses Triage Proses triase mencakup dokumentasi hal hal
berikut: • Waktu dan datangnya alat transportasi • Keluhan utama (msl. “ apa yang membuat
anda datang kemari”) • Pengkodean prioritas atau keakutan perawatan • Penentuan pemberi
perawatan kesehatan yang tepat • Penempatan di area pengobatan yang tepat (msl. Cardiac
versus trauma, perawatan minor versus perawatan kritis) • Permulaan intervensi (msl. Balutan
steril, es, pemakaian bidai, prosedur diagnostik seperti pemeriksaan sinar-x,
elektrokardiogram (EKG), atau gas darah arteri (GDA). B. Wawancara Triase yang ideal
Wawancara dan dokumentasi triase yang ideal mencakup hal hal berikut : • Nama, usia, jenis
kelamin, dan cara kedatangan • Keluhan utama • Riwayat singkat (termasuk awitan, derajat
intensitas, kondisi yang sama sebelumnya dan masalah medis sebelumnya) • Pengobatan •
Alergi • Tanggal imunisasi terakhir • Tanggal periode menstruase terakhir bagi wanita usia
subur (termasuk gravida, para, dan aborsi, jika perlu) • Pengkajian tanda vital dan berat
badAan • Klasifikasi pasien dan tingkat kaakutan ❖Kompleksitas tanggungjawab keperawatan
gawat darurat dan langkah kerja unit memerlukan penggunaan lembar alur untuk
mendokumentasikan proses keperawatan.  Dokumentasi Keperawatan  69 TRIASE
PASIEN GAWAT DURURAT Triase dilakukan segera setelah pasien datang dan sebelum
pasien/keluarga mendaftar di TPP IGD Nomor RM : 01405681 Nama : Tn. Z Tanggal Lahir : 1
Maret 1985 Jenis Kelamin : Laki-laki (Bila ada, bisa tempel Stiker Identitas Pasien) Langkah II
Selanjutnya langkah kedua yaitu mengisi format triase pasien gawat darurat TRIASE PASIEN
GAWAT DURURAT Triase dilakukan segera setelah pasien datang dan sebelum pasien/keluarga
mendaftar di TPP IGD Nomor RM : 01405681 Nama : Tn. Z Tanggal Lahir : 1 Maret 1985 Jenis
Kelamin : Laki-laki (Bila ada, bisa tempel Stiker Identitas Pasien) Setelah mengisi format triase
pasien gawat darurat hasilnya seperti di bawah ini IDENTITAS No. Rekam medis .... .... ....
Diagnosa Medis .... .... .... Nama : Jenis Kelamin : L/P Umur : Agama: Status Perkawinan :
Pendidikan : Pekerjaan : Sumber Informasi : Alamat : TRIAGE PRIMARY SURVEY GENERAL
IMPRESSION Keluhan Utama : Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Baik Tidak
Baik, ..... ..... .... AIRWAY Diagnosa Keperawatan :  Dokumentasi Keperawatan  70 Jalan
Nafas : Paten Tidak Paten Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing N/A Suara Nafas : Snoring
Gurgling .... .... .... Kriteria Hasil : ..... ..... ..... Intervensi : 1..... 2..... 3...... 4...... BREATHING
Diagnosa Keperawatan : Gerakan dada : Simetris Asimetris Irama Nafas : Cepat Dangkal
Normal Pola Nafas : Teratur Tidak Retraksi otot dada : Ada N/A Sesak Nafas : Ada N/A
RR:.... ..... x/menit Keluhan lain : Kriteria Hasil : ..... ..... ..... Intervensi : 1..... PRIMARY SURVEY
CIRCULATION Diagnosa Keperawatan : Nadi : Teraba....... x/menit Tidak Teraba Sainosis : Ya
Tidak CRT : < 2 detik > 2 detik Pendarahan : Ya Tidak Keluhan lain : ........ Kriteria
Hasil : ..... ..... ..... Intervensi : 1..... DISABILITY Diagnosa Keperawatan : Respon : Alert Verbal
Pain Unrespon Kesadaran : CM Delirium Somnolen .... ..... .... GCS : Eye Verbal Motorik Refleks
Cahaya : Ada Tidak Keluhan lain : .... .... .... Kriteria Hasil : ..... ..... ..... Intervensi : 1.....
EXPOSURE Diagnosa Keperawatan : Asuhan Keperawatan Gawat Darurat 2017 1 AKADEMI
KEPERAWATAN RUMAH SAKIT DUSTIRA Jl. Dustira No. 1 Cimahi Tlp. & fax (022) 6632358
Em@il : akper_rs_dustira@yahoo.co.id Website : akper-rsdustira.ac.id FORMAT LAPORAN
KASUS KEPERAWATAN GADAR AKPER RS. DUSTIRA CIMAHI Nama RS Tanggal: NIlai Tanggal :
Nilai NIlai Ratarata : Nama Ruangan Paraf CI : Paraf Dosen: Nama : ............................................
NIM : ............................................ Tingk / Sem : .................... / ....................... JUDUL
ASKEP : .......................................................................................................... A. IDENTITAS 1.
BIODATA PASIEN a. Nama : b. Usia/ Tgl Lahir : - c. Jenis Kelamin : - d. Agama : - e. Pendidikan : -
f. Pekerjaan : - g. Tanggal : - Jam : h. No Medrec : i. Diagnosa Medis : j. Alamat : k. Sumber
Informasi : 2. PENANGGUNG JAWAB a. Nama : b. Usia : c. Jenis Kelamin : d. Agama : e.
Pendidikan : f. Pekerjaan : g. Hub dgn Pasien : h. Alamat : Asuhan Keperawatan Gawat Darurat
2017 2 B. PRIMARY SURVEY NO JAM DATA MASALAH KEPERAWATAN JAM TINDAKAN
KEPERAWATAN EVALUASI PARAF & NAMA AIRWAY : BREATHING : CIRCULATION : Asuhan
Keperawatan Gawat Darurat 2017 3 NO JAM DATA MASALAH KEPERAWATAN JAM TINDAKAN
KEPERAWATAN EVALUASI PARAF & NAMA DISABILITY : EXPOSURE: TAMBAHAN PRIMARY
SURVAY : F : Folley Chateter G : Gastric Tube Asuhan Keperawatan Gawat Darurat 2017 4 NO
JAM DATA MASALAH KEPERAWATAN JAM TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI PARAF &
NAMA H : Heart Monitor I : Imaging C. SECONDARY SURVEY NO. Jam Secondary Survey 1
Anamnesis a. Sign And
Symptomp .....................................................................................................................................
................................................................................................,
…….................. ................................................................................................................................
.....................................................................................................,…….................. b.
ALERGI ...........................................................................................................................................
..........................................................................................,
…….................. ................................................................................................................................
.....................................................................................................,…….................. c. MEDIKASI
(Obat yang diminum
sebelumnya) ..................................................................................................................................
...................................................................................................,
…….................. ................................................................................................................................
.....................................................................................................,…….................. Asuhan
Keperawatan Gawat Darurat 2017 5 d. PAST ILLNESS (Penyakit
sebelumnya/Pregnancy) ................................................................................................................
.....................................................................................................................,
…….................. ................................................................................................................................
.....................................................................................................,…….................. e. LAST MEAL
(Time) .............................................................................................................................................
........................................................................................,
…….................. ................................................................................................................................
.....................................................................................................,…….................. f.
EVENT/ENVIRONMENT (lingkungan yang berhubungan dengan
kegawatan) ....................................................................................................................................
.................................................................................................,
…….................. ................................................................................................................................
.....................................................................................................,…….................. 2
Psikososial ......................................................................................................................................
...............................................................................................,
…….................. ................................................................................................................................
.....................................................................................................,
…….................. ................................................................................................................................
.....................................................................................................,
…….................. ................................................................................................................................
.....................................................................................................,
…….................. ................................................................................................................................
.....................................................................................................,
…….................. ................................................................................................................................
.....................................................................................................,…….................. B.
PEMERIKSAAN FISIK NO JAM DATA MASALAH KEPERAWATAN JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
EVALUASI PARAF & NAMA 1. Vital Sign : TD : RR : Suhu : Nadi : Nyeri : Asuhan Keperawatan
Gawat Darurat 2017 6 NO JAM DATA MASALAH KEPERAWATAN JAM TINDAKAN
KEPERAWATAN EVALUASI PARAF & NAMA 2. Pemeriksaan Fisik: 1. Kepala 2. Mata 3. Telinga 4.
Hidung 5. Mulut Asuhan Keperawatan Gawat Darurat 2017 7 NO JAM DATA MASALAH
KEPERAWATAN JAM TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI PARAF & NAMA 6. Leher 7. Dada 8.
Abdomen 9. Ekstremitas atas dan bawah 10. Genetalia Asuhan Keperawatan Gawat Darurat
2017 8 C. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK NO JAM HASIL PEMERIKSAAN Asuhan Keperawatan
Gawat Darurat 2017 9 D. TERAPI OBAT-OBATAN DAN CAIRAN NO JAM TERAPI E. EVALUASI
SUMATIF NO JAM EVALUASI S : O : A : P :

Asuhan Keperawatan Pada Dokper

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Asuhan Keperawatan Pada Dokper

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

AKADEMI KEPERAWATAN RUMAH SAKIT DUSTIRA CIMAHI

1.1 Latar Belakang

1.2.2 Tujuan Khusus

1.3 Manfaat Penulisan

1. Manfaat bagi penulis. Memberikan pengalaman yang nyata tentang asuhan

2.1 Pengertian Diare

2.2 Etiologi Diare

2.4 Manifestasi Klinik

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. X DENGAN

No Pola Sebelum masuk RS Sesudah masuk RS

Hanya 1x dari semalam

1) Pola aktivitas Dan Latihan

oprasi, auskultasi bising usus terdengar hipoaktif di kuadran 3 = 10x/menit,

nyaman disekitar abdomen.

7) Genetalia, Anus Dan Rektum

- Bakteri Positive Negative

1. IVFD RL 20ml/kg bb Injeksi Dalam 1 jam untuk membantu

3. Ranitidine 50mg Injeksi 12 jam 4. menghamb

7. Larutan 250cc Oral Saat demam11. untuk

B. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas ( Cattan Aplikasikan cara penulisan

C. Rencana Asuhan Keperawatan

Setelah dilakukan Manajemen diare : 1.Untuk

c.kolaborasi pemberian obat

D. Implementasi dan Evaluasi

14 Agustus 1. Implementasi S : istri pasien

atau gejala dan

AKADEMI KEPERAWATAN RUMAH SAKIT DUSTIRA

Cimahi, Agustus 2021

4) Identitas Penanggung Jawab

Frekuensi 3x/hari 3x/hari

Jenis 1 porsi makan kira-kira 12 1/2 porsi makan 6

Diet Nasi + sayur + daging

b Minum 6 Gelas/liter Tidak ada keluhan

Frekuensi 1.500/cc 8 Gelas/liter

Jenis Air putih dan Teh 2.000/cc

Keluhan Tidak ada keluhan Air putih dan Teh

Tidak ada keluhan

Frekuensi 2x/hari Belum BAB

- Siang 3 Jam 1 Jam

Kualitas Nyenyak Tidak Nyenyak

Lama 3 Jam 1 Jam

- Malam 8 Jam 4-5 Jam

Kualitas Nyenyak Tidak nyenyak

Lama 8 Jam 4-5 Jam

Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

Gosok gigi 2xsehari -

Gunting kuku 1x/minggu -

7) Pola aktivitas Dan Latihan

8) Pola Toleransi-Koping Stres

7) Thorak photo : Tampak putih pada sekitar paru

8 Paracetamol 3x500 mg Per oral 07.00 WIB Digunakan

10 Avigan 1x1600 mg Per oral 09.00 WIB Digunakan

1 DS : Virus covid 19 Gangguan

Produksi secret meningkat

Difusi gas O2 dan CO2

Gangguan Pertukaran Gas

Kuman salmonella typhy

E. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

D. L.01003 I.01014 1. Berguna dalam

(Cukup (Menurun)1. Atur interval

Hipoksia 3 5 2. Longgarkan panas atau

(Sedang) (Menuru atau lepaskan menurunka

Suhu tubuh 2 5 3. Berikan cairan panas