arsip kuliah satria

Minggu, 26 Januari 2014

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.F DENGAN CEDERA KEPALA DI
RUANG INSTALASI CARE UNIT (ICU) RSUD SARAS HUSADA
PURWOREJO

BAB I
PENDAHULUAN

A.   Latar Belakang

          Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada
kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas (Mansjoer,
2007). Diperkirakan 100.000 orang meninggal setiap tahunnya dan lebih dari 700.000
mengalami cedera cukup berat yang memerlukan perawatan dirumah sakit, dua pertiga berusia
dibawah 30 tahun dengan jumlah laki-laki lebih banyak dibandingkan jumlah wanita, lebih dari
setengah semua pasien cedera kepala mempunyai signifikasi terhadap cedera bagian tubuh lainya
(Smeltzer and Bare, 2002 ).
          Ada beberapa jenis cedera kepala antara lain adalah cedera kepala ringan, cedera kepala
sedang dan cedera kepala berat. Asuhan keperawatan cedera kepala atau askep cidera kepala baik
cedera kepala ringan, cedera kepala sedang dan cedera kepala berat harus ditangani secara serius.
Cedera pada otak dapat mengakibatkan gangguan pada sistem syaraf pusat sehingga dapat terjadi
penurunan kesadaran. Berbagai pemeriksaan perlu dilakukan untuk mendeteksi adanya trauma
dari fungsi otak yang diakibatkan dari cedera kepala.
          Di samping penanganan di lokasi kejadian dan selama transportasi korban ke rumah sakit,
penilaian dan tindakan awal di ruang gawat darurat sangat menentukan penatalaksanaan dan
prognosis selanjutnya. Tindakan resusitasi, anamnesis dan pemeriksaan fisik umum serta
neurologis harus dilakukan secara serentak. Pendekatan yang sistematis dapat mengurangi
kemungkinan terlewatinya evaluasi unsur vital. Tingkat keparahan cedera kepala, menjadi ringan
segera ditentukan saat pasien tiba di rumah sakit (Sjahrir, 2004).
           Maka dari itu, penulis tertarik untuk mengambil kasus kelolaan kelompok dengan judul
“Asuhan Keperawatan Pada An. F dengan Cedera Kepala Berat di Ruang ICU (Intensive Care
Unit) Rumah Sakit Saras Husada Purworejo Jawa Tengah.

B.   Tujuan Penulisan

       1.    Tujuan umum
Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan cedera kepala
berat.
       2.    Tujuan Khusus
              a.  Mahasiswa mampu meningkatkan pengertian mengenai masalah yang berhubungan dengan
cedera kepala ringan berat.
              b.  Mahasiswa mampu melakukan pengkajian data pada klien dengan cedera kepala berat.
              c.  Mahasiswa mampu menganalisa data hasil pengkajian pada klien dengan cedera kepala berat.
              d.  Mahasiswa mampu melakukan rencana tindakan pada klien dengan cedera kepala berat.
              e.  Mahasiswa mampu melakukan tindakan keperawatan pada klien dengan cedera kepala berat.
              f.  Mahasiswa mampu mengevaluasi hasil tindakan yang dilakukan pada klien dengan cedera kepala
berat.

C.   Metode Penulisan
        Dalam penulisan makalah ini, penulis menggunakan metode deskriptif yaitu dengan
penjabaran masalah-masalah yang ada dan menggunakan studi kepustakaan dari literatur yang
ada, baik di buku, jurnal maupun di internet.

D.   Sistematika Penulisan

Makalah ini terdiri dari empat bab yang disusun dengan sistematika penulisan sebagai berikut :
BAB I   : Pendahuluan, terdiri dari latar belakang, tujuan  penulisan,  metode  penulisan, dan sistematika
penulisan.
 BAB II : Tinjauan teoritis terdiri dari : pengertian, anatomi fisiologis, klasifikasi,  etiologi, patofisiologi dan
pathway, manifestasi klinis, penatalaksanaan, komplikasi dan pemeriksaan penunjang.
BAB III :     Laporan kasus terdiri dari : pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi.
BAB IV   :   Penutup terdiri dari : kesimpulan dan saran.

BAB II
TINJAUAN TEORITIS

A.   Pengertian
          Cedera kepala adalah suatu gangguan trauma dari otak disertai/tanpa perdarahan intestinal
dalam substansi otak, tanpa diikuti terputusnya kontinuitas dari otak (Nugroho, 2011).
          Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak
atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala
(Suriadi dan Yuliani, 2001).
          Menurut Brain Injury Assosiation of America (2001), cedera kepala adalah suatu
kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh
serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana
menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.
          Cedera kepala adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul
maupun trauma tajam. Deficit neorologis terjadi karena robekannya subtansia alba, iskemia, dan
pengaruh massa karena hemorogik, serta edema serebral disekitar jaringan otak (Batticaca,
2008).
          Berdasarkan defenisi cedera kepala diatas maka penulis dapat menarik suatu kesimpulan
bahwa cedera kepala adalah suatu cedera yang disebabkan oleh trauma benda tajam maupun
benda tumpul yang menimbulkan perlukaan pada kulit, tengkorak, dan jaringan otak yang
disertai atau tanpa pendarahan.
Gambar 1. Gambaran Umum Cedera Kepala
B.   Klasifikasi
       Cedera kepala dapat dilasifikasikan sebagai berikut :
       1.    Berdasarkan Mekanisme
                 a.  Trauma Tumpul : adalah trauma yang terjadi akibat kecelakaan kendaraan bermotor, kecelakaan
saat olahraga, kecelakaan saat bekerja, jatuh, maupun cedera akibat kekerasaan (pukulan).
                 b.  Trauma Tembus : adalah trauma yang terjadi karena tembakan maupun tusukan benda-benda
tajam/runcing.
         2.    Berdasarkan Beratnya Cidera
                     The Traumatic Coma Data Bank mengklasifisikan berdasarkan Glasgow Coma Scale ( Mansjoer,
dkk, 2000) :
                 a.  Cedera Kepala Ringan/Minor (Kelompok Risiko Rendah) yaitu, GCS 14-15, pasien sadar dan
berorientasi, kehilangan kesadaran atau amnesia < dari 30 menit, tidak ada intoksikasi alkohol
atau obat terlarang, klien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing, tidak terdapat fraktur
tengkorak, kontusio, hematom , tidak ada kriteria cedera sedang sampai berat.
                 b.  Cedera Kepala Sedang (Kelompok Risiko Sedang) yaitu GCS 9-13 (konfusi, letargi dan stupor),
pasien tampak kebingungan, mengantuk, namun masih bisa mengikuti perintah sederhana, hilang
kesadaran atau amnesia > 30 menit tetapi < 24 jam, konkusi, amnesia paska trauma, muntah,
tanda kemungkinan fraktur kranium (tanda battle, mata rabun, hemotimpanum, otorhea atau
rinorhea cairan serebrospinal).
                 c.  Cedera Kepala Berat (Kelompok Risiko Berat) yaitu GCS 3-8 (koma), penurunan derajat
kesadaran secara progresif, kehilangan kesadaran atau amnesia > 24 jam, tanda neurologis fokal,
cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi cranium.

C.   Etiologi
          Penyebab cedera kepala adalah kecelakaan lalu lintas, perkelahian, jatuh, cedera olah raga,
kecelakaan kerja, cedera kepala terbuka sering disebabkan oleh pisau atau peluru (Corwin,
2000).

D.   Patofisiologi dan Pathway

          Adanya cedera kepala dapat menyebabkan kerusakan struktur, misalnya kerusakan pada
parenkim otak, kerusakan pembuluh darah, perdarahan, edema dan gangguan biokimia otak
seperti  penurunan adenosis tripospat, perubahan permeabilitas vaskuler.
          Patofisiologi cedera kepala dapat terbagi atas dua proses yaitu cedera kepala primer dan
cedera kepala sekunder, cedera kepala primer merupakan suatu proses biomekanik yang terjadi
secara langsung saat kepala terbentur dan dapat memberi dampak kerusakan jaringan otat. Pada
cedera kepala sekunder terjadi akibat dari cedera kepala primer, misalnya akibat dari hipoksemia,
iskemia dan perdarahan.
          Perdarahan cerebral menimbulkan hematoma misalnya pada epidural hematoma,
berkumpulnya antara periosteun tengkorak dengan durameter, subdura hematoma akibat
berkumpulnya darah pada ruang antara durameter dengan subaraknoid dan intra cerebral,
hematoma adalah berkumpulnya darah didalam jaringan cerebral. Kematian pada penderita
cedera kepala terjadi karena hipotensi karena gangguan autoregulasi, ketika terjadi autoregulasi
menimbulkan perfusi jaringan cerebral dan berakhir pada iskemia jaringan otak (Tarwoto, 2007).

ADO
Suplay nutrisi ke otak
Suplay oksigen ke otak
Cedera Kepala
Kerusakan Syaraf Otak
Laserasi
Resiko Infeksi
Kecelakaan
Pukulan
Jatuh dari Ketinggian
Tusukan
Tembakan
Cedera Kepala Ringan
Cedera Kepala Sedang
Cedera Kepala Berat
 

Asam laktat
Perubahan metabolisme anaerob
hipoxia
Produk atp
Edema jaringan otak
Energi <
Fatigue
Vasodilatasi serebri
Nyeri Akut
Peningkatan TIK
Defisit self care
ADO
Penekanan pembuluh darah & jaringan cerebral
Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
Penurunan kesadaran
Penumpukan sekret
Pola nafas tidak efektif
Bersihan jalan nafas tidak efektif
 
 Gambar 2. Pathway Cedera Kepala Berat
E.   Manifestasi Klinik
Manifestasi klinik dari cedera kepala tergantung dari berat ringannya cedera kepala, yaitu:
1.    Perubahan kesadaran adalah merupakan indikator yang paling sensitive yang dapat dilihat
dengan penggunaan GCS ( Glascow Coma Scale).
2.    Peningkatan TIK yang mempunyai trias Klasik seperti: nyeri kepala karena regangan dura dan
pembuluh darah; papil edema yang disebabkan oleh tekanan dan pembengkakan diskus optikus;
muntah seringkali proyektil.

F.    Komplikasi
       1.    Perdarahan intra cranial
       2.    Kejang
       3.    Parese saraf cranial
       4.    Meningitis atau abses otak
       5.    Infeksi
       6.    Edema cerebri
       7.    Kebocoran cairan serobospinal

G.   Pemeriksaan Penunjang

1.     Pemeriksaan laboratorium : darah lengkap, urine, kimia darah, analisa gas darah.
2.     CT-Scan (dengan atau tanpa kontras: mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan
ventrikuler, dan perubahan jaringan otak.
 3.     MRI : digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.
4.     Cerebral Angiography: menunjukkan anomali sirkulasi cerebral, seperti perubahan jaringan otak
sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.
5.     X-Ray : mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis (perdarahan,
edema), fragmen tulang. Ronsent Tengkorak maupun thorak.
6.     CSF, Lumbal Punksi : dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid.
7.     ABGs : Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernafasan (oksigenasi) jika terjadi
peningkatan tekanan intrakranial.
8.     Kadar Elektrolit:Untuk mengkoreksi  keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan
tekanan intrakranial (Musliha, 2010).

H.  Penatalaksanaan
                 Penatalaksanaan medik cedera kepala yang utama adalah mencegah terjadinya cedera otak
sekunder. Cedera otak sekunder disebabkan oleh faktor sistemik seperti hipotensi atau hipoksia
atau oleh karena kompresi jaringan otak (Tunner, 2000). Pengatasan nyeri yang adekuat juga
direkomendasikan pada pendertia cedera kepala (Turner, 2000).
      Penatalaksanaan umum adalah:
      1.     Nilai fungsi saluran nafas dan respirasi
      2.     Stabilisasi vertebrata servikalis pada semua kasus trauma
      3.     Berikan oksigenasi
      4.     Awasi tekanan darah
      5.     Kenali tanda-tanda shock akibat hipovelemik atau neurogenik
      6.     Atasi shock
      7.     Awasi kemungkinan munculnya kejang.

      Penatalaksanaan lainnya:

       1.    Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai dengan berat
ringannya trauma.
       2.    Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat). Untuk mengurangi vasodilatasi.
       3.    Pemberian analgetika
       4.    Pengobatan anti oedema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20% atau glukosa 40 % atau
gliserol 10 %.
       5.    Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisilin).
       6.    Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila terjadi muntah-muntah tidak dapat diberikan apa-
apa, hanya cairan infus dextrosa 5% , aminofusin, aminofel (18 jam pertama dan terjadinya
kecelakaan), 2-3 hari kemudian diberikana makanan lunak.
Pada trauma berat, hari-hari pertama (2-3 hari), tidak terlalu banyak cairan. Dextrosa 5% untuk 8
jam pertama, ringer dextrose untuk 8 jam kedua dan dextrosa 5% untuk 8 jam ketiga. Pada hari
selanjutnya bila kesadaran rendah, makanan diberikan melalui ngt (2500-3000 tktp). Pemberian
protein tergantung nilai urea.

       Tindakan terhadap peningktatan TIK yaitu:

       1.    Pemantauan TIK dengan ketat
       2.    Oksigenisasi adekuat
       3.    Pemberian manitol
       4.    Penggunaan steroid
       5.    Peningkatan kepala tempat tidur
       6.    Bedah neuro.

       Tindakan pendukung lain yaitu:

       1.    Dukungan ventilasi
       2.    Pencegahan kejang
       3.    Pemeliharaan cairan, elektrolit dan keseimbangan nutrisi
       4.    Terapi anti konvulsan
       5.    Klorpromazin untuk menenangkan klien
       6.    Pemasangan selang nasogastrik (Mansjoer, dkk, 2000).

I.     Konsep Asuhan keperawatan

       Pengkajian Kegawatdaruratan :
       1.    Primary Survey
              a.  Airway dan cervical control
Hal pertama yang dinilai adalah kelancaran airway. Meliputi pemeriksaan adanya obstruksi jalan
nafas yang dapat disebabkan benda asing, fraktur tulang wajah, fraktur mandibula atau maksila,
fraktur larinks atau trachea. Dalam hal ini dapat dilakukan “chin lift” atau “jaw thrust”. Selama
memeriksa dan memperbaiki jalan nafas, harus diperhatikan bahwa tidak boleh dilakukan
ekstensi, fleksi atau rotasi dari leher.
              b.  Breathing dan ventilation
Jalan nafas yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Pertukaran gas yang terjadi pada saat
bernafas mutlak untuk pertukaran oksigen dan mengeluarkan karbon dioksida dari tubuh.
Ventilasi yang baik meliputi:fungsi yang baik dari paru, dinding dada dan diafragma.
              c.  Circulation dan hemorrhage control
                   1)  Volume darah dan Curah jantung
            Kaji perdarahan klien. Suatu keadaan hipotensi harus dianggap disebabkan oleh
hipovelemia. 3 observasi yang dalam hitungan detik dapat memberikan informasi mengenai
keadaan hemodinamik yaitu kesadaran, warna kulit dan nadi.
                   2)  Kontrol Perdarahan
              d.  Disability
Penilaian neurologis secara cepat yaitu tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil.
              e.  Exposure dan Environment control
                   Dilakukan pemeriksaan fisik head toe toe untuk memeriksa jejas.
       2.    Secondary Survey
              a.  Fokus assessment
              b.  Head to toe assessment

       1.    Pengkajian

Data Dasar Pengkajian Klien (Doenges, 2000). Data tergantung pada tipe, lokasi dan keperahan,
cedera dan mungkin dipersulit oleh cedera tambahan pada organ-organ vital.
          a.  Aktivitas/istirahat
              Gejala       :   Merasa lelah, lemah, kaku, hilang keseimbangan.
Tanda       :   Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, puandreplegia, ataksia, cara berjalan
tidak tegang.
          b.  Sirkulasi
   Gejala       :   Perubahan tekanan darah (hipertensi) bradikardi, takikardi.
          c.  Integritas Ego
              Gejala       :   Perubahan tingkah laku dan kepribadian.
              Tanda       :   Cemas, mudah tersinggung, angitasi, bingung, depresi dan impulsif.
          d.  Makanan/cairan
              Gejala       :   Mual, muntah dan mengalami perubahan selera.
              Tanda       :   muntah, gangguan menelan.
          e.  Eliminasi
Gejala       :   Inkontinensia, kandung kemih atau usus atau mengalami gangguan fungsi.
          f.  Neurosensori
Gejala       :   Kehilangan kesadaran sementara, amnesia, vertigo, sinkope, kehilangan
pendengaran, gangguan pengecapan dan penciuman, perubahan penglihatan seperti ketajaman.
Tanda       :   Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental, konsentrasi,
pengaruh emosi atau tingkah laku dan memoris.
          g.  Nyeri/kenyamanan
              Gejala       :   Sakit kepala.
Tanda       :   Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah,
tidak bisa istirahat, merintih.
          h.  Pernafasan
Tanda       :   Perubahan pola pernafasan (apnoe yang diselingi oleh hiperventilasi nafas
berbunyi)
          i.   Keamanan
              Gejala       :   Trauma baru/trauma karena kecelakaan.
Tanda       :   Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang,
kekuatan secara umum mengalami paralisis, demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh.
          j.   Interaksi sosial
Tanda       :   Apasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-ulang, disartria.

       2.    Diagnosa Keperawatan

              a.  Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d edema serebral, peningkatan TIK
              b.  Pola nafas tidak efektif b.d gangguan/kerusakan pusat pernafasan di medula oblongata/cedera
jaringan otak
              c.  Nyeri akut b.d agen injuri fisik
              d.  Trauma, tindakan invasife, immunosupresif, kerusakan jaringan faktor resiko infeksi
              e.  Defisit self care b/d kelemahan fisik, penurunan kesadaran.

       3.    Intervensi Keperawatan

N DIAGNOSA NOC NIC
O KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan Monitoring tekanan intrakranium:
perfusi jaringan asuhan a.  Kaji, observasi, evaluasi tanda-tanda
penurunan perfusi serebral: gangguan
cerebral b.d edema keperawatan ….
mental, pingsan, reaksi pupil, penglihatan
serebral, jam klien kabur, nyeri kepala, gerakan bola mata.
b. Hindari tindakan valsava manufer (suction
peningkatan TIK menunjukan status
lama, mengedan, batuk terus menerus).
sirkulasi dan tissuec.  Berikan oksigen sesuai instruksi dokter
d. Lakukan tindakan bedrest total
perfusion cerebral
e.  Posisikan pasien kepala lebih tinggi dari
membaik dengan badan (30-40 derajat)
f.  Minimalkan stimulasi dari luar.
KH:
g. Monitor Vital Sign serta tingkat kesadaran
-TD dalam rentang h. Monitor tanda-tanda TIK
i.   Batasi gerakan leher dan kepala
normal (120/80
j.   Kolaborasi pemberian obat-obatan untuk
mmHg) meningkatkan volume intravaskuler sesuai
perintah dokter.
-Tidak ada tanda
peningkatan TIK
-Klien mampu
 bicara dengan jelas,
menunjukkan
konsentrasi,
perhatian dan
orientasi baik
-Fungsi sensori
motorik cranial
utuh : kesadaran
membaik (GCS 15,
tidak ada gerakan
involunter)
2. Pola nafas tidak Setelah dilakukana.     Kaji status pernafasan klien
b.    Kaji penyebab ketidakefektifan pola nafas
efektif b.d asuhan
c.     Beri posisi head up 35-45 derajat
gangguan/kerusakan keperawatan ….d.    Monitor perubahan tingkat kesadaran,
status mental, dan peningkatan TIK
pusat pernafasan di jam klien
e.     Beri oksigen sesuai anjuran medik
medula menunjukan polaf.  Kolaborasi dokter untuk terapi, tindakan
dan pemeriksaan
oblongata/cedera nafas yang efektif
jaringan otak dengan KH:
-Pernafasan 16-
20x/menit, teratur
-suara nafas bersih
-pernafasan
vesikuler
-saturasi O2: ≥ 95%
3. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan Manajemen nyeri :
injuri fisik Asuhan a.    Kaji nyeri secara komprehensif (lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
keperawatan ….
dan faktor presipitasi).
Jam tingkatb.    Observasi  reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan.
kenyamanan klien
c.    Gunakan teknik komunikasi terapeutik
meningkat, nyeri untuk mengetahui pengalaman nyeri klien
sebelumnya.
terkontrol  dg KH:
d.   Kontrol faktor lingkungan yang
-Klien melaporkan mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
 nyeri berkurang dg pencahayaan, kebisingan.
e.    Kurangi faktor presipitasi nyeri.
scala nyeri 2-3
f.     Pilih dan lakukan penanganan nyeri
-Ekspresi wajah (farmakologis/non farmakologis).
g.    Ajarkan teknik non farmakologis
tenang
(relaksasi, distraksi dll) untuk mengatasi
-klien dapat nyeri..
h.    Kolaborasi untuk pemberian analgetik
istirahat dan tidur
i.      Evaluasi tindakan pengurang
-v/s dbn nyeri/kontrol nyeri.
4. Trauma, tindakan Setelah dilakukan Konrol infeksi :
invasife, asuhan a.    Bersihkan lingkungan setelah dipakai
pasien lain.
immunosupresif, keperawatan …
b.    Batasi pengunjung bila perlu.
kerusakan jaringan jam infeksic.    Lakukan cuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan.
faktor resiko infeksi terdeteksi dg KH:
d.   Gunakan baju, masker dan sarung tangan
-Tdk ada tanda- sebagai alat pelindung.
e.    Pertahankan lingkungan yang aseptik
tanda infeksi
selama pemasangan alat.
-Suhu normal ( 36-f.     Lakukan perawatan luka, drainage,
dresing infus dan dan kateter setiap hari,
37 c )
jika ada.
g.    Berikan antibiotik sesuai program.

Proteksi terhadap infeksi

a.    Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
dan lokal.
b.    Monitor hitung granulosit dan WBC.
c.    Monitor kerentanan terhadap infeksi.
d.   Pertahankan teknik aseptik untuk setiap
tindakan.
e.    Inspeksi kulit dan mebran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase.
f.     Inspeksi kondisi luka, insisi bedah.
5. Defisit self care b/d Setelah dilakukan Bantuan perawatan diri
kelemahan fisik, askep … jam kliena.    Monitor kemampuan pasien terhadap
perawatan diri yang mandiri
penurunan dan keluarga dapat
b.    Monitor kebutuhan akan personal
kesadaran. merawat diri : hygiene, berpakaian, toileting dan makan,
berhias
dengan kritria :
c.    Beri bantuan sampai klien mempunyai
-kebutuhan klien kemapuan untuk merawat diri
d.   Bantu klien dalam memenuhi
sehari-hari
 terpenuhi (makan, kebutuhannya sehari-hari.
e.    Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas
berpakaian,
sehari-hari sesuai kemampuannya
toileting, berhias,f.     Pertahankan aktivitas perawatan diri
secara rutin
hygiene, oral
g.    Dorong untuk melakukan secara mandiri
higiene) tapi beri bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
-klien bersih dan
h.    Anjurkan keluarga untuk ikutserta dalam
tidak bau. memenuhi ADL klien

BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
1.      Identitas klien
Nama                                               : Nn. F
Umur                                                : 14 tahun
Alamat                                             : Doplang RT 05/03 Purworejo
Status perkawinan                           : Belum Kawin
Agama                                             : Islam
Pendidikan                                       : SD
Pekerjaan                                         : Belum bekerja
Diagnosa medis                               : Cedera kepala berat
Tanggal masuk RS                           : 30 Januari 2013 jam 18.00 wib
Tanggal pengkajian                          : 31 Januari 2013 jam 07.00 WIB
No RM                                             : 264623/1071353
2.      Penanggung jawab
Nama                                               : Tn. A
Umur                                                : 53 tahun
Jenis kelamin                                    : laki-laki
 Pekerjaan                                         : swasta
Alamat                                             : Doplang RT 05/03 Purworejo
Hubungan dengan klien                   : Ayah

B.     Primary survey

Airway :
C.    Keluhan utama
Penurunan kesadaran tingkat kesadarn koma
D.    Riwayat kesehatan sekarang
Pada tanggal 30 januari 2013 jam 17.00 terjadi kecelakaan sepeda motor, korban dibawa oleh
penolong ke IGD RS Saras Husada. Klien datang dengan kondisi tidak sadarkan diri, terdapat
luka lecet dibawah lutut kanan, hematom ± 12 cm dahi kanan, deformitas tangan kiri, terdapat
bula dikaki kanan. Tekanan darah : 90/60, Nadi : 60x/i, RR : 22 x/i, S : 36,4 °C. Dari IGD klien
dipindahkan ke ruang ICU jam 19.00 guna mendapatkan perawatan intensive.

E.     Riwayat penyakit dahulu

Keluarga mengatakan bahwa baru kali ini klien masuk rumah sakit dan klien tidak pernah
menderita penyakit seperti DM, Hipertensi dan TBC yang mengharuskan klien dirawat di rumah
sakit, dan hanya menderita penyakit seperti pilek, demam dan setelah minum obat biasanya
langsung sembuh.
F.     Riwayat penyakit keluarga
Keluarga klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular atau
penyakit generative seperti diabetes, Tb atau sebagainya.
G.    Pemeriksaan fisik     
Keadaan Umum   : jelek          BB/TB             : 42 Kg / 150 cm
Kesadaran            : Coma
Tanda – Tanda Vital :
Tekanan darah : 123/69 mmHg               Nadi           : 132x/m
Suhu                : 37,20C                        Pernafasan : 28x/m

1.      Kepala
Kepala klien normocephalic, rambut klien panjang lurus, rambut kotor terdapat darah yang
mengering pada rambut, penyebaran rambut merata.
2.        Muka
Wajah tanpak simetris, warna kulit tidak pucat, terdapat hematom pada dahi kanan ±12 cm
3.        Mata
Mata simetris, Konjungtiva anemis, Sklera anikterik, edema pada palpebrae, pupil anisokor,
reaksi pupl terhadap cahaya menurun.
4.        Telinga
Posisi daun telinga simetris, tidak ada lesi, tidak terdapat serumen, tidak ada pengeluaran darah
maupun cairan.
5.        Hidung dan sinus
Lubang hidung simetris, septum hidung tepat di tengah, tidak terdapat pernafasan cuping hidung,
tidak terdapat pengeluaran cairan atau darah dari hidung, oksigen terpasang 3 lpm dengan nasal
kanul, terpasang NGT
6.        Mulut dan tenggorokan
 Bibir terletak tepat ditengah wajah, warna bibir merah muda, tidak kering, terdapat luka pada
bibir bagian bawah, tidak sianosis, tidak ada kelainan congenital, terdapar sekret pada
tenggorokan dan mulut, terpasang mayo, tidak terdapat lidah jatuh, mulut klien berbau tidak
sedap, suara nafas gargling
7.        Leher
Tidak terdapat jejas di leher, tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat pembesaran kelenjar
limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
8.        Thorak
  Inspeksi thoraks
Thoraks simetris, klien tidak menggunakan otot bantu nafas (retraksi dada), pergerakan dinding
dada sama, pernafasan 28 x/menit, warna kulit merata.
  Palpasi
Gerakan paru saat inspirasi dan ekspirasi sama, tidak terdapat massa, tidak terdapat fraktur
thorak.
  Perkusi thoraks
Perkusi paru resonan.
  Auskultasi thoraks
Tidak terdapat suara tambahan di paru-paru
9.      Jantung
Heart rate 132x/menit, perkusi jantung pekak
10.  Payudara
Payudara simetrs, letak puting susu tepat di tengah areola, tidak terdapat benjolan di sekitar
payudara.
11.  Abdomen
Bentuk abdomen datar, warna kulit normal, kulit tubuh tampak kotor, kulit elastis, tidak terdapat
lesi ataupun nodul masa, tidak terdapat striae maupun spider nevy, bising usus 10x /menit,
perkusi timpani.
12.  Genetalia dan perineal
Klien terpasang kateter ukuran 16, urine berwarna kuning jernih, terdapat penyebaran sedikit
rambut di mons pubis, tidak terdapat luka, labia minora dan mayora simetris, tidak berbau dan
tidak mengeluarkan cairan yang abnormal, terdapat anus.
13.  Ekstremitas
  Ekstremitas atas : terpasang infus ukuran 22 di tangan kanan, tangan kiri deformitas
  Ekstemitas bawah : terdapat VE pada lutut kiri, dan bula di kaki kanan, tidak terdapat edema.
H.      Pengkajian pola sistem
1.      Pola persepsi dan managemen terhadap kesehatan
Klien saat ini mengalami koma, klien terbaring lemah dan gelisah. Keluarga klien mengatakan
saat ini yang paling penting anaknya dapat segera sadar, sehat dan dapat  kembali kerumah
berkumpul dengan kluarga.
2.      Pola nutrisi dan metabolic (diit dan pemasukan makanan)
Makanan
Keluarga Klien mengatakan saat dirumah klien biasa makan 3x/hari dengan lauk pauk dan
sayuran, minum 5-6 gelas sehari. Setelah dirumah dan semenjak tidak sadarkan diri klien
dipuasakan sampai tidak terdapat ulcer, terpasang infus RL 20 tts/menit.
3.      Pola eliminasi
 Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1x/hari pagi hari. Dan Saat
sakit klien belum pernah BAB, cateter terpasang dengan urin keluar 300 cc per 12 jam.
4.        Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien banyak menghabiskan waktunya di luar
rumah untuk bermain dengan teman-temanya. Klien dapat memenuhi kebutuhanya sehari-hari
tanpa dibantu keluarga. Saat sakit klien dengan tidak sadarkan diri hanya berbaring di tempat
tidur dengan kondisi lemah, semua kebutuhan sehari-harinya di bantu oleh perawat dan keluarga.
5.        Pola istirahat : tidur
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa tidur jika sudah larut malam klien
sering bergadang dengan teman-temannya sebelum tidur. Klien biasa tidur pukul 23.00-07.00,
tidur siang kadang-kadang. Saat ini klien dalam keadaan tidak sadar
6.      Pola kognitif dan persepsi
Keluarga klien mengatakan klien tertutup, klien lebih sering menghabiskan waktu di luar rumah.
Klien saat ini tidak sadarkan diri dalam kondisi gelisah.
7.      Pola persepsi diri dan konsep diri
Keluarga klien mengatakan saat ini anaknya tidak sadarkan diri, terdapat bengkak pada dahi
sebelah kanan, pada kaki sebelah kanan terdapat bula dan yang dipikirkan saat ini yaitu
kesembuhan anaknya agar anaknya bisa pulang kerumah berkumpul dengan keluarga.
8.        Pola peran hubungan
Keluarga klien mengatakan saat ini klien dapat berhubungan baik dengan lingkungan, baik
kepada keluarga, tetangga, dan teman-temannya. Saat klien dirawat dirumah sakit pun keluarga,
tetangga, dan teman-temannya menjenguk klien.
9.        Pola seksual dan reproduksi
Keluarga klien mengatakan klien belum menikah, sudah menstruasi saat berumur 13 tahun.
10.    Pola koping dan toleransi terhadap stress
Keluarga klien mengatakan semenjak ibunya klien meninggal klien lebih tertutup dan cenderung
menghabiskan waktu di luar rumah
11.    Pola nilai kepercayaan
Keluarga klien mengatakan agama yang dianut keluarga dan klien adalah islam. aktifitas ibadah
klien terganggu karna klien tidak sadarkan diri.

J.        DATA PENUNJANG

Laboratorium 30 januari 2013
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Glukosa sewaktu 166 mg/dl 70-140
Urea 32 mg/dl 10-50
Kreatinin 1,00 mg/dl 0,5-1,2
SGOT 23 u/L 0-31
SGPT 12 u/L 0-32
K 41 Mmol/L 3,4-5,4
Na 140 Mmol/L 135-155
Cl 93 Mmol/L 95-108
HbsAg Negatif
WBC 14,59 [10^3/uL] 4,8-10,8
RBC 3,99 [10^6/uL] 4,2-5,4
HGB 10,3 [g/dL] 12-16
 HCT 32,6 [%] 37-47

Pemeriksaan Urine
Pemeriksaan Hasil Normal
Warna Kuning Kuning muda-kuning
Kejernihan Keruh Jernih
Berat jernih 1025 1015-1030
PH 6 4,0-78
Protein +1 Negatif
Sedimen - Negatif
Sell epitel + +1
Leukosit 2-4 0-5/LPB
Eritrosit 10-15 0-2/LPB

GCS :   Eye 1

Verbal 1
Motorik 2
Unisokor ¾
RP (+    / +   )
Oksigen : 3 ml (nasal kanul)

Terapy obat
Nama obat Golongan Indikasi Dosis
Cefotaxim antibiotic Infeksi-infeksi yang disebabkan oleh 2x1 gr
golongan
kuman antara lain:
sefalosporin
  Infeksi saluran pemafasan bagian bawah
(termasuk pneumonia).
  Infeksi kulit dan struktur kulit.
  Infeksi tulang dan sendi.
  Infeksi intra-abdominal.
  infeksi saluran kemih
Piracetam nootropic Pengobatan infark serebral 3x1 gr
agents
Ranitidin Antasid Terapi untuk tukak lambung 2x1 amp
Keterolac Analgesik Terapi jangka pendek untuk nyeri akut 3x30 mg
berat
Phenytoin Natrium Anti kejang, antiaritmia. 2x1 amp
Fenitoin
Kalnex tranexamic untuk membantu menghentikan kondisi 3x500mg
acid
perdarahan
Manitol Untuk menurunkan TIK, menurunkan 4x125ml
edema otak.
RL Mengembalikan keseimbangan elektrolit 20 tts/i
 pad dehidrasi

K.    Analisa Data

Analisa data Etiologi Masalah
DS : - Adanya penumpukan Ketidakefektifan bersihan
DO : Ku:jelek, kesadaran: coma, sekresi di tenggorokan jalan nafas
GCS: E1V1M2, terpasang O2 dan mulut
dengan nasal kanul=3L,
Pernafasan: 28x/m, terdapat secret
ditenggorokan dan mulut, suara
nafas gargling, terpasang mayo,
klien tampak gelisah
DS : - Kerusakan pola Ketidak efektifan pola
DO : Ku : jelek, kesadaran : coma, pernafasan dimedula nafas
GCS : E1V1M2, terpasang O2 oblongata, cedera
dengan nasal kanul=3 L, NGT, cidera otak.
Pernafasan : 28x/m, terdapat secret
ditengorokan, terpasang mayo,
suara nafas gargling..

DS : - Edema serebral, Ketidak efektifan perfusi

DO : Ku : jelek, kesadaran : coma, peningkatan TIK, jaringan cerebral
GCS : E1V1M2, klien terpasang penurunan O2 ke
infus, terpasang O2 dengan nasal serebral
kanul 3 lpm,       Tekanan darah :
123/69 mmHg, Nadi: 132x/m,
Suhu   : 37,20C, Pernafasan :
28x/m, klien tampak gelisah, pupil
anisokor.

 DS :- Penurunan kesadaran, Defisit self care

DO : Ku : jelek, kesadaran : coma, kelemahan fisik
GCS : E1V1M2, rambut klien kotor
terdapat bercak darah dirambut, bau
mulut tidak sedap, kulit tubuh
tampak kotor

L.     Diagnosa keperawatan

1.      Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d adanya penumpukan sekresi di tenggorokan dan mulut.
2.      Ketidak efektifan pola nafas b/d Kerusakan pola pernafasan dimedula oblongata, cedera cidera
otak.
3.      Ketidak efektifan perfusi jaringan cerebral b/d Edema serebral, peningkatan TIK, penurunan O2
ke serebral
4.      Defisit self care b/d Penurunan kesadaran, kelemahan fisik

M.   Intervensi
No Diagnosa NIC NIC
1. Ketidak efektifan perfusi Setelah dilakukan Monitoring tekanan
jaringan cerebral b.d edema asuhan keperawatan 3 x
intrakranium:
serebral, peningkatan TIK 24 jam klien
menunjukan status a.            Kaji, observasi,
sirkulasi dan tissue evaluasi tanda-tanda
perfusion cerebral penurunan perfusi serebral:
membaik dengan KH: gangguan mental, pingsan,
-TD dalam rentang reaksi pupil, penglihatan
normal (120/80 mmHg) kabur, nyeri kepala, gerakan
-Tidak ada tanda bola mata.
peningkatan TIK b.            Hindari tindakan
-Klien mampu bicara valsava manufer (suction lama,
dengan jelas, mengedan, batuk terus
menunjukkan menerus).
konsentrasi, perhatian c.            Berikan oksigen sesuai
dan orientasi baik instruksi dokter
-Fungsi sensori motorik d.            Lakukan tindakan
cranial utuh : kesadaran bedrest total
membaik (GCS 15, tidak e.            Posisikan pasien kepala
ada gerakan involunter) lebih tinggi dari badan (30-40
derajat)
f. Minimalkan stimulasi dari
luar.
g.            Monitor Vital Sign
serta tingkat kesadaran
h.            Monitor tanda-tanda
TIK
i. Batasi gerakan leher dan
kepala
j. Kolaborasi pemberian obat-
obatan untuk meningkatkan
volume intravaskuler sesuai
perintah dokter.
2. Pola nafas tidak efektif b.d Setelah dilakukan a.            Kaji status pernafasan
gangguan/kerusakan pusat klien
asuhan keperawatan 3 x
pernafasan di medula b.Kaji penyebab
oblongata/cedera jaringan 24 jam klien ketidakefektifan pola nafas
 otak menunjukan pola nafas c.            Beri posisi head up 35-
45 derajat
yang efektif dengan KH:
d.Monitor perubahan tingkat
-Pernafasan 16- kesadaran, status mental, dan
peningkatan TIK
20x/menit, teratur
e.            Beri oksigen sesuai
-suara nafas bersih anjuran medic
f.Melakukan suction jika
-pernafasan vesikuler
diperlukan.
-saturasi O2: ≥ 95% g.Kolaborasi dokter untuk terapi,
tindakan dan pemeriksaan
3. Defisit self care b/d Setelah dilakukan askep Bantuan perawatan diri
kelemahan fisik, penurunan
3 x 24 jam klien dan a.            Monitor kemampuan
kesadaran.
keluarga dapat merawat pasien terhadap perawatan diri
diri : dengan kriteria : yang mandiri
-kebutuhan klien sehari- b.Monitor kebutuhan akan
hari terpenuhi (makan, personal hygiene, berpakaian,
berpakaian, toileting, toileting dan makan, berhias
berhias, hygiene, oral c.            Beri bantuan sampai
higiene) klien mempunyai kemapuan
-klien bersih dan tidak untuk merawat diri
bau. d.Bantu klien dalam memenuhi
kebutuhannya sehari-hari.
e.            Anjurkan klien untuk
melakukan aktivitas sehari-
hari sesuai kemampuannya
f. Pertahankan aktivitas
perawatan diri secara rutin
g.Dorong untuk melakukan
secara mandiri tapi beri
bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
h.Anjurkan keluarga untuk ikut
serta dalam memenuhi ADL
klien
N. Implementasi dan Evaluasi
No Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Paraf
.
1 31-1-13 Ketidak 08.00
1.      Mengkaji KU S :
08.15 dan VS O:
efektifan
2.      Mengkaji, Ku : jelek, kesadaran
perfusi observasi, : coma, GCS :
08.45 evaluasi tanda- E1V1M2, klien
jaringan
tanda penurunan terpasang infuse Rl
cerebral b/d 09.00 perfusi serebral 20 tpm, terpasang O2
09.30
3.      Memonitor 3 lpm dengan nasal
Edema
oksigen sesuai kanul, terpasang
serebral, 10.00 instruksi dokter NGT, DC, klien
11.00
4.      Mengkaji KU tampak gelisah, pupil
peningkatan
12.00 dan VS anisokor.
TIK, 12.05
5.      Mengatur posisi A : Masalah
tidur yang ketidakefektifan
penurunan
nyaman bagi perfusi jaringan
O2 ke klien cerebral belum
13.00
6.      Mengkaji KU teratasi
serebral
14.00 dan VS P : Intervensi
15.00
7.      Mengkaji KU dilanjutkan
15.30 dan VS 1.    Kaji, observasi,
8.      Mengkaji KU evaluasi tanda-tanda
16.00 dan VS penurunan perfusi
17.00
9.      Melakukan serebral
18.00 Kolaborasi 2.    Pertahankan
19.00 pemberian obat- pemberian oksigen
19.30 obatan (injeksi iv sesuai instruksi
Piracetam 1 gr, dokter
injeksi iv Kalnex3.    Posisikan pasien
20.00 500 mg, injeksi kepala lebih tinggi
20.05 ivPheenytoin 1 dari badan
amp) 4.    Monitor Vital Sign
10.  Mengkaji KU serta tingkat
21.00 dan VS. kesadaran
22.00
11.  Mengkaji KU5.    Monitor tanda-tanda
23.00 dan VS TIK
24.00
12.  Mengkaji KU6.    Kolaborasi
24.05 dan VS pemberian obat-
13.  Mengkaji tingkat obatan
01.00 kesadaran, dan
02.00 Memonitor
03.00 tanda-tanda TIK
04.00
14.  Mengkaji KU
04.05 dan VS
 15.  Mengkaji KU
dan VS
05.00
16.  Mengkaji KU
05.30 dan VS
17.  Mengkaji KU
06.00 dan VS
07.00
18. 
Mempertahanka
n pemberian O2
dengan
menambahkan
cairan humidifier
19.  Mengkaji KU
dan VS
20.  Melakukan
Kolaborasi
pemberian obat-
obatan (kalnex 3
x 500 mg dan
piracetam 3x1
gr)
21.  Mengkaji KU
dan VS
22.  Mengkaji KU
dan VS
23.  Mengkaji KU
dan VS
24.  Mengkaji KU
dan VS
25.  Melakukan
Kolaborasi
pemberian obat-
obatan
(Phenitoin
2x1amp)
26.  Mengkaji KU
dan VS
27.  Mengkaji KU
dan VS
28.  Mengkaji KU
dan VS
29.  Mengkaji KU
dan VS
30.  Melakukan
kolaborasi
pemberian obat-
 obatan
(Piracetam 3x1gr
dan Kalnex
3x500gr)
31.  Mengkaji KU
dan VS
32.  Mengkaji tingkat
kesadaran, dan
Memonitor
tanda-tanda TIK
33.  Mengkaji KU
dan VS
34.  Mengkaji KU
dan VS
31-1- Ketidak 08.00
1.      Mengkaji KU S:
2013 08.15 dan VS O:
efektifan pola
08.30
2.      Mengkaji status Ku : jelek, kesadaran
nafas b/d pernafasan klien : coma, GCS :
08.35
3.      Mengkaji E1V1M2, klien
Kerusakan
08.40 penyebab terpasang infus,
pola 08.55 ketidakefektifan terpasang O2 3 lpm
pola nafas dengan nasal kanul,
pernafasan
09.00
4.      Melakukan NGT, DC, klien
dimedula 09.30 pemasangan terpasang mayo,
mayo klien tampak gelisah,
oblongata,
10.00
5.      Melakukan pupil anisokor, sekret
cedera cidera 11.00 suction di tenggorokan (+)
12.00
6.      Memonitor berkurang
otak
13.00 oksigen sesuai A : Masalah
13.25 instruksi dokter ketidakefektifan pola
7.      Mengkaji KU nafas belum teratasi
14.00 dan VS P : Intervensi
15.00
8.      Mengatur posisi dilanjutkan
16.00 tidur yang 1.    Kaji status
17.00 nyaman bagi pernafasan klien
18.00 klien 2.    Beri posisi head up
18.15
9.      Mengkaji KU 35-45 derajat
dan VS 3.    Monitor perubahan
19.00
10.  Mengkaji KU tingkat kesadaran,
19.30 dan VS status mental, dan
11.  Mengkaji KU peningkatan TIK
dan VS 4.    Pertahankan
20.00
12.  Mengkaji KU pemberian oksigen
21.00 dan VS. 5.    Melakukan suction
22.00
13.  Mengkaji tingkat jika diperlukan.
23.00 kesadaran, dan
24.00 Memonitor
01.00 tanda-tanda TIK
02.00
14.  Mengkaji KU
03.00 dan VS
04.00
15.  Mengkaji KU
05.00 dan VS
05.30
16.  Mengkaji KU
dan VS
06.00
17.  Mengkaji KU
07.00 dan VS
18.  Mengkaji KU
dan VS
19. 
Mempertahanka
n posisi head up
35-45 derajat
20.  Mengkaji KU
dan VS
21. 
Mempertahanka
n pemberian O2
dengan
menambahkan
cairan humidifier
22.  Mengkaji KU
dan VS
23.  Mengkaji KU
dan VS
24.  Mengkaji KU
dan VS
25.  Mengkaji KU
dan VS
26.  Mengkaji KU
dan VS
27.  Mengkaji KU
dan VS
28.  Mengkaji KU
dan VS
29.  Mengkaji KU
dan VS
30.  Mengkaji KU
dan VS
31.  Mengkaji KU
dan VS
32.  Mengkaji tingkat
kesadaran, dan
 Memonitor
tanda-tanda TIK
33.  Mengkaji KU
dan VS
34.  Mengkaji KU
dan VS
31-1-13 Defisit self 08.15
1.        Membantu oral S :
13.00 hygiene klien O:
care b/d
14.00
2.        Membantu BAB Ku : jelek, kesadaran
Penurunan dan BAK klien : coma, GCS :
15.00
3.        Membantu E1V1M2, rambut
kesadaran,
16.10 mengubah posisi klien berkurang
kelemahan klien kotornya, tidak
4.        Membantu terdapat bercak darah
fisik
20.00 memandikan dirambut, bau mulut
klien tidak sedap
21.00
5.        Menganjurkan berkurang, kulit
keluarga untuk tubuh tampak bersih,
ikut serta dalam mandi (+), NGT (+),
05.00 memenuhi ADL urine (+), DC (+),
klien OH (+)
6.        Membantu A : Masalah defisit
membuang self care teratasi
balance cairan sebagian
(urine) P : Intervensi
7.        Membantu dilanjutkan
mengubah posisi1.    Bantu pemenuhan
klien adl klien
2.    Libatkan keluarga
8.        Membantu dalam pemenuhan
memandikan adl klien
klien

2 1-2-13 Ketidak 08.00         Mengkaji KU S:

08.15 dan VS O:
efektifan
        Mengkaji, Ku : jelek, kesadaran
perfusi observasi, : coma, GCS :
08.45 evaluasi tanda- E1V1M3, klien
jaringan
tanda penurunan terpasang infus,
cerebral b/d 09.00 perfusi serebral terpasang O2 3 lpm
09.30         Memonitor dengan nasal kanul,
Edema
oksigen sesuai NGT, DC, klien
serebral, 10.00 instruksi dokter tampak gelisah, pupil
11.00         Mengkaji KU anisokor.
peningkatan
12.00 dan VS A : Masalah
TIK, 12.05         Mengatur posisi ketidakefektifan
penurunan tidur yang perfusi jaringan
nyaman bagi cerebral tidak efektif
O2 ke
klien belum teratasi
serebral 13.00         Mengkaji KU P : Intervensi
13.25 dan VS dilanjutkan
        Mengkaji KU1.    Kaji, observasi,
14.00 dan VS evaluasi tanda-tanda
15.00         Mengkaji KU penurunan perfusi
16.00 dan VS serebral
17.00         Melakukan2.    Pertahankan
18.00 Kolaborasi pemberian oksigen
19.00 pemberian obat- sesuai instruksi
20.00 obatan dokter
20.05 (Piracetam 3 x 13.    Pertahankan posisi
gr, phenytoin 2 x pasien kepala lebih
1 amp, kalnex tinggi dari badan
3x500mg, 4.    Monitor Vital Sign
21.00 manitol serta tingkat
22.00 4x125ml) kesadaran
23.00
10.      Mengkaji KU5.    Monitor tanda-tanda
24.00 dan VS. TIK
24.05
11.      Mengkaji6.    Kolaborasi
tingkat pemberian obat-
kesadaran, dan obatan
01.00 Memonitor
02.00 tanda-tanda TIK
03.00
12.      Mengkaji KU
04.00 dan VS
04.05
13.      Mengkaji KU
dan VS
14.      Mengkaji KU
dan VS
05.00
15.      Mengkaji KU
05.30 dan VS
16.      Mengkaji KU
06.00 dan VS
07.00
17.      Mengkaji KU
dan VS
18.      Mengkaji KU
dan VS
19.      Melakukan
Kolaborasi
pemberian obat-
obatan
(Piracetam 3 x 1
gr, phenytoin 2 x
 1 amp, kalnex
3x500mg,
manitol
4x125ml)
20.      Mengkaji KU
dan VS
21.      Mengkaji KU
dan VS
22.      Mengkaji KU
dan VS
23.      Mengkaji KU
dan VS
24.      Melakukan
Kolaborasi
pemberian obat-
obatan
(phenitoin
2x1amp)

25.      Mengkaji KU
dan VS
26.      Mengkaji KU
dan VS
27.      Mengkaji KU
dan VS
28.      Mengkaji KU
dan VS
29.      Melakukan
Kolaborasi
pemberian obat-
obatan
(Piracetam 3 x 1
gr, phenytoin 2 x
1 amp, kalnex
3x500mg,
manitol
4x125ml)
30.      Mengkaji KU
dan VS
31.      Mengkaji
tingkat
kesadaran, dan
memonitor
tanda-tanda TIK
32.      Mengkaji KU
dan VS
 33.      Mengkaji KU
dan VS
1-2- Ketidak 08.00
1.        Mengkaji KU S:
2013 08.15 dan VS O:
efektifan pola
08.45
2.        Mengkaji status Ku : jelek, kesadaran
nafas b/d pernafasan klien : coma, GCS :
08.45
3.        Memberi posisi E1V1M3, klien
Kerusakan
head up 35-45 terpasang infus,
pola 09.00 derajat terpasang O2 3 lpm
09.30
4.        Memonitor dengan nasal kanul,
pernafasan
oksigen sesuai NGT, DC, klien
dimedula 10.00 instruksi dokter tampak gelisah, pupil
11.00
5.        Mengkaji KU anisokor, terpasang
oblongata,
12.00 dan VS mayo, suara nafas
cedera cidera 13.00
6.        Mengatur posisi vesikuler,
13.25 tidur yang A : Masalah
otak
nyaman bagi ketidakefektifan pola
14.00 klien nafas belum teratasi
15.00
7.        Mengkaji KU P : Intervensi
16.00 dan VS dilanjutkan
17.00
8.        Mengkaji KU 1.    Kaji status
18.00 dan VS pernafasan klien
18.15
9.        Mengkaji KU 2.    Beri posisi head up
19.00 dan VS 35-45 derajat
20.00
10.    Mengkaji KU 3.    Monitor perubahan
21.00 dan VS. tingkat kesadaran,
21.30
11.    Mengkaji tingkat status mental, dan
kesadaran, dan peningkatan TIK
22.00 Memonitor 4.    Pertahankan
23.00 tanda-tanda TIK pemberian oksigen
24.00
12.    Mengkaji KU 5.    Melakukan suction
01.00 dan VS jika diperlukan.
02.00
13.    Mengkaji KU
03.00 dan VS
04.00
14.    Mengkaji KU
04.30 dan VS
15.    Mengkaji KU
dan VS
05.00
16.    Mengkaji KU
06.00 dan VS
07.00
17.    Melakukan
07.15 suction
18.    Mengkaji KU
dan VS
19.    Mengkaji KU
dan VS
 20.    Mengkaji KU
dan VS
21.   
Mempertahanka
n posisi head up
35 sampai 45
derajat
22.    Mengkaji KU
dan VS
23.    Mengkaji KU
dan VS
24.    Mengkaji KU
dan VS
25.    Mengkaji KU
dan VS
26.    Mengkaji KU
dan VS
27.    Mengkaji KU
dan VS
28.    Mengkaji KU
dan VS
29.   
Mempertahanka
n pemberian o2
dengan
menambahkan
cairan di
humidifier
30.    Mengkaji KU
dan VS
31.    Mengkaji KU
dan VS
32.    Mengkaji KU
dan VS
33.    Mengkaji tingkat
kesadaran, dan
Memonitor
tanda-tanda TIK

1-2-13 Defisit self 08.00         Membantu S:

dalam O:
care b/d
08.15 pemenuhan ADL Ku : jelek, kesadaran
Penurunan 09.00 klien : coma, GCS :
        Membantu oral E1V1M3, rambut
kesadaran,
13.00 hygiene klien klien tampak lebih
kelemahan 15.00         Membantu bersih, bau mulut
 fisik 20.00 mengubah posisi tidak sedap
klien berkurang, kulit
21.00         Membantu BAB tubuh tampak bersih,
dan BAK klien NGT (+), mandi (+),
05.00         Membantu OH (+), urine (+),
memandikan DC (+)
klien A : Masalah defisit
        Membantu
self care teratasi
membuang
balance cairan sebagian
(urine)
P : Intervensi
        Membantu
mengubah posisi dilanjutkan
klien
1.    Bantu pemenuhan
        Membantu
adl klien
memandikan
2.    Libatkan keluarga
klien
dalam pemenuhan
adl klien

2-2-13 Ketidak 08.00         Mengkaji KU Subjektif : -

08.15 dan VS Objektif :
efektifan
        Mengkaji, Ku : jelek, kesadaran
perfusi observasi, : coma, GCS :
08.45 evaluasi tanda- E1V1M3, klien
jaringan
tanda penurunan terpasang infuse RL
cerebral b/d 09.00 perfusi serebral 20 tpm, terpasang O2
10.00         Memonitor 3 lpm dengan nasal
Edema
11.00 oksigen sesuai kanul, NGT, DC,
serebral, 12.00 instruksi dokter klien tampak gelisah,
12.05         Mengkaji KU pupil anisokor.
peningkatan
dan VS A : Masalah
TIK, Mengkaji KU ketidakefektifan
       
dan VS perfusi jaringan
penurunan
13.00         Mengkaji KU cerebral  belum
O2 ke
13.25 dan VS teratasi
serebral
        Mengkaji KU P : Intervensi
14.00 dan VS dilanjutkan
15.00         Melakukan1.    Kaji, observasi,
16.00 Kolaborasi evaluasi tanda-tanda
17.00 pemberian obat- penurunan perfusi
18.00 obatan serebral
19.00 (Piracetam 3 x 12.    Pertahankan
20.00 gr, phenytoin 2 x pemberian oksigen
20.05 1 amp, kalnex sesuai instruksi
3x500mg, dokter
manitol 3.    Pertahankan posisi
4x125ml) pasien kepala lebih
21.00         Mengkaji KU tinggi dari badan
21.15 dan VS. 4.    Monitor Vital Sign
10.      Mengkaji serta tingkat
22.00 tingkat kesadaran
23.00 kesadaran, dan5.    Monitor tanda-tanda
24.00 Memonitor TIK
24.05 tanda-tanda TIK 6.    Kolaborasi
11.      Mengkaji KU pemberian obat-
dan VS obatan
01.00
12.      Mengkaji KU
02.00 dan VS
03.00
13.      Mengkaji KU
04.00 dan VS
04.05
14.      Mengkaji KU
dan VS
15.      Mengkaji KU
dan VS
05.00
16.      Mengkaji KU
05.30 dan VS
17.      Mengkaji KU
06.00 dan VS
07.00
18.      Melakukan
Kolaborasi
pemberian obat-
obatan
(Piracetam 3 x 1
gr, phenytoin 2 x
1 amp, kalnex
3x500mg,
manitol
 4x125ml)
19.      Mengkaji KU
dan VS
20.      Mengatur posisi
tidur yang
nyaman bagi
klien
21.      Mengkaji KU
dan VS
22.      Mengkaji KU
dan VS
23.      Mengkaji KU
dan VS
24.      Melakukan
Kolaborasi
pemberian obat-
obatan
(phenitoin
2x1amp)

25.      Mengkaji KU
dan VS
26.      Mengkaji KU
dan VS
27.      Mengkaji KU
dan VS
28.      Mengkaji KU
dan VS
29.      Melakukan
Kolaborasi
pemberian obat-
obatan
(Piracetam 3 x 1
gr, phenytoin 2 x
1 amp, kalnex
3x500mg,
manitol
4x125ml)
30.      Mengkaji KU
dan VS
31.      Mengkaji
tingkat
kesadaran, dan
memonitor
tanda-tanda TIK
32.      Mengkaji KU
 dan VS
33.      Mengkaji KU
dan VS
02-2- Ketidak 08.00
1.      Mengkaji KU S:
2013 08.15 dan VS O:
efektifan pola
08.30
2.        Mengkaji status Ku : jelek, kesadaran
nafas b/d pernafasan klien : coma, GCS :
08.45
3.        Memberi posisi E1V1M3, klien
Kerusakan
head up 35-45 terpasang infus,
pola 09.00 derajat terpasang O23 lpm
09.30
4.        Memonitor dengan nasal kanul,
pernafasan
oksigen sesuai NGT, DC, klien
dimedula 10.00 instruksi dokter tampak gelisah, pupil
11.00
5.        Mengkaji KU anisokor, suara nafas
oblongata,
12.00 dan VS vesikuler, terpasang
cedera cidera 13.00
6.        Mengatur posisi mayo
13.25 tidur yang A : Masalah
otak
nyaman bagi ketidakefektifan pola
14.00 klien nafas belum teratasi
15.00
7.        Mengkaji KU P : Intervensi
16.00 dan VS Dilanjutkan
17.00
8.        Mengkaji KU 1.    Kaji status
18.00 dan VS pernafasan klien
19.00
9.        Mengkaji KU 2.    Beri posisi head up
20.00 dan VS 35-45 derajat
21.00
10.    Mengkaji KU 3.    Monitor perubahan
22.00 dan VS. tingkat kesadaran,
22.10
11.    Mengkaji tingkat status mental, dan
kesadaran, dan peningkatan TIK
23.00 Memonitor 4.    Pertahankan
24.00 tanda-tanda TIK pemberian oksigen
01.00
12.    Mengkaji KU
02.00 dan VS
03.00
13.    Mengkaji KU
04.00 dan VS
05.00
14.    Mengkaji KU
05.30 dan VS
15.    Mengkaji KU
dan VS
06.00
16.    Mengkaji KU
07.00 dan VS
17.    Melakukan
suction
18.    Mengkaji KU
dan VS
19.    Mengkaji KU
 dan VS
20.    Mengkaji KU
dan VS
21.   
Mempertahanka
n posisi head up
35 sampai 45
derajat
22.    Mengkaji KU
dan VS
23.    Mengkaji KU
dan VS
24.    Mengkaji KU
dan VS
25.    Mengkaji KU
dan VS
26.    Mengkaji KU
dan VS
27.    Mengkaji KU
dan VS
28.    Mengkaji KU
dan VS
29.   
Mempertahanka
n pemberian o2
dengan
menambahkan
cairan di
humidifier
30.    Mengkaji KU
dan VS
31.    Mengkaji KU
dan VS
02-02- Defisit self 08.15         Membantu oral S:
2013 11.00 hygiene klien O:
care b/d
        Membantu Ku : jelek, kesadaran
Penurunan 13.00 mengubah posisi : coma, GCS :
15.00 klien E1V1M3, rambut
kesadaran,
14.00         Membantu BAB klien berkurang
kelemahan 20.00 dan BAK klien kotornya, bau mulut
        Membantu tidak sedap
fisik
21.00 memandikan berkurang, diit
klien entrasol 250 cc,
05.00         Memberikan mandi (+), OH (+),
diit entrasol per urine (+), NGT (+)
ngt A : Masalah defisit
         Membantu self care teratasi
membuang sebagian
balance cairan P : Intervensi
(urine) dilanjutkan
        Membantu 1. bantu adl klien
mengubah posisi 2. libatkan keluarga
klien dalam pemenuhan
        Membantu adl klien
memandikan
klien

Diposkan oleh satria dwi priangga di 05.32

Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke Pinterest

5 komentar:

1.

loa zendrato1 Maret 2014 10.06

Bagus ,, jadi bisa bantu makala kami untuk d tampilkan d seminar kelompok d rsud
gunungsitoli........

Balas

2.

stevanno lantang21 Januari 2015 18.37

terimakasih atas informasinya. Sangat bermanfaat bagi Saya.

Balas

3.

Ayu Yulyana2 Mei 2015 16.53

terima kasih banyak referensinya

Balas
 4.

NAPREM_INOFI_BT1 Juli 2015 21.24

Maaf ya… permisi mau share. Good

Balas

5.

eni sulastri24 Juli 2016 20.38

thanks
greats (y)

Balas

Muat yang lain...

Posting Lebih Baru Posting Lama Beranda
Langganan: Poskan Komentar (Atom)

Mengenai Saya

satria dwi priangga

saya adalah lulusan prog.s1 dari STIKes Hang Tuah Tanjungpinang dan melanjutkan
Prog.Profesi Ners di stikes Alma Ata yogyakarta, alamat saya jl.pramuka lr. pulau raja 3
no 44 tanjungpinang,kepulauan riau bagi saya kunci hidup adalah tekun, sabar, dan ikhlas
Lihat profil lengkapku

Laman
 Beranda

Label
 S.O.P KMB (37)
 S.O.P MATERNITAS (15)

Pengikut
Arsip Blog
 ▼  2014 (3)
o ▼  Januari (3)
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.U DENGAN CHRONIC
KIDNET...
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.F DENGAN CEDERA
KEPALA ...
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. Z DENGAN
COMBUSTIO    ...

 ►  2013 (1)

 ►  2012 (6)

 ►  2011 (104)

Template Kelembutan. Diberdayakan oleh Blogger.