PROFIL PERUSAHAANKEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASAS! MANUSIA REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL ADMINISTRAS! HUKUM UMUM Jl. H.R. Rasuna Said Kav. 6-7 Kuningan, Jakarta Selatan Telp. (021) 5202387 - Hunting Nomor — : AHU-0010349-AH.01.15 Tahun 2020 Kepada Yth. Lal : Notaris YOSEPH IRIANTO WIDIABRATA, mpiran : - al Perihal _: Surat Keterangan Pencatatan Pendaftaran Jl. Cenderawasih No. 16, CV FIRMA PATI Kabupaten Fak Fak Sesuai dengan data dalam format isian Pencatatan Pendaftaran yang disimpan di dalam Sistem Administrasi Badan Usaha berdasarkan Akta Nomor 22 tanggal 08 Februari 2020 yang dibuat oleh Notaris YOSEPH IRIANTO. WIDIABRATA, SH berkedudukan di KABUPATEN FAK FAK, beserta dokumen pendukungnya yang diterima tanggal 08 Februari 2020 mengenai pencatatan pendaftaran CV FIRMA PATI berkedudukan di Kabupaten Fak Fak telah diterima dan terdaftar dalam Sistem Administrasi Badan Usaha. Pencatatan Pendaftaran sebagaimana dimaksud di atas mulai berlaku sejak tanggal diterbitkannya Surat Keterangan Pencatatan Pendaftaran ini. Diterbitkan di Jakarta, tanggal 10 Februari 2020 a.n. MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA DIREKTUR JENDERAL ADMINISTRAS! HUKUM UMUM, i, Cahyo Rahadian Muzhar, S.H., LLM. 19690918 199403 1 001 DICETAK PADA TANGGAL 10 Februari 2020 Pencatatan ini hanya bersifat administratif dan bukan merupakan produk tata usaha negara. “Surat Keterangan Pencatatan Pendaftaran ini dicetak dari Sistem Administrasi Badan Usaha” N10 Wig Qe Ao e NTO WIDIABRATA, st a IRIOTARIS DI FAKFAKPEMERINTAH KABUPATEN FAKFAK DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL JLN. CHRISTINA MARTHA TIAHAHU, Wagom 98163, TELP. 22628 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Nip Jabatan Alamat Menerangkan Bahwa Nomor Induk Kependudukan (NIK) Nama Lengkap Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat RT/RW Kampung/Kelurahan Distrik Agama Status Perkawinan Pekerjaan SURATKETERANGAN NOMOR: 474.4 / 412 / DKPS / FF / 2020 NELCE LINCE RUMERE,SE 19650408 199610 2 001 SEKRETARIS : JL. CHRISTINA MARTHA TIAHAHU 9203010107740010 SAID PATIRAN FAKFAK, 01-07-1974 LAKI-LAKI JL. KAPTEN NAPITUPULU 014/- WAGOM PARIWARI ISLAM KAWIN BURUH HARIAN LEPAS Penduduk tersebut diatas benar benar sudah pernah melakukan perekaman KTP-el dan penduduk yang bersangkutan telah terdata dalam Database Kependudukan Kabupaten Fakfak. Demikian surat keterangan ini kami buat sebagai pengganti KTP-el, dipergunakan untuk kepentingan Pemilu, Pemilukada, Pilkades, Perbankan, Imigrasi, Kepolisian, Asuransi, BPJS, Pernikahan, melanjutkan pendidikan dan lain-lain, dan kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum. Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak diterbitkan. FAKFAK, 07 FEBRUARI 2020 a.n.KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN SIPIL KAB.FAKFAKPEMERINTAH KABUPATEN FAKFAK DISTRIK FAKFAK KELURAHAN WAGOM Jin, CHRISTINA MARTHA TIAHAHU.TLP. 0956 23971 SURAT KETERANGAN DOMISILI TEMPAT TINGGAL NO: 422 AAV SKD / KW / 2015 ‘Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Kelurahan Wagom menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. NAMA : SAID PATIRAN 2. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI 3. TEMPAT TANGGAL LAHIR _ : FAK FAK,01,JULI 1974 4. WARGA NEGARA : INDONESIA 5. AGAMA : ISLAM 6. PEKERJAAN : SWASTA 7. STATUS PERKAWINAN : KAWIN 8. NO. KTP/NIK : 9203010107740010 9. GOLONGAN DARAH :-O- 10. ALAMAT SEKARANG :JL.KAP.NAPITAPULU RT.07. KEL.WAGOM Yang bersangkutan namanya tersebut diatas adalah benar-benar Warga Masyarakat yang berdomisili pada RT.07 Kelurahan Wagom Distrik Fakfak Kabupaten Fakfak Propinsi Papua Barat. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan Sebagaimana mestinya. DIBUAT DI : FAKFAK PADA TANGGAL 2 22-04- 2015 KEPALA KELURAHAN WAGOMNOTARIS DAN PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH Y. IRIANTO WIDIABRATA, S.H. SK. MENTERI KEHAKIMAN DAN HAM R.|. NO. C-268.HT.03.02-TH.2001 TGL. 9 MEI 2001 SK. KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL R.I. NO. 17-X-200LTGL. 29 OKTOBER 2002 TANGGAL: NOMOR KantorY. IRIANTO WIDIABRATA, SH NOTARIS DI FAKFAK PERUBAHAN ANGGARAN DASAR PERSEROAN KOMANDITER “C.V. FIRMA PATI” Nomor: 22. Pads hari ini, Sabtu, tanggal 8-2-2020 (delapan Februari ----- dus ribu dua pubuh), puical 10.45 WIT (sepuluh lewat empst puluh lima menit Watch: Indonesia. Timms) oo ee Menghadep kepada saya, YOSEPH IRIANTO WIDIABRATA, - Sarjana Huloam, Notaris Kabupaten Fakfak, --------------------- 1-7-1974 (satu Juli seribu sembilan ratus tujuh puluh -- empat), Warga Negara Indonesia, pekerjaan Buruh Harian Lepas, bertempat tinggal di Jalan Kapten Napitupulu, Rutan Tetangga 014, -------- Keturshan Wagom, Kecamatan Pariwari, Kabupaten Fakfak, pemegang Surat Keterangan ----------- Nomor: 474.4/412/DKPS/FF/2020 tanggal 7-2-2020 ----- (tujah Februari dua ribu dua puluh) dengan Nomor Induk Kependudukan 9203010107740010; -------- 2. Tuan ABDU RAHMAN HINDOM disebut juga ------------—- ABDURAHMAN HINDOM, Ishir di Fakfak, pada tanggal -- 7-5-1979 (tujah Mei seribu sembilan ratus tujuh puluh -- sembilan), Warga Negara Indonesia, pekerjaan -------------- Petani/Pekebun, bertempat tinggal di Piahar, - Rukun Tetangga 013, Keturahan Wagom, ----pean Kecamatan Pariwari, Kabupaten Fakiak, pemegang -------- Surat Keterangan Nomor: 474.4/413/DKPS/FF/2020 ---- tanggal 7-2-2020 (tujuh Februari dua ribu dua puluh} ---- dengan Nomor Induk Kependudukan ------------------------- 9203010705790003. --------------------------------------------- Para Penghadap telah saya, Notaris kenal. ------------------ eee Para penghadap menerangkan terlebih dahulu: - bahwe. berdesarkan akta tanggal 21-1-2004 (dua puluh -— satu Januari dua ribu empat) Nomor 11, --------------------- dibust dihadapan says, Notaris, telah didirikan ------------- perseroan komanditer “C.V. FIRMA PATI”, ----------------- berkedudukan dan berkantor pusat di Fakfalk, ------------- dengan para peseronya adalah tuan SAID PATIRAN dan - tuan ABDU RAHMAN HINDOM, serta para penghadap --—- menyatakan terhadap akta perseroan komanditer tersebut belum pernsh diadakan perubahan: | - bahwe penghadap tuan ABDU RAHMAN HINDOM --------- bermaksud menyesuaikan penulisan mama ---------------- yang sebenarnya yaitu tuan ABDURAHMAN HINDOM ---- yang tercantum dalam akta Nomor 11 tersebut di atas, --- sehingga sesuai dengan penulisan nama yang tercantum dalam Surat Keterangan; patos para penghadap bermaksud mengubsh pasal 3 ---- anggsrean dasar perseroan tentang maksud dan tujuan, - yang merupakan penyesusian terhadap peraturan --------- mengenai Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia ---- {KBLI) dan mengubah pasal 5 anggaran dasar -------------- perseroan komanditer tersebut. -------------------------------- 1 reY. IRIANTO WIDIABRATA, SH NOTARIS DI FAKFAK Berhubung dengan segala sesuatu tersebut di atas, maks para pesero penghadap tuan SAID PATIRAN dan ------ tuan ABDU RAHMAN HINDOM menerangkan dengan ini ----- hendak mengsadakan perubshan- perubahan dalam ------------ anggarandasar perseroan komanditer tersebut ----------------- yang tercantum dalam akta tanggal 21-1-2004 (dua puluh —- satu Januari dua ribu empat} Nomor 11, ------------------------- dibuat dihadspan saya, Notaris, sebagai beriloat: A. Pasal 3 diubah menjadi: Maksud dan tujusn perseroan ini ialah menjalankan usaha dalam bidang: ---------------------- 1. Pertanian, Kehutanan dan Perikanan, meliputi: - - Pertanian hortifuttura sayuran buah; ---- - Pertanian hortikultura sayuran lainnya; - Pertanian buah-buahen tropis dan subtropis; ------- - Perkebunan buah kelapa: ------------------------------- - Pertanian pengembangbiskan tanaman; -------------- - Budidays ayam ras pedaging: -------------------------- - Budidaya ayam ras petelur, ----------------------------- - Jase pemupukan, penanaman bibit/benih ---- | dan pengendalian hama dan gulma | untuk pengembangbiakan, ----------------------------- - Pensangkaran anggrek; - Pengusehaan hutan alam: - Pengusahaan pembibitan tanaman kehutanan - ceano . Pertambangan dan Penggalian, meliputi: ---------------- - Penggalian kerikil (situ); -------------------------------- - Penggalian tanah dan tanah liat, ----------------------- - Penggalian louarsa/ pasir louarsa. ---------------------- Uap/ Air Panas dan Udara Dingin, meliputi: ------------- Konsteuleai, maliputi: ------——--———_______-_-____ - Konstruksi gedung tempat tinggal; -------------------- - Konstruksi gedung perkantoran, ---------------------—- - Konstruksi gedung pendidikan; -- - Konstruksi gedung tempat hiburan dan olahrags; -- - Konstruksi gedung lainnys; - Konstruksi jalan raya; = - Konstruksi jembatan dan jalan layang: - Konstruksi jaringan irigasi: - Konstruksi bangunan pengolehan, penysluran dan penampungan air minum, air limbah --