Dosen :Ns. AMBO ANTO,.S.Kep., M.

MKep
Tugas : Kelompok

ASKEP LUKA DIABETES MELITUS

DISUSUN OLEH :

KELOMPOK 1
SITTI IRFIANA
ZULAEKHA SYAM
KRISTIAN MASELA
YOSEPINA LEREBULAN

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN FAMIKA MAKASSAR
2021/2022

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.............................................................................................i

DAFTAR ISI.........................................................................................................ii

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang.........................................................................................1
B. Tujuan.......................................................................................................2

BAB II KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A. Konsep Dasar Penyakit............................................................................3

1. Pengertian.............................................................................................3
2. Etiologi.................................................................................................4
3. Tanda dan Gejala..................................................................................5
4. Klasifikasi.............................................................................................6
5. Patofisiologi.........................................................................................6
6. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan............................................7

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN

A. Tinjauan Kasus................................................................................... 9
B. Pengkajian................................................................................................10
C. Analisa Data.............................................................................................24
D. Intervensi..................................................................................................26
E. Implementasi............................................................................................29
F. Evaluasi....................................................................................................32

BAB IV PENUTUP

A. Kesimpulan.......................................................................................... 37
B. Saran..................................................................................................... 38

DAFTAR PUSTAKA

iii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Diabetes melitus (DM) merupakan salah satu penyakit kronik yang
terjadi di seluruh negara di dunia, dan terus menerus mengalami peningkatan
jumlah yang signifikan dari tahun ke tahun. Pada tahun 2011 terdapat 366 juta
orang penderita DM (diabetisi) di dunia, dan jumlah ini diperkirakan akan
meningkat menjadi 552 juta orang di tahun 2030. Sebagian besar diabetisi ini
hidup di negara berpenghasilan rendah dan sedang. Indonesia sendiri dengan
jumlah populasi diabetisi 7,292 juta di tahun 2011, diprediksi akan meningkat
menjadi 11,802 juta di tahun 2030 (Whiting, Guariguata, Weil & Shaw, 2011).
Berdasarkan data tersebut, peningkatan jumlah diabetisi di Indonesia lebih
tinggi (23,6%) dibandingkan di tingkat dunia (20,26%).

Adapun komplikasi kronik dari diabetes melitus yaitu komplikasi

kronis mikrovaskular, makrvaskular, dan neuropti. Salah satu contohnya yaitu
ulkus diabetes pada penderita DM. Ulkus kaki diabetes merupakan komplikasi
DM kronik yang lebih sedikit terjadi dibandingkan komplikasi lain, namun
memiliki efek yang besar pada kondisi diabetisi di seluruh dunia (Brookes &
O’Leary, 2006).

Singh, Armstrong dan Lipsky (2005) menjelaskan efek yang

ditimbukan bagi diabetisi yang mengalami ulkus kaki diabetes yaitu
terganggunya kondisi fi sik, emosional, produktivitas, dan finansial. Rowland
(2009) dan Singh (2005) menyebutkan bahwa 15% diabetisi akan mengalami
setidaknya satu kali ulkus kaki diabetes selama hidupnya. Ulkus kaki diabetes
merupakan penyebab utama (85%) dari seluruh amputasi pada ekstremitas
bawah (Brookes & O’Leary, 2006, dan Boulton, 2004). Data tersebut
diperkuat dengan data dari WHO (2008) yang menyebutkan bahwa amputasi
tungkai terjadi 10 kali lebih banyak pada diabetisi dibandingkan non diabetisi.

1
 B. Tujuan

1. Untuk mengetahui definisi dari diabetes melitus dan definisi ulkus diabetes.
2. Untuk mengetahui penyebab terjadinya ulkus diabetes pada penderita
diabetes melitus.
3. Untuk mengetahui tanda dan gejala dari diabetes melitus dengan ulkus
diabetes.
4. Untuk mengetahui klasifikasi dari diabtes melitus dan tingkat keparahan
ulkus diabetes.
5. Untuk mengetahui penatalaksanaan diabetes melitus dengan ulkus diabetes.
6. Untuk mengetahui asuhan keperawatan diabetes melitus dengan ulkus
diabetes.
 BAB II

KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Pengertian
Diabetes melitus adalah gangguan metabolisme yang ditandai
dengan hiperglikemi yang berhubungan dengan abnormalitas metabolisme
karbohidrat, lemak, dan protein yang disebabkan oleh penurunan sekresi
insulin atau penurunan sensitivitas insulin atau keduanya dan menyebabkan
komplikasi kronis mikrovaskular, makrovaskular, dan neuropati (Yuliana
elin, 2009).
Salah satu komplikasi kronik yang sering terjadi pada penderita
diabetes melitus yaitu terjadinya ulkus diabetik. Ulkus merupakan luka
terbuka pada permukaan kulit atau selput lendir dengan kematian jaringan
yang luas dan disertai invasif kuman saprofit. Adanya kuman saprofit
tersebut yang menyebabkan ulkus menjadi berbau (Andyagreeni, 2010).
Ulkus diabetik adalah salah satu bentuk komplikasi kronik diabetes
melitus berupa luka terbuka pada permukaan kulit yang dapat disertai
adanya kematian jaringan setempat. Ulkus diabetika terjadi karena adanya
komplikasi makroangiopati sehingga terjadi vaskuler insusifiensi dan
neuropati, yang lebih lanjut terdapat luka pada penderita yang sering tidak
dirasakan dan dapat berkembang menjadi infeksi disebabkan oleh bakteri
aerob maupun anaerob (Tambunan, 2006).
Ulkus diabetik yang terjadi pada penderita diabetes melitus
disebabkan karena tingginya kadar LDL atau lemak jahat, dimana LDL akan
membentuk plak atherosklerosis pada dinding pembuluh darah (Zaidah,
2005). Ulkus diabetik biasanya terjadi pada ekstremitas bawah yaitu kaki,
dan biasa diebut dengan ulkus kaki diabetika atau kaki diabetes.
Kaki diabetes adalah kelainan tungkai kaki bawah akibat diabetes
melitus yang tidak terkendali dan disebabkan oleh gangguan pembuluh
darah, gangguan persyarafan serta infeksi. Kaki diabetes diawali dengan
adanya lesi hingga terbentuk ulkus dan pada tahap selanjutnya dapat
 dikategorikan sebagai gangren atau jaringan yang sudah mengalamai
kerusakan jaringan/nefrotik dan menjadi hitam (Misnadiarly, 2006).

2. Etiologi
Menurut Smeltzer dan Bare (2001:1224), penyebab dari diabetes
melitus adalah sebagai berikut :
a. Diabetes melitus tipe 1
1) Faktor genetik penderita tidak mewarisi diabetes tipe itu sendiri, tetapi
mewarisi suatu periodesasi atau kecenderungan genetik kearah
terjadinya diabetes melitus tipe 1.
2) Faktor imunologi (autoimun)
3) Faktor lingkungan seperti virus atau toksin tertentu yang dapat
memicu proses autoimun yang menimbulkan estruksi sel beta.
b. Diabetes melitus tipe 2
Diabetes melitus tipe 2 disebabkan oleh kegagalan relative sel
beta dan retensi insulin. Faktor resiko yang berhubungan dengan
terjadinya diabetes tipe 2 yaitu :
1) Usia
2) Obesitas
3) Riwayat keluarga

Sedangkan faktor-faktor yang berpengaruh atas terjadinya ulkus

diabetik yaitu sebagai berikut :
a. Angiopati diabetik
Angiopati diabetik/angiopati perifer atau arteri perifer adalah
gangguan sirkulasi darah pada bagian ujung/tepi tubuh. Gangguan
sirkulasi ini berupa peredaran darah yang kurang lancar karena darah
terlalu kentas akibat dari banyaknya kandungan gula di dalam darah. Hal
itu akan memicu terjadinya aterosklerosis, yaitu penyempitan dan
 penyumbatan pembuluh darah perifer utama yang biasanya sering terjadi
pada ekstremitas bawah (kaki).
b. Neuropati diabetik
Neuropati merupakan gangguan pada saraf motorik, sensorik
maupun otonom. Ganguan motorik menyebabkan atrofi otot, deformitas
kaki, dan distribusi tekanan kaki terganggu sehingga meningkatkan
terjadinya ulkus diabetikum. Ganggun sensorik berupa kehilangan
sensasi rasa atau kebas yang menyebabkan trauma. Gangguan otonom
menyebabkan kaki mengalami penurunan ekskresi keringat sehingga
kulit menjadi kering dan mudah terbentuk fissura. Neuropati biasanya
terjadi pada ekstremitas bawah (kaki dan tungkai bawah).

3. Tanda dan Gejala

Manifestasi klinis DM dikaitkan dengan konsekuensi metabolik
defisiensi insulin (Price & Wilson) :
a. Kadar glukosa puasa tidak normal
b. Hiperglikemia berat berakibat glukosuria yang akan menjadi dieresis
osmotik yang meningkatkan pengeluaran urin (poliuria) dan timbul rasa
haus (polidipsia).
c. Rasa lapar yang semakin besar (polifagia), BB berkurang.
d. Lelah dan mengantuk.
e. Gejala lain yang dikeluhkan adalah kesemutan, gatal, mata kabur,
impotensi pada pria, dan peruritas vulva pada wanita.

Selain itu, ada gejala klinis lain yang lebih meunjukan tanda-tanda
adanya ulkus akibat mikroangiopati pada penderita diabetes melitus, yaitu
5P yang berarti :

a. Pain (nyeri)
b. Paleness (kepucatan)
c. Paresthesia (kesemutan)
d. Pulselessness (denyut nadi hilang)
e. Paralysis (kelumpuhan)
4. Klasifikasi

Menurut Wagner (1983) klasifikasi tingkat keparahan ulkus diabetik

dibagi menjadi enam tingkatan yaitu :

a. Derajat 0 : tidak ada luka terbuka, mungkin terdapat deformitas atau

selulitis.
b. Derajat 1 : ulkus diabetik superfisial (parsial atau full thickness).
c. Derajat 2 : ulkus meluas sampai ligamen, tendon, kapsula sendi atau
fasia dalam tanpa abses atau osteomielitis.
d. Derajat 3 : ulkus dalam dengan abses, osteomielitis, atau sepsis sendi.
e. Derajat 4 : gangren yang terbatas pada kaki bagian depan atau tumit.
f. Derajat 5 : gangren yang meluas meliputi seluruh kaki.

5. Patofisiologi
6. Penatalaksanaan Medis dan Prinsip Keperawatan
a. Obat hiperglikemik oral (OHO)
Berdasar cara kerjanya, OHO dibagi menjadi empat golongan,
yaitu sebagai berikut :
1) Pemicu sekresi insulin.
2) Penambah sensitivitas terhada insulin.
3) Penghambat glukogenesis.
4) Penghambat gukosidase alfa.

b. Insulin
Insulin pada DM tipe 2 diperlukan pada keadaan :
1) Penurunan berat badan yang cepat.
2) Hiperglikemia berat yang disertai ketosis.
3) Ketoasidosis diaetik (KAD) atau hiperglikemia hiperosmolar non
ketotik (HONK).
4) Hiperglikemia dengan asidosis laktat.
5) Gagal dengan kombinasi OHO dosis optimal.
6) Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke).
7) Kehamilan dengan DM/diabetes melitus gestasional yang tidak
terkendali dengan perencanaan makanan.
8) Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat.
9) Kontraindikasi dan/atau alergi terhadap OHO.

c. Penanganan Iskemia
Iskemia atau penyumbatan akibat dari perfusi arteri harus dinilai
lebih awal pada penderita diabetes melitus dengan ulkus diabetik. Ulkus
atau gangren kaki tidak akan sembuh bahkan dapat menyerang bagian
tubuh lain apabila penyempitan pembuluh darah belum teratasi.
d. Debridemen
Debridemen merupakan upaya untuk membersihkan semua
jaringan nekrotik, karena luka tidak akan sembuh bila masih terdapat
jaringan nonviable, debris, dan fissura. Debridemen dilakukan terhadap
semua jaringan lunak dan tulang yang nonviable. Tujuan debridemen
 yaitu untuk mengevakuasi jaringan yang terkontaminasi bakteri,
menghilangkan jaringan kalus, mengurangi risiko infeksi lokal, dan
mengangkat jaringan nekrotik sehingga mempercepat proses
penyembuhan luka.
e. Perawatan luka
Prinsip perawatan luka yaitu menciptakan lingkungan moist
wound healing atau menjaga agar luka senantiasa dalam keadaan lembab.
Bila ulkus memroduksi sekret banyak, maka untuk pembalut (dressing)
digunakan yang bersifat absorben. Sebaliknya bila ulkus kering, maka
digunakan pembalut yang mampu melembabkan ulkus. Bila ulkus cukup
lembab, maka dipilih pembalut ulkus yang dapat mempertahankan
kelembaban.
Pembalut yang dapat digunakan untuk membalut ulkus yaitu
pembalut konvensional yang berupa kasa steril yang dilembabkan dengan
NaCl 0,9%. Atau dapat digunakan pembalut modern yang tersedia saat
ini dalam perawatan luka seperti hydrocol-loid, hydrogel, calcium
alginate, foam.

f. Off-loading
Tindakan ini bertujuan untuk mengurangi tekanan pada telapak
kaki. Mengurangi tekanan pada ulkus neuropati dapat mengurangi trauma
dan mempercepat proses penyembuhan luka. Kaki yang mengalami ulkus
harus sedapat mungkin dibebaskan dari penekanan.
Metode yang dipilih untuk off-loading tergantung dari
karakteristik fisik pasien, lokasi luka, derajat keparahan dan ketaatan
pasien. Beberapa metode off loading antara lain yaitu total non-weight
bearing, total contact cast, foot cast dan boots, sepatu yang dimodifikasi
(half shoe, wedge shoe), serta alat penyanggah tubuh seperti cruthes dan
walker.
 g. Penanganan bedah
Jenis tindakan bedah tergantung dari berat ringannya ulkus.
Tindakan bedah profilaktif diindikasikan untuk mencegah terjadinya
ulkus atau ulkus berulang pada pasien yang mengalami neuropati. Bedah
kuratif diindikasikan bila ulkus tidak sembuh dengan perawatan
konservatif, misalnya angioplasti atau bedah vaskular. Bedah emergensi
adalah tindakan yang paling sering dilakukan, dan diindikasikan untuk
menghambat atau menghentikan proses infeksi, misalnya ulkus dengan
daerah infeksi yang luas atau adanya gangren gas. Tindakan bedah
emergensi dapat berupa amputasi atau debridemen jaringan nekrotik.
Selain itu, berdasarkan berat ringannya penyakit, menurut
Wagner ada tindakan pengobatan atau pembedahan yang dapat
ditentukan yaitu :
1) Derajat 0 : perawatan lokal secara khusus tidak ada.
2) Derajat 1-4 : pengelolaan medik dan bedah minor.

h. Mencegah kambuhnya ulkus

Pasien diajarkan untuk memperhatikan ke-bersihan kaki,
memeriksa kaki setiap hari, menggunakan alas kaki yang tepat, meng-
obati segera jika terdapat luka, pemeriksaan rutin ke podiatri, termasuk
debridemen pada kapalan dan kuku kaki yang tumbuh ke dalam.

BAB III
ASUHAN KEPERERAWATAN
A. TINJAUAN KASUS
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A. Identitas klien
Nama : Ny. Puan No. RM
Usia : 48 tahun Tgl Masuk:
25 Desember 2011
Jenis kelamin :Perempuan Tgl
Pengkajian : 29 Desember 2011
 Alamat :Sawojajar Sumber
informasi : Suami
No. Telepon : Nama
klg. dekat yg bisa dihub: Tn. Status pernikahan :
Menikah Jeko
Agama : Islam Status: Menik
ah Suku : jawa Alamat: Sawoja
jar Pendidikan : SMP No.telpon: Pek
erjaan : Ibu rumah tangga p
endidikan: SMA
Lama bekerja : pekerjaan:
Swasta / Pegawai Catering

B. Status kesehatan saat ini

1. Keluhan utama : Luka di kaki tertusuk paku
2. Lama keluhan :8 hari
3. Kualitas keluhan :Nyeri panas seperti tersedot, skala 7
4. Faktor pencetus :Main dihalaman rumah bersama
cucu menginjak paku tanpa
menggunakan sendal
5. Faktor pemberat :Diabetes Melitus Tipe II, nyeri
bertamnbah saat kaki digantung
6. Upaya yang telah dilakukan :Langsung dibawa ke dokter,
diberi Gliben 1x1
7. Keluhan saat pengkajian : Sakit nyeri panas seperti
tersedot di kaki kanan

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Luka di telapak kaki kanan sudah 8 hari semakin parah
dengan skala nyeri 7 serta disertai badan terasa panas.
1. Diagnosa medis:
 a. DM tipe II Tahun 2009 b.
DM Tipe II + Gangreng Tahun
2011

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yag pernah dialami
a.
Kecelakaa
n (jenis
dan
waktu) :
- b.
Operasi
(jenis dan
waktu)
: - c.
Penyakit:
 Kronis : DM Tipe II
 Akut :
 d. Terakhir masuk RS: 2009
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll) :-
3. Imunisasi : -
4. Kebiasaan
Frekuensi Jumlah Lamanya
 Merokok : 3x1 hari 3 batang 10 tahun
 Kopi : 1x1 hari 1 gelas 15 tahun
 Alkohol :-
5. Obat-obat an yang digunakan : -
Jenis Lamanya Dosis
Glibence 3 tahun 1x1

E. Riwayat Keluarga
- Bapak-Ib u meninggal dunia karena

DM GENOGRAM

F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Baik Baik

 Bahaya kecelakaan Baik Baik

 Polusi Baik Baik

 Ventilasi Baik Baik

 Pencahayaan Baik Baik

G. Pola Aktivitas-Latihan
Aktivitas
 Makan/minum
 Mandi
 Berpakaian/berdadan
 Toileting
 Mobilitas di tempat tidur
 Berpindah
 Berjalan
 Naik tangga
H. Pola Nutrisi Metabolik
 Jenis diit/makan
 Frekuensi/ pola
 Porsi yang dihabiskan
 Komposisi menu
 Pantangan
 Napsu makan
 Fluktuasi BB 6 bulan
terakhir
 Jenis minuman
 Frekuensi/pola minum
 Gelas yang dihabiskan
 Sukar menelan
(padat/cair)
 Pemakaian gigi palsu
(area)
 Riw. Masalah
penyembuhan luka
Rumah Rumah Sakit
0 0
0 2
0 0
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
Rumah Rumah Sakit
Diet DM 1700 kal
3-4 x sehari -
2 piring -
Sayur lodeh, gading, dll -
- -
Sangat tinggi -
- -
The manis, kopi kental manis -
- -
- -
- -
- -
- -
I. Pola eliminasi
 BAB
BAB Rumah Rumah Sakit
- Frekuensi/ pola 1 x / hari Belum pernah
- Kosistensi - -
- Warna&bau - -
- Kesulitan - -
- Upaya mengatasi - -

 BAK

BAB Rumah Rumah Sakit

- Frekuensi/pola
- Kosistensi
- Warna&bau
- Kesulitan
- Upaya mengatasi
8 – 10 x / hari 4 – 5 x / hari
- -
- -
- -
- -

J. Pola Tidur-Istirahat
 Tidur siang: Lamanya
Rumah Rumah Sakit
- Jam...s/d...
- Kenyamanan setelah tidur - -

 Tidur malam: Lamanya

Rumah Rumah Sakit

- Jam...s/d...
- Kenyamanan setelah
tidur
- Kebiasaan sebelum
tidur
- kesulitan
- upaya mengatasi
K. Pola Kebersihan Diri
 Mandi: Frekuensi
- Penggunaan sabun
 Keramas: Frekuensi
5 – 10 jam 1 – 2 jam
Tidak nyenyak karena nyeri
pada luka dan terdengar
suara bising
- Penggunaan shampoo
 Gosok gigi: frekuensi
- Penggunaan odol
 Memotong kuku:
frekuensi
 - -

Rumah

Rumah Sakit
- -
- -

- -
 Kesulitan - -
 Upaya yang dilakukan - -

L. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusa n: -
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll) :-
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/ mengalami masalah: -
4. Harapan setelah menjalani perawatan: cepet sembuh bisa berkumpul dengan keluarga
di rumah.
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: -

M. Konsep diri
1. Gambaran diri : Merasa malu terhadap tetangga karena luka yang bau tidak enak
2. Ideal diri :-
3. Harga diri :-
4. Peran :-
5. Identitas diri :-

N. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga :
2. Sistem pendukung: teman
3. Kesulitan dalam keluarga:( ) hub. Denga orang tua () hub. Dengan pasangan
() hub. Dengan sanak saudara () hub. Dengan anak
() lain- lain.......
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selma perawatan di RS:.... ......
5. Upaya yng dilakukan untuk mengatasi:..........................................
O. Pola Komunikasi
1. Bicara: normal
2. Tempat tinggal: sendiri
3. Kehidupan keluarga
a. adat istiadat yang dianut
b. pantangan & agama yang dianut......
c. penghasilan kelurga: Rp 500.000-Rp 1.000.000

P. Pola seksualitas
1. masalah dalam hbungan seksual selama sakit: () tidak ada () ada
2. upaya yang dilakukan pasangan
() perhatian () sentuhan () lain-lain, seperti tidak mempermasalahkan

Q Pola nilai & kepercayaan

1. apakah tuhan, agama, kepercayaan penting untuk anda:-
2. kegiatan agama/kepercayaan yang dilakukan dirumah (jenis & frekuensi) :-
3. kegiatan agama/kepercayaa tidak dapat dilakukan di RS: -
4. harapan klien terhadap perawat untuk melaksanaka n ibadahnya:- ‘

R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: Lemah
 Kesadaran: Komposmetis
 Tanda-tanda vital:
o Tekanan Darah : 130/80 mmHg
o Nadi : 95 x/menit
o Suhu : 38 C
o RR : 22 x/menit
 TB/BB : 150 cm / 54 kg
2. Kepala & Leher
a. Kepala :
 Bentuk: simetris
 Massa: -
 Distribusi rambut: rata
 Warna kuli kepala: dalam batas normal
 Keluhan: -
b. Mata:
 Bentuk: simetris, terlihat mengantuk
 Konjungtiva: tidak anemis
  Pupil: ( )reaksi terhadap cahaya ( )isokor ( )miosis ( )pin point ( )midrasis
 Tanda radang: -
 Fungsi penglihatan: ( )baik ( )kabur
 Penggunaan alat bantu: ( )ya ( )tidak  kaca mata -½
c. Hidung:
 Bentuk: simetris
 Warna: sesuai warna kulit
 Pembengkakan: -
 Nyeri tekan: -
 Perdarahan: -
 Sinus: -
d. Mulut & Tenggorok an:
 Warna bibir: merah muda
 Mukosa: lembab
 Ulkus:
 Lesi: -
 Massa: -
 Warna lidah: merah muda
 Perdarahan gusi: -
 Karies: -
 Gangguan bicara: -
e. Telinga:
 Bentuk: simetris
 Warna: sesuai warna kulit
 Lesi: -
 Massa: -
 Nyeri: -
 Nyeri tekan: -
f. Leher :-
 Kekakuan: -
 Benjolan/massa: -
 Vena jugularis: tidak ada bendungan
 Nyeri: -
 Nyeri tekan: -
 Keterbatasan gerak: -
 Keluhan lain: -
3. Thorak dan Dada
 Jantung:
o Inspeksi : tidak ada memar, tidak bengkak
o Palpasi : tidak ada nyeri/ nyeri tekan, intercostalis V
o Perkusi :-
o Auskultasi: S1& S2 normal
 Paru-Paru
o Inspeksi : Pengembangan paru simetris
o Palpasi : tidak ada nyeri
o Perkusi : tidak ada
o Auskultasi : tidak ada nyeri & wheezing
4. Payudara dan Ketiak
 Benjolan / massa: -
 Bengkak: -
 Nyeri: -
 Nyeri tekan: -
 Kesimetrisan: -
5. Punggung dan Tulang Belakang
Normal
6. Abdomen
 Inspeksi : Simetris
 Palpasi :N
 Perkusi : Normal
 Auskultasi : Bising usus 12x/menit
7. Genitalia dan Anus
 Inspeksi : Normal
 Palpasi : Normal
8. Ekstermitas
 Atas : terpasang infuse NaCl 16x/menit, gerakan bebas
 Bawah :
- Kekuatan otot kaki kanan 5
- Kaki kanan ditemukan luka di bawah ibu jari 5x5 cm, luka terlihat dalam 1cm dengan
lapisan kulit hilang dan penuh nanah, terdapat lubang dalam seperti terowongan
dengan batas tegas tidak mencapai dasar luka. Jaringan nekrotik warna kuning dan
eksudat purulen berbau dengan jumlah sedang.
- Warna kulit sekitar luka kehitaman, indurasi 3cm meluas ke 1-2% luka, ada granulasi
20% kemerahan. Epitalisasi 25% tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema.
- CTR < 2 detik
9. System Neurologi (SPP: I – XII, reflek, motorik, sensorik)
-
10. Kulit dan Kuku
 Kulit : (warna, lesi, turgor, jaringan parut, suhu, tekstur, diaphoresis)
 Kuku : (warna, lesi, bentuk, pengisian, kapiler)  CRT < 2 detik

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang

 Hb : 13,8 gr/dL
 HCt : 42,2%
 Ht : 42,2 %
 NCV : 75,4 %
 NCH : 24,6
 NCHC : 32,7 gr/dL
 Leukosit : 16.200
 Trombosit : 216.000
 Gula darah sewaktu: 110 mg/dL (10/12/11); 140 mg/dL (29/12/11)
 EKG: PR interval= 0,16 dtk; QRS kompleks= 0,04 dtk; P=0,32 dtk  sinus takikardi

T. Terapi
 Captopril : 3x15 unit
 Farmasal : 1x10 ml
 Humulin R : 3x28 unit
 Kaltropen jika diperlukan (1A k/p)

U. Persepsi klien terhadap penyakitnya

Klien malu dengan penyakitnya

V. Kesimpulan
-

W. Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang :-
 Transportasi pulang :-
 Dukungan keluarga :-
 Antisipasi bantuan biaya setelan pulang :-
 Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang: -
 Pengobatan :-
• Rawat jalan ke: -
• Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: -
• Keterangan lain
 B. PENGKAJIAN LUKA BATES JENSEN

1. Nama klien : Ny. Puan

2. Umur : 48 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Kadar gula darah : 140 mg/dL
5. Lama terdiagnos a DM : 3 tahun
6. Lama menderita ulkus diabetik um : 8 hari
7. Sellulitis : ( ) Ada ( ) Tidak ada
8. Antibiotic :-
9. Riwayat merokok : (√) Ya ( ) Tidak
10. Sensasi : ( ) Ada ( ) Tidak ada
11. Nadi area distal : ( )0 ( )1 ( )2 ( )3 ( )4
12. Grade luka : ( )2 ( )3 ( )4 ( )5 ( )6

Item Kriteria Skor

1. Ukuran 1 = panjang x lebar < 4cm
2
2 = panjang x lebar 4-16cm
2
3 = panjang x lebar 16,1-36cm 2
2
4 = panjang x lebar 36,1-80cm
2
5 = panjang x lebar >80cm
2. Kedalaman 1 = eritema tidak pucat pada kulit utuh
2 = hilangnya lapisan dermis dan epidermis
3 = seluruh lapisan kulit ilang disertai kerusakan atau
nekrosis subkutan; dapt meluas ke bawah tetapi tidak
melewati fascia;
dan/ atau campuran parsial dan seluruh lapisan kulit dan/ atau 3
lapisan jaringan dikaburkan oleh jaringan granulasi
4 = kabur oleh nekrosis
5 = seluruh lapisan kulit hilang disertai kerusakan luas, nekrosis
jaringan, atau kerusakan otot, tulang dan jaringan konektif
3. Tepi luka 1 = kabur/tidak jelas, tidak terlihat
2 = jelas, batas tegas, bahkan pada dasar luka
3 = batas tegas, tidak mencapai dasar luka 5
4 = batas tegas, tidak mencapai dasar luka, berlekuk, menebal
5 = batas tegas, fibrotic, parut atau hyperkeratosis
4. Terowogan 1 = tidak ada 2
5. Jenis jaringan 2 = terowongan < 2cm pada area mana saja
nekrotk 3 = terowongan 2- 4cm yang mengenai, ≤50% dari keliling luka
4 = terowongan 2-4cm yang mengenai, >50% dari keliling luka
5 = terowongan >4cm pada area mana saja
1 = tidak terlihat
6. Jumlah jaringan 2 = putih/keabuan dan/ atau kekuningan tidak lengket
nekrotik 3 = kurang begitu lengket, kekuningan 3
4 = lengket, lunak, eschar hitam
5 = sangat lengket, keras, eschar hitam
1 = tidak terlihat
2 = <25% menutupi luka
3 = 25%-50% menutupi luka X
4 = >50%-75% menutupi luka
5 = 75%-100% menutupi luka
7. Jenis eksudat 1 = tidak ada
2 = berdarah
3 = serosanguineous : encer, berair, merap pucat/pink
5
4 = serous : encer, berair, jernih
5 = purulen : encer atau berair, kental, kecoklatan/kuning, dengan
atau tanpa bau
8. Jumlah eksudat 1 = tidak ada, kulit kering
2 = sedikit, luka lembab tetapi eksudat tidak tampak pada luka
3 = kurang, luka basah, drainase balutan 25%
4
4 = sedang, luka basah, drainase sebagian atau seluruh luka,
drainase pada balutan > 25%
5 = banyak luka basah oleh cairan, balutan > 75%
9. Warna sekitar luka 1 = pink
2 = merah terang dan/ atau memucat jika disentuh
3 = putih atau pucat keabu-abuan atau hypopigmentasi 4
4 = merah gelap atau ungu dan atau tidak memucat
5 = hitam atau hyperpigmentasi
10. Edema jaringan 1 = tidak ada edema
perifer 2 = non pitting edema < 4cm sekitar luka
3 = non pitting edema >= 4cm sekitar luka 1
4 = pitting edema <4cm sekitar luka
5 = krepitus dan/ atau edema >= 4cm sekitar luka
11. Indurasi jaringan 1 = tidak ada
3
perifer 2 = Indurasi, <2cm sekitar luka

12. Jaringan granulasi

3 = Indurasi area mana saja
2-4cm
meluas < 5% 1 = kulit putih
sekitar luka 2 = merah terang; 75%-100% luka terisi dengan granulasi
4 = Indurasi 3 = luak <75% berwarna merah terang, >25% luka terisi jaringan
2-4 cm
meluas >= granulasi 4
50% sekitar
4 = pink, dan/ atau merah kehitaman dan/ atau ≤25% luka terisi
luka
jaringan granulasi
5 = Indurasi
>4cm pada 5 = tidak terdpat granulasi
13. Epitelisasi 1 = 100% luka tertutup, permukaan utuh
2 = 75%-<90% luka tertutup dan/ atau jaringan epitel meluas >
0,5cm ke dasar luka
3 = 50%-75% luka tertutup dan/ atau jaringan epitel meluas 5
<0,5cm ke dasar luka
4 = 25%-50% luka tertutup
5 = <25% luka tertutup
JUMLAH 41
 C. ANALISIS DATA

Masalah
No Data Etiologi
Keperawatan
1 DS : klien menyatakan kakinya sakit dan nyeri dan kaki Menginjak paku Nyeri Akut
sakit saat digantung
DO : Luka dalam 1 cm Lap.kulit epiderma & derma
- Tampak ada ulkus diabetikum 5x5 cm  
- Luka akibat menginjak paku sedalam 1 cm Inflamasi Kerusakan saraf
- RR 22x/menit
- Skala nyeri 7

Nyeri defisiensi
2 Ds: insulin Kerusakan
Klien mengatakan luka di telapak kaki kananya tidak  integritas kulit
kunjung sembuh justru semakin parah Penurunan pemakaian glukosa oleh sel


Do: hiperglikemia
- Pengkajian luka bates jensen: 
 Ukuran: 1 Glikosuria
 Kedalaman: 1 
 Tepi luka: 5 Osmotik dieresis
 Terowongan: 2 
 Jenis jaringan nekrotik: 3 Dehidrasi
 Jumlah jaringan nekrotik: x

 Jenis eksudat: 5
Hemokonsentrasi

 Jumlah eksudat: 4

 Warna sekitar luka: 4
Thrombosis
 Edema jaringan perifer: 1

 Indurasi jaringan perifer: 3
Aterosklerosis makrovaskular
 Jaringan granulasi: 4

 Epitelisasi: 5
Angiopati, neuropati, infeksi
- GD: 140 mg/dL

Ekstremitas


Gangren

Kerusakan integritas kulit
3 Ds: Menginjak paku Hipertermi
Ibu mengaku membersihkan luka di rumah dengan 
alcohol. Luka / gangreng


Do: Kontaminasi mokroorganisme pada luka
o
- T = =38 
- RR = 22x/mnt o
Tanda-tanda infeksi (T=38 , warna kulit merah kehitaman)
- Leukosit = 16.200 
- Synus takikardi Perawatan luka di rumah tidak adekuat
- Gangreng pd kaki merah kehitaman, ada nanah 
purulen. Kerusakan integritas kulit
4 DS : - GD 29/12/2011: 140 mg/dL D
- Klien menyatakan sudah 3 tahun menderita DM - Klien mengalami kesulitan beraktivitas e
f
- Klien menyatakan tidak pernah mengkontrolkan i
s
penyakitnya
i
- Klien dan keluarga menyatakan tidak ada e
n
pantangan makan untuk klien s
i
DO :
- Tampak ada ulkus diabetikum dengan luas ±4 cm i
n
- GD 10/12/2011: 110 mg/dL
s
 ulin (DM tipe II) Resiko

 ketidakstabilan
resiko ketidakstabilan glukosa darah
Kelainan metabolisme karbohidrat glukosa darah


GD 
pemakaian glukosa oleh sel


ketapatuhan pada manajemen pengelolaan DM (diet dan
 produksi glukosa oleh hati kontrol GD)


hiperglikemia
Kurang informasi manajemen DM

5 DS : Luka/ Ulkus diabetikum Gangguan pola

- Klien menyatakan sulit tidur, sering mengantuk dan tidur

sering terbangun karena merasa nyeri Nyeri pada luka istirahat
- Klien menyatakan tidur tidak nyenyak

DO :
Rasa tidak nyaman
- Klien sering terbangun

- Terdapat luka sebesar 4 cm pada telapak kaki
Mengganggu tidur
kanan

- Lama tidur: 1-2 jam
Sulit tidur


Gangguan pola tidur

6 Ds: Luka/ ulkus diabetikum Keterbatasan
- Klien mengaakan luka di telapak kaki kananya  mobilitas fisik
tidak kunjung sembuh justru semakin parah nyeri
- Klien menyatakan sulit jalan untuk mandi dan 

BAK sehingga harus dibantu suami Sulit melakukan mobilisasi

Do: 
- Aktivitas mandi: 2 Kesulitan memenuhi aktivitas sehari-hari secara mandiri
- Aktivitas toileting: 2 

Keterbatasan mobilitas fisik

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut
2. Kerusakan integritas kulit
3. Hipertermi
4. Resiko ketidakstabilan glukosa darah
5. Gangguan pola tidur

6. Keterbatasan mobilitas fisik

 D. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
Tujuan: 1. Monitor nyeri klien secara 1. Ambang nyeri setiap orang
Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan komperhensif (lokasi, karakteristik, berbeda,dengan demikian akan dapat
berhubungan selama 1x24 jam pasien tidak mengalami durasi, frekuensi, kualitas dan faktor menentukan tindakan perawatan
dengan agen injuri nyeri presipitasi) yang sesuai dengan respon pasien
(biologi, kimia, 2. Observasi respon non verbal terhadap nyerinya
fisik) Kriteria Hasil : 3. Monitor TTV selama pengkajian dan 2. Respon non verbal penting untuk
- Mampu mengontrol nyeri episode nyeri mengetahui tingkat kenyamanan klien
- Melaporkan bahwa nyeri 4. Beri lingkungan yang nyaman dan 3. Tekanan darah, nadi dan frekuensi
berkurangdan menyatakan rasa tenang napas akan berubah selama ada
nyaman 5. Jelaskan pada klien tentang nyeri stimulus nyeri
- Mampu mengikuti regimen pada ulkus dibetikum (intensitas, 4. Menurunkan stimulus eksternal yang
pengobatan yang telah direncanakan penyebab) dapat menstimulus nyeri
- Mampu mengenali nyeri (Skala, 5. Klien lebih kooperatif jika mengetahui
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) penyebab nyerinya
- Tanda vital normal
- Tidak mengalami gangguan tidur
Tujuan : 1. Kaji luas dan keadaan luka serta 1. Pengkajian yang tepat terhadap luka
Kerusakan Setelah dilakukan intervensi proses penyembuhan. dan proses penyembuhan akan
integritas kulit b.d keperawatanselama 5x24 jam terdapat 2. Rawat luka dengan baik dan benar : membantu dalam menentukan
komplikasi DM kemajuan proses penyembuhan membersihkan luka secara abseptik tindakan selanjutnya.
Kriteria hasil : menggunakan larutan yang tidak 2. Merawat luka dengan teknik aseptik,
- Berkurangnya oedema sekitar luka. iritatif, angkat sisa balutan yang dapat menjaga kontaminasi luka dan
- Pus dan jaringan nekrotik berkurang menempel pada luka dan nekrotomi larutan yang iritatif akan merusak
- Adanya jaringan granulasi. jaringan yang mati. jaringan granulasi tyang timbul, sisa
- Bau busuk luka berkurang. 3. Menghitung kebutuhan kalori klien balutan jaringan nekrosis dapat
dengan BMR menghambat proses granulasi.
4. Kolaborasi dengan dokter untuk 3. Nutrisi yang tepat meningkatkan
pemberian insulin, pemeriksaan kecepatan penyembuhan ulkus
kultur pus pemeriksaan gula darah diabetikum
pemberian anti biotik. 4. Insulin akan menurunkan kadar gula
darah, pemeriksaan kultur pus untuk
mengetahui jenis kuman dan anti
biotik yang tepat untuk pengobatan,
pemeriksaan kadar gula darahuntuk
mengetahui perkembangan penyakit.
Hipertermi b.d Tujuan: 1. Observasi vital sign 1. Membantu mengevaluasi pernyataan
proses infeksi Setelah dilakukan intervensi 2. Berikan kompres air hangat verbal dan keefektifan intervensi
ulkus diabetikum keperawatan selama 3x24 jam hipertermi 3. Anjurkan keluarga untuk memberikan 2. Untuk mengurangi / menurunkan rasa
teratasi banyak minum pada pasien panas yang disebabkan oleh infeksi
Kriteria hasil: 4. Anjurkan pasien dan keluarga untuk 3. Untuk mengurangi dehidrasi yang
- Suhu 36-37,50C memberikan pakaian tipis, longgar disebabkan oleh out put yang
- Keluhan demam hilang dan menyerap keringat berlebihan
- TTV dalam rentang normal 5. Kolaborasi dengan tim medis dalam 4. Agar pasien merasa nyaman
pemberian anti piretik dan antibiotik 5. Untuk membantu memulihkan kondisi
tubuh dan mengurangi terjadinya
infeksi

Resiko Tujuan : aktivitas yang melibatkan 1. Monitor glukosa darah klien secara
ketidakstabilan Setelah dilakukan tindakan keperawatan pengontrolan diabetes. teratur
gula darah b.d selama 2x24 jam kadar gula darah klien - Mendemonstrasikan kemahiran 2. Observasi penyebab glukosa darah
kurangnya dapat terkontrol memantau sendiri dan klien yang tidak terkontrol
informasi Kriteria Hasil : pemberian insulin setelah 3. Ajarkan pada klien dan keluarga
mengenai - Kadar gula darah dalam batas normal diajarkan tentang terapi yang dibutuhkan untuk
manajemen - Mengungkapkan pemahaman tentang mengontrol glukosa darah
diabetes melitus prosedur, tes laboratorium, dan 4. Identifikasi dukungan keluarga dalam
 mengatasi DM 1. Diabetes berisiko terhadap ambilan
5. Ajarkan glukosa yang tidak efektif dalam
klien dan sel, penggunaan lemak/protein
keluarga untuk energi secara berlebihan
pemeriksaa sehingga dapat menimbulkan
n glukosa hiperglikemi
darah 2. Menentukan masalah yang
secara akan dijadikan rujukan
mandiri intervensi selanjutnya
6. Monitor hasil 3. Meningkatkan paparan informasi
tes klien sehingga kemampuan klien
laboratorium dalam mengontrol glukosa darah
yang semakin bertambah
diperlukan 4. Klien mungkin membutuhkan
secara dukungan keluarga untuk membantu
teratur merubah gaya hidup, seperti
7. Tekankan persiapan makanan, konsumsi,
konsekuensi waktu asupan dan / atau olahraga,
pilihan klien administrasi obat
baik jangka 5. Membantu klien mengontrol glukosa
pendek darah setelah pulang dari RS
maupun
dengan menggunakan alat tes gula
panjang
darah mandiri
8. Kolaborasi
6. Tes kadar gula darah puasa
dengan ahli
dan harian, serta HgbA1c
gizi mengenai membantu
diet yang
dibutuhkan
klien

Gangguan pola Tujuan :
tidur b.d rasa Setelah dilakukan tindakan keperawatan
nyeri pada luka di selama 3x24 jam Gangguan pola tidur
kaki. pasien akan teratasi
Kriteria hasil :
- Klien mudah tidur dalam waktu 30 – gangguan pola tidur yang lain seperti
40 menit
- Klien tenang dan wajah segar
- Klien mengungkapkan dapat
beristirahat dengan cukup.
Keterbatasan Tujuan :
mobilitas fisik b.d setelah diberikan intervensi keperawatan
rasa nyeri pada selama 3x24 jam klien dapat mencapai
luka di kaki. tingkat kemampuan aktivitas yang
optimal.
Kriteria Hasil :
- Pergerakan paien bertambah luas
- Klien dapat melaksanakan aktivitas
sesuai dengankemampuan ( duduk,
berdiri, berjalan )
- Rasa nyeri berkurang.
- Pasien dapat memenuhi kebutuhan
sendiri secara bertahap sesuai
dengan kemampuan (mandi, toileting)
1. Ciptakan lingkungan yang nyaman
dan tenang.
2. Kaji tentang kebiasaan tidur pasien di
rumah
3. Kaji adanya faktor penyebab
cemas, efek obat-obatan dan
suasana ramai
4. Anjurkan pasien untuk menggunakan
pengantar tidur dan teknik relaksasi
5. Kaji tanda-tanda kurangnya
pemenuhan kebutuhan tidur pasien
1. Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan
otot pada kaki pasien.
2. Beri penjelasan tentang pentingnya
melakukan aktivitas untuk menjaga
kadar gula darah dalam keadaan
normal.
3. Anjurkan pasien untuk
menggerakkan/mengangkat
ekstrimitas bawah sesui kemampuan.
4. Bantu pasien dalam memenuhi
kebutuhannya (mandi, toileting)
5. Kolaborasi dengan tim kesehatan
lain: dokter ( pemberian analgesik )
dan tenaga fisioterapi.
mengidentifikasi kondisi kestabilan
glukosa darah
7. Mengontrolkadar glukosa dari waktu
ke waktu telah terbukti untuk
menunda onset dan mengurangi
keparahankomplikasi serta
meningkatkan kualitas hidup
8. Diet yang tepat dapat membantu
pengontrolan glukosa darah serta
penyembuhan luka
1. Lingkungan yang nyaman dapat
membantu meningkatkan
tidur/istirahat
2. Mengetahui perubahan dari hal-hal
yang merupakan kebiasaan pasien
ketika tidur akan mempengaruhi pola
tidur pasien
3. Mengetahui faktor penyebab
gangguan pola tidur yang lain dialami
dan dirasakan pasien
4. Pengantar tidur akan memudahkan
pasien dalam jatuh dalam tidur, teknik
relaksasi akan mengurangi
ketegangan dan rasa nyeri
5. Untuk mengetahui terpenuhi atau
tidaknya kebutuhan tidur pasien
akibat gangguan pola tidur sehingga
dapat diambil tindakan yang tepat.
1. Untuk mengetahui derajat kekuatan
otot-otot kaki pasien.
2. Pasien mengerti pentingnya aktivitas
sehingga dapat kooperatif dalam
tindakan keperawatan
3. Untuk melatih otot – otot kaki sehingg
berfungsi dengan baik
4. Agar kebutuhan pasien tetap dapat
terpenuhi
5. Analgesik dapat membantu
mengurangi rasa nyeri,
fisioterapiuntuk melatih pasien
melakukan aktivitas secara bertahap
dan benar
 E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa
Tanggal Jam Implementasi
Keperawatan
Kamis, 29/12/2011 Nyeri Akut 08.00 Memonitor nyeri klien secara komperhensif (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
berhubungan dan faktor presipitasi)
dengan agen injuri R: Klien kooperatif
(biologi, kimia, fisik) H: Lokasi nyeri di luka telapak kaki kanan, nyeri panas seperti tersedot saat digantung.
08.00 Mengobservasi respon non verbal
R: Klien terlihat meringis kesakitan
H: Skala nyeri 7
08.00 Monitor TTV selama pengkajian dan episode nyeri
R: Klien kooperatif
H: TD= 120/80 mmHg ; RR= 16 x/mnt ; Nadi = 80x/mnt
08.00 Memberi lingkungan yang nyaman dan tenang
R: Klien kooperatif
H: Klien terlihat lebih tenang
08.00 Menjelaskan pada klien tentang nyeri pada ulkus dibetikum (intensitas, penyebab)
R: Klien kooperatif
H: Klien memperhatikan penjelasan perawat
08.00 Mengajarkan klien cara nafas dalam saat terasa nyeri
R: Klien kooperatif
H: Klien mempraktikan nafas dalam dengan benar
11.00 Berkolaborasi dengan dokter pemberian sedatif
H: Klien diresepkan obat sedative
Kamis, 29/12/2011 Kerusakan integritas 08.00 Mengkaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.
Jumat, 30/12/2011 kulit b.d komplikasi R: Klien kooperatif
Sabtu, 31/12/2011 DM H: Luka 5x5 cm, dalam terowongan 1 cm
Minggu, 1/1/2012 08.00 Merawat luka dengan baik dan benar
Senin, 2/1/2012 R: Klien kooperatif
H: Luka sedikit mengering
08.00 Menghitung kebutuhan kalori klien dengan BMR H:
BMR = 27
Kamis, 29/12/2011 Hipertermi b.d proses 10.00 Mengobservasi vital sign
Jumat, 30/12/2011 infeksi ulkus R: Klien kooperatif
Sabtu, 31/12/2011 diabetikum H: TD = 130/80 ; RR=16x/mnt ; Nadi=80x/mnt ; T=37 C
o

10.00 Memberikan kompres air hangat

R: Klien kooperatif
o
H: Suhu tubuh turun 1 C dalam 2 hari.
10.00 Menganjurkan keluarga untuk memberikan banyak minum pada pasien
R: Keluarga kooperatif
H: Keluarga diberikan minum 200 CC tiap 2 jam sekali
10.00 Menganjurkan pasien dan keluarga untuk memberikan pakaian tipis, longgar dan
menyerap keringat
R: Klien dan keluarga kooperatif
H: Klien mengenakan pakaian tipis, longgar, dan menyerp keringat.
Jumat, 30/12/2011 Resiko 08.00 Memonitor glukosa darah klien secara teratur
Sabtu, 31/12/2011 ketidakstabilan gula R: Klien kooperatif dalam pemeriksaan gula darah 1x/hari
darah b.d kurangnya H: GD 120mg/dL
informasi mengenai 08.00 Mengobservasi penyebab glukosa darah klien yang tidak terkontrol
manajemen diabetes R: Klien kooperatif dalam observasi
melitus H: Klien menyampaikan kebiasaan makan sehari-hari sebelum MRS
08.00 Mengajarkan pada klien dan keluarga tentang terapi yang dibutuhkan untuk mengontrol
glukosa darah
R: Klien dan suami kooperatif
H: Klien dan suami memperhatikan penjelasan dan bertanya tentang bahasa DM.
08.00 Mengidentifikasi dukungan keluarga dalam mengatasi DM R:
Klien dan suami kooperatif
 H: Suami secara mandiri
memberik 08.00 Memonitor hasil tes laboratorium yang diperlukan secara teratur
an R: Klien
dan suami R: Klien kooperatif
dukungan
penuh kooperatif H: GD 120 mg/ dL
terhadap H: Klien
klien. 08.00 Menekankan konsekuensi pilihan klien baik jangka pendek maupun panjang
mampu
mendemon R: Klien kooperatif
08.00
strasikan
pemeriksaa H: Klien mengatakan akan secara rutin cek gula darah
Mengajarkan klien n glukosa
dan keluarga 10.00 Kolaborasi dengan ahli gizi mengenai diet yang dibutuhkan klien
darah
pemeriksaan secara R: -
glukosa darah mandiri.
H: Ahli gizi menentukan menu yang boleh dikonsumsi oleh klien.
Jumat, 30/12/2011 Gangguan pola tidur 20.00 Menciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang.
Sabtu, 31/12/2011 b.d rasa nyeri pada R: Klien kooperatif
Minggu, 1/1/2012 luka di kaki H: Klien mengaku merasa nyaman
20.00 Mengkaji tentang kebiasaan tidur pasien di rumah
R: Klien kooperatif
H: Klien mengaku tidur jam 22.00 – 04.00
20.00 Mengkaji adanya faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain seperti cemas, efek
obat-obatan dan suasana ramai
R: Klien kooperatif
H: Klien mengaku tidak bias tidur karena masih ada rasa nyeri di kaki.
20.00 Menganjurkan pasien untuk menggunakan pengantar tidur dan teknik relaksasi
R: Klien kooperatif
H: Klien mempraktikan teknik relaksasi sebelum tidur
20.00 Mengkaji tanda-tanda kurangnya pemenuhan kebutuhan tidur pasien
R: Klien kooperatif
H: Klien sering terbangun saat tidur.
Jumat, 30/12/2011 Keterbatasan 10.00 Mengkaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien.
Sabtu, 31/12/2011 mobilitas fisik b.d rasa R: Klien kooperatif
Minggu, 1/1/2012 nyeri pada luka di H: Kekuatan otot kaki bertambah
kaki. 10.00 Berikan penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk menjaga kadar gula
darah dalam keadaan normal.
R: Klien kooperatif
H: Klien mengaku mengerti dengan penjelasan perawat
10.00 Menganjurkan pasien untuk menggerakkan/mengangkat ekstrimitas bawah sesui
kemampuan.
R: Klien kooperatif
H: Klien mengaku menggerakkan ekstremitas bawah secara rutin
10.00 Membantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya (mandi, toileting)
R: Klien kooperatif
H: Klien dimandikan dan dibantu ke toilet oleh suami
10.00 Kolaborasi dengan tim kesehatan lain : dokter ( pemberian analgesik ) dan
tenaga fisioterapi.
R: -
H: Klien diresepkan obat analgesik
 F. EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal Dx Jam Evaluasi

Kamis, I 20.00 S : Ny. Puan masih mengeluh nyeri

29/12/2011 O : Ny. Puan tampak nyeri, terdapat luka gangren kaki kanan
A : masalah belum tertasi
P : Ajarkan tekhnik tarik nafas dalam
I : Mempraktekkan tarik nafas dalam
E : Nyeri berkurang setelah melakukan tarik nafas dalam

II S: Ny. Puan mengeluh nyeri

O: Luka gangren pada kaki kanan tampak adanya
pus
A: masalah belum teratasi
P: lakukan perawatan luka dan debridement
I : menjaga kebersihan sekitar luka
E: nyeri tetap dirasakan
III
S: Ny. Puan merasa badannya tetap panas
0
O: suhu tubuh Ny. Puan 37 C
A: masalah teratasi sebagian
P: memberi kompres hangat
I: membatasi aktivitas klien
E: klien merasa lebih baik

Jumat, II S: Ny. Puan mengeluh nyeri

30/12/2011 O: Luka gangren pada kaki kanan tampak adanya pus
A: masalah belum teratasi
P: lakukan perawatan luka dan debridement
I : menjaga kebersihan sekitar luka
E: nyeri tetap dirasakan
 Tanggal Dx Jam Evaluasi

III S: Ny. Puan merasa badannya tetap panas

0
O: suhu tubuh Ny. Puan 37 C
A: masalah teratasi sebagian
P: memberi kompres hangat
I: membatasi aktivitas klien
E: klien merasa lebih baik

IV S: Ny. Puan dan keluarga tidak mengerti tentang manajemen diabetes mellitus
O: GDS 135 mg/dL
A: masalah teratasi sebagian
P: berikan penyuluhan
I: melakukan penyuluhan terhadap klien dan juga keluarga tentang manajemen DM
E: pengetahuan klien dan keluarga bertambah tentang manajemen DM

V S: Ny. Puan merasa tidak tenang

O: klien gelisah, tidur tidak nyenyak
A: masalah belum teratasi
P: ajarkan teknik relaksasi
I: menjaga lingkungan nyaman dan tenang, mempraktikkan teknik relaksasi sebelum tidur
E: gelisah sedikit berkurang setelah mempraktekkan teknik relaksasi

S: Ny. Puan mengeluh tidak bisa melakukan aktivitas (mandi & toileting)
VI
O: aktifitas mandi dan toileting sepenuhnya dibantu orang lain
A: masalah belum teratasi
P: berikan penyuluhan pentingnya melakukan aktifitas
I: melakukan penyuluhan tentang pentingnya melakukan aktifitas
E: pengetahuan klien bertambah tentang pentingnya melakukan aktifitas

Sabtu, II S: Ny. Puan mengeluh nyeri

31/12/2011 O: Luka gangren pada kaki kanan tampak pus berkurang
A: masalah teratasi sebagian
Tanggal Dx Jam Evaluasi

P: lakukan perawatan luka dan debridement

I : menjaga kebersihan sekitar luka
E: nyeri tetap dirasakan

S: Ny. Puan merasa badannya tetap panas

0
III O: suhu tubuh Ny. Puan 37 C
A: masalah teratasi sebagian
P: memberi kompres hangat
I: membatasi aktivitas klien
E: klien merasa lebih baik

S: Ny. Puan dan keluarga tidak mengerti tentang manajemen diabetes mellitus
IV
O: GDS 130 mg/dL
A: masalah teratasi sebagian
P: berikan penyuluhan
I: melakukan penyuluhan terhadap klien dan juga keluarga tentang manajemen DM
E: pengetahuan klien dan keluarga bertambah tentang manajemen DM

S: Ny. Puan merasa tidak tenang

V O: klien gelisah, tidur tidak nyenyak
A: masalah teratasi sebagian
P: ajarkan teknik relaksasi
I: menjaga lingkungan nyaman dan tenang, mempraktikkan teknik relaksasi sebelum tidur
E: gelisah sedikit berkurang setelah mempraktekkan teknik relaksasi

S: Ny. Puan mengeluh tidak bisa melakukan aktivitas (mandi & toileting)
VI O: aktifitas mandi dan toileting sepenuhnya dibantu orang lain
A: masalah teratasi sebagian
P: latihan menggerakkan ekstremitas bawah,
I: melatih gerakan untuk ekstremitas bagian bawah
E: klien sedikit dapat melakukan aktifitasnya
 Tanggal Dx Jam Evaluasi

Minggu, II S: Ny. Puan mengeluh nyeri (skala 4)

1/1/2012 O: Luka gangren pada kaki kanan tampak mulai mengering
A: masalah teratasi sebagian
P: lakukan perawatan luka dan debridement
I : menjaga kebersihan sekitar luka
E: nyeri tetap dirasakan

V S: Ny. Puan merasa tenang

O: klien lebih sehat, tidur pulas
A: masalah teratasi
P: ajarkan teknik relaksasi
I: menjaga lingkungan nyaman dan tenang, mempraktikkan teknik relaksasi sebelum tidur
E: gelisah sedikit berkurang setelah mempraktekkan teknik relaksasi

VI S: Ny. Puan mengeluh tidak bisa melakukan aktivitas (mandi & toileting)
O: aktifitas mandi dan toileting sedikit dibantu orang lain
A: masalah teratasi sebagian
P: latihan menggerakkan ekstremitas bawah,
I: melatih gerakan untuk ekstremitas bagian bawah
E: klien sedikit dapat melakukan aktifitasnya
Senin, II S: Ny. Puan mengeluh nyeri (skala 3)
2/1/2012 O: Luka gangren pada kaki kanan tampak mengering
A: masalah teratasi
P: lakukan perawatan luka dan debridement
I : menjaga kebersihan sekitar luka
E: nyeri sedikit dirasakan klien
 BAB IV PENUTUP

A. Kesimpulan

Diabetes melitus (DM) merupakan salah satu penyakit kronik yang

terjadi di seluruh negara di dunia, dan terus menerus mengalami peningkatan
jumlah yang signifikan dari tahun ke tahun. Salah satu komplikasi kronik yang
sering terjadi pada penderita diabetes melitus yaitu terjadinya ulkus diabetik.
Ulkus diabetik adalah salah satu bentuk komplikasi kronik diabetes melitus
berupa luka terbuka pada permukaan kulit yang dapat disertai adanya kematian
jaringan setempat.

Pada klien diabetes melitus dengan ulkus diabetes, biasanya kebutuhan

dasar yang paling terganggu adalah kebutuhan rasa aman dan nyaman yang
berhubungan dengan respon nyeri akibat kerusakan jaringan. Adapun cara
untuk menanggulanginya yang bisa dilakukan dengan kolaborasi antara klien
dengan perawat seperti berlatih relaksasi nafas dalam atau melakukan hal-hal
yang akan mengalihkan klien dari rasa nyeri seperti mendengarkan musik,
melihat televisi, dan melakukan permainan menarik.

B. Saran
1.Untuk klien/pasien dan keluarga klien/pasien
 Menaati progam diit DM dari rumah sakit agar nutrisi terpenuhi dengan
baik dan benar sehingga membantu penyembuhan luka ulkus diabetes.
 Menjadi klien yang kooperatif agar memiliki banyak pengetahuan
tentang penyakit yang diderita.
 Mengendalikan koping dengan baik untuk menghindari masalah
keperawatan lainnya.
 Mempraktikan teknik-teknik relaksasi, distraksi dan lainnya yang
diajarkan perawat agar dapat mengurangi rasa nyeri.
 Mempelajari dengan benar bagaimana perawatan luka (ulkus diabetes)
yang baik dan benar .
2. Untuk perawat/tenaga kesehatan lain
 Memberikan edukasi kepada klien dan keluarga tentang perawatan luka
ulkus yang baik dan benar sampai klien benar-benar memahami.
 Memantau progam diit DM klien agar berjalan sesuai dengan prosedur
dari rumah sakit.
 Mengajarkan terapi non farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri klien
dengan terapi relksasi nafas dalam ataupun lainnya.
 Menjaga privasi klien agar klien percaya dan terbuka dengan perawat
sehingga mempermudah dalam melakukan asuhan keperawatan.
 Mendampingi dan memotivasi klien apabila klien memiliki koping yang
tidak diinginkan.
 DAFTAR PUSTAKA

https://id.scribd.com/doc/138288104/Askep-Luka-Dm
https://adoc.pub/laporan -pendahuluan-asuhan-keperawatan-pada-pasien-ny-r-den.html