ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN EFUSI

PLEURA DI RUANGAN INFECTION CENTER Lt.2

RSUP. DR WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

OLEH :

NOVIYANTI IKE SYAFITRI

(21.04.017)

CI INSTITUSI CI LAHAN

(……………………………) (…………………………….)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG MAKASSAR

PROGRAM STUDI NERS
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN
HARI/TANGGAL : Senin, 27 Desember 2021
JAM : 10.00 WIB
1. IDENTITAS
PASIEN
a. Nama : Tn.S
b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. Umur : 58 Tahun
d. Agama : Islam
e. Status Perkawinan : Menikah
f. Pekerjaan : PNS
g. Pendidikan Terakhir : S1
h. Alamat : Soppeng
i. No. CM : 523197
j. Diagnostik Medis : EFUSI PLEURA

PENANGGUNG JAWAB
a. Nama : Tn.L
b. Umur : 50 Tahun
c. Pekerjaan : Petani
d. Alamat : Soppeng

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
Riwayat Penyakit Sekarang
1) Keluhan utama
Sesak napas, nyeri dada kanan, dan kesulitan beraktifitas
2) Kronologi penyakit saat ini
Pada tanggal 23 Desember 2021 pasien datang dengan keluhan sesak napas
dirasakan sejak 1 bulan terakhir, keluhan disertai batuk berdahak berwarna putih
sejak 2 bulan sebelumnya. Pasien juga mengeluh penurunan BB 15kg dalam
waktu 1 bulan. Saat ini nyeri dada pada seluruh lapang dada.
3) Pengaruh penyakit terhadap pasien
Pasien mengaku kesulitan dalam beraktivitas
4) Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan Kesehatan
Sesak dan nyeri berkurang dan aktivitas kembali normal
b. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram 3 generasi

? ? ? ? ?
? ?

Keterangan gambar :

Laki-laki

Perempuan

Meninggal

Garis perkawinan

Garis keturunan

Pasien

1) Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumlah keluarga?

Pasien tinggal bersama istri dan 2 orang anaknya.
2) Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa?
Tidak ada
3) Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun?
Tidak ada
4) Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota?
Tidak ada
3. PENGKAJIAN BIOLOGIS (Dikaji sebelum dan sesudah sakit) RASA AMAN DAN
NYAMAN
1) PQRST
P (Provocation) :Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kanan
Q (Quality) : Pasien mengatakan nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk
R (Region) :Pasien mengatakan nyeri dibagian dada sebelah kanan
S (Scale) : pasien mengatakan skala 6 (sedang)
T (Time) : Pasien mengatakn nyeri dirasakan hilang timbul ± 10 menit
2) Apakah ada mengganggu aktifitas?
Pasien mengatakan sesak dan nyerinya mengganggu aktivitas sehari-harinya
3) Apakah yang dilakukan untuk mengurangi / menghilangkan nyeri?
Baring terlentang
4) Apakah cara yang digunakan untuk mengurangi nyeri efektif?
Pasien mengatakan nyerinya berkurang ketika beristirahat
5) Apakah ada Riwayat pembedahan?
Pasien mengatakn pernah dioperasi
4. RIWAYAT KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT-
TIDUR
a) ISTIRAHAT
1) Kapan dan berapa lama klien beristirahat?
Pasien mengatakan beristirahat selama sesak dan nyeri dirasakan
2) Apa kegiatan untuk mengisi waktu luang?
Pasien mengatakan berbincang bersama istri
3) Apakah klien menyediakan waktu khusus untuk istirahat?
Iya
4) Apakah pengisian waktu luang sesuai hoby?
Iya
5) Bagaimana istirahat klien saat sakit sekarang ini?
Pasien mengatakan cukup baik namun pasien nampak lemas

b) TIDUR
1) Bagaimana pola tidur klien? (jam,berapa lama, nyenyak/tidak?)
Jika sesak dan nyeri timbul pasien tertidur hanya ±7 jam saat malam, tapi pasien
mengatakan dapat tidur siang
2) Apakah kondisi saat ini mengganggu klien?
Iya
3) Apakah klien terbiasa menggunakan obat penenang sebelum tidur?
Tidak
4) Kegiatan apa yang dilakukan menjelang tidur?
Pasien mengatakan berbincang bersama istri
 5) Bagaimana kebiasaan tidur?
Pasien mengatakan semenjak sakit sulit tidur dibawah jam 11.00 pm dan kadang
terjaga jika sesaknya timbul. Kebiasaan pasien sebelum tidur mencuci muka dan
menggosok gigi
6) Apakah klien sering terjaga saat tidur?
Pasien mengatakan hanya terjaga ketika sesak dan nyeri timbul
7) Pernakah mengalamai gangguan tidur? Jenis nya?
Tidak pernah
8) Apa hal ditimbulkan akibat gangguan tersebut?
Wajah pasien tampak lemas dan mengantuk

c) AKTIVITAS
1) Apakah klien selalu berolah raga? Jenis OR?
Selama sakit pasien jarang berolahraga
2) Apakah klien menggunakan alat bantu dalam beraktifitas?
Tidak
3) Apakah ada gangguan aktifitas?
Ada
4) Berapa lama melakukan kegiatan perhari? Jam berapa mulai kerja?
Tidak menentu karena pasien tidak bisa terbangun dari tempat tidur tanpa bantua
keluarga
5) Apakah klien mempunyai keterampilan khusus?
Tidak
6) Bagaimana istirahat klien saat sakit sekarang ini?
Terganggu
5. KEBUTUHAN OKSIGENASI
PERNAFASAN.
1) Apakah ada kesulitan dalam bernafas? Bunyi nafas? Dypsnue?
Ada, ronkhi, 26x/menit
2) Apakah yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah?
Berbaring terlentang
3) Apakah klien menggunakan alat bantu pernafasan? (Ya, jelaskan apa jenisnya)
Iya, nasal kanu 5lpm
4) Posisi yang nyaman bagi klien?
Terlentang
5) Apakah klien terbiasa merokok? Obat-obatan untuk melancarkan pernafasan?
Pasien mengatakan tidak merokok
6) Apakah ada elergi terhadap debu, obat-obatan dll?
Tidak ada
7) Apakah klien pernah dirawat dengan gangguan pernafasan?
Iya, dengan keluhan yang sama
8) Apakah klien pernah punya Riwayat gangguan pernafasan dan mendapat pengobatan?
( Ya, apa jenis obat, berapa lama pemberiannya? Kapan?
 Pasien lupa dengan jenis obatnya
6. PEMERIKSAAN FISIK
a. KEADAAN UMUM
1) Kondisi klien secara umum : Lemas
2) Tanda – tanda vital :
TD : 115/74 mmHg
N : 110x/menit
S : 36.5 oC
P : 26x/menit
3) Pertumbuhan fisik:
TB : 160 cm
BB : 45 kg
Postur tubuh : Tidak ada kelainan
4) Keadaan kulit : Warna kulit sawo matang, tidak ada kelainan kulit
b. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL
a. Kepala
1) Bentuk kepala simetris, tidak ada nyeri tekan, kulit kepala nampak bersih
pertumbuhan rambut baik.
2) Mata : Mata simetris, tidak ada kotoran, pupil normal, konjungtiva Nampak
pucat, tidak ada nyeri tekan.
3) Telinga: bentuk telinga simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada kotoran.
4) Hidung: Bentuk hidung simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada kotoran,
dapat membedakan bau.
5) Mulut : Kemampuan bicara baik, keadaan bibir Nampak kering, warna lidah
normal, lidah dapat membedakan rasa, gigi bersih.
b. Leher : Bentuk leher simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid.
c. Dada
1) Inspeksi: Bentuk dada simetris, pengembangan dada saat inspirasi dan
ekspirasi baik, ada nyeri tekan dibagian dada sebelah kanan, terpasang WSD
pada dada sebelah kanan.
d. Abdomen : Bentuk perut simetris, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan pada
perut, suara bising usus 25x/menit.
e. Genetalia : Tidak dilakukan
f. Ekstremitas
1) Atas: tangan simetris, tidak ada benjolan dan nyeri tekan, kekuatan otot baik,
jari-jari lengkap, terpasang cairan NaCL 0,9% pada tangan kiri.
2) Bawah: kaki simetris, tidak ada benjolan dan nyeri tekan, kekuatan otot baik,
jari-jari lengkap.
7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) Laboratorium
Tanggal 24-12-2021
NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN
KIMIA DARAH
Analisa Gas Darah

PH 7.434 7.35-7.45
SO2 99.4 95-98 %
PO2 290.2 80.0-100.0 mmHg
ctO2 14.8 15.8-22.3 ml/dl
PCO2 16.8 35.0-45.0 mmHg
ctCO2 11.9 23-27 mmol/l
HCO2 11.4 22-26 mmol/l
BE -13.1 -2 s/d +2 mmol/l
Hasil : ALKALOSIS RESPIRATORIK

Tanggal 27-12-2021
NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN
KIMIA RUTIN
Analisa Cairan
Analisa Cairan
Pleura
Makroskopik
Volume 11 1-10 cc
Warna Kuning muda Jernih/tidak berwarna
BJ 1.010 <1.08
PH 7.5 7.60-7.64
Bekuan Positif Tidak ditemukan
Tes Rivalta Positif Negative
Mikroskopik
Hitung jumlah 4153 Jumlah leukosit <200 sel/ul
leukosit
Hitung jenis leukosit PMN=63%MN=37 60-70% Mononukleus
Tes kimia %
LDH 100-190 U/L
Glukosa 295 >200 mg/dl
 Total protein 69 <3000 mg/dl
1500

8. TERAPI YANG DIBERIKAN

N
NAMA DOSIS RUTE WAKTU FUNGSI
O
Untuk meredakan nyeri ringan
1 Codein 20mg Oral
hingga sedang
Untuk mengatasi gangguan
2 Alprazolam 0,5gr Oral
kecemasan dan gangguan panic
Untuk mengencerkan dahak
3 Resfar 5gr IV 24jam sekaligus untuk mengobati
keracunan paracetamol
Untuk mempercepat
penyembuhan luka
4 Vip Albumin Oral 8jam
pascaoperasi,hipoalbumin dan
luka bakar
5 Acetylcysteine 200mg Oral 8jam Untuk mengencerkan dahak
Untuk meredakan peradangan
6 Ketorolac 1amp IV 8jam
dan nyeri
Supositori Untuk mengatasi sembelit atau
7 Dulcolax
a konstipasi
KLASIFIKASI DATA
A. DATA SUBJEKTIF :
1. Pasien mengatakan sesak napas
2. Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kanan
3. Pasien mengatakan kesulitan beraktivitas
4. Pasien mengatakan batuk
5. PQRST
P : Nyeri dada kanan
Q : Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk
R :Nyeri dibagian dada kanan
S : Skala 6 (sedang)
T : Nyeri dirasakan hilang timbul ± 10 menit

B. DATA OBJEKTIF :
1. Tanda-tanda vital
TD : 115/74 mmHg
N : 110x/menit
S : 36.5 oC
P :26x/menit
SPO2 : 98%
2. Pemeriksaan AGD
- SO2 : 99.4%
- PO2 : 290.2 mmHg
- ctO2 : 14.8 ml/dl
- PCO2 : 16.8 mmHg
- ctCO2 : 11.9 mmol/l
- HCO2 :11.4 mmol/l
- BE : -13.1 mmol/l
3. Konjungtiva Nampak pucat
4. Bibir Nampak kering
5. Pasien Nampak lemas
6. Pasien Nampak meringis
7. Terpasang oksigen nasal kanul 5lpm
8. Terdengar bunyi napas tambahan ronki
9. Nampak pasien dibantu keluarga saat ingin beraktivitas
10. Barthel Index
- Mengendalikan rangsangan defekasi (kadang-kadang tak terkendali)
- Mengendalikan rangsangan berkemih (mandiri)
- Membersihkan diri ( butuh pertolongan orang lain)
 - Penggunaan jamban masuk dan keluar (tergantung pertolongan orang
lain)
- Makan (tidak mampu)
- Berubah sikap dari berbaring ke duduk (perlu banyak bantuan untuk
bisa duduk)
- Berpindah/berjalan (tidak mampu)
- Memakai baju (tergantung orang lain)
- Naik turun tangga (tidak mampu)
- Mandi (tergantung)
ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 Ds : Efusi pleura
- Pasien mengatakan sesak
napas
Penumpukan cairan
Do : dalam rongga pleura
- Tanda-tanda vital
TD : 115/74 mmHg
Ekspansi paru menurun
N : 110x/menit
S : 36.5 oC
P :26x/menit
SPO2 : 98% Frekuensi napas
SO2: 99.4% menurun Pola napas tidak
PO2 : 290.2 mmHg efektif berhubungan
ctO2: 14.8 ml/dl dengan hambatan
PCO2: 16.8 mmHg Pola napas tidak efektif upaya napas
ctCO2: 11.9 mmol/l
HCO2:11.4 mmol/l
BE : -13.1 mmol/l

- Konjungtiva Nampak
pucat
- Bibir Nampak kering
- Terpasang oksigen nasal
kanul 5lpm
- Terdengan bunyi napas
tambahan ronki
2 Ds : Efusi pleura Bersihan jalan napas
tidak efektif
- Pasien mengatakan batuk
bergubungan dengan
 Do : Proses peradangan pada
rongga pleura
- Tanda-tanda vital
TD : 115/74 mmHg
N : 110x/menit
Merangsang sel goblet
S : 36.5 oC
yang akan menghasilkan
P :26x/menit
secret
- Konjungtiva Nampak sekresi yang tertahan
pucat
- Bibir Nampak kering Produksi secret berlebih
- Terpasang oksigen nasal sehingga merangsang
kanul 5lpm reflex batuk
- Terdengan bunyi napas
tambahan ronki
Bersihan jalan napas
tidak efektif
3 Ds : Efusi pleura
- Pasien mengatakan nyeri
dada sebelah kanan
Penumpukan cairan
- PQRST
dalam rongga pleura
P : Nyeri perut dada kanan
Q : Nyeri dirasakan seperti
tertusuk-tusuk
R :Nyeri dibagian dada kanan Ekspansi paru menurun
S : Skala 6 (sedang)
Nyeri akut
T : Nyeri dirasakan hilang
Frekuensi paru berhubungan dengan
timbul ± 10 menit
agen cedera fisiologi

Do : Sesak napas
- Tanda-tanda vital
TD : 115/74 mmHg
N : 110x/menit Nyeri akut
S : 36.5 oC
P :26x/menit
- pasien nampak meringis
4 Ds : Efusi pleura Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
- Pasien mengatakan kesulitan
ketidakseimbangan
beraktivitas
Ekspansi paru menurun antara suplai dan
 Do :
- Pasien Nampak lemas Suplai oksigen menurun
- Nampak pasien dibantu
keluarganya saat melakukan
aktivitas RR meningkat
- Frekuensi napas : 26x/menit
- Mengendalikan rangsangan
defekasi (kadang-kadang tak Distribusi oksigen ke
terkendali) seluruh tubuh menurun
- Mengendalikan rangsangan
berkemih (mandiri)
- Membersihkan diri ( butuh Terjadi metabolisme
pertolongan orang lain) anaerob dalam tubuh
- Penggunaan jamban masuk kebutuhan oksigen
dan keluar (tergantung
pertolongan orang lain) Timbul asam laktat
- Makan (tidak mampu)
- Berubah sikap dari berbaring
ke duduk (perlu banyak Intoleransi aktivitas
bantuan untuk bisa duduk)
- Berpindah/berjalan (tidak
mampu)
- Memakai baju (tergantung
orang lain)
- Naik turun tangga (tidak
mampu)
- Mandi (tergantung)

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas
2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisiologis
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
 RENCANA KEPERAWATAN

N DIAGNOSA INTERVENSI KEPERAWATAN

O KEPERAWATAN SLKI SIKI
1 D.0005 L.01004 I.01014

Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan Pemantauan respirasi :

berhubungan dengan tidanakan
Observasi :
hambatan upaya napas keperawatan selama
ditanda dengan : 3x24jam diharapkan - Monitor frekuensi, irama,

pola napas tidak kedalaman dan upaya napas

- Sesak napas
efektif dapat teratasi - Monitor pola napas (seperti
- Frekuensi napas
dengan kriteria hasil : bradipnea, takipnea,
meningkat
hiperventilasi, kussmaul,
- Dispnea
cheyne-stokes, biot,
menurun
ataksik)
- Frekuensi
- Monitor kemampuan batuk
napas
efektif
membaik
- Monitor adanya produksi
- Kedalaman
sputum
napas
- Monitor adanya sumbatan
membaik
jalan napas
- Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor AGD
- Monitor hasil x-ray toraks
 Terapeutik :

- Atur interval pemantauan

respirasi sesuai kondisi
pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi :

- Jelaskan tujuan dan

prosedur pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
2 D.0001 L.01004 I.01011
Bersihan jalan napas tidak Setelah dilakakukan Manajemen jalan napas
efektif berhubungan dengan tindakan keperawatan
Observasi :
sekresi yang tertahan selama 3x24 jam
ditandai dengan : diharapkan bersihan - Monitor pola nafas

- Frekuensi meningkat jalan napas tidak (frekuensi, kedalaman, usaha

- Pasien Nampak sesak efektif dapat teratasi nafas)

dengan criteria hasil : - Monitor bunyi nafas tambahan

- dispnea menurun (mis. Gurgling, mengi,

- frekuensi napas wheezing, ronkhi kering)

membaik -Monitor saturasi oksigen

- pola napas - Monitor AGD

membaik Terapeutik :

- Posisikan semi fowler atau

fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada,
jika perlu
- Berikan oksigen, jika perlu
 Edukasi :

- Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi :

- Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

3 D.0077 L.08066 I.08238

Nyeri Akut berhubungan Setelah dilakukan Manajemen nyeri
dengan agen cedera tindakan keperawatan Observasi
fisiologis selama 3x24 jam - Indentifikasi lokasi,
yang ditandai dengan: diharapkan tingkat karakteristik, durasi,
- Nampak meringis nyeri berkurang frekuensi, kualitas, intesitas
- tekanan darah meningkan dengan kriteria hasil: nyeri
a. Keluhan nyeri - Identifikasi skala nyeri
menurun - Identifikasi factor yang
b. Meringis memperberat dan
menurun memperingan nyeri
c. tekanan darah Terapeutik
membaik 1. Berikan teknik
nonfarmakolgis untuk
mengurangi rasa nyeri
( mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi music,
biofeedband, terapi pijat,
aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres air hangat/dingin,
terapi bermain)
Edukasi
 1. Jelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat
analgenik, jika perlu

4 D.0056 L.05045 I.05178

Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Manajemen energi
Observasi :
berhubungan dengan tindakan keperawatan
- Identifikasi gangguan
ketidakseimbangan suplai selama 3x24 jam
fungsi tubuh yang
dan kebutuhan oksigen diharapkan pola tidur
mengakibat kelelahan
ditandai dengan : kembali normal
- Monitor kelelahan fisik dan
dengan kriteria hasil:
- pasien nampak dibantu emosional
a. frekuensi nadi
oleh keluarga dalam - Monitor pola dan jam tidur
menurun
melakukan aktivitas - Monitor lokasi
b. saturasi oksigen
- pasien nampak lemas ketidaknyamanan selama
meningkat
melakukan aktifitas
- tekanan darah c. kemudah dalam
Terapeutik :
meningkat melakukan
- Sediakan lingkungan
aktivitas sehari-
nyaman dan rendah
hari meningkat
stimulus (mis. Cahaya,
d. dispnea saat
suara, kunjungan)
aktivitas
- Lakukan latihan rentang
menurun
gerak pasif dan/atau aktif
e. frekuensi napas
- Berikan aktivitas distraksi
membaik
yang menengkan
- Fasilitasi duduk di sisi
tempat tidur, jika dapat
 berpindah atau berjalan
Edukasi :
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan
aktifitas secara bertahap
- Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak
berkurang
- Anjurkan strategi koping
untuk mengurangi
kelelahan
Kolaborasi :
- Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari pertama :
Tanggal/Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi
Pemantauan respirasi :
Observasi : S:
- Memonitor frekuensi, irama, Pasien mengatakan sesak napas
kedalaman dan upaya napas O:
Pola napas tidak efektif
berhubungan dengan hambatan Hasil : RR : 26x/menit Pasien nampak terpasang oksigen 5lpm
Senin, 27-12-
upaya napas - Memonitor pola napas (seperti A :
2021
10.00 WIB bradipnea, takipnea, hiperventilasi, Sesak belum teratasi
kussmaul, cheyne-stokes, biot, - Dispnea menurun
ataksik) - Frekuensi napas membaik
Hasil : Hiperventilasi - Kedalam napas membaik
- Memonitor saturasi oksigen P:
98% Lanjutkan intervensi :
- Memonitor AGD Observasi :
- Hasil :
- Monitor frekuensi, irama,
SO2 : 99.4%
PO2 : 290.2 mmHg kedalaman dan upaya napas
ctO2 : 14.8 ml/dl - Monitor pola napas (seperti
PCO2 : 16.8 mmHg
ctCO2: 11.9 mmol/l bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
HCO2:11.4 mmol/l kussmaul, cheyne-stokes, biot,
BE : -13.1 mmol/l
ataksik)
 - Monitor saturasi oksigen
Terapeutik : - Monitor AGD
Terapeutik :
- Mendokumentasikan hasil
pemantauan - Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi : Edukasi :

- Menjelaskan tujuan dan prosedur - Jelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan pemantauan
- Menginformasikan hasil - Informasikan hasil pemantauan,
pemantauan, jika perlu jika perlu

Manajemen jalan napas

Observasi : S:
Bersihan jalan napas tidak efektif
berhubungan dengan sekresi yang - Memonitor pola nafas (frekuensi, Pasien mengatakan batuk
Senin, 27-12-
tertahan kedalaman, usaha nafas) O:
2021
Hasil : RR : 26x/menit Frekuensi pernapasan : 26x/menit
11.00 WIB
- Memonitor bunyi nafas tambahan A :
(mis. Gurgling, mengi, wheezing, Batuk belum teratasi
ronkhi kering) - Dispnea menurun

Hasil : ronkhi - Frekuensi napas membaik

- Pola napas membaik
Terapeutik :
P:
- Memposisikan semi fowler atau Pertahankan intervensi
fowler Observasi :
Hasil : Pasien dalam posisi
- Monitor pola nafas (frekuensi,
terlentang
kedalaman, usaha nafas)
- Memberikan minum hangat
- Monitor bunyi nafas tambahan (mis.
Hasil : Pasien dapat minum air
Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
hangat
kering)
- Melakukan fisioterapi dada, jika
-Monitor saturasi oksigen
perlu
- Monitor AGD
- Memberikan oksigen, jika perlu
Hasil : Terpasang nasal kanul 5lpm Terapeutik :
Edukasi : - Posisikan semi fowler atau fowler
- Mengajarkan teknik batuk efektif - Berikan minum hangat
Kolaborasi : - Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
- Mengkolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, - Berikan oksigen, jika perlu
jika perlu Edukasi :

- Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi :

- Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran, mukolitik,
 jika perlu
Manajemen Nyeri
Observasi :

Senin, 27-12- - Mengidentifikasi lokasi, S : Pasien mengatakan nyeri dada

2021 karakteristik, durasi, frekuensi, kanan
12.00 WIB kualitas, intesitas nyeri A:
Hasil : Nyeri belum teratasi
P : Nyeri dada kanan - Keluhan nyeri menurun
Q : Nyeri dirasakan seperti tertusuk- - Meringis menurun
tusuk
Nyeri Akut berhubungan dengan - tekanan darah membaik
R :Nyeri dibagian dada kanan
agen cedera fiologis
S : Skala 6 (sedang) P:
T : Nyeri dirasakan hilang timbul ±
Pertahankan intervensi
10 menit
- Mengidentifikasi skala nyeri - identifikasi lokasi, karakteristik,
Hasil : Skala 6 (sedang) durasi, frekuensi, kualitas, intesitas
- Mengidentifikasi factor yang nyeri
memperberat dan memperingan - identifikasi skala nyeri
nyeri - identifikasi factor yang
Hasil : Pada saat nyeri timbul memperberat dan memperingan
Terapeutik : nyeri
- Memberikan teknik - berikan teknik nonfarmakolgis
nonfarmakolgis untuk mengurangi untuk mengurangi rasa nyeri
rasa nyeri (terapi music, (terapi music, kompres air
kompres air hangat/dingin,) hangat/dingin,)
 Hasil : Pasien dapat melakukannya - jelaskan penyebab, periode dan
sendiri pemicu nyeri
Edukasi : - kolaborasi pemberian obat
- Menjelaskan penyebab, periode analgenik, jika perlu
dan pemicu nyeri
Hasil : Pasien mulai memahami
yang dijelaskan tentang penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
- Menjelaskan strategi meredakan
nyeri
Hasil : klien melakukan teknik
relaksasi napas dalam
Kolaborasi :
- Mengkolaborasi pemberian obat
analgenik, jika perlu
Manajemen energi
Observasi : S:
Senin, 27-12- Intoleransi aktivitas berhubungan
2021 dengan ketidakseimbangan suplai - Mengidentifikasi gangguan fungsi Pasien mengatakan kesulitan dalam
dan kebutuhan oksigen tubuh yang mengakibat kelelahan
13.00 WIB beraktivitas
Hasil : Nyeri dada O:
- Memonitor pola dan jam tidur - Pasien nampak lemas dan baring
Hasil : Pasien terjaga saat sesak terlentang
dan nyeri timbul - Aktivitas pasien dibantu keluarga
- Memonitor lokasi
ketidaknyamanan selama Intoleransi aktivitas belum teratasi
melakukan aktifitas
Hasil : dada kanan
Terapeutik :
- Menyediakan lingkungan nyaman
dan rendah stimulus (mis. Cahaya,
suara, kunjungan)
Hasil : Pasien dan keluarga akan
membatasi pengunjung
- Melakukan latihan rentang geral
pasif dan/atau aktif
Hasil : Pasien dapat menggerakan
anggota tubuhnya secara mandiri
Edukasi :
- Menganjurkan tirah barinhasil :
Pasien baring terlentang
- Menganjurkan melakukan aktifitas
secara bertahap
- Menganjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan gejala
A:
- frekuensi nadi menurun
- saturasi oksigen meningkat
- kemudah dalam melakukan aktivitas
sehari-hari meningkat
- dispnea saat aktivitas menurun
- frekuensi napas membaik
P:
Lanjutkan intervensi
Observasi :
- Identifikasi gangguan fungsi tubuh
yang mengakibat kelelahan
- Monitor pola dan jam tidur
- Monitor lokasi ketidaknyamanan
selama melakukan aktifitas
Terapeutik :
- Sediakan lingkungan nyaman dan
rendah stimulus (mis. Cahaya,
suara, kunjungan)
- Lakukan latihan rentang gerak
pasif dan/atau aktif
 kelelahan tidak berkurang Edukasi :
Kolaborasi : - Anjurkan tirah baring
- Mengkolaborasi dengan ahli gizi - Anjurkan melakukan aktifitas
tentang cara meningkatkan asupan secara bertahap
makanan - Anjurkan menghubungi perawat
jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang
Kolaborasi :
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan makanan

Hari kedua :
Tanggal/Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi
Pemantauan respirasi :
 Observasi : S:
- Memonitor frekuensi, irama, Pasien mengatakan sesak napas

Pola napas tidak efektif kedalaman dan upaya napas O:

berhubungan dengan hambatan Hasil : RR : 24x/menit Pasien nampak terpasang oksigen 5lpm
Selasa, 28-12-
upaya napas
2021 - Memonitor pola napas (seperti A :
10.00 WIB bradipnea, takipnea, hiperventilasi, Sesak belum teratasi
kussmaul, cheyne-stokes, biot, - Dispnea menurun
ataksik) - Frekuensi napas membaik
Hasil : Hiperventilasi - Kedalam napas membaik
- Memonitor saturasi oksigen P:
98% Lanjutkan intervensi :
Terapeutik : Observasi :

- Mendokumentasikan hasil - Monitor frekuensi, irama,

pemantauan kedalaman dan upaya napas
Edukasi : - Monitor pola napas (seperti
bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
- Menjelaskan tujuan dan prosedur
kussmaul, cheyne-stokes, biot,
pemantauan
ataksik)
- Menginformasikan hasil
- Monitor saturasi oksigen
pemantauan, jika perlu
Terapeutik :

- Dokumentasikan hasil pemantauan

 Edukasi :

- Jelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu

Manajemen jalan napas

Observasi : S:
Bersihan jalan napas tidak efektif
berhubungan dengan sekresi yang Pasien mengatakan batuk
Selasa, 28-12- - Memonitor pola nafas (frekuensi,
tertahan O:
2021 kedalaman, usaha nafas)
Frekuensi pernapasan : 24x/menit
11.00 WIB Hasil : RR : 24x/menit
A:
- Memonitor bunyi nafas tambahan
Batuk belum teratasi
(mis. Gurgling, mengi, wheezing,
- Dispnea menurun
ronkhi kering)
- Frekuensi napas membaik
Hasil : ronkhi
- Pola napas membaik
Terapeutik : P:

- Memposisikan semi fowler atau Pertahankan intervensi

fowler Observasi :

Hasil : Pasien dalam posisi - Monitor pola nafas (frekuensi,

terlentang kedalaman, usaha nafas)
 - Monitor bunyi nafas tambahan (mis.
Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
kering)
- Memberikan minum hangat
-Monitor saturasi oksigen
Hasil : Pasien dapat minum air
- Monitor AGD
hangat
- Melakukan fisioterapi dada, jika Terapeutik :
perlu
- Posisikan semi fowler atau fowler
- Memberikan oksigen, jika perlu
- Berikan minum hangat
Hasil : Terpasang nasal kanul 5lpm
- Lakukan fisioterapi dada, jika
Edukasi :
perlu
- Mengajarkan teknik batuk efektif - Berikan oksigen, jika perlu
Kolaborasi : Edukasi :

- Mengkolaborasi pemberian - Ajarkan teknik batuk efektif

bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, Kolaborasi :
jika perlu
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran, mukolitik,
jika perlu

Manajemen Nyeri
Observasi :

Selasa, 28-12- - Mengidentifikasi lokasi, S : Pasien mengatakan nyeri dada

 2021 karakteristik, durasi, frekuensi, kanan
12.00 WIB kualitas, intesitas nyeri A:
Hasil : Nyeri belum teratasi
P : Nyeri dada kanan - Keluhan nyeri menurun
Q : Nyeri dirasakan seperti tertusuk- - Meringis menurun
tusuk
R :Nyeri dibagian dada kanan - tekanan darah membaik
Nyeri Akut berhubungan dengan
S : Skala 4 (sedang) P:
agen cedera fiologis
T : Nyeri dirasakan hilang timbul ±
Pertahankan intervensi
10 menit
- Mengidentifikasi skala nyeri - identifikasi lokasi, karakteristik,
Hasil : Skala 4 (sedang) durasi, frekuensi, kualitas, intesitas
- Mengidentifikasi factor yang nyeri
memperberat dan memperingan - identifikasi skala nyeri
nyeri - identifikasi factor yang
Hasil : Pada saat nyeri timbul memperberat dan memperingan
Terapeutik : nyeri
- Memberikan teknik - berikan teknik nonfarmakolgis
nonfarmakolgis untuk mengurangi untuk mengurangi rasa nyeri
rasa nyeri (terapi music, (terapi music, kompres air
kompres air hangat/dingin,) hangat/dingin,)
Hasil : Pasien dapat melakukannya - jelaskan penyebab, periode dan
sendiri pemicu nyeri
Edukasi : - kolaborasi pemberian obat
- Menjelaskan penyebab, periode
 dan pemicu nyeri analgenik, jika perlu
Hasil : Pasien mulai memahami
yang dijelaskan tentang penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
- Menjelaskan strategi meredakan
nyeri
Hasil : klien melakukan teknik
relaksasi napas dalam
Kolaborasi :
- Mengkolaborasi pemberian obat
analgenik, jika perlu
Manajemen energi
Observasi : S:
Selasa, 27-12- Intoleransi aktivitas berhubungan
2021 dengan ketidakseimbangan suplai - Mengidentifikasi gangguan fungsi Pasien mengatakan kesulitan dalam
dan kebutuhan oksigen tubuh yang mengakibat kelelahan
13.00 WIB beraktivitas
Hasil : Nyeri dada O:
- Memonitor pola dan jam tidur - Pasien nampak lemas dan baring
Hasil : Pasien terjaga saat sesak terlentang
dan nyeri timbul - Aktivitas pasien dibantu keluarga
- Memonitor lokasi A:
ketidaknyamanan selama Intoleransi aktivitas belum teratasi
melakukan aktifitas - frekuensi nadi menurun
Hasil : dada kanan - saturasi oksigen meningkat
Terapeutik :
- Menyediakan lingkungan nyaman
dan rendah stimulus (mis. Cahaya,
suara, kunjungan)
Hasil : Pasien dan keluarga akan
membatasi pengunjung
- Melakukan latihan rentang geral
pasif dan/atau aktif
Hasil : Pasien dapat menggerakan
anggota tubuhnya secara mandiri
Edukasi :
- Menganjurkan tirah baring
Hasil : Pasien baring terlentang
- Menganjurkan melakukan aktifitas
secara bertahap
- Menganjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
Kolaborasi :
- Mengkolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan asupan
makanan
- kemudah dalam melakukan aktivitas
sehari-hari meningkat
- dispnea saat aktivitas menurun
- frekuensi napas membaik
P:
Lanjutkan intervensi
Observasi :
- Identifikasi gangguan fungsi tubuh
yang mengakibat kelelahan
- Monitor pola dan jam tidur
- Monitor lokasi ketidaknyamanan
selama melakukan aktifitas
Terapeutik :
- Sediakan lingkungan nyaman dan
rendah stimulus (mis. Cahaya,
suara, kunjungan)
- Lakukan latihan rentang gerak
pasif dan/atau aktif
Edukasi :
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktifitas
secara bertahap
 - Anjurkan menghubungi perawat
jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang
Kolaborasi :
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan makanan

Hari ketiga:
Tanggal/Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi
Pemantauan respirasi :
 Observasi : S:
- Memonitor frekuensi, irama, Pasien mengatakan sesak napas

Pola napas tidak efektif kedalaman dan upaya napas berkurang

berhubungan dengan hambatan Hasil : RR : 22x/menit O:
Jum’at, 31-12-
upaya napas
2021 - Memonitor pola napas (seperti Pasien nampak terpasang oksigen 5lpm
10.00 WIB bradipnea, takipnea, hiperventilasi, A :
kussmaul, cheyne-stokes, biot, Sesak belum teratasi
ataksik) - Dispnea menurun
Hasil : Hiperventilasi - Frekuensi napas membaik
- Memonitor saturasi oksigen - Kedalam napas membaik
99% P:
Terapeutik : Lanjutkan intervensi :
Observasi :
- Mendokumentasikan hasil
pemantauan - Monitor frekuensi, irama,
Edukasi : kedalaman dan upaya napas
- Monitor pola napas (seperti
- Menjelaskan tujuan dan prosedur
bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
pemantauan
kussmaul, cheyne-stokes, biot,
- Menginformasikan hasil
ataksik)
pemantauan, jika perlu
- Monitor saturasi oksigen
Terapeutik :

- Dokumentasikan hasil pemantauan

 Edukasi :

- Jelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu

Manajemen jalan napas

Observasi : S:
Bersihan jalan napas tidak efektif
berhubungan dengan sekresi yang Pasien mengatakan batuk
Jum’at, 31-12- - Memonitor pola nafas (frekuensi,
tertahan O:
2021 kedalaman, usaha nafas)
Frekuensi pernapasan : 22x/menit
11.00 WIB Hasil : RR : 22x/menit
A:
- Memonitor bunyi nafas tambahan
Batuk belum teratasi
(mis. Gurgling, mengi, wheezing,
- Dispnea menurun
ronkhi kering)
- Frekuensi napas membaik
Hasil : ronkhi
- Pola napas membaik
Terapeutik : P:

- Memposisikan semi fowler atau Pertahankan intervensi

fowler Observasi :

Hasil : Pasien dalam posisi - Monitor pola nafas (frekuensi,

terlentang kedalaman, usaha nafas)
 - Monitor bunyi nafas tambahan (mis.
Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
kering)
- Memberikan minum hangat
-Monitor saturasi oksigen
Hasil : Pasien dapat minum air
- Monitor AGD
hangat
- Melakukan fisioterapi dada, jika Terapeutik :
perlu
- Posisikan semi fowler atau fowler
- Memberikan oksigen, jika perlu
- Berikan minum hangat
Hasil : Terpasang nasal kanul 5lpm
- Lakukan fisioterapi dada, jika
Edukasi :
perlu
- Mengajarkan teknik batuk efektif - Berikan oksigen, jika perlu
Kolaborasi : Edukasi :

- Mengkolaborasi pemberian - Ajarkan teknik batuk efektif

bronkodilator, ekspektoran, mukolitik,
jika perlu Kolaborasi :

- Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran, mukolitik,
jika perlu

Manajemen Nyeri
Observasi :

Jum’at, 31-12- - Mengidentifikasi lokasi, S : Pasien mengatakan nyeri dada

2021 karakteristik, durasi, frekuensi, kanan
12.00 WIB kualitas, intesitas nyeri A:
Hasil : Nyeri belum teratasi
P : Nyeri dada kanan - Keluhan nyeri menurun
Q : Nyeri dirasakan seperti tertusuk- - Meringis menurun
tusuk
R :Nyeri dibagian dada kanan - tekanan darah membaik
Nyeri Akut berhubungan dengan
agen cedera fiologis S : Skala 4 (sedang) P:
T : Nyeri dirasakan hilang timbul ±
Pertahankan intervensi
10 menit
- Mengidentifikasi skala nyeri - identifikasi lokasi, karakteristik,
Hasil : Skala 4 (sedang) durasi, frekuensi, kualitas, intesitas
- Mengidentifikasi factor yang nyeri
memperberat dan memperingan - identifikasi skala nyeri
nyeri - identifikasi factor yang
Hasil : Pada saat nyeri timbul memperberat dan memperingan
Terapeutik : nyeri
- Memberikan teknik - berikan teknik nonfarmakolgis
nonfarmakolgis untuk mengurangi untuk mengurangi rasa nyeri
rasa nyeri (terapi music, (terapi music, kompres air
kompres air hangat/dingin,) hangat/dingin,)
Hasil : Pasien dapat melakukannya - jelaskan penyebab, periode dan
sendiri pemicu nyeri
Edukasi : - kolaborasi pemberian obat
- Menjelaskan penyebab, periode analgenik, jika perlu
dan pemicu nyeri
 Hasil : Pasien mulai memahami
yang dijelaskan tentang penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
- Menjelaskan strategi meredakan
nyeri
Hasil : klien melakukan teknik
relaksasi napas dalam
Kolaborasi :
- Mengkolaborasi pemberian obat
analgenik, jika perlu
Manajemen energi
Observasi : S:
Jum’at, 31-12- Intoleransi aktivitas berhubungan
2021 dengan ketidakseimbangan suplai - Mengidentifikasi gangguan fungsi Pasien mengatakan kesulitan dalam
dan kebutuhan oksigen tubuh yang mengakibat kelelahan
13.00 WIB beraktivitas
Hasil : Nyeri dada O:
- Memonitor pola dan jam tidur - Pasien nampak lemas dan baring
Hasil : Pasien terjaga saat sesak terlentang
dan nyeri timbul - Aktivitas pasien dibantu keluarga
- Memonitor lokasi A:
ketidaknyamanan selama Intoleransi aktivitas belum teratasi
melakukan aktifitas - frekuensi nadi menurun
Hasil : dada kanan - saturasi oksigen meningkat
Terapeutik : - kemudah dalam melakukan aktivitas
- Menyediakan lingkungan nyaman
dan rendah stimulus (mis. Cahaya,
suara, kunjungan)
Hasil : Pasien dan keluarga akan
membatasi pengunjung
- Melakukan latihan rentang geral
pasif dan/atau aktif
Hasil : Pasien dapat menggerakan
anggota tubuhnya secara mandiri
Edukasi :
- Menganjurkan tirah barinhasil :
Pasien baring terlentang
- Menganjurkan melakukan aktifitas
secara bertahap
- Menganjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
Kolaborasi :
- Mengkolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan asupan
makanan
sehari-hari meningkat
- dispnea saat aktivitas menurun
- frekuensi napas membaik
P:
Lanjutkan intervensi
Observasi :
- Identifikasi gangguan fungsi tubuh
yang mengakibat kelelahan
- Monitor pola dan jam tidur
- Monitor lokasi ketidaknyamanan
selama melakukan aktifitas
Terapeutik :
- Sediakan lingkungan nyaman dan
rendah stimulus (mis. Cahaya,
suara, kunjungan)
- Lakukan latihan rentang gerak
pasif dan/atau aktif
Edukasi :
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktifitas
secara bertahap
- Anjurkan menghubungi perawat
 jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang
Kolaborasi :
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan makanan