FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-PKTSL4AX

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 04-01-2022
No. Tiket : P-PKTSL4AX
NIK : 7174035409840001
Nama Sasaran : SUTRA DEWI MANGGO
Tanggal Lahir : 14-09-1984
Faskes : MOTOBOI KECIL - 21071501
Alamat : Kelurahan motoboi kecil
No. Handphone : 085696371110
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

Puskesmas SUTRA DEWI MANGGO

04/01/2022 10:15:20 | Cetakan Ke: 2 Didukung Oleh: