Anda di halaman 1dari 1

PIMPINAN ANAK CABANG

IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA


IKATAN PELAJAR PUTRI NAHDLATUL ULAMA
KECAMATAN NEGERI KATON
Sekretariat : Ponpes Fathul Ulum, Poncokresno Kec. Negeri Katon Kab. Pesawaran Telp:083169550201/085357202803 Email: official.lensapelajar@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA


MAKESTA (MASA KESETIAAN ANGGOTA)

Nama Lengkap :

Tempat, Tanggal Lahir : ,

Jenis Kelamin : L/P

Alamat :

Asal Sekolah/Instansi :

No.HP/Whatsapp :

Organisasi Yang Pernah Diikuti :

Alasan mengikuti Makesta :

*Coret yang tidak perlu

Sidomulyo, 08 Januari 2022


Hormat saya,

( )

Anda mungkin juga menyukai