FORMULIR BOS-07

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM RIFAIYAH

Surat Pernyataan
MADRASAH IBTIDAIYAH MIFTAHUL MUHTADIN Tanggung Jawab Belanja
Jln.Pati-Purwodadi Km. 12,2 Sundoluhur Kec. Kayen Kab. Pati Jawa Tengah Kepala RA/Madrasah dan PPK
KP. 59171. Telp. (0295) 4197007. Email: mi@miftahulmuhtadin.sch.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sodikin, M.Pd.I

Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Madrasah : MI Miftahul Muhtadin
Alamat Madrasah : Desa Sundoluhur Kec. Kayen Kab. Pati

Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah Nomor 1566
Tahun 2021 dan Perjanjian Kerja Sama antara Direktorat KSKK Madrasah dengan Madrasah
Ibtidaiyah Miftahul Muhtadin tentang Penggunaan Dana Bantuan Operasional Madrasah Nomor B-
5.5/Dt.I.I/KU.05/01/2021 mendapatkan dana BOS Madrasah sebesar Rp 32.400.000 (Tiga puluh
dua juta empat ratus ribu rupiah).

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Sampai dengan bulan Juni 2021 telah menerima pencairan dana Bantuan Operasional Tahap
ke 1 (satu) dengan nilai bantuan sebesar Rp. 16.200.000 (Enam belas juta dua ratus ribu
rupiah), dengan rincian penggunaan sebagai berikut:
a. jumlah total dana yang telah diterima : Rp 16.200.000 (Enam belas juta dua ratus
ribu rupiah)
b. jumlah total dana yang dipergunakan : Rp 16.200.000 (Enam belas juta dua
ratus ribu rupiah)
c. jumlah total sisa dana : Rp 0,- (nol rupiah)
2. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional yang telah digunakan adalah sebesar 100%.
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima;
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan;
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas
intern pemerintah dan.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara
maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Pati, 30 Juni 2021

Kepala Madrasah

Materai 10.000

Sodikin, M.Pd.I
NIP. 196806072001121001
 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR BOS-07

No Uraian Isian
1 Diisi Kop Madrasah yang biasa digunakan
2 Diisi nama Kepala Madrasah
3 Diisi Nama Madrasah
4 Diisi Alamat Madrasah
5 Diisi Nama Madrasah
6 Diisi jumlah dana BOS 2021 yang diterima ( ditulis dengan angka )
7 Diisi jumlah dana BOS 2021 yang diterima ( ditulis dengan huruf )
8 Diisi Juni 2021
9 Diisi Tahap ke 1
10 Diisi jumlah dana BOS 2021 yang diterima ( ditulis dengan angka )
11 Diisi jumlah dana BOS 2021 yang diterima ( ditulis dengan huruf )
12 Diisi jumlah dana BOS 2021 yang diterima ( ditulis dengan angka )
13 Diisi jumlah dana BOS 2021 yang diterima ( ditulis dengan huruf )
14 Diisi jumlah dana BOS 2021 yang telah digunakan ( ditulis dengan angka )
15 Diisi jumlah dana BOS 2021 yang telah digunakan ( ditulis dengan huruf )
16 Diisi jumlah sisa dana BOS 2021 ( ditulis dengan angka )
17 Diisi jumlah sisa dana BOS 2021 ( ditulis dengan huruf )
18 Diisi total presentase Dana BOS yang sudah digunakan
19 Diisi Tanggal Surat