Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA/WALI/SUAMI/ISTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : …………………………………………………..
Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………..
Agama : …………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
…………………………………………………..

Dengan ini memberikan izin kepada anak/suami/istri saya, yaitu :


Nama : …………………………………………………..
Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………..
Agama : …………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
…………………………………………………..

Untuk bekerja sebagai Pekerja Migran Indonesia (PMI) dengan negara tujuan
Korea Selatan selama kontrak kerja berlaku, dengan program G to G Korea
Selatan melalui BP2MI.

Demikian surat keterangan izin ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………….... , ….…..….………… 20……


Yang diberi izin, Yang memberi izin,

MATERAI
10.000
…………………. ……………………..

Mengetahui :
Kepala Desa …………………..

………………………….

Anda mungkin juga menyukai