LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. E DI RUANG KEMOTERAPI RUMAH SAKIT DR. RAMELAN DENGAN

DIAGNOSA
HNP

Oleh :
Ilham Fajar Dwi Aji Pamungkas
NIM.213.0060

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
HANG TUAH SURABAYA
TA. 2020/2021
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

Tgl Pengkajian : 26-12-2021 Jam : 13.00 WIB

Tgl MRS : -12-2021 No Rekam Medik : XXXXXXX
Ruang : pav 7 Diagnosa Medis : cva infark

Nama : tn e Pekerjaan : karyawan swasta

Umur : 53 thn Suku Bangsa : cina
Agama : Islam Jenis Kelamin : laki-laki
Pendidikan : SMA Status perkawinan :
Alamat : Surabaya Penanggung biaya : BPJS Mandiri

Riwayat Sakit dan kesehatan

Keluhan Nyeri
utama
Riwayat Keluarga px mengatakan px mengalami penurunan kesadaran dan dibawa ke premier
penyakit
sekarang

Riwayat Pasien ada Riwayat penyakit hipertensi, DM

penyakit
dahulu
Riwayat Pasien ada Riwayat penyakit DM
penyakit
keluarga
Riwayat Alergi Pasien mengatakan tidak ada Riwayat alergi

Keadaan umum : baik Kesadaran : composmetis

Tanda vital :
TD: 150/90 N: 115 S: 36,7 RR: 20
Genogram:

B1 : Breath/Pernapasan
Wawancara : pasien sesak
Inspeksi : irama nafas regular dengan kualitas 20x/menit, otot bantu nafas (sterno kleido mastoideus)
tidak ada, pergerakan nafas cuping hidung tidak ada, septum hidung tepat di tengah, bentuk dada
normochest, pergerakan dada simetris. Terpasang oksigen nasal kanul 5 lpm
Palpasi : vocal femitus teraba seimbang kanan dan kiri, pergerakan dada teraba simetris, tidak ada krepitasi
Perkusi : suara dada sonor
Auskultasi : suara napas vesikuler dan tidak ada tambahan suara napas

B2 / Blood / Sirkulasi
Inspeksi : konjungtiva ananemis, wajah terlihat sedikit pucat, mata tampak cowong, tidak ada
pembesaran vena jugularis, pergerakan ictus cordis terlihat, akral tangan dan kaki terlihat
merah.
Palpasi : CRT ˃ 3 detik, akral teraba hangat dan kering, ictus cordis teraba (ICS V MID Clafikula sinistra),
nadi teraba kuat 115 x/menit, sklera normal, kekuatan ictus cordis kuat.
Auskultasi : Irama jantung irregular, bunyi jantung S1 S2 tunggal.
 B3/ Brain / Persarafan

Inspeksi : Keadaan umum baik, kesadaran composmentis , reflek mata 4 (membuka secara spontan),
reflek verbal 5 (orientasi baik), reflek motorik 6 (melakukan perintah dengan benar), pupil
isokor, reflek cahaya +/+.
N1 : pasien dapat mengidentifikasi bau
N2 : pasien dapat membedakan warna
N3 : pasien tidak anemis
N4 : pergerakan bola mata +/+, lapang pandang -/-
N5 : pergerakan rahang bebas
N6 : pergerakan bola mata normal
N7 : pasien bribaca tidak jelas
N8 : pasien dapat mendengar dengan baik
N9 : reflek menelan tidak baik
N10 : suara baik, reflek menelan -
N11: kekuatan otot lemah
N12 : pergerakan lidah baik

Palpasi & perkusi:

Reflek fisiologi: patella -/-, kremaster +/+, trisep +/+, bisep +/+
Reflek patologi: babinsky -/-, brudzinsky-/-, kernig -/-

B4/ Bladder/ Perkemihan

Wawancara : pasien mengatakan tidak ada masalah
BAK : Sebelum MRS : 5x/hari Setelah MRS: 5-6 x
Jumlah : ±250ml jumlah : ±250ml
Warna : kuning Warna : Kuning
Minum : Sebelum MRS : 1500ml/hari setelah MRS: 1000ml/hari (saat dikaji)
Jenis : air mineral jenis : air mineral

Inspeksi : pasien terpasang kateter

Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara kandung kemih pekak
 B5/ Bowel/ Pencernaan

Wawancara : Pasien mengatakan tidak ada keluhan

BAB : Sebelum MRS : 2x/hari Setelah MRS: 1x
Konsistensi : lunak Konsistensi : lunak
Makan : Sebelum MRS : 3x/hari setelah MRS : 2x/hari
Porsi : 1 porsi habis Porsi : 1 porsi

Inspeksi : nafsu makan px tinggi , pasien terpasang NGT, gangguan reflek menelan, mukosa bibir
kering, tidak di dapatkan hematemesis
Palpasi & perkusi : tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : Tedengar peristaltic usus 8x/menit
BB sebelum sakit:76kg BB setelah sakit :66 kg TB: 160cm

B6 / Bone/ Muskuloskletal

Wawancara : pasien mengatakan tidak ada masalah

Inspeksi : tidak ada edema, kemampuan pergerakan sendi bagian kiri lemah, tidak ditemukan atrofi, ada
hemiparase sinistra, tidak terdapat fraktur, skala kekuatan otot 5555 2222
Palpasi : turgor kulit baik, kelemahan otot 5555 2222

Sistem Integumen

Inspeksi : warna kulit normal, tidak ada kelainan pigmentasi, tidak ada sianosis.
Palpasi : turgor kulit baik, akral hangat.

Pola istirahat tidur

Istirahat tidur MRS : Siang : tidur Malam : tidur
jumlah : lebih dari 6 jam biasanya
Kualitas tidur : kurang baik Kebiasaan sebelum tidur : tidak ada
Istirahat tidur SMRS : Siang : tidur Malam : tidak bisa tidur
jumlah : lebih dari 5 jam
Kualitas tidur : tidak teratur Kebiasaan sebelum tidur : Tidak ada

Gangguan tidur : tidak ada gangguan tidur

Sistem Penginderaan
Sistem penglihatan : Lapang pandang normal, pasien tidak buta warna.
Sistem pendengaran : Tidak ada serumen, keadaan telinga bersih, system pendengaran kurang baik
Sistem penciuman : Tidak ada polip, mukosa hidung lembab, penciuman normal
Endokrin

Keadaan tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Terkait diabetes melitus : tidak ada hiperglikemia
Terkait pertumbuhan : normal

Sistem repoduksi / genitalia

Wawancara : px mengatakan genetalianya berfungsi dengan baik,px mengatakan tidak pernah melakukan
pemeriksaan pada genetalianya. Px tidak pernah memgalami gangguan pada genetaliannya
Payudara : px mengatakan tidak pernah melakukan cek rutin payudara
Inspeksi : genetalia bersih, tidak ada benjolan

Personal Hygiene
Mandi: MRS : 1x/hari dengan bantuan keluarga SMRS : 2x/hari
Keramas: MRS : tidak pernah setalh masuk rumah sakit SMRS : 1x/minggu
Ganti pakaian: MRS: 1x/hari dengan bantuan keluarga SMRS : 2x/hari
Sikat gigi: MRS :tidak pernah selama dirumah sakit SMRS : jarang sikat gigi
Memotong kuku: MRS : tidak pernah selama di rumah sakit SMRS : 1x/minggu

Psikososiocultural
Ideal diri : pasien menirima kondisi yang dialami saat ini dan bersyukur

Gambaran diri: pasien mengatakan tidak ada kekuarangan pada dirinya karena semua merupakan pemebrian dari
Tuhan

Peran diri : Pasien sebagai anak .

Harga diri: harga diri pasien saat sakit tidak terganggu

Identitas diri: pasien mengatakan bahwa dirinya perempuan, pasien dapat menyebutkan nama dan usianya

Citra tubuh : pasien mengatakan bahwa mensyukuri keadaan tubuhnya saat ini dan tidak menyesalinya

Orang paling dekat : ibu

Hubungan dgn lingkungan sekitar : pasien memiliki hubungan yang baik dengan tetangga dan keluarga
Keyakinan dan nilai : pasien bersuku tionghwa, pasien menganut agama katolik, pasien mengatakan selalu
melaksanakan ibadah.

Koping dan toleransi stres : pasien mampu beradaptasi dengan masalah dengan baik
Data Penunjang / Hasil pemeriksaan diagnostic
Tanggal: -12-2021
Darah lengkap :
Leukosit 7.63 10^3/µL 4.00-10.00
Eosinofile# 0.19 10^3/µL 0.02-0.50
Eosionofile% 2.50 % 0.5-5.0
Basofil# 0.02 10^3/µL 0.00-0.10
Basofil% 0.3 % 0.0-1.0
Neutrofil# 4.98 10^3/µL 2.00-7.00
Neutrofil% 64.90 % 50.0-70.0
Limfosit# 2.08 10^3/µL 0.80-4.00
Limfosit% 27.10 % 20.0-40.0
Monosit# 0.40 10^3/µL 0.12-1.20
Monosit% 5.20 % 3.0-12.0
IMG# 0.00 10^3/µL 0.00-999.99
IMG% 0.00 % 0.00-100.0
Hemoglobin L 12.7 g/dL 13-17
Hematokrit L 36.90 % 40.0-54.0
Eritrosit 4.12 10^3/µL 4.00-5.50
Indeks eritrosit:
MCV L 73.1 fmol/cell 80-100
MCH L 25.1 pg 26-34
MCHC 32.5 g/dL 32-36
RDW_CV 14.1 % 11.0-16.0
RDW_SD 45.8 fL 35.0-56.0
Trombosit 220.00 10^3/µL 150-450
Indeks Trombosit
MPV 9.6 fL 6.5-12.0
PDW 16.0 % 15-17
PCT L 0.279 10^3/µL 1.08-2.82
P-LCC 72.0 10^3/µL 30-90
P-LCR 19.0 % 11.0-45.0

HEMOSTASIS
INR L 0.85 detik 1.00-2.00

KIMIA KLINIK
FUNGSI GINJAL
Kreatinin H 1.99 mg/dL 0.6-1.15
BUN H 29 mg/dL 10-14

ELEKTROLIT DAN GAS DARAH

Clorida(Cl) H 105,7 mEq/L 95-105
Terapi Medis ( sudah jelas)
Terapi obat Dosis Rute Waktu Indikasi
Paracetmol 3x1 cap kapsul
Cefixime 2x200mg CAPS
Vtamin K berno injeksi Simm ampul
Candesartan 1x16mg tablet
Amitiptilin 0-0-1/2 tablet
Sarbion 1x500 tablet
Galvus 2x50mg po
motformin 3x500mg

Surabaya,
Mahasiswa

Ilham Fajar
NIM. 2130060

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

.................................................. ................................................................
NIP NIP :
 ANALISA DATA
No Analisa Data Etiologi Masalah
1. DS : : pasien mengatakan tangan dan kaki linu- Penurunan kekuatan otot Gangguan mobilitas
linu dan sulit digerakkan

DO : px tampak lemah
TTV :
TD : 150/90

2. DS : Penurunan sirkulasi Gangguan komunikasi

serebral verbal
DO : berbicara tidak jelas

3. kelemahan Deficit perawatan diri

DS : pasien mengatakan tidak pernah mandi

DO : tidak mampu makan , mandi secara

mandiri

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

No Tanggal Paraf
Masalah Keperawatan (nama
Ditemukan teratasi perawat)
1. Gangguan mobilitas fisik -12-2021
2. Gangguan komunikasi verbal -12-2021
3. Deficit perawatan diri -12-2021
 Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa Tujuan dan

No Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil
1. Tujuan :setelah dilakukan 1. BHSP 1. Menimbulkan rasa saling percaya
tindakan keperawatan 2. Observasi TTV antara pasien dengan perawat
Gangguan mobilitas 1x24 jam diharapkan nyeri Manajemen nyeri 2. Untuk mengetahui adanya perubahan
fisik
berkurang atau teratasi 3. Identifikasi nyeri tanda vital saat nyeri
dengan Kriteria Hasil : 4. Identifikasi skala nyeri 3. Untuk mengetahui tingkat nyeri px dan
Luaran Utama : 5. Identifikasi faktor yang mengedukasi penyebab dan strategi
1. Tingkat nyeri memperberat dan meringankan mengatasi nyeri
(L.08066) nyeri 4. Meningkatkan pengetahuan pasien
a. Keluhan nyeri 6. Fasilitasi istirahat dan tidur tentang cara mengatasi nyeri
menurun 7. Jelaskan penyebab nyeri 5. Membantu px untuk mengurangi nyeri
b. Meringis menurun 8. Jelaskan strategi meredahkan nyeri dengan teknik napas dalam serta
c. Gelisah menurun 9. Kolaborasi pemberian analgetik meningkatkan kenyamana
d. Kemampuan Edukasi manajemen nyeri
menuntaskan 10. Identifikasi kesiapan menerima
aktivitas meningkat informasi
Luaran tambahan : 11. Jadwalkan pendidikan kesehatan
1. Kontrol nyeri 12. Jelaskan penyebab dan strategi
(L.08063) meredakan nyeri
a. Melaporkan nyeri 13. Anjurkan memonitor nyeri secara
terkontrol mandiri
meningkat 14. Ajarkan teknik nonfarmakologis
 b. Kemampuan untuk meredakan nyeri
mengendalikan Edukasi teknik nafas
onset nyeri 16. Identifikasi kesiapan menerima
meningkat informasi
c. Kemampuan 17. Jadwalkan pendidikan kesehatan
menggunakan 18. Jelaskan tujuan dan manfaat teknik
teknik non- nafas dalam
farmakologis 19. Jelaskan prosedur teknik napas
meningkat 20. Anjurkan posisi yang nyaman
d. Keluhan nyeri 21. Anjurkan untuk menutup mata
menurun 22. Ajarkan melakukan inspirasi
dengan menghirup udara melalui
hidung secara perlahan
23. Ajarkan melakukan ekspirasi
dengan menghembuskan napas
lewat mulut secara perlahan
24. Demonstrasikan menarik napas
selama 4 detik, menahan napas
selama 2 detik dan
menghembuskan napas selama 6
detik

2. Ansietas Setelah dilakukan intervensi REDUKSI ANXIETAS (I.09314) 1.

keperawatan 1x 24 jam
1.
diharapkan tignkat
2.
ansietas menurun denhan
Identifikasi saat tingkat anxietas
berubah (mis. Kondisi, waktu, stressor)
Identifikasi kemampuan
mengambil keputusan
 kriteria hasil :
Tingkat ansietas (L.09093)
1. Verabalisasi khawatir
akibat kandisi yang
dihadapi menurun
2. Perilaku gelisah
menurun
3. Perilaku tegang
menurun
4. Pucat
Terapi relaksasi
3. Monitor tanda anxietas (verbal
dan non verbal)
4. Ciptakan suasana  terapeutik
untuk menumbuhkan kepercayaan
5. Temani pasien untuk
mengurangi kecemasan , jika memungkinkan
6. Pahami situasi yang membuat
anxietas
7. Dengarkan dengan penuh
perhatian
8. Gunakan pedekatan yang tenang
dan meyakinkan
9. Motivasi mengidentifikasi situasi
yang memicu kecemasan
10. Diskusikan perencanaan  realistis
tentang peristiwa yang akan datang
11. Edukasi
12. Jelaskan prosedur, termasuk
sensasi yang mungkin dialami
13. Informasikan secara factual
mengenai diagnosis, pengobatan, dan
prognosis
14. Anjurkan keluarga untuk tetap
bersama pasien, jika perlu
15. Anjurkan melakukan kegiatan
yang tidak kompetitif, sesuai kebutuhan
16. Anjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
17. Latih kegiatan pengalihan, untuk
mengurangi ketegangan
18. Latih penggunaan mekanisme
pertahanan diri yang tepat
19. Latih teknik relaksasi
20. Kolaborasi pemberian obat anti
anxietas, jika perlu
2. identifikasi penurunan tingkat
energy, ketidakmampuan
berkonsentrasi, atau gejala lain
 yang menganggu kemampuan
kognitif
3. Identifikasi teknik relaksasi yang
pernah efektif digunakan
4. Identifikasi kesediaan,
kemampuan, dan penggunaan
teknik sebelumnya
5. Periksa ketegangan otot, frekuensi
nadi, tekanan darah, dan suhu
sebelum dan sesudah latihan
6. Monitor respons terhadap terapi
relaksasi
7. elaskan tujuan, manfaat, batasan,
dan jenis, relaksasi yang tersedia
(mis. music, meditasi, napas
dalam, relaksasi otot progresif)
8. Jelaskan secara rinci intervensi
relaksasi yang dipilih
9. Anjurkan mengambil psosisi
nyaman
10. Anjurkan rileks dan merasakan
sensasi relaksasi
11. Anjurkan sering mengulang atau
melatih teknik yang dipilih’
12. Demonstrasikan dan latih teknik
relaksasi (mis. napas dalam,
pereganganm atau imajinasi
terbimbing )

3. Gangguan pola tidur Tujuan : setelah dilakukan 1. BHSP 1. Menimbulkan rasa saling percaya
nerhubungan dengan
asuhan keperawatan 2. Observasi tanda-tanda vital antara pasien dengan perawat
kurang kontrol tidur
selama 1x24 jam Dukungan Tidur 2. Untuk meningkatkan kualitas tidur px
diharapkan pola tidur 3. Identifikasi faktor pengganggu tidur 3. Meningkatkan pengetahuan pasien
membaik dengan kriteria 4. Modifikasi lingkungan akan istirahat tidur
hasil : 5. Tetapkan jadwal tidur
1. Pola tidur (L.05020) 6. Anjurkan menepati kebiasaan waktu
a. Keluhan tidak tidur
puas tidur Edukasi istirahat
menurun 7. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
b. Keluhan sulit menerima informasi
tidur menurun 8. Jadwalkan pemberian pendidikan
Kemampuan kesehatan sesuai kesepakatan
beraktivitas 9. Berikan kesempatan pasien dan
meningkat keluarga untuk bertanya
Jelaskan pentingnya melakukan
aktivitas fisik secara rutin
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
No Hari/Tgl Implementasi Paraf Hari/Tgl No Evaluasi formatif SOAPIE Paraf
Dx Jam Jam Dx / Catatan perkembangan

1,2,3
1 Dx 1 
S : pasien mengatakan nyeri berkurang saat melakukan

Mengucapkan salam dan bina hubungan saling relaksasi Tarik nafas dalam
13.00
percaya dengan pasien P: proses penyakit
Mengukur tanda-tanda vital  Q: cekot-cekot
Mengidentifikasi nyeri px. R: perut bagian bawah
H: pasien mengatakan masih merasa nyeri S: 6 (1-10) skala sedand
P: proses penyakit T: hilang timbul
Q: cekot-cekot O : pasien tampak relax dan merasa tenang
 A :masalah teratasi sebagian
R: perut bagian bawah
S: 6 (1-10) skala sedand  P: intervensi dilanjutkan

T: hilang timbul
Nengidentifikasi skala nyeri
H: skala nyeri (6-10) kategori sedang
Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan 
meringankan nyeri
H: pasien mengatakan nyeri hilang timbul

Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur  DX 2 : 

2
H : lama tidur sebelum sakit 8 jam , saat sakit S: pasien mengatakan merasa nyeri dan tidak bisa tidur
tidur tidak menentu TD : 130/90
Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur O : pasien tampak Lelah dan ngantuk

H : kesulitan tidur karena nyeri A: masalah belum teratasi
 P:intervensi dilanjutkan
Berkolaborasi pemberian analgetik
H : Injeksi pamol 1gr
menjelaskan penyebab nyeri
H: pasien mengatakan paham akan penyebab nyeri 
13.10 karena anyeri pada tulang belakang 3 DX 3 
13) menjelaskan stategi meredakan nyeri
H : pasien mengatakan paham cara meredekan nyeri
 S: pasien mengatakan sudah tidak cemas lagi dan siap
untuk di operasi dan paham edukasi yang diberikan
dengan istirahat dan tarik napas dalam
O: pasien tampak nyaman dan senang saat diajak cerita
 menjelaskan tujuan dan manfaat teknik napas 
  menjelaskan prosedur teknik napas  A: masalah teratasi
 menganjurkan posisi yang nyaman P:intervensi dihentikan
13.30
 menganjurkan pasien menutup mata
 mengajarkan melakukan isnpirasi dengan 
menghirup udara melalui hidung secara perlahan
14.00  mengajarkan melakukan ekspirasi dengan
menghebuskan napas secara perlahan 
 mendemonstrasikan menarik napas selama 4
detik dan menahan selama 2 detik, dan
menghembuskan selama 6 detik
H: pasien mampu mempraktekkan teknik napas
dalam. Px mengatakan setelah melakukan napas
dalam nyeri terasa berkurang dan lebih rileks


19.30


 EVALUASI SUMATIF

Tgl Diagnosa Evaluasi sumatif