Nama : Anita Pratamah

Nim : 1933026

Mata Kuliah : Keperawatan Gawat Darurat

CONTOH KASUS

Seorang perempuan berusia 25 tahun dibawa oleh keluarganya ke IGD rumah sakit A.
Perempuan tersebut hamil anak ketiga , HPHT 04-02-2019 , tafsiran persalinan 11-12-2019 .
Usia kehamilan 35 minggu . Pasien masuk IGD sadar penuh dengan keluhan sakit kepala , nyeri
ulu hati ( NRS 5 ) , mual , ada keluar lendir bercampur darah sejak jam 1 malam , pandangan
kabur , dan bengkak yang dirasakan sejak 3 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit .
Riwayat ANC 4 kali di rumah sakit B. Riwayat operasi gondok 2 kali pada tahun 2009 dan
2012 . Hasil pemeriksaan jalan napas pasien clear , posisi trakea simetris , dada simetris ,
frekuensi napas 20 x / m , suara napas teratur ( vesikuler ) . Tekanan darah pasien 170/130 mmhg
, nadi 70 x / m ( kuat , reguler ) , suhu 36,0 ° C , akral pasien dingin , pasien tampak pucat ,
bengkak pada seluruh tubuh , CRT > 3 detik . Riwayat hipertensi disangkal . Pasien tampak
meringis ketika nyerinya timbul . Pasien mengatakan tidak ada alergi obat dan makanan . Pasien
pernah mengkonsumsi nepidipine 10 mg . Pasien terkahir makan dengan nasi , sayur , ikan , dan
minum susu.
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
a. IDENTITAS PASIEN
Nama:
Umur:
Jenis kelamin:
b. RIWAYAT KESEHATAN
Sudah dua kali operasi gondok (2009 dan 2012)
c. PEMERIKSAAN TTV
Tekanan Darah: 170/130 mmHg
Nadi: 70X/menir
Suhu: 36,0°C
d. DS
1. Pasien mengatakan sakit di kepala
2. Pasien mengatakan nyeri di ulu hati
3. Pasien merasakan mual
4. Terdapat lendir yang bercampur darah semenjan jam 1 malam tadi
5. Bengkakk semenjak 3 minggu yang lalu
6. Pasien mengatakan pandangannya kabur
7. Pasien mengatakan tidak ada alergi obat dan makanan
8. Pasien pernah mengkonsumsi nepidipine 10mg
9. Pasien terakhir makan nasi, ikan, sayur, dan susu
e. DO
1. Akral pasien dingin
2. Pasien tampak pucat
3. Terdapat bengkak diseluruh tubuh
4. CRT >3 detik
5. Tidak ada riwayat hipertensi
6. Ketika nyeri muncul, pasien tampak meringis
f. Premeri Survey
A. Airway : Tidak ada sumbatan napas (Clear)
 B. Breathing : Frekuensi napas 20x/menit , Posisi trakea simetris, dada simetris dan
suara napas teratur (Veskuler)
C. Circulation : Td (170/130), Nadi (70x/menit),Suhu (36 Derajad celcius), Akral
dingin.
D. Disabiliti : Pasien tampak pucat, bengkak dibagian mata dan seluruh tbuh, CRT >3
detik,
E. Eksposure : -
F. Folley Kateter :-
G. Gastric tub : -
H. Heart monitor : -
g. Premiemre Skunder
A (Alergi)= Pasien mengatakan tidak ada alergi terhadap obat dan makanan
M (Medication)=pasien pernah mengkonsumsi Nepidipine 10mg
P (Past history)=Riwayat ANC 4 kali dirumah sakit B,Riwayat operasi gondok 2 kali
pada tahun 2009 dan 2012,dan riwayat Hipertensi disangkal
L (Last meal)=Pasien terakhir makan dengan nasi,sayur,ikan,dan juga minum susu
E (event)=pasien masuk IGD sadar penuh dengan keluhan sakit kepala,nyeri ulu hati
(NRS 5), mual,ada keluar lendir bercampur darah sejak jam 1 malam,pandanganya
kabur,dan juga bengkak yang sudah dirasakan pasien sejak 3 minggu yang lalu sebelum
masuk ke rumah sakit.
h. Analisis Data

No Data Etiologi Masalah

. keperawatan
1. DS : Gangguan adaptasi Gangguan rasa
1. Pasien merasakan mual kehamilan nyaman
2. Terdapat lendir yang
bercampur darah semenjan
jam 1 malam tadi
3. Pasien mengatakan
pandangannya kabur
DO :
 1. Pasien tampak pucat
2. Terdapat bengkak diseluruh
tubuh
3. Bengkakk semenjak 3
minggu yang lalu
4. Pasien tampak meringis

2. DS : Dilatsi serviks Nyeri melahirkan

1. Pasien mengatakan sakit di
kepala
2. Pasien mengatakan nyeri di
ulu hati
3. Pasien mengeluh mual
DO :
1. Pasien tampak meringis
2. Akral pasien dingin
3. Pasien tampak pucat
4. Tekanan darah meningkat

B. Diagnosis
a. Gangguan rasa nyaman b.d gangguan gangguan adaptasi kehamilan t.d pasien merasa
mual, bengkak pada seluruh tubuh dan meringis saat mengalami nyeri
b. Nyeri melahirkan b.d dilatasi serviks t.d pasien mengeluh nyeri tekanan darah meningkat
dna pasien tampak meringis.
C. Intervensi

No Diagnosis Luaran Intervensi

1. Status Setelah di lakukan Tindakan
kenyaman keperawatan selama 1x24 jam
dengan kriteria hasil :
- mual menurun
- meringis menurun.
- postur tubuh membaik
- Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri.
- Identifikasi skala nyeri.
- Identifikasi respon non
 verbal.
- Identifikasi factor yang
memperberat dan
memperingan nyeri.
2. Nyeri Setelah dilakukan tindakan - Identifikasi lokasi,
melahirkan keperawatan selama 1x24 jam karakteristik, durasi,
tingkat nyeri menurun dengan frekuensi, kualitas,
kriteria hasil : intensitas nyeri.
1. Keluhan nyeri menurun - Identifikasi skala nyeri.
2. Meringis menurun - Identifikasi respon non
3. Tekanan darah membaik verbal.
- Identifikasi factor yang
memperberat dan
memperingan nyeri.

D. Implementasi

N Diagnosa keperawatan Implementasi keperawatan

O
1. Gangguan rasa nyaman - Kaji lokasi, frekuensi, intensitas nyeri
- Kaji skala nyeri
- Kaji respon non verbal klien
- Kaji factor yang mempengaruhi memperberat
dan memperingan nyeri
2. Nyeri melahirkan - Kaji lokasi, frekuensi, intensitas nyeri
- Kaji skala nyeri
- Kaji respon non verbal klien
- Kaji factor yang mempengaruhi memperberat
dan memperingan nyeri

E. Evaluasi

No DIAGNOSIS Evaluasi
1. Gangguan rasa nyaman S : Pasien merasa mual, pasien tampak meringis
dan postur tubuh
O : Rasa mual pasien sudah mulain menurun,
pasien masih tampak meringis dan dan postur tubuh
pasien belum mebaik
A : Masalah dapat teratasi sebagian
P : Intervensi di lanjutkan
2. Nyeri Melahirkan S : Pasien merasa nyeri, tekanan darah meningkat
dan pasien tampak meringis
O : Rasa nyeri pasien belum menurun, pasien masih
tampak meringis dan tekanan darah mulai membaik
A : Masalah dapat teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan