PERJANJIAN KERJASAMA OPERASIONAL (KSO)

ANTARA
RUMAH SAKIT TK II 03.05.01 DUSTIRA
DENGAN
PT FOKUS DIAGNOSTIC INDONESIA
TENTANG
SEWA ALAT ESWL (PEMECAH BATU GINJAL) SIEMEN VARIO STAR
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pada hari ini, Jumat, tanggal 22 bulan Mei tahun 2015 kami yang
bertandatangan di bawah ini :

I. Nama : dr. Setia Budhi,M.M.,MARS

Pangkat : Kolonel Ckm/NRP 32096
Jabatan : Kepala Rumah Sakit
Alamat : Jl. Rumah Sakit No.1 Cimahi
No.Tlp/Fax : 022-6633967/Fax 6652170

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit TK II 03.05.01
Dustira yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. Nama : Kuswadi Saibun

Jabatan : Presiden Direktur PT Fokus Diagnostic Indonesia
Alamat : Komplek Majapahit Permai B-117-118 Jakarta Barat 10160
No.Tlp Kantor : 021-3853377/fax. 021-3809527

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT. Fokus Diagnostic Indonesia
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya

disebut PARA PIHAK.

PARA PIHAK telah sepakat untuk menjalin Kerjasama dalam upaya

peningkatan mutu pelayanan kesehatan bagi pasien di Rumah Sakit TK II 03.05.01
Dustira bidang Urologi.

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud Perjanjian Kerjasama ini untuk meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan bagi pasien di Rumah Sakit TK II 03.05.01 Dustira dengan cara menyewa
alat ESWL (pemecah batu ginjal) oleh PIHAK KEDUA.
2. Tujuan Perjanjian Kerjasama ini adalah untuk memberikan manfaat timbal
balik bagi kepentingan PARA PIHAK.

Paraf RS Dustira………. PT Fokus Diagnostic Indonesia………..

 PASAL 2
LINGKUP PEKERJAAN

Perjanjian Kerjasama ini melingkupi :

a. Pemenuhan kebutuhan dan kegiatan pelayanan kesehatan bagi pasien
PIHAK PERTAMA Rumah Sakit TK II 03.05.01 Dustira dengan mengacu pada
prosedur pelayanan yang berlaku di Rumah Sakit TK II 03.05.01 Dustira.
b. PIHAK PERTAMA dalam melaksanakan tindakan pelayanan kesehatan
dengan menggunakan alat ESWL PIHAK KEDUA yang ditempatkan di Ruang
Operasi PIHAK PERTAMA.
c. Dalam pelaksanaan tindakan tersebut PIHAK PERTAMA menunjuk Dokter
Spesialis Urologi sebagai koordinator dan penanggungjawab harian.
d. Alat ESWL tersebut tetap menjadi milik PIHAK KEDUA apabila habis masa
berlaku Perjanjian.

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN

o HAK PIHAK PERTAMA:

1. PIHAK PERTAMA berhak menunjuk dokter Spesialis Urologi sebagai
koordinator dan pelaksana tindakan ESWL di Rumah Sakit Dustira.
2. PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan alat yang dipinjamkan /KSO
tersebut berkualitas baik sesuai dengan kesepakatan.
3. PIHAK PERTAMA berupaya menjamin kelancaran pelaksanaan tindakan
ESWL yang dilaksanakan PIHAK KEDUA tanpa ada intervensi dari pihak
manapun sampai berakhirnya Perjanjian Kerjasama ini.
4. PIHAK PERTAMA berhak menerima kontribusi dari setiap pelayanan pasien
dengan jumlah yang telah ditentukan PARA PIHAK.
5. PIHAK PERTAMA berhak menghubungi contac person /petugas
penanggungjawab dari PIHAK KEDUA dalam rangka service /maintenance
secara berkala dan keadaan cito/segera.
6. PIHAK PERTAMA berhak menegur secara lisan atau tertulis apabila PIHAK
KEDUA tidak memenuhi kewajiban yang telah disepakati dalam Perjanjian
Kerjasama atau merugikan PIHAK PERTAMA.
7. PIHAK PERTAMA berhak mengevaluasi Perjanjian Kerjasama ini apabila
dalam pelaksanaan terdapat hal-hal yang tidak sesuai dengan kesepakatan.
8. PIHAK PERTAMA berhak mengirimkan surat kompalin/keberatan kepada
PIHAK KEDUA apabila terdapat hal yang menghambat pelayanan bagi
pasien.

Paraf RS Dustira………. PT Fokus Diagnostic Indonesia………..

o HAK PIHAK KEDUA :
1. PIHAK KEDUA berhak mendapatkan pembayaran dari PIHAK PERTAMA
sesuai harga yang disepakati.
2. PIHAK KEDUA berhak menentukan petugas yang bertanggungjawab untuk
melaksanakan service/maintenance alat ke Rumah Sakit PIHAK PERTAMA.

o KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA :

1. PIHAK PERTAMA wajib menyediakan fasilitas ruang tindakan di Rumah Sakit
TK II 03.05.01 Dustira.
2. PIHAK PERTAMA wajib menyediakan tenaga pelaksana tindakan ESWL dan
Dokter Spesialis Urologi agar pelayanan tindakan ESWL dapat berjalan
dengan baik di Rumah Sakit TK II 03.05.01 Dustira.
3. PIHAK PERTAMA wajib membayar kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan
harga yang telah disepakati.
4. PIHAK PERTAMA wajib mengembalikan alat apabila masa Perjanjian telah
selesai/berakhir dengan Surat Berita Acara.
5. PIHAK PERTAMA wajib membuat rekapitulasi tindakan ESWL setiap
bulannya oleh petugas bagian Urologi.

o KEWAJIBAN PIHAK KEDUA :

1. PIHAK KEDUA wajib menata lahan/fasilitas milik PIHAK PERTAMA sebagai
tempat pelaksanaan kegiatan pelayanan tindakan ESWL dengan
memberikan rasa aman dan nyaman bagi pasien atas persetujuan PIHAK
PERTAMA.
2. PIHAK KEDUA wajib melakukan pelayanan pasien dan kegiatan untuk
meningkatkan mutu pelayanan bidang Urologi dalam tindakan ESWL
ditempat milik PIHAK PERTAMA dengan mengacu pada prosedur pelayanan
pasien yang berlaku.
3. PIHAK KEDUA wajib menyediakan alat ESWL dengan perlengkapan USG,
Mobile C-Arm dan meja tindakan dan lain-lain agar pelayanan terhadap
pasien berjalan dengan baik.
4. PIHAK KEDUA wajib melakukan service/maintenance secara berkala yaitu
setiap bulan/triwulan?? dan panggilan cito/segera, agar pelayanan pasien
di Rumah Sakit tetap berjalan dengan baik termasuk hari-hari libur.
5. PIHAK KEDUA wajib memperbaharui alat ESWL tersebut mengikuti
perkembangan teknologi sesuai kebutuhan PARA PIHAK.

Paraf RS Dustira………. PT Fokus Diagnostic Indonesia………..

 PASAL 4
TARIF TINDAKAN ESWL

1. Tarif sesuai kesepakatan adalah Rp 5.500.000,- (Lima juta lima ratus ribu
rupiah) sudah termasuk pajak.
2. Tarif tindakan ke-2 apabila tindakan ke-1 (tindakan pertama) tidak optimal
maka turun sebesar 20% (dua puluh persen) dari tarif yang disepakati.

PASAL 5
TATA CARA PEMBAYARAN

1. PIHAK PERTAMA melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA melalui

bagian keuangan/Bendahara Yanmasum Rumah Sakit TK II 03.05.01 Dustira
sesuai dengan surat tagihan,data,jumlah pasien yang dilayani, dan tarif yang
telah disepakati.
2. Pelaksanaan pembayaran dilakukan selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari
setelah tindakan berlangsung yang akan dilakukan setiap 2 atau 4 minggu
sesuai dengan jumlah pasien.

PASAL 6
MASA BERLAKU PERJANJIAN KERJASAMA

1. Perjanjian Kerjasama ini berlaku 2 tahun, terhitung mulai tanggal 1 Juni 2015
s/d tanggal 31 Mei 2017
2. Apabila akan diperpanjang maka 1 (satu) bulan sebelum habis masa berlaku,
PIHAK PERTAMA akan memberitahukan kepada PIHAK KEDUA.

PASAL 7
BERAKHIRNYA PERJANJIAN

PIHAK PERTAMA dapat mengakhiri Perjanjian Kerjasama ini dalam hal-hal

sebagai berikut :
1. Apabila telah habis masa berlaku Perjanjian sesuai dengan kesepakatan dan
tidak ada pemberitahuan dari PARA PIHAK untuk memperpanjang Kerjasama
ini.
2. Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan kewajiban-kewajiban
sesuai kesepakatan (wanprestasi).
3. Apabila PIHAK PERTAMA telah memberikan sanksi berupa teguran/surat
resmi akan tetapi PIHAK KEDUA tidak menindaklanjuti komplain/keberatan
PIHAK PERTAMA yang mengakibatkan kerugian serta terganggunya
pelayanan pasien.

Paraf RS Dustira………. PT Fokus Diagnostic Indonesia………..

 PASAL 8
FORCE MAJEURE

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut

“Force Majeure”) adalah suatu keadaan yang terjadinya di luar kemampuan,
kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK
yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda
pelaksanaan kewajibannya dalam Kesepakatan ini Force Majeure tersebut
meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang
tidak dinyatakan), pemberontakan, huru hara, pemogokkan umum, kebakaran
dan kebijakan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap
pelaksanaan Kesepakatan ini.

2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang

terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK
lainnya. PIHAK yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya
peristiwa Force Majeure tersebut kepada PIHAK yang lain secara tertulis
paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force
Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang
yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. PIHAK yang
terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk
tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam
kesepakatan ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.

3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus

hingga melebihi atau diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure
akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK
sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Kesepakatan ini.

4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai
akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab
PIHAK yang lain.

PASAL 8
KORESPONDENSI DAN CONTAC PERSON

Setiap pemberitahuan resmi maupun koordinasi lainnya sehubungan dengan

pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini dapat dikirim/menyampaikan langsung atau
melalui surat / telepon/fax dari PARA PIHAK sebagai pejabat harian/penanggung
jawab harian yang telah ditunjuk :

PIHAK PERTAMA
a. Nama : dr. Wildan Sani,Sp U
Bagian : Penanggungjawab Bedah Urologi
No. Tlp : 022-6652207/6633967 ext 190
Staf bagian Urologi : ………………………………….

Paraf RS Dustira………. PT Fokus Diagnostic Indonesia………..

b. Bagian : BendaharaYanmasum Rumkit TK II Dustira
No. Tlp/Fax : 022-6652207/6633967 Fax. 6652170/ ext : 109

c. Bagian : Ka.Kerjasama Rumkit TK II Dustira

No. Tlp/Fax : 022-6652207/6633967 Fax. 6652170 ext : 205
e-mail : rsdustira@yahoo.com

PIHAK KEDUA
a. Nama : Ibu Halimah
Jabatan : Keuangan
No.Tlp Kantor : 021-3853377/fax. 021-3809527-HP 085814456345

b. Nama : Danang
Bagian : General Manager
No.Tlp /fax : 021-3853377/fax. 021-3809527-HP 085616003223

Setiap perubahan alamat, No.Tlp atau pejabat terkait dan lain-lain yang
berkaitan dalam pelaksanaan Perjanjian ini PARA PIHAK wajib segera
menginformasikan.

PASAL 10
ADDENDUM

Dalam hal terjadi pengurangan dan atau penambahan atas isi dari Perjanjian
Kerjasama ini, maka PARA PIHAK akan merundingkan secara musyawarah dan
mufakat serta hasilnya akan dituangkan dalam suatu Addendum yang merupakan
bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.

PASAL 11
PENYELESAIN PERSELISIHAN

1. Perselisihan yang mungkin timbul dalan perjanjian ini sedapat mungkin akan
diselesaikan oleh PARA PIHAK secara musyawarah.

2. Apabila dalam perselisihan sebagaimana diatur dalam pasal ayat 1 diatas

tidak dapat diselesaikan secara musyawarah, maka para pihak akan
menyelesaikan dengan cara mediasi oleh mediator.

3. Bila keputusan sebagaimana dimaksud ayat 2 pasal ini tidak dapat diterima
oleh salah satu pihak, maka perselisihan akan diselesaikan melalui
Pengadilan Negeri Bandung.

Paraf RS Dustira………. PT Fokus Diagnostic Indonesia………..

 PASAL 12
PENUTUP

1. Tanggung jawab dalam melaksanakan Perjanjian Kerjasama ini tidak dapat

dilimpahkan kepada pihak lain, baik secara keseluruhan maupun sebagian
tanpa persetujuan Para Pihak.

2. Surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) bermeterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PT. Fokus Diagnostic Indonesia Kepala Rumah Sakit Dustira

Kusnadi Saibun dr. Setia Budhi,M.M.,MARS

Presiden Direktur Kolonel Ckm NRP 32096

Paraf RS Dustira………. PT Fokus Diagnostic Indonesia………..

PERJANJIAN KERJASAMA OPERASIONAL
(KSO)

ANTARA

RUMAH SAKIT TK II 03.05.01 DUSTIRA

DENGAN

PT FOKUS DIAGNOSTIC INDONESIA

TENTANG

SEWA ALAT ESWL

(PEMECAH BATU GINJAL)
SIEMEN VARIO STAR

Nomor : PKS / 41 / V /2015

Nomor : 0577/KSO-FDI/V/2015

Paraf RS Dustira………. PT Fokus Diagnostic Indonesia………..