PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN DANA

HIBAH / BANSOS

PEMBANGUNAN MASJID
AL- MUTAQIN

LINK KASERANGAN RT/RW 008/002 KELURAHAN

KEPUH KECAMATAN CIWANDAN KOTA CILEGON -
BANTEN

HP: 087873970172/085972711969
 MASJID AL- MUTTAQIN
Link Kaserangan RT/RW. 008/002 Kel. Kepuh Kec. Ciwandan
Kota Cilegon-Banten Kode Pos 42446
No: 451.1/Kep/06/PM.KESOS/2021

Nomor : 01/MAQN/III/2021
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Dana Hibah / Bansos

Kepada Yth.
Bapak Walikota Cilegon
Di
Cilegon

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam silaturahmi kami sampaikan kepada Bapak semoga dalam menjalankan
aktifitas keseharian senantiasa ada dalam lindungan Allah SWT. Amin ya robbal alamin.
Selanjutnya senantiasa dalam rangka membangun sumber daya manusia yang
religius kami segenap Pengurus Masjid Al- Mutaqin bermaksud memohon uluran tangan
Bapak untuk dapat membantu Pembangunan Masjid AL- MUTAQIN Link kaserangan rt
008/rw 002 kel. kepuh kecamatan ciwandan kota cilegon-banten sebesar Rp.
236.250.000,- (Dua Ratus tiga puluh enam Juta dua ratus lima puluh ribu Rupiah).
Dengan keterbatasan dana yang tersedia kami mohon kepada Bapak kiranya berkenan
membantu anggaran dana tersebut
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenannya kami ucapkan
terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

 MASJID AL- MUTTAQIN
Link Kaserangan RT/RW. 008/002 Kel. Kepuh Kec. Ciwandan
Kota Cilegon-Banten Kode Pos 42446
No: 451.1/Kep/06/PM.KESOS/2021

PENDAHULUAN
I. Latar Belakang
Alhamdulillah puji syukur kami panjatkan Kehadirat Allah SWT, yang telah
memberikan Hidayah, Inayyah serta Rahman dan Rahim-NYA sehingga kita
senantiasa lancar dalam menunaikan kewajiban dan sukses dalam beraktifitas dan
beribadah kepada-NYA. Sholawat serta salam senantiasa tercurah kepada
junjungan kita Nabi Besar Muhammad SAW sebagai Panutan terbaik umat yang
membawa cahaya Islam.
Masjid adalah Rumah Allah SWT dan masjid merupakan tempat Ibadah
dimana setiap saat berkumpulnya umat Islam dalam menunaikan kewajiban
melaksanakan sholat khususnya berjamaah dan beribadah lainnya, dan Masjid juga
merupakan media dakwah dan syiar Islam. Karena melalui Masjid pulalah umat bisa
melakukan aktifitas Ibadah dan Syiar Islam yang lebih efektif dan efisien untuk
dilaksanakan umat agar senantiasa diwarnai oleh sikap hidup yang berlandaskan
kebersamaan yang Islami utamanya dalam hubungan dengan sesama manusia baik
dalam rumah tangga, bermasyarakat, berbangsa dan yang utama adalah hubungan
manusia dengan Allah SWT. Masjid juga menjadi tempat seorang hamba untuk
mengabdi kepada Allah SWT.

II. Maksud dan Tujuan

Manfaat dan tujuan renovasi Masjid adalah :
1. Memperkokoh dan meninggikan bangunan masjid guna memberikan rasa
aman dan nyaman bagi para jama’ah.
2. Untuk mengantisipasi perkembangan di masa mendatang mengingat
jumlah penduduk yang semakin bertambah dari tahun ke tahun.
3. Memberikan dorongan moril bagi masyarakat sekitar untuk lebih giat
dalam melaksanakan ibadah di masjid dan berjama’ah

III. Rencana Anggaran Biaya

Adapun rencana anggaran biaya yang dibutuhkan untuk membangunan Masjid
AL-MUTAQIN sebesar Rp. 236.250.000,- (Dua Ratus tiga puluh enam Juta dua
ratus lima puluh ribu Rupiah). Rencana anggaran biaya terlampir.

IV. Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Pembangunan di laksanakan dengan sistem langsung setelah mendapatkan
bantuan dari Pemkot Cilegon Banten, demi untuk memudahkan dalam efisiensi
waktu dan untuk mencapai kualitas hasil yang prima dan maksimal sesuai prosedur
juklak dan juknis yang ditentukan. Adapun waktu pelaksanaan kegiatan
pembangunan selama 75 hari kerja.
 MASJID AL- MUTTAQIN
Link Kaserangan RT/RW. 008/002 Kel. Kepuh Kec. Ciwandan
Kota Cilegon-Banten Kode Pos 42446
No: 451.1/Kep/06/PM.KESOS/2021

PROFIL MASJID

NAMA MASJID : AL-MUTAQIN

NOMOR IJIN :
OPERASIONAL
:
TANGGAL
: Ust. H. SAINAN
PIMPINAN
: A. ISMAIL SARA
SEKRETARIS
: SOBARI
BENDAHARA
: BANTEN
PROPINSI
: CILEGON
KABUPATEN/KOTA
: CIWANDAN
KECAMATAN
: KEPUH
DESA/KELURAHAN
: SUNAN DEMAK LINK KASERANGAN KEPUH
JALAN
: 42446
KODE POS
: 087873970172
TELEPON
: PERDESAAN
DAERAH
: MILIK MASYARAKAT
STATUS MASJID
: 1975
TAHUN BERDIRI
: 225 M2
LUAS TANAH
: WAKAF
STATUS TANAH
: 132 M2
LUAS BANGUNAN
: JALAN DESA
TERLETAK PADA
LINTASAN
 MASJID AL- MUTTAQIN
Link Kaserangan RT/RW. 008/002 Kel. Kepuh Kec. Ciwandan
Kota Cilegon-Banten Kode Pos 42446
No: 451.1/Kep/06/PM.KESOS/2021

SUSUNAN PENGURUS
MASJID AL-MUTAQIN
TAHUN 2019 - 2024

1. Pimpinan : UST.H SAINAN

2. Sekretaris : A.ISMAIL SARA
3. Bendahara : ARIS SUPRIADI, S.Akun
Anggota :
1 MAMAD : PJ. Perencanaan & Pembangunan
2 SAM’UN : PJ. Humas
3 JAIHIDI : PJ. Kebersihan
4 AB. AZIS : PJ. Perpustakaan
5 HIFDI : PJ. Peralatan dan Inventaris
6 SOBARI : PJ. Penggalian Dana
 MASJID AL- MUTTAQIN
Link Kaserangan RT/RW. 008/002 Kel. Kepuh Kec. Ciwandan
Kota Cilegon-Banten Kode Pos 42446
No: 451.1/Kep/06/PM.KESOS/2021

PENUTUP

Demikian proposal permohonan bantuan dana ini kami buat, besar harapan kami
semoga permohonan bantuan dana ini dapat direalisasikan sehingga terwujud
kelancaran kegiatan keagamaan atau ibadah umat muslim yang nyaman, efektif dan
kondusif.
Akhirnya mudah-mudahan Allah SWT senantiasa memberi rahmat, taufik dan
hidayah-nya. Amin
 MASJID AL- MUTTAQIN
Link Kaserangan RT/RW. 008/002 Kel. Kepuh Kec. Ciwandan
Kota Cilegon-Banten Kode Pos 42446
No: 451.1/Kep/06/PM.KESOS/2021

POTO BANGUNAN MASJID AL- MUTAQIN

 MASJID AL- MUTTAQIN
Link Kaserangan RT/RW. 008/002 Kel. Kepuh Kec. Ciwandan
Kota Cilegon-Banten Kode Pos 42446
No: 451.1/Kep/06/PM.KESOS/2021

BUKU REKENING BANK BJB DKM AL-MUTAQIN

 MASJID AL- MUTTAQIN
Link Kaserangan RT/RW. 008/002 Kel. Kepuh Kec. Ciwandan
Kota Cilegon-Banten Kode Pos 42446
No: 451.1/Kep/06/PM.KESOS/2021

BUKU REKENING BANK BJB PENGURUS

 MASJID AL- MUTAQIN
Link Kaserangan RT/RW. 008/002 Kel. kepuh Kecamatan Ciwandan
Kota Cilegon-Banten Kode Pos 42446

SKETSA BANGUNAN YANG AKAN DIBANGUN

\’aba hari ini s«itu tang•gmJ 9 Quiun jauuari lahun 202 J leiah diudaknn mttsayaHsrah
peinbsniukan DKM Mssjid UL- . TJJ”AQIN Yang f›erterupat di.

Alamat Think Lasers l2t 08’ kv.' 02 k lurahan kcpul4 kgCoW8!

@ civ andan kota Iegon- hanlen 42446
Jam

Berdasark@ mus3'awarah d;0i rnufakat #m kescpnkatan panic; ynrig telah di benluk pada Sada
hari Sabtu tsnggnl 9 bulan januari lnhun 2021 l›ettmpat fi!

'born at Link kascrangan Rt 08!’ Rs' OZ kclurahan kep»h kz-camntan

ci wandar kota cilegon - barlten 4244-6

.Mata dengan inert inu@kat terbeiilu¥ lah susunan gepc•ngurusan OM Masjid AL-M UT.S
QU Sebagai berikul!

1. Ketiia ’ Ust. H. fiAfNA N

2. Sek;taris A. fSMAI i . $ARA
3. Bendahura Aris Supriadi, S.Ak un

Cilegoti 09 jantinri 202 I

Pcnmhat DKhj
 KEPtJTU6AM XEPALA GRAHAM KERJH
Cf¥¥ANDAN K0fA CILEGOM
N0mo- : 451.1/ kep /tI6 / PM. KLSOS / 2021
TEfiTANG
PMOIRIAM MASJIDAL•MJTAQN
LINGKUKGAN KA9ERAIiGAN RT.00g RW.002 KELURAkAfl KEPUH
MCAMATAN CfWAgOAN KOTA €ILEG0N

KEpALA KfiLtjRAHAN KEPUH, KECABATAfi CN¥AN0AN

9 Bahwa MaSjid 0 zs t0ITIpal ibBdah ntMal um8f islam
(ffldhd6h) tBtBpj jpg$ juga @ a spot pamrigkatan kuaXldS ibdaddi
sosial yang

b Bahwa dalam ra›gka meningf‹aIkan pengelolaan massa artasa wya d‹at

'” rneldui prases pe‹encmam, impIe‹nentasi, mo n rg seta evduasi
bersama yang fokus pada dua aPd‹ yakni Peningkatan kualita ibadah
ritual (oWxar› dan ibadah socia| {ghair mahdhah) secua iuas dan
IerinlBgrasi, mNta diperlukan slralegi pendidikan dan d6kwah,
Pengembangan dan Perndiharaan sarar›a pxddigan, /rambangun
kemillaan dengan pihak tatait bak o‹gankasisocial, oiqaniszai
pemerintah mwpun grivaja sector serla «›e i a keacanm dan ketertb
i wcara berkebn|utan (sustainable).

.1 r•• Presides to. 1/PNF'g Tahm 1965 tenBe Penoagahan dBn

Vy0l6hgund80 d8ñ/8Ig0 P0noddan /\gma.

2 Iqg›uIusa1 Menteri a No. 984 Tahun 2004 tentang Peralatan SjajuB

Masjid Wilayaft.

3 Idfl Bersama k\efitai Igama dan I\tenteñ Odam Neged uo. 6 dan
8o.8 Tahun tei›ta»0 Pe‹b‹cai Pdaxsmaar Tugas Kepaa
Daetah/yy&il l‹épaIa Daerah delam Pwralihafam Kac k«ra« Umat
Uma, PelTiberdayaan Fat\inn Umat Beragarra dan Pendi/ian
Tempet

4 LYdsrig-undarg No. 23 Tahun 2014 Tentang P‹arannlah Daerah.

Xéputu6an Dird‹tur Jendeid Bintirgan Masyarakat I8bfr Norror

BJ.11/802 T&men 2014 ten\ang Standar Pembinaan Mana} next
Vasjid.
 TUPH T D G
N orr›er : 5s3/ 3 /Pemt

Bank bartanda tangan dihewah ini kepala kelurahan fteputn z•<ama tan Cfnandan mm *8°n •
Deyan hl meneran rim :

Name Mas/id : Ak-MwTd¥fN

alamat . Xaseran$ari eg.008/00Z
8idang
kegiatan Kelurahan Xepuh KeWmatan Ciwandan

: Fasilitas Tbadah kaum MMd fmin

Nama PenanggMng JawBb : H. SAIflAN

dQDtQ g Ketu a E}gM

alamat . Li a. i«›••‹ •a• «D:iBloo

KeTurahan Repuh Xecamaran Clwandan

Baltwa benar nama Mae¿Jd AI-Sub in diatas vat WTetak dT Link. Kaserangan Rt/Rw 68/D02 KeTu€dh#0
k«puhXecamacen c\ andan kota cñegon dengan Lfas 299 M2 dan batas betas sebagai berikut :

- utarg Tanah MTITy :SABEN

- Tknur tanah MlTTh
• Sela4an Tanah : HA0E8T
MiTIM
: MUHAMAo SALURI
Barat Tanah Mfllk

Bahwa Benar saznpaT dengan saat Bradman Inl dibuat den berdasarW gerpyataan yang berss ¥wtan,
caneh Mas$[d tersebut :

- Tidak dalam keadaan sengI‹eta gepemJ\Ikcn maupun batas-batasnya

z\dak Adam serra eta was\s
- Tldat pemah dI]u8T befMn
Oemiklan suraC keterangan ml dibuat dangen seberiarnya umum dipergunakan sebagaimana semestiWa.
 MASJID AL- MUTAQIN
Link Kaserangan RT/RW. 008/002 Kel. kepuh Kecamatan Ciwandan
Kota Cilegon-Banten Kode Pos 42446

SKETSA BANGUNAN YANG AKAN DIBANGUN

NPWP PEN GU Rus DAN LEMBAGA
DKM AT-MUTAQIN

us su›•anoi

NPWP BENDAHARA
 SURAT KETFRAN QDKIISM
Nomor: 140/ $} /Pemt

Yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah Kepuh, Kecamatan Ciwandan. Kota
Ci\egon, menerangkan bahwa :

Nama fVlasjfd
: AL-MUT ON
Alamat
: Lingk. Kaserangan RT.D08/002
Ke4urahan Kepuh K,ecamatan Clwandan
Bidang Ke8atar› : fasilitas Tbadah kaam Musiimin

Nama Penanggung Jawab : H. sAlI¥M

Jabatan ' Ketua DKM
Alamat : Lingk. Kaserangan RY.008/002
Iteiurahan Kepuh Keamaan
Ciwandan
Mesj/d tersebut benar berdon\ic/l\ di \\ngkvngan Kaserangan RT.008/002
Xe1ufahan'itepuh tecamatan Ci•vandao kota Cilegon.

Demikian $uFat gte@rtgan Irti kami buat, agar yang berkepentingan mengetBhui
dan dapat dipergunaLan sebagaimana mestlnya.

n, 12 Maret 2021
 AM K5LtJRAhM KEPtJH ” “ °= “ _
IW ACIL '.
’ 461.1 /ltep 03 / PU. KESOS / 2021
TENTANG

uxaxvzc DA/i 6TRJKTUR 5EPENGURU9M

•i xxsznA«cxxe. ss xs.«axcui « xx»ux

KEPALA XgMjRANAN i‹cPU8 KECAMATAg CN¥AI4DAN KOTA CILESON

KEPAIA KELURAIJAN KEPUH, saslaM :

@Wnm5mg
a ® 8 Xep8Cayaan periuh del waga mznysd‹at Ke!uehm depth
Kaamatan Ciwaixlan Kara Glejo» temaday ebeaaB8A M88} d Al-Mutaqin
di Link. Kaseraiga• RL 008/ RW.@2 Keluiahar Kepuh.

b Bahwa untuk memperluas den m0ningtatkan k'a'aIilas svmtar daya rrariusia

eat dMd‹uKan melalui bdarg keagat›aan yang pada d‹himya
menciptd‹an masyarakat yang beakhIzi‹ mdia.

Bd1\ya rneItIr\ISme kepengurlJsi¥l rn0sjid di bas8h Pen$awBsan KelurBhm,

n›g‹B âpmd8rg ps\u d?ataykm da\an sui8t Jlusan Xepda Xalur6kan

Bahwa hail rapat musyawe/ah waga RT.@g I RW.0@ Keluiaf›an

Keguh pada h6it jum’d Tsnggel \9 202a Wtarg musyawr&i Inn
Isa Um brmakr perguNs DKM Ma6jd Al-Mutaqin.

ajsiast g Li«r. Kase‹a«ga« RT.008 f R\ .@2

Kdura\W KeplJh pedg Jum’at Tmggat 19 Maret 2021, Ke1urahen Kepbh
kecamaten Ci¥ riden Kota Cilegon yalg sdanjutf\ya ntuk difurig8ikan
sebagai sarana
ibalah.
 KEMENTERIAN AOAMA REPUBLIC INDONE9IA
KANTOR KEMENTERAN AGAMA KOTA CILEGON

SURAT REKOMENDéSI.
Nomof : e..!..‘1..'*.\.......ng , „0 §A,D§,1/3/2021

Y.8Dg”b0ñ8nde tBfigan dibaweh Int:

FOTO COPY KTP PENGURUS
DKM AL-MUTAQIN

KETUA

SEKETARI

%ENDAHARA
 MASJID AL- MUTAQIN
Link Kaserangan RT/RW. 008/002 Kel. Kepuh Kec. Ciwandan
Kota Cilegon-Banten Kode Pos 42446
No: 451.1/Kep/06/PM.KESOS/2021

RENCANA ANGGARAN BIAYA ( RAB )

PEMBANGUNAN MASJID AL- MUTAQIN
No Nama Barang Volume Harga Satuan Jumlah
1 Pasir 10 truk 700,000 Rp 7.000.000
2 Semen Gersik 450 sak 45,000 Rp 20.250.000
3 Batu Scrop 4 mobil truck 700,000 Rp 2.800.000
4 Batu Splite 3 mobil 1,200,000 Rp 3.600.000
5 Besi 12 Full 250 btg 90,000 Rp 22.500.000
6 Besi 10 Full 350 btg 65,000 Rp 22.750.000
7 Besi 8 Full 250 btg 45,000 Rp 11.250.000
8 Triplek 5 mm 75 lbr 80,000 Rp 6.000.000
9 Papan Cor 150 lbr 15,000 Rp 2.250.000
10 Besi 6 full 100 btg 30,000 Rp 3.000.000
11 Tali Kawat 50 kg 20,000 Rp 1.000.000
12 Paku 100 kg 20,000 Rp 2.000.000
13 Kaso 350 btg 15,000 Rp 5.250.000
14 Pintu aluminium 2 bh 800,000 Rp 1.600.000
15 Jendela alumunium 18 bh 800,000 Rp 14.400.000
16 Kayu balok Kelapa 100 btg 75,000 Rp 7.500.000
17 Batu-bata 5000 bj 500 Rp 2.500.000
18 granit 125 120,000 Rp 15.000.000
19 Keramik tempat wudu 30 40,000 Rp 1.200.000
20 Cat tembok 4 galon 400,000 Rp 3.600.000
21 Rool dan Kuas 10 bh 25,000 Rp 250.000
22 Baja Ringan area wudhu 1 unit 20,000 Rp 20.000.000
23 Tangki air 100 ltr 2,000,000 Rp 2.000.000
24 Paralon ¾ + ½ + keni 10 batang + 30 biji 20,000 Rp 350.000
25 Kran Air 10 buah 30,000 Rp 300.000
26 Lampu 10 buah philip 65,000 Rp 650.000
27 Kabel Listrik 2 roll 500,000 Rp 1.000.000
28 Upah Tukang 3 orang X 75 hari 450,000 Rp 33.750.000
29 Upah Kenek 3 orang X 75 hari 300,000 Rp 22.500.000
30 Pasang KWH 1 set 1,500,000 Rp 1.500.000
JUMLAH Rp236.250.000
TERBILANG Dua Ratus Tiga Puluh Enam Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu
Rupiah
Yang bertanda tar›aan 4i::bawah in :
: UST. H. SAINAN
Jgbatan . Kbtug DKIyI

W: KTF' : 3672040108500002
ALAMAT .: .Link geserangan RT, 008/002 Kei. Kepuh

Keoamatan Cñ¥artdan Kota Cilagon- Banten

Bersama ini rnegyatd‹an dengan sebesar-benarnye bahwa Kapenguruean

PemLangoridñ rnaejid kânt betum parrah. rnmdapatkan bantuan hibah yang dber dari
smart l6gon ‹maupun #rovinu”daM tahun sebelumnya, epebila su 4u soul
téfbM g hefl terdapat sesuatu h4.yang mngakibd;kan keruqian keuangan daerah
atas peñcdrn8an dan pengganBan bant hibab irii, maka kami
bertarigpungjawab sopenulmy6 unIuK‹ k.nnaKan, aangsi sestJaij‹utentuan
yang berlaku.

DemiNan surat pernyaiaan ink kami buat dengan sebenarnya dan tidak dalam tekanan

Cilegon; 11 Maret 2021

 MASJfD AL- MUTAQTN
Unk Kaserangan RT/RW. 008/002 Kel. kepuh Kecamatan
Ckvandan Kota Citegon-Banten Kode Pos 42446

Saya.ygng bertanda tangen dibawah ini

UST. H. SAINAN

Jabatan Ketua DKM

No. FTP . 367204010eS90002

At-AMAT Link kaserangan RT. 008/002 Kel. Kepuh

Kecernatan Ciwandan Kota Cilegon

Dangan ini rnenyatekan bahwa kami tidak menduplikasi biaya yang tertera d‹slam

Demikian surat pemyataarj ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

rnaatinya dan apabila dikemudian Iran surat keterangan ini tldak benar yang
derakibat ••0 ian
negara, maka saya bereedia rnenanggung kerugian tersebut.

Cilegon, 11 Maret 2021

ng mbuet
Pemvataan