Wonosobo , 23 April 2017

Nomor :

Lampiran : 1 (satu) bendel

Perihal : Permohonan Surat Ijin Apotek

Kepada :

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Wonosobo

di- ....................

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan suat Ijin Apotek, dengan data
sebagai berikut :

I. Pemohon
1. Nama Pemohon : (APA)
2. Alamat Lengkap :
3. Nomor KTP :
4. Nomor SIPA :
5. Pekerjaan Sekarang :
6. NPWP :
II. Apotek
1. Nama Apotek : Apotek K-24 .................... ....................
2. Alamat Lengkap :
3. Nomor Telp/HP :
4. Kelurahan/ Kec :
III. Dengan menggunakan sarana
1. Nama Investor Apotek :
2. Alamat Lengkap :

3. Nomor Telp/HP :
4. NPWP :

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon (Apoteker)

2. Fotocopy STRA
3. Fotocopy NPWP APA dan PSA
4. Fotocopy Akta Badan Usaha (bila dalam bentuk usaha)
5. Fotocopy/ salinan denah bangunan (digambar secara terperinci) & peta lokasi
6. Asli dan salinan fotocopy daftar terperinci alat perlengkapan apotek
 7. Surat pernyataan dari apoteker bahwa penglola apotek tidak bekerja tetap pada perusahaan
farmasi lain dan tidak menjadi apoteker pengelola apotek (bermaterai cukup)
8. Asli dan salinan surat ijin atasan bagi pemohon PNS/Anggota TNI/POLRI dan Pegawai
Instansi lainnya
9. Akte perjanjian kerjasama APA dengan PSA yang disahkan oleh notaris
10. Surat pernyataan PSA bahwa tidak pernah melanggar peraturan perundang-undangan
dibidang farmasi (bermaterai cukup)
11. Daftar obat generik berlogo
12. Proposal studi kelayakan pengelolaan sarana/pendidikan apotek
13. Fotocopy HO
14. Fotocopy STRTTK bila memperkerjakan AA atau Analis Farmasi
15. Fotocopy hasil pemeriksaan kualitas air bila menggunakan air sumur, atau bukti
pembayaran rekening bila menggunakan air PDAM
16. Surat penyetaan bersedia memeriksa air yang digunakan minilam 6 bulan sekali, bila
menggunakan sumber air non PDAM (bermaterai cukup)
17. Data apoteker pendamping
18. Rekomendasi IAI
19. Surat kerelaan apoteker lama untuk digantikan (pengganti APA)
20. Serah terima sediaan farmasi dari apoteker lama ke apoteker baru (pergantian APA)
21. Rekomendasi dari puskesmas setempat
22. Surat kuasa bila tidak mengurus sendiri

Berkas dan lampiran dimasukkan dalam stofmap warna kuning dan ditulis nama pemohon serta
ditulis “permohonan Ijin Apotek”.

Demikian surat permohonan ijin bagi apotek ini kami ajukan dengan harapan dapat dikabulkan
dan selanjutnya kami akan mematuhi semua kewajiban dan segala ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Pemohon

.........................................
 DAFTAR KEPUSTAKAAN WAJIB APOTEK

1. Farmakope Indonesia Edisi IV

2. Farmakope Belanda

3. Kumpulan Peraturan Perundangan Apotek

4. Daftar Obat Indonesia (DOI)

5. Indeks Spesialite Obat (ISO)

6. Informatorium Obat Nasional Indonesia (IONI)

7. Buku Peresepan yang Rasional

 PERLENGKAPAN ALAT – ALAT

APOTEK
1. Alat Pembuatan, Pengolahan, dan Peracikan :
Gelas ukur
Labu erlenmeyer
Gelas piala
Panci
Corong
Timbangan milligram dengan anak timbangan yang sudah ditera
Timbangan gram dengan anak timbangan yang sudah ditera
Mortir beserta stamper
Spatel dan sudip plastic
.................... pengaduk
Kompor
Rak tempat pengeringan alat
2. Perlengkapan Alat Perbekalan Farmasi
Botol
Lemari dan rak untuk penyimpanan obat
Lemari pendingin (kulkas)
Lemari untuk penyimpanan racun, narkotika, dan bahan obat berbahaya lainnya.
3. Wadah pengemas dan Pembungkus Obat
Etiket (obat dalam dan obat luar)
Plastik obat, kertas puyer, kapsul, pot salep
Wadah pengemas dan pembungkus untuk penyerahan obat
4. Alat Administrasi
Blanko pesanan obat
Blanko kartu stok obat
Blanko salinan resep
Buku Pembelian
Buku Penerimaan
Buku Pengiriman
Buku Pembukuan
Buku pencatatan narkotika dan psikotropika
Buku pesanan obat narkotika
Formulir laporan obat narkotika dan psikotropika
Peralatan tulis
5. Perlengkapan Buku
Farmakope Indonesia Edisi IV
ISO terbaru
Formularium Indonesia
Interaksi obat
Tak tercampurnya obat-obatan
Informasi obat nasional Indonesia
MIMS
6. Peralatan Komputer
Alat pemadam kebakaran
Televisi
 SYARAT KELENGKAPAN

PENDIRIAN APOTEK
I. Bangunan
1. Sarana Apotek atau bangunan Apotek tidak boleh bocor, dinding dan lantai tidak boleh
lembab dan ruangan harus bersih.
2. Bangunan Apotek sekurang-kurangnya memiliki ruangan khusus untuk :
a. Ruangan peracikan dan penyerahan resep
b. Ruang administrasi dan kamar kerja Apoteker
c. Toilet pasien
3. Kelengkapan bangunan calon Apotek
a. Sumber air harus memenuhi persyaratan kesehatan
b. Penerangan harus cukup terang sehingga menjamin pelaksanaan tugas dan fungsi
Apotek
c. Alat pemadam kebakaran harus berfungi dengan baik dan sekurang-kurangnya ada
dua buah, minimal ukuran 1,5 kg.
d. Ventilasi yang baik serta memenuhi persyaratan hygiene lainnya.
e. Sanitasi harus baik serta memenuhi persyaratan hygiene lainnya.
4. Papan nama Apotek berukuran minimal Panjang 60cm, Lebar 40cm, dengan tulisan
hitam di atas dasar putih serta tinggi huruf minimal 5cm, tebal huruf 5mm; contoh
tulisan Apotek, Nama APA, No. SIK/SP, No. SIA.
II. Perlengkapan
1. Alat pembuatan, pengolahan, dan peracikan :
a. Timbangan milligram dengan anak timbangan yang sudah ditera minimal 1 set.
b. Timbangan gram dengan anak timbangan yang sudah ditera minimal 1 set.
c. Perlengkapan lain disesuaikan dengan kebutuhan (daftar terlampir)
2. Perlengkapan dan alat perbekalan farmasi :
a. Ada lemari dan rak penyimpanan obat dengan jumlah sesuai kebutuhan
b. Ada lemari pendingin minimal 1 buah
c. Ada lemari penyimpanan narkotika dan psikotropika terbuat dari kayu ukuran
minimal 100x80x60 cm terbagi dua bagian masing-masing terkunci.
3. Wadah pengemas dan pembungkus :
a. Etiket dengan ukuran jenis dan jumlah sesuai dengan kebutuhan
b. Wadah pengemas dan pembungkus untuk penyerahan obat dengan jenis dan
ukuran yang sesuai.
4. Alat administrasi :
a. Blangko pemesanan obat
b. Blangko kartu stok obat
c. Blangko salinan resep
d. Blangko faktur dan blangko nota penjualan
e. Buku pencatatan nota
f. Blangko pesanan obat Narkotika dan Psikotropika
g. Form laporan obat Narkotika dan Psikotropika

5. Pustaka :
a. Ada buku Farmakope Indonesia edisi terbaru (1 buah).
 buku yang ASLI, disarankan untuk beli di BPOM.

b. Kumpulan peraturan perundang-undangan yang berhubungan dengan Apotek.

III. Tenaga Kesehatan
1. Apoteker Pengelola Apotek (APA).
2. Harus ada tenaga kesehatan Asisten Apoteker, minimal 2 orang.
 DAFTAR TERPERINCI

ALAT – ALAT KELENGKAPAN

APOTEK
I. Alat Pembuatan, Pengolahan, dan Peracikan
1. Gelas Ukur 10 ml …………………………... (1 buah)
100 ml …………………………. (2 buah)
250 ml …………………………. (1 buah)
2. Becker Glass 100 ml …………………………. (2 buah)
500 ml …………………………. (1 buah)
1000 ml ………………………... (1 buah)
3. Labu Elemeyer 100 ml …………………………. (1 buah)
500 ml …………………………. (1 buah)
1000 ml ………………………... (1 buah)
4. Panci pengukur 1 liter …………………………... (1 buah)
5. Corong 6 cm ……………………………. (1 buah)
7,5 cm …………………………..(1 buah)
6. Spatel tanduk plastik / logam / porselen ………………………………….. (4 buah)
7. Cawan penguap bergaris tengah 6 cm ……………………………. (1 buah)
7 cm ……………………………. (1 buah)
8 cm ……………………………. (1 buah)
9 cm ……………………………. (1 buah)
8. .................... pengaduk ………………………………….. (2 buah)
9. Pemanas air ………………………………….. ( buah)
10. Kompos / alat pemanas yang lain ………………………………….. (1 buah)
11. Panci ………………………………….. (1 buah)
12. Rak tempat pengeringan alat ………………………………….. (1 buah)
13. Thermometer berkala 100C ………………………………….. (1 buah)
Mortir bergaris tengah 10 cm ………………………….. (2 buah)
13 cm ………………………….. (1 buah)
16 cm ………………………….. (3 buah)
15. Timbangan milligram dengan anak timbangan yang ditera …………..…. (1 buah)
16. Timbangan gram dengan anak timbangan yang ditera ………………..… (1 buah)
II. Perlengkapan dan Alat Perbekalan Farmasi
1. Botol dengan segala macam ukuran …………………………………….… Ada / Tidak
2. Lemari dan rak penyimpanan obat yang sesuai dengan kebutuhan……. Ada / Tidak
3. Lemari Pendingin ……………………………………………………………. Ada / Tidak
4. Lemari untuk penyimpanan narkotika, psikotropika, dan
bahan-bahan berbahaya lainnya …………………………………………… Ada / Tidak

III. Kepustakaan
1. FI Edisi IV ………………………………………………………………….…. Ada / Tidak
2. ISO Edisi XXVI (terbaru) ………………………………………………….… Ada / Tidak
3. UU Narkotika dan Psikotropika ……………………………………………. Ada / Tidak
4. MIMS (terbaru) …………………………………………………………….... Ada / Tidak
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : (APA)

Alamat :

No STRA :

Tempat kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa, saya saat ini tidak bekerja pada perusahaan Farmasi lain, dan
tidak menjadi APA di Apotek lain.

Demikian pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya, dan supaya dapat dimanfaatkan
sebagaimana mestinya.

...................., ……………………………

Pemohon

Materai 6000

…………………………………………
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : (PSA)

Tempat, tanggal lahir :

Nomor KTP :

Jabatan :

Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tidak pernah terlibat dalam Pelanggaran Peraturan
Perundang-Undangan di Bidang Obat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari ternyata
terbukti surat pernyataan ini tidak benar, saya akan menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang
berlaku.

...................., ......................................

CV. ..................................

..........................................

Direktur
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (APA)

Nomor KTP :

Jabatan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa air yang digunakan di Apotek K-24 ...................., .................... yang
beralamat di .................................................... adalah air sumur, oleh karenanya saya bersedia
memeriksakan air yang digunakan minimal 6 (enam) bulan sekali.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

...................., ______________________

Materai Rp.6.000,-

___________________________________
 Data Apoteker Pendamping Pengelola (APP)

1. Nama :
Nomor KTP :

STRA :

SIPA :

Alamat :

2. Nama :
Nomor KTP :

STRA :

SIPA :

Alamat :