27indeks Rujukan Fiks 8

FORMAT INDIKAT
NAMA PASIEN : _______________________________
Tanggal
Usia Kehamilan ( Minggu )
Waktu Pemeriksaan
Pernafasan (x/min) > 30
25 - 29
16 - 24
10-15
< 10
Tekanan Darah (mmHg) >160

Sistolik
140 - 160
100 - 120
80 - 100
<80
Diastolik 110
90
60 - 80
<60
Nadi (x/min) > 100
90-100
80-89
70-79
< 70
Suhu > 38
37.6 - 38.0
36.0 - 37.5
35.6 - 35.9
< 35.5
Tingkat Kesadaran Delirium
Apatis
Compos mentis
Perkiraan Jumlah Perdarahan > 500 ml
250-500
150 - 250 ml
100 - 150 ml
Kolaborasi/ Ketersediaan REFER MADE AS ADVISED
Dokter Umum di FKTP
CONTACT for ADVICE
NOT NEEDED
Waktu Tempuh ke Faskes 2 - 4 Jam

Rujukan
30 Menit - 2 Jam
≤ 30 Menit
Pemeriksaan
Penunjang :
1. Laboratorium
2. Lain-lain
Nama Pemeriksa/ Tempat

Pemeriksaan
INTERVENSI:
DIKATOR DETEKSI DINI RU
_______ KARTANE
ALAMAT : ___________________________________
Penjelasan
Hubungi secara langusng atau telpon dokter umum. Atau

telpon hotline, rujuk jika disarankan untuk dirujuk
Lakukan penilaian penyebab, cek indikator yang lain,

tingkatkan frekuensi observasi
Lanjutkan observasi yang direncanakan
Rujuk, hubungi hotline untuk memberitahu rujukan





Lakukan penilaian ulang jumlah kehilangan darah secara

benar, observasi dan tingkatkan frekuensinya dan cek
indikator yang lain
Contacted Obgyn/Dr Umum/Hospital Assessment Team , got
advice about referral and referral made
CONTACT / Interaction withDr Umum/Obgyn/Assessment

Team Not needed, IF OTHER PARAMETERS NORMAL
Lakukan penilaian terhadap situasi, apabila pasien tinggal

lebih dari 2 jam dari rumah sakit dapat dipertimbangkan
untuk kontak terlebih dahulu dan rujuk lebih awal ketika
parameter masih berwarna kuning
NI RUJUKAN (INDEKS RUJU
TANEGARA
_________________________________________ USIA : ____
RUJUKAN) KUTAI
USIA : ______ NO.TELPON/HP IBU : __________________
_______
P
> 30
25 - 29
16 - 24
10-15
< 10
>160
140 - 160
100 - 120
80 - 100
<80
110
90
60 - 80
<60
> 100
90-100
80-89
70-79
< 70
> 38
37.6 - 38.0
36.0 - 37.5
35.6 - 35.9
< 35.5
Delirium
Apatis
Compos mentis
> 500 ml
150 - 250 ml
100 - 150 ml
REFER MADE AS
ADVISED
CONTACT for
ADVICE
NOT NEEDED
2 - 4 Jam
30 Menit - 2 Jam
≤ 30 Menit
PETUNJUK INDEKS RUJUKAN
ISILAH TANDA TITIK TEBAL PADA KOLOM PARAMETER YANG SE
PEMERIKSAAN
PERIKSA SEMUA PARAMETER KETIKA PASIEN DATANG, KECUA

1. KOLOM PERDARAHAN HANYA DIISI UNTUK PERSALINAN DAN
PERDARAHAN ANTE PARTUM WAJIB DI RUJUK TANPA MELIHAT
2. KOLABORASI DAN WAKTU TEMPUH RUJUKAN HANYA DI ISI JIK
BERWARNA KUNING.
KEPUTUSAN MERUJUK:
1. APABILA ADA SALAH SATU PARAMETER BERWARNA MERAH M
RUJUKAN DENGAN TETAP MENGHUBUNGI HOTLINE RS.
2. APABILA TERDAPAT LEBIH DARI 2 PARAMETER BERWARNA
DENGAN DOKTER UMUM JIKA TERSEDIA ATAU TELPON HOTLIN
DARI HASIL KONSULTASI HOTLINE RS.
WAKTU TEMPUH RUJUKAN TIDAK TERMASUK PROSES MUSYA

RUJUKAN.
ESTIMASI JUMLAH PERDARAHAN:

1. 100 CC DARAH SETARA DENGAN 1 PEMBALUT PENUH.
2. 250 CC DARAH SETARA DENGAN1 UNDERPAD PENUH.
TINGKAT KESADARAN:
1. COMPOS MENTIS; SADAR PENUH, BAIK TERHADAP LINGKUNG
2. APATIS; ACUH TAK ACUH DAN TIDAK FOKUS TERHADAP DIRI D
3. DELIRIUM; GELISAH, DISORIENTASI DAN KEKACAUAN MOTOR
4. SAMNOLEN; MENGANTUK, DAPAT PULIH JIKA DIRANGSANG.
5. SOPOR; MENGANTUK YANG DALAM, TIDAK PULIH JIKA DIRANG
6. KOMA.
OUTPUT URIN:
1. KUNING BENING; URIN BERWARNA BENING KEKUNINGAN.
2. KUNING TUA; URIN BERWARNA KUNING TUA.
3. KUNING PEKAT; URIN BERWARNA COKLAT TUA DAN SANGAT B
KS RUJUKAN
A KOLOM PARAMETER YANG SESUAI DENGAN HASIL
KETIKA PASIEN DATANG, KECUALI:

DIISI UNTUK PERSALINAN DAN POST PARTUM, UNTUK
WAJIB DI RUJUK TANPA MELIHAT JUMLAH PERDARAHAN.
MPUH RUJUKAN HANYA DI ISI JIKA ADA PARAMETER YANG DI ISI
RAMETER BERWARNA MERAH MAKA HARUS DILAKUKAN

NGHUBUNGI HOTLINE RS.
DARI 2 PARAMETER BERWARNA KUNING, LAKUKAN KOLABORASI
ERSEDIA ATAU TELPON HOTLINE; KEPUTUSAN RUJUKAN DI DAPAT
NE RS.
AK TERMASUK PROSES MUSYAWARAH UNTUK MEMUTUSKAN
N:
AN 1 PEMBALUT PENUH.
AN1 UNDERPAD PENUH.
NUH, BAIK TERHADAP LINGKUNGAN MAUPUN DIRI SENDIRI.
TIDAK FOKUS TERHADAP DIRI DAN LINGKUNGAN.
NTASI DAN KEKACAUAN MOTORIK.
PAT PULIH JIKA DIRANGSANG.
ALAM, TIDAK PULIH JIKA DIRANGSANG.
RNA BENING KEKUNINGAN.

A KUNING TUA.
NA COKLAT TUA DAN SANGAT BERBAU AMONIAK.
FORMAT INDI
NAMA PASIEN : _______________________________
Tanggal
Usia Kehamilan ( Minggu )
Waktu Pemeriksaan
> 30
25 - 29
Pernafasan (x/min)
16 - 24
10-15
< 10
>160
140 - 160
Tekanan Darah (mmHg) 90- 139

Sistolik
80-90
<80
110
90
Diastolik
60 - 80
<60
>120
110-120
Nadi (x/min) 60-110
50-59
<50
> 38
37.6 - 38.0
Suhu
36.0 - 37.5
35.6 - 35.9
< 35.5
Delirium
Tingkat Kesadaran Apatis

Compos mentis
> 500 ml
250-500
Perkiraan Jumlah
Perdarahan
150 - 250 ml
100 - 150 ml
Tidak ada,
Tidak Kolaborasi
Kolaborasi/ Tidak ada,

Ketersediaan Dokter Kolaborasi
Umum di FKTP
Ada,
Kolaborasi
2 - 4 Jam
Waktu Tempuh ke Faskes
Rujukan
30 Menit - 2 Jam
≤ 30 Menit
Pemeriksaan Penunjang :
1. Laboratorium
2. Lain-lain

Pemeriksaan
INTERVENSI:
AT INDIKATOR DETEKSI DI
______________
KART
ALAMAT : ____________________________
Penjelasan
Hubungi secara langsung atau telpon

dokter umum. Atau telpon hotline, rujuk
jika disarankan untuk dirujuk
Lakukan penilaian penyebab, cek indikator

yang lain, tingkatkan frekuensi observasi
Lanjutkan observasi yang direncanakan
Rujuk, hubungi hotline untuk memberitahu

rujukan
rujukan





rujukan
rujukan
Lakukan penilaian ulang jumlah

kehilangan darah secara benar, observasi
dan tingkatkan frekuensinya dan cek
indikator yang lain
Contacted Obgyn/Dr Umum/Hospital

Assessment Team , got advice about
referral and referral made
CONTACT / Interaction withDr

Umum/Obgyn/Assessment Team Not
needed, IF OTHER PARAMETERS
NORMAL
Lakukan penilaian terhadap situasi,

apabila pasien tinggal lebih dari 2 jam dari
rumah sakit dapat dipertimbangkan untuk
kontak terlebih dahulu dan rujuk lebih awal
ketika parameter masih berwarna kuning
SI DINI RUJUKAN (INDEKS
KARTANEGARA
________________________________________________ USI
DEKS RUJUKAN) KUTAI
_ USIA : ______ NO.TELPON/HP IBU : ______________
I
_____________ P
ISILAH TANDA TITIK T
PEMERIKSAAN
PERIKSA SEMUA PAR

1. KOLOM PERDARAH
PERDARAHAN ANT
> 30 2. KOLABORASI DAN
BERWARNA KUNIN
25 - 29
KEPUTUSAN MERUJU
1. APABILA ADA SALA
16 - 24
RUJUKAN DENGAN
2. APABILA TERDAPAT
10-15 DENGAN DOKTER
DAPAT DARI HASIL
< 10 3. SEBELUM MELAKU
DAMPINGI PASIEN
>160
140 - 160
WAKTU TEMPUH RU
RUJUKAN.
90- 139
ESTIMASI JUMLAH PE
80-90
1. 100 CC DARAH SET
<80 2. 250 CC DARAH SET

110
90
60 - 80
<60
>120
110-120
60-110
50-59
<50
> 38
37.6 - 38.0
36.0 - 37.5
35.6 - 35.9
< 35.5
Delirium
Apatis
Compos mentis
> 500 ml
TINGKAT KESADARA
1. COMPOS MENTIS; S
250-500 2. APATIS; ACUH TAK
3. DELIRIUM; GELISAH
4. SAMNOLEN; MENG
150 - 250 ml 5. SOPOR; MENGANT
6. KOMA.
100 - 150 ml
Tidak ada, Tidak BIDAN / PEMERIKSA W

Kolaborasi KELUARGA.
Tidak ada, Kolaborasi

KOLOM INTERVENSI
RUJUKAN.
Ada,
Kolaborasi
2 - 4 Jam
30 Menit - 2 Jam
≤ 30 Menit
PETUNJUK INDEKS RUJUKAN
ANDA TITIK TEBAL PADA KOLOM PARAMETER YANG SESUAI DENGAN HASIL
SAAN
SEMUA PARAMETER KETIKA PASIEN DATANG, KECUALI:

M PERDARAHAN HANYA DIISI UNTUK PERSALINAN DAN POST PARTUM, UNTUK
RAHAN ANTE PARTUM WAJIB DI RUJUK TANPA MELIHAT JUMLAH PERDARAHAN
ORASI DAN WAKTU TEMPUH RUJUKAN HANYA DI ISI JIKA ADA PARAMETER YAN
ARNA KUNING.
SAN MERUJUK:
A ADA SALAH SATU PARAMETER BERWARNA MERAH MAKA HARUS DILAKUKAN
AN DENGAN TETAP MENGHUBUNGI HOTLINE RS.
A TERDAPAT LEBIH DARI 2 PARAMETER BERWARNA KUNING, LAKUKAN KOLABO
AN DOKTER UMUM JIKA TERSEDIA ATAU TELPON HOTLINE; KEPUTUSAN RUJUKA
DARI HASIL KONSULTASI HOTLINE RS.
UM MELAKUKAN RUJUKAN LAKUKAN PENANGAN SESUAI DENGAN PROSEDUR
NGI PASIEN SAAT DIRUJUK.
EMPUH RUJUKAN TIDAK TERMASUK PROSES MUSYAWARAH UNTUK MEMUTU

N.
JUMLAH PERDARAHAN:
DARAH SETARA DENGAN 1 PEMBALUT PENUH.
DARAH SETARA DENGAN1 UNDERPAD PENUH.
KESADARAN:
OS MENTIS; SADAR PENUH, BAIK TERHADAP LINGKUNGAN MAUPUN DIRI SENDIR
; ACUH TAK ACUH DAN TIDAK FOKUS TERHADAP DIRI DAN LINGKUNGAN.
UM; GELISAH, DISORIENTASI DAN KEKACAUAN MOTORIK.
OLEN; MENGANTUK, DAPAT PULIH JIKA DIRANGSANG.
; MENGANTUK YANG DALAM, TIDAK PULIH JIKA DIRANGSANG.
EMERIKSA WAJIB MEMBERIKAN KONSELING HASIL PEMERIKSAAN KEPADA IB

GA.
NTERVENSI DI ISI DENGAN HASIL KOLABORASI DOKTER DAN ATAU KRONOLOG

N.
KS RUJUKAN
ANG SESUAI DENGAN HASIL
KECUALI:
N DAN POST PARTUM, UNTUK
MELIHAT JUMLAH PERDARAHAN.
DI ISI JIKA ADA PARAMETER YANG DI ISI
ERAH MAKA HARUS DILAKUKAN

S.
RNA KUNING, LAKUKAN KOLABORASI
N HOTLINE; KEPUTUSAN RUJUKAN DI
N SESUAI DENGAN PROSEDUR DAN TETAP
MUSYAWARAH UNTUK MEMUTUSKAN

GKUNGAN MAUPUN DIRI SENDIRI.
P DIRI DAN LINGKUNGAN.
MOTORIK.
SANG.
DIRANGSANG.
ASIL PEMERIKSAAN KEPADA IBU &
DOKTER DAN ATAU KRONOLOGIS

FORMAT INDIKATOR DETEKSI DINI RUJUKAN (INDEKS RUJUKAN) KUTAI
NAMA PASIEN : Ny. Munawaroh ALAMAT : Jln. Gunung Belah USIA : 42 tahun
KARTANEGARA
NO.TELPON/HP IBU : 082157213683 PETUNJUK INDEKS RUJUKAN
Tanggal 12/2/2018 7/3/201829-5-18 4/6/201826-6-18 3/7/2018 ISILAH TANDA TITIK TEBAL PADA KOLOM PARAMETER YANG SESUAI DENGAN HASIL
PEMERIKSAAN
Usia Kehamilan ( Minggu ) Penjelasan 8 minggu 11 Minggu 24-25 2727-28 28
minggu PERIKSA SEMUA PARAMETER KETIKA PASIEN DATANG, KECUALI:
Waktu Pemeriksaan 09.00
WITA 1. KOLOM PERDARAHAN HANYA DIISI UNTUK PERSALINAN DAN POST PARTUM, UNTUK
Hubungi secara langsung atau telpon dokter umum. Atau telpon PERDARAHAN ANTE PARTUM WAJIB DI RUJUK TANPA MELIHAT JUMLAH
> 30 > 30
hotline, rujuk jika disarankan untuk dirujuk PERDARAHAN.
Lakukan penilaian penyebab, cek indikator yang lain, tingkatkan 2. KOLABORASI DAN WAKTU TEMPUH RUJUKAN HANYA DI ISI JIKA ADA PARAMETER
25 - 29 25 - 29
frekuensi observasi YANG DI ISI BERWARNA KUNING.
Pernafasan (x/min) 16 - 24 Lanjutkan observasi yang direncanakan 16 - 24
Lakukan penilaian penyebab, cek indikator yang lain, tingkatkan
10-15 10-15
frekuensi observasi KEPUTUSAN MERUJUK:
Hubungi secara langsung atau telpon dokter umum. Atau telpon 1. APABILA ADA SALAH SATU PARAMETER BERWARNA MERAH MAKA HARUS DILAKUKAN
< 10 < 10
hotline, rujuk jika disarankan untuk dirujuk RUJUKAN DENGAN TETAP MENGHUBUNGI HOTLINE RS.
Hubungi secara langsung atau telpon dokter umum. Atau telpon 2. APABILA TERDAPAT LEBIH DARI 2 PARAMETER BERWARNA KUNING, LAKUKAN
>160 >160
hotline, rujuk jika disarankan untuk dirujuk KOLABORASI DENGAN DOKTER UMUM JIKA TERSEDIA ATAU TELPON HOTLINE;
Lakukan penilaian penyebab, cek indikator yang lain, tingkatkan KEPUTUSAN RUJUKAN DI DAPAT DARI HASIL KONSULTASI HOTLINE RS.
140 - 159 140 - 159
frekuensi observasi 3. SEBELUM MELAKUKAN RUJUKAN LAKUKAN PENANGANAN SESUAI DENGAN
Tekanan Darah (mmHg) 90- 139 90- 139 PROSEDUR DAN TETAP DAMPINGI PASIEN SAAT DIRUJUK. (BAKSO KUDA)
Sistolik
80 - 89 80 - 89
frekuensi observasi
Hubungi secara langsung atau telpon dokter umum. Atau telpon
<80 <80
hotline, rujuk jika disarankan untuk dirujuk WAKTU TEMPUH RUJUKAN TIDAK TERMASUK PROSES MUSYAWARAH UNTUK
Hubungi secara langsung atau telpon dokter umum. Atau telpon MEMUTUSKAN RUJUKAN.
>110 >110
hotline, rujuk jika disarankan untuk dirujuk
Lakukan penilaian penyebab, cek indikator yang lain, tingkatkan ESTIMASI JUMLAH PERDARAHAN:
90 90
frekuensi observasi
Diastolik 1. 100 CC DARAH SETARA DENGAN 1 PEMBALUT PENUH.
60 - 80 60 - 80 2. 250 CC DARAH SETARA DENGAN1 UNDERPAD PENUH.
<60 <60
> 100 > 100
90 - 100 90 - 100
frekuensi observasi
Nadi (x/min) 70 - 89 70 - 89
60-69 60-69
frekuensi observasi
<60 <60

> 38 > 38
37.6 - 38.0 37.6 - 38.0
frekuensi observasi
36.0 - 37.5 36.0 - 37.5
Suhu Lakukan penilaian penyebab, cek indikator yang lain, tingkatkan
35.6 - 35.9 35.6 - 35.9
frekuensi observasi

< 35.5 < 35.5
Delirium Rujuk, hubungi hotline untuk memberitahu rujukan Delirium

Tingkat Kesadaran Apatis
Apatis
Compos mentis Compos mentis

> 350 ml Rujuk, hubungi hotline untuk memberitahu rujukan > 350 ml
Perkiraan Jumlah Lakukan penilaian ulang jumlah kehilangan darah secara benar,
300-350 ml 300-350 ml
Perdarahan observasi dan tingkatkan frekuensinya dan cek indikator yang lain
100-300 ml 100-300 ml
Tidak ada, Tidak tersedia dokter umum dan tidak bisa menghubungi melalui Tidak ada, Tidak
Tidak Kolaborasi telpon baik dokter umum maupun hotline Kolaborasi
Kolaborasi/
Tidak ada, Tidak ada dokter umum di FKTP tapi bisa menghubungi hotline
Ketersediaan Dokter Kolaborasi atau dokter umum melalui telpon
Tidak ada, Kolaborasi
Umum di FKTP
Ada, Ada,
Kolaborasi Tersedia dokter dan ada kolaborasi Kolaborasi
Lakukan penilaian terhadap situasi, apabila pasien tinggal lebih dari

2 jam dari rumah sakit dapat dipertimbangkan untuk kontak terlebih
2 - 4 Jam 2 - 4 Jam
dahulu dan rujuk lebih awal ketika parameter masih berwarna
Waktu Tempuh ke Faskes kuning
Rujukan TINGKAT KESADARAN:
Lakukan penilaian terhadap situasi, cek parameter yang lain dan melanjutkan observasi, kolaborasi
30 Menit - 2 Jam atau kontak hotline 30 Menit - 2 Jam 1. COMPOS MENTIS; SADAR PENUH, BAIK TERHADAP LINGKUNGAN MAUPUN DIRI
≤ 30 Menit
Menyesuaikan dengan hasil pengukuran pada parameter yang lain
≤ 30 Menit
SENDIRI.
2. APATIS; ACUH TAK ACUH DAN TIDAK FOKUS TERHADAP DIRI DAN LINGKUNGAN.
3. DELIRIUM; GELISAH, DISORIENTASI DAN KEKACAUAN MOTORIK.
4. SAMNOLEN; MENGANTUK, DAPAT PULIH JIKA DIRANGSANG.
1. Laboratorium Hb 10.6 |
GDS 107 | 5. SOPOR; MENGANTUK YANG DALAM, TIDAK PULIH JIKA DIRANGSANG.
2. Lain-lain 6. KOMA.
Nama Pemeriksa/ Tempat BIDAN / PEMERIKSA WAJIB MEMBERIKAN KONSELING HASIL PEMERIKSAAN KEPADA
Pemeriksaan IBU & KELUARGA.
KOLOM INTERVENSI DI ISI DENGAN HASIL KOLABORASI DOKTER DAN ATAU

INTERVENSI: KRONOLOGIS RUJUKAN.
NAMA PASIEN : ___________________________________________
KARTANEGARA
ALAMAT : ___________________________________________________________________________ USIA : __________ NO.TELPON/HP IBU : ______________________________ PETUNJUK INDEKS RUJUKAN
Tanggal ISILAH TANDA TITIK TEBAL PADA KOLOM PARAMETER YANG SESUAI DENGAN HASIL
PEMERIKSAAN
Usia Kehamilan ( Minggu ) / Hari
Postpartum
Penjelasan FORM INDEKS RUJUKAN DIJADIKAN SATU DENGAN BUKU KIA
Waktu Pemeriksaan
PERIKSA SEMUA PARAMETER KETIKA PASIEN DATANG, KECUALI:
Hubungi secara langsung atau telpon dokter umum. Atau telpon 1. KOLOM PERDARAHAN HANYA DIISI UNTUK PERSALINAN DAN POST PARTUM, UNTUK
> 30 hotline, rujuk jika disarankan untuk dirujuk > 30
PERDARAHAN ANTE PARTUM WAJIB DI RUJUK TANPA MELIHAT JUMLAH
Lakukan penilaian penyebab, cek indikator yang lain, tingkatkan PERDARAHAN.
25 - 29 frekuensi observasi 25 - 29
2. KOLABORASI DAN WAKTU TEMPUH RUJUKAN HANYA DI ISI JIKA ADA PARAMETER
Pernafasan (x/min) 16 - 24 Lanjutkan observasi yang direncanakan 16 - 24 YANG DI ISI BERWARNA KUNING.
10-15 frekuensi observasi 10-15
KEPUTUSAN MERUJUK:
< 10 hotline, rujuk jika disarankan untuk dirujuk < 10 1. APABILA ADA SALAH SATU PARAMETER BERWARNA MERAH MAKA HARUS DILAKUKAN
RUJUKAN DENGAN TETAP MENGHUBUNGI HOTLINE RS.
≥160
hotline, rujuk jika disarankan untuk dirujuk ≥160
2. APABILA TERDAPAT LEBIH DARI 2 PARAMETER BERWARNA KUNING, LAKUKAN
Lakukan penilaian penyebab, cek indikator yang lain, tingkatkan KOLABORASI DENGAN DOKTER UMUM JIKA TERSEDIA ATAU TELPON HOTLINE;
140 - 159 frekuensi observasi 140 - 159 KEPUTUSAN RUJUKAN DI DAPAT DARI HASIL KONSULTASI HOTLINE RS.
Tekanan Darah (mmHg) 90- 139 90- 139
Sistolik 3. APABILA SEMUA PARAMETER BERADA DI DALAM WARNA HIJAU, INI MENGINDIKASIKAN
Lakukan penilaian penyebab, cek indikator yang lain, tingkatkan IBU DALAM KEADAAN BAIK
Hubungi secara langsung atau telpon dokter umum. Atau telpon 4. SEBELUM MELAKUKAN RUJUKAN LAKUKAN PENANGANAN SESUAI DENGAN
<80 hotline, rujuk jika disarankan untuk dirujuk <80 PROSEDUR DAN TETAP DAMPINGI PASIEN SAAT DIRUJUK. (BAKSO KUDA)
≥100 hotline, rujuk jika disarankan untuk dirujuk ≥100
WAKTU TEMPUH RUJUKAN TIDAK TERMASUK PROSES MUSYAWARAH UNTUK
Lakukan penilaian penyebab, cek indikator yang lain, tingkatkan MEMUTUSKAN RUJUKAN.
Diastolik
60 - 89 60 - 89 ESTIMASI JUMLAH PERDARAHAN:
Hubungi secara langsung atau telpon dokter umum. Atau telpon 1. 100 CC DARAH SETARA DENGAN 1 PEMBALUT PENUH.
<60 hotline, rujuk jika disarankan untuk dirujuk <60
2. 250 CC DARAH SETARA DENGAN1 UNDERPAD PENUH.
Nadi (x/min) 70 - 89 70 - 89

37.6 - 38.0 frekuensi observasi 37.6 - 38.0
Suhu 36.0 - 37.5 36.0 - 37.5
< 35.5 hotline, rujuk jika disarankan untuk dirujuk < 35.5
Apatis hotline, rujuk jika disarankan untuk dirujuk Apatis
Tingkat Kesadaran
Compos Compos
mentis mentis
Perdarahan
300-350 ml observasi dan tingkatkan frekuensinya dan cek indikator yang lain 300-350 ml
100-300 ml 100-300 ml
Tidak ada, Tidak ada,
Tidak tersedia dokter umum dan tidak bisa menghubungi melalui
Tidak telpon baik dokter umum maupun hotline Tidak
Kolaborasi Kolaborasi
Kolaborasi/
Ketersediaan Dokter Tidak ada, Tidak ada dokter umum di FKTP tapi bisa menghubungi hotline atau Tidak ada,
Umum di FKTP Kolaborasi dokter umum melalui telpon Kolaborasi
Ada, Ada,
Tersedia dokter dan ada kolaborasi
Kolaborasi Kolaborasi TINGKAT KESADARAN:
1. COMPOS MENTIS; SADAR PENUH, BAIK TERHADAP LINGKUNGAN MAUPUN DIRI
Lakukan penilaian terhadap situasi, apabila pasien tinggal lebih dari 2 SENDIRI.
2 - 4 Jam jam dari rumah sakit dapat dipertimbangkan untuk kontak terlebih 2 - 4 Jam 2. APATIS; ACUH TAK ACUH DAN TIDAK FOKUS TERHADAP DIRI DAN LINGKUNGAN.
dahulu dan rujuk lebih awal ketika parameter masih berwarna kuning
Waktu Tempuh ke Faskes 3. DELIRIUM; GELISAH, DISORIENTASI DAN KEKACAUAN MOTORIK.
Rujukan 30 Menit - 2 Lakukan penilaian terhadap situasi, cek parameter yang lain dan 30 Menit - 2 4. SAMNOLEN; MENGANTUK, DAPAT PULIH JIKA DIRANGSANG.
melanjutkan observasi, kolaborasi atau kontak hotline
Jam Jam 5. SOPOR; MENGANTUK YANG DALAM, TIDAK PULIH JIKA DIRANGSANG.
Menyesuaikan dengan hasil pengukuran pada parameter yang lain 6. KOMA.
≤ 30 Menit ≤ 30 Menit
BIDAN / PEMERIKSA WAJIB MEMBERIKAN KONSELING HASIL PEMERIKSAAN KEPADA
1. Laboratorium IBU & KELUARGA.
2. Lain-lain KOLOM INTERVENSI DI ISI DENGAN HASIL KOLABORASI DOKTER DAN ATAU
KRONOLOGIS RUJUKAN.
Pemeriksaan
INTERVENSI:
NAMA PASIEN : ___________________________________________
KARTANEGARA
ALAMAT : ___________________________________________________________________________ USIA : __________ NO.TELPON/HP IBU : ______________________________ PETUNJUK INDEKS RUJUKAN
Tanggal ISILAH TANDA TITIK TEBAL PADA KOLOM PARAMETER YANG SESUAI DENGAN HASIL
PEMERIKSAAN
Usia Kehamilan ( Minggu ) / Hari
Postpartum
Penjelasan FORM INDEKS RUJUKAN DIJADIKAN SATU DENGAN BUKU KIA
Waktu Pemeriksaan
PERIKSA SEMUA PARAMETER KETIKA PASIEN DATANG, KECUALI:
Hubungi secara langsung atau telpon dokter umum. Atau telpon 1. KOLOM PERDARAHAN HANYA DIISI UNTUK PERSALINAN DAN POST PARTUM, UNTUK
PERDARAHAN ANTE PARTUM WAJIB DI RUJUK TANPA MELIHAT JUMLAH
Lakukan penilaian penyebab, cek indikator yang lain, tingkatkan PERDARAHAN.
2. KOLABORASI DAN WAKTU TEMPUH RUJUKAN HANYA DI ISI JIKA ADA PARAMETER
Pernafasan (x/min) 16 - 24 Lanjutkan observasi yang direncanakan 16 - 24 YANG DI ISI BERWARNA KUNING.
KEPUTUSAN MERUJUK:
< 10 hotline, rujuk jika disarankan untuk dirujuk < 10 1. APABILA ADA SALAH SATU PARAMETER BERWARNA MERAH MAKA HARUS DILAKUKAN
Hubungi secara langsung atau telpon dokter umum. Atau telpon RUJUKAN DENGAN TETAP MENGHUBUNGI HOTLINE RS.
2. APABILA TERDAPAT LEBIH DARI 2 PARAMETER BERWARNA KUNING, LAKUKAN
Lakukan penilaian penyebab, cek indikator yang lain, tingkatkan KOLABORASI DENGAN DOKTER UMUM JIKA TERSEDIA ATAU TELPON HOTLINE;
KEPUTUSAN RUJUKAN DI DAPAT DARI HASIL KONSULTASI HOTLINE RS.
Nadi (x/min) 70 - 89 70 - 89
3. APABILA SEMUA PARAMETER BERADA DI DALAM WARNA HIJAU, INI MENGINDIKASIKAN
Lakukan penilaian penyebab, cek indikator yang lain, tingkatkan IBU DALAM KEADAAN BAIK
Hubungi secara langsung atau telpon dokter umum. Atau telpon 4. SEBELUM MELAKUKAN RUJUKAN LAKUKAN PENANGANAN SESUAI DENGAN
<60 hotline, rujuk jika disarankan untuk dirujuk <60 PROSEDUR DAN TETAP DAMPINGI PASIEN SAAT DIRUJUK. (BAKSO KUDA)
WAKTU TEMPUH RUJUKAN TIDAK TERMASUK PROSES MUSYAWARAH UNTUK
Lakukan penilaian penyebab, cek indikator yang lain, tingkatkan MEMUTUSKAN RUJUKAN.
Suhu 36.0 - 37.5 36.0 - 37.5 ESTIMASI JUMLAH PERDARAHAN:
35.6 - 35.9 frekuensi observasi 35.6 - 35.9 1. 100 CC DARAH SETARA DENGAN 1 PEMBALUT PENUH.
Hubungi secara langsung atau telpon dokter umum. Atau telpon 2. 250 CC DARAH SETARA DENGAN1 UNDERPAD PENUH.
< 35.5 hotline, rujuk jika disarankan untuk dirujuk < 35.5
≥160
hotline, rujuk jika disarankan untuk dirujuk ≥160
Tekanan Darah (mmHg) 90- 139 90- 139
Sistolik

≥100 hotline, rujuk jika disarankan untuk dirujuk ≥100
90 - 99 90 - 99
Diastolik frekuensi observasi
60 - 89 60 - 89
Perdarahan 300-350 ml observasi dan tingkatkan frekuensinya dan cek indikator yang lain 300-350 ml
100-300 ml 100-300 ml
Tingkat Kesadaran
Apatis hotline, rujuk jika disarankan untuk dirujuk Apatis
Compos Compos
mentis mentis
Tidak ada, Tidak ada,
Tidak tersedia dokter umum dan tidak bisa menghubungi melalui
Tidak telpon baik dokter umum maupun hotline Tidak
Kolaborasi Kolaborasi
Kolaborasi/
Ketersediaan Dokter Tidak ada, Tidak ada dokter umum di FKTP tapi bisa menghubungi hotline atau Tidak ada,
Umum di FKTP Kolaborasi dokter umum melalui telpon Kolaborasi
Ada, Tersedia dokter dan ada kolaborasi

Ada, TINGKAT KESADARAN:
Kolaborasi Kolaborasi 1. COMPOS MENTIS; SADAR PENUH, BAIK TERHADAP LINGKUNGAN MAUPUN DIRI
SENDIRI.
Lakukan penilaian terhadap situasi, apabila pasien tinggal lebih dari 2 2. APATIS; ACUH TAK ACUH DAN TIDAK FOKUS TERHADAP DIRI DAN LINGKUNGAN.
2 - 4 Jam jam dari rumah sakit dapat dipertimbangkan untuk kontak terlebih 2 - 4 Jam 3. DELIRIUM; GELISAH, DISORIENTASI DAN KEKACAUAN MOTORIK.
dahulu dan rujuk lebih awal ketika parameter masih berwarna kuning 4. SAMNOLEN; MENGANTUK, DAPAT PULIH JIKA DIRANGSANG.
Waktu Tempuh ke Faskes 5. SOPOR; MENGANTUK YANG DALAM, TIDAK PULIH JIKA DIRANGSANG.
Rujukan 30 Menit - 2 Lakukan penilaian terhadap situasi, cek parameter yang lain dan 30 Menit - 2
melanjutkan observasi, kolaborasi atau kontak hotline 6. KOMA.
Jam Jam
Menyesuaikan dengan hasil pengukuran pada parameter yang lain
≤ 30 Menit ≤ 30 Menit
BIDAN / PEMERIKSA WAJIB MEMBERIKAN KONSELING HASIL PEMERIKSAAN KEPADA
IBU & KELUARGA.
1. Laboratorium
KOLOM INTERVENSI DI ISI DENGAN HASIL KOLABORASI DOKTER DAN ATAU
KRONOLOGIS RUJUKAN.
2. Lain-lain

Pemeriksaan
INTERVENSI:

27indeks Rujukan Fiks 8

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

27indeks Rujukan Fiks 8

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT INDIKAT

NAMA PASIEN : _______________________________

Usia Kehamilan ( Minggu )

Pernafasan (x/min) > 30

Tekanan Darah (mmHg) >160

Nadi (x/min) > 100

Tingkat Kesadaran Delirium

Perkiraan Jumlah Perdarahan > 500 ml

Waktu Tempuh ke Faskes 2 - 4 Jam

Nama Pemeriksa/ Tempat

Hubungi secara langusng atau telpon dokter umum. Atau

Lakukan penilaian penyebab, cek indikator yang lain,

Lanjutkan observasi yang direncanakan

Rujuk, hubungi hotline untuk memberitahu rujukan

Rujuk, hubungi hotline untuk memberitahu rujukan

Hubungi secara langusng atau telpon dokter umum. Atau

Hubungi secara langusng atau telpon dokter umum. Atau

Hubungi secara langusng atau telpon dokter umum. Atau

Hubungi secara langusng atau telpon dokter umum. Atau

Hubungi secara langusng atau telpon dokter umum. Atau

Rujuk, hubungi hotline untuk memberitahu rujukan

Rujuk, hubungi hotline untuk memberitahu rujukan

Lakukan penilaian ulang jumlah kehilangan darah secara

CONTACT / Interaction withDr Umum/Obgyn/Assessment

Lakukan penilaian terhadap situasi, apabila pasien tinggal

PERIKSA SEMUA PARAMETER KETIKA PASIEN DATANG, KECUA

WAKTU TEMPUH RUJUKAN TIDAK TERMASUK PROSES MUSYA

ESTIMASI JUMLAH PERDARAHAN:

KETIKA PASIEN DATANG, KECUALI:

RAMETER BERWARNA MERAH MAKA HARUS DILAKUKAN

AK TERMASUK PROSES MUSYAWARAH UNTUK MEMUTUSKAN

RNA BENING KEKUNINGAN.

Usia Kehamilan ( Minggu )

Tekanan Darah (mmHg) 90- 139

Nadi (x/min) 60-110

Tingkat Kesadaran Apatis

Kolaborasi/ Tidak ada,

Nama Pemeriksa/ Tempat

Hubungi secara langsung atau telpon

Lakukan penilaian penyebab, cek indikator

Lanjutkan observasi yang direncanakan

Rujuk, hubungi hotline untuk memberitahu

Hubungi secara langsung atau telpon

Hubungi secara langsung atau telpon

Hubungi secara langsung atau telpon

Hubungi secara langsung atau telpon

Rujuk, hubungi hotline untuk memberitahu

Lakukan penilaian ulang jumlah

Contacted Obgyn/Dr Umum/Hospital

CONTACT / Interaction withDr

Lakukan penilaian terhadap situasi,

PERIKSA SEMUA PAR

<80 2. 250 CC DARAH SET

Tidak ada, Tidak BIDAN / PEMERIKSA W

Tidak ada, Kolaborasi

SEMUA PARAMETER KETIKA PASIEN DATANG, KECUALI:

EMPUH RUJUKAN TIDAK TERMASUK PROSES MUSYAWARAH UNTUK MEMUTU

EMERIKSA WAJIB MEMBERIKAN KONSELING HASIL PEMERIKSAAN KEPADA IB

NTERVENSI DI ISI DENGAN HASIL KOLABORASI DOKTER DAN ATAU KRONOLOG

ERAH MAKA HARUS DILAKUKAN

N SESUAI DENGAN PROSEDUR DAN TETAP

MUSYAWARAH UNTUK MEMUTUSKAN

ASIL PEMERIKSAAN KEPADA IBU &

DOKTER DAN ATAU KRONOLOGIS