Jl. Perak Timur No.

426 SUMBAYA
Telp. : 031-3282339, 3285929, 3285346 Fax. : 031-3298114
Website : www.kopelindo3.co.id

PERSYARATAN KREDIT KOPERASi

1. Surat Permohonan Kredit Koperasi

2. Fotokopi KTP rangkap 2 (dua)

3. Surat Pernyataan dari Pemohon Kredit rangkap 2 (asli bermaterei + copy)

4. Slip Gaji terakhir

5. Fotocopy rekening tabungan

6. Besaran pinjaman yang dapat disetujui didasarkan kemampuan angsuran

masing-masing anggota perbulan dan ketentuan batasan minimum penghasilan
yang dibawa pulang (THP) pada masing-masing unit / perusahaan.

7. Biaya yang dikenakan sekali pada saat penarikan :

O Untuk pinjaman dengan angsuran minimal 1 tahun maksimal 2 tahun.

Biaya administrasi sebesar 0,5 % dari jumlah pinjaman (sudah termasuk
untuk biaya asuransi jiwa).

O Untuk pinjaman dengan angsuran maksimal 1 tahun. Biaya administrasi

sebesar 0,2 % dari jumlah pinjaman (biaya asuransi tidak ditanggung).

Surabaya,

Pengurus Koperasi Pegawai

Pelabuhan lndonesia lll

Ketua I

FARUQ HIDAYAT
 KOPERASIPECAWAI
PI PELABUHANINDONESIA‖ ￨
NO
SURABAYA
SURAT PERMOHONAN KREDET UANG

1. llama Pemohon llo. Pr!.r.i :

2, P:ngkat / Golongan

l. Unit l(eria

l. Al.mrt Rumah

5. Iolepon I HP
Ｒ

i. I
・  

Gaii Dibrysr n.lalul Ctbang Unit

ｐ  

7. I
ｌ

Penghasilen Bulan

t.
ト

Pinj.mar yang diminl,

l, Untuk koprrlurn

,l0. Can p.ng.mbaliaI Dhigr,r $lrnyrl : ( I hll rnlrunn dlpolon! dr !41 thp.ll.t hhr.
Surrbryr,

Iongehhui I.ngrtrhul Iongrhhul

Ianrgrr Umum An. Iln.!.r l(rur n
!rI
l(rprh,,.......,,...,,,...., Atn. Por!endahrrran

NOTA PERSETU」 uAN :

Atas porgajuan kredit uang torsebut, setuju diberikan piniaman sebssar ................'.... : I np.

{.. )

TANDA PENERIMAAN PINJAMAN

Te ah dnelma piniaman da面 KOPERASI PEGAWAI PI PELABUHAN INDONESIA I‖

Sejumlah: Rp,

S u n bryr,

I.nJrluiul ilsngelahui Diporikil PrmlrlrIl1 lP!ll.rlna

Selrotarh I lllllrgor Koporesl luegotSlmpan Plnitm

CahtNn | ') lhr.p diiri d€n0rlt hurul c0trl (dik€lik)

 SURAT PERNYATAAN DAN KUASA
Sehubungan dengan Permohonan Kredit Koperasi yang saya ajukan ke Koperasi Pegawai
Pelabuhan Indonesia III pada tanggal sejumlah : Rp. .................
(:........................ .................). denganjangka waktu : ..............Tahun (.......... Bulan).

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIPP
Unit Kerja

MENYATAKAN

l. Bersedia untuk dipotong gaji dan atau penghasilan lainnya yang menjadi hak saya antara lain berupa
tunjengar, bonus, bcnelit, uang penghargaan Purna Bakti, DPLK dan atau penghasilan lainnye
yang diperoleh untuk disetorkan ke rekening giro a.n. Koperasi Pegawai PT. Pelabuhan Indonesia lll,
Surabaya.

2. Bersedia untuk dipotong hak - hak saya sebagai Pegawai PT. Pelabuhan lndonesia lll (Persero) dan
atau anak perusahaannya yang akan diterima dari perusahaan untuk dibayarkan terlebih dahulu
kepada Koperasi Pegawai Pelabuhan lndonesia lll sebesar kewajiban yang belurn terselesaikan
apabila terjadi wanprestasi dan atau pemutusan hubungan kerja dan atau Pensiun dini dan atau sebab
lainnya.

3. Bahwa hasil peminjanran kredit tersebut, akan saya pergunakan untuk keperluan melakukan
pelunasan pinjaman pada :

a. ...............................................sebesar Rp. ............... . ( ................. ..........................)

b. ...............................................sebesar Rp. . ............. . . ( ...........................................)

c ...............................................sebesar Rp. ............. ...(1...-......................................)

dan Saya memberikan Kuasa / wewenang kepada Bendaharawan Gaji Perusahaan untuk melakukan
pelunasan pinjaman tersebut ( kornpensasi) dengan cara pemotong dari jumlah kredit yang saya
terima.'

4. Bahwa dalam nrelakukan pembayaran angsuran hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan
atas kedit yang saya terima tersebut, saya memberikan Kuasa / wewenang kepada Bendaharawan
Gaji Perusahaan untuk menrotong gaji dan atau penghasilan lainnya yang diperoleh untuk disetorkan
ke Rekening Giro a.n Koppeg PT. Pelabuhan lndonesia lll, Surabaya.

5. Mengembalikan uang sisa dar-i pinjanran yang belum lunas apabila dipindah tugaskan / dirnutasi
keunit lain Surabaya atau menrberikan Kuasa / wewenang pemotongan gaji kepada Bendaharawan
gaji ditempat tugas baru.

6. Bahwa saya menrbuat pernyataan ini dengan sebenar benarnya, dalam kondisi sehat dan tanpa
tekanan / paksaan daripihak manapun

Dernikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya dan tidak dapat dibatalkan tanpa
persetujuan dari Koperasi Pegawai Pelabuhan lndonesia III dan PT. Bank ..................
tennasuk tidak akan berakhir oleh sebab sebagaimana yang dimaksud dalam pasal l8l3 KUHP Perdata,
Serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya,............
Yang menyatakan, Mengetahui dan Menyetujui,

Materai
Rp.6000.-

(........................................ ) Bendaharawan Gaji

t apabila ada mohon diisi, kalau tidak ada mohon untuk dicoret.
 PERJANJ:AN KREDIT
No. /SP/PK/KP.lll/ 120
Perjanjian Kredit ini dibuat dan ditanda tangani pada hari ini ............ tanggal ..........8u1an ............... Tahun ............
bertempat di kantor Koperasi Pegawai Pelabuhan lndonesia lll, Jln. Tanjung Perak Timur 426, Surabaya, kami
yang bertanda tangan dibawah ini : ------------

1. Sdr. IMRON SOEWONO, selaku Sekretaris I Koperasi Pegawai Pelabuhan lndonesia lll ; Berdasarkan
Anggaran Dasar Koperasi Pegawai Pelabuhan lndonesia lll tanggal 12 April 1978 sebagaimana telah
mengalami perubahan terakhir sesuai Akta Notaris Hendrita Vra Yona, S.H. Nomor 02 tanggal 15-09-2009,
yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Negara Urusan Koperasi, usaha kecildan Menengah Republik
Nomor : 35/PAD/XV|.37./2009 tanggal 15 Oktober 2009 dan berdasarkan Surat Keterangan
Pemerintah Kota Surabaya Dinas Koperasi dan Sektor lnformal, Nomor : 518/1593/436.6.16i2016
tanggal 26 April 2016 serta untuk perbuatan hukum ini telah mendapat persetujuan Pengurus dan Pengawas
Koperasi sebagaimana tertuang dalam Berita Acara Rapat Pengurus dan Pengawas Koperasi Pegawai
Pelabuhan lndonesia lll Nomor: 17lKEPRAT-201s/KPlll/lV-2016 tanggal 6 April 2016, dengan demikian bLrhak
dan sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili Koperasi, yang selanjutnya disebut:
PIHAKPERTAMA
2. Sdr./Sdri.
Tetangga Rukun Wbrga Kelurahan Kecamatan
Kabupaten/Kota ..., propinsi
pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor ............. dalam hal ini bertindak selaku
anggota Koperasi, dengan demikian berhak dan sah bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, yang
selanjutnya disebut : KEDUA
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut para pihak. Dan telah saling
setuju dan sepakat untuk membuat dan melaksanakan Perjanjian (Untuk selanjutnya disebut "perjanjian Kredifi
dengan syarat-syaral dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Berdasarkan syarat dan ketentuan PIHAK PERTAMA, PIHAK PERTAMA seluju untuk memberikan pinjaman
kepada PIHAK KEDUA, yang akan digunakan untuk kebutuhan PIHAK KEDUA dengan jumlah teiaj yang
tidakme|ebihiPinjamanPokoksebesarRp......................................................(.................-.......
......... rupiah) denganjasa / bunga kredit sebesar ........... o/o/tahun. Dengan jangka waktu angsuran .......... bulan.-
PIHAK KEDUA wajib membayar angsuran pokok dan bunga setiap bulannya kepada PIHAK pERTAMA

3 PIHAK KEDUA wajib membayar angsuran perbulannya dengan menyetor/mentransfer/memindahbukukan ke

Rekening Kopeg Pelindo lll No. 0042293032 di Bank Negara lndonesia Cabang Surabaya Tanjung perak
pada tanggal 5 (lima) setiap bulannya sampai dengan krsclil lg63s. ----
4 Apabila PIHAK KEDUA melakukan pelunasan pinjaman kredit sebelum jangka waktu pinjaman berakhir maka
saat pelunasan akan dikenakan tambahan 1 kali bunga berjalan.

5 Apabila PIHAK KEDUA melalaikan kewajibannya dengan tidak atau terlambat membayar jumlah yang wajib
dibayar oleh PIHAK KEDUA berdasarkan perjanjian kredit ini, yang cukup dibuhikan dengan lewatnya wahu'
maka atas jumlah yang tidak atau terlambat dibayar tersebut, PIHAK KEDUA dikenakan-denda se6esar 27o
(dua persen) per tahun di atas suku bunga.
PIHAK KEDUA wajib menutup.. asuransi jiwa melalui perusahaan asuransi rekanan Koperasi pegawai
Pelabuhan lndonesia lll hingga senilaikredit dan jangka waktu sesuaijangka waktu kredit. -----------------
7. Perjanjian ini tunduk pada dan ditafsirkan sesuai dengan Hukum Negara Republik lndonesia. Apabila timbul
masalah selama berlakunya Perjanjian Kredit ini akan diselesaikan oleh kedua belah pihak secara musyawarah
dan mufakat. Dan apabila tidak dapat diselesaikan secara musyawarah dan mufakakat maka kedua bel;h pihak
sepakat untuk memilih tempat kedudukan hukum yang umum dan tetap dikantor Kepaniteraan pengadilan
Negeri Surabaya.
Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian ini atau sesuatu perubahan yang dipandang perlu dan disetujui oleh
kedua belah pihak, akan diatur lebih lanjutsecara musyawarah untuk mutat<aiUeiAasarfan kesepakatan.
----
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua), masing-masing dibuat dengan bermeterai cukup yang satu dengan yang
lainnya mempunyai kekuatan yang sama secara hukumdan perundang-undangan yang berljrr.--------------
Dengan ditandatanganinya Perjanjian ini, maka Para Pihak menyatakan telah membaca, mengerti, memahami dan
menyepakati isi dari Perjanjian ini

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Koperasi Pegawai Pelabuhan lndonesia lll

lmron Soewono
Sekreta‖ s: