SURAT PERMOHONAN PINDAH

Kepada

Yth. Kepala Sekolah Dasar 269 LAMBATU

Di LAMBATU

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MASDIN KADIR

Pekerjaan : TANI

Alamat : Dusun T. Mincarae, Desa Loeha, Kec. Towuti, Kab. Luwu Timur

Bapak/Ibu/Wali*) dari siswa :

Nama : M. ADITYA PRATAMA MASDIN

Nomor Induk : 00011516 / 0098526809

Jenis Kelamin : Laki-laki

Siswa Kelas : IV (Empat)

Mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas ke :

Sekolah Dasar Negeri 271 APUNDI, Di Desa / Kelurahan Langkea Raya, Kecamatan
Towuti. Kab /Kodya Dati II Luwu Timur, Provinsi/Kodya Dati I Sulawesi Selatan, dengan
alasan Ikut Orang Tua

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Loeha, 04 Juli 2018

Hormat kami,

( MASDIN KADIR )
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI NOMOR 269 LAMBATU
Alamat : Dsn. T. Mincare, Ds. Loeha, Kec. Towuti, Kab. Luwu Timur, 92983

FORMAT : M – 14 NSS : 1 0 1 1 9 2 7 8 0 0 0 6
NPSN : 4 0 3 1 0 0 7 3

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 422.1 / 004 / SD_269 / LBT / VI / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri 269 Lambatu,
Desa : Loeha
Kecamatan : Towuti
Kabupaten : Luwu Timur
Provinsi : Sulawesi Selatan
Menerangkan bahwa:
Nama : M. ADITYA PRATAMA MASDIN
NIS/NISN : 00011516 / 0098526809
Jenis Kelamin : Laki-laki
Siswa Kelas : IV ( Empat )
Sesuai permohonan pindah sekolah dari orang tua/wali :
Nama : MASDIN
Pekerjaan : Tani
Telah mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas ke :
Sekolah Dasar Negeri 271 APUNDI Di Desa Langkea Raya, Kecamatan Towuti, Kab. Luwu
Timur, Provinsi/Kodya Dati I Sulawesi Selatan, dengan alasan Mengikuti Orang Tua.
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan (Raport ) dan surat permohonan pindah sekolah
orang tua/wali murid yang bersangkutan.
Loeha, 4 Juli 2018
Kepala Sekolah

SUNGI, S.Pd. SD.

NIP. 19660412 199305 1 001
Setelah anak ini diterima, harap format di bawah ini diisi dan dikirim kembali pada kami.
--Potong di sini ----- Potong di sini ------ Potong di sini----- Potong di sini----- Potong di sini----- Potong di
sini--

NAMA SISWA : ……………………………………………..

NAMA SEKOLAH : ……………………………………………..
STATUS SEKOLAH : ……………………………………………..
ALAMAT : ……………………………………………..
DESA/KELURAHAN : ……………………………………………..
KECAMATAN : ……………………………………………..
KAB/KODYA/ DATI : ……………………………………………..
DITERIMA TANGGAL : ……………………………………………..
DI TINGKAT KELAS : ……………………………………………..
……………………………
Kepala Sekolah

NIP. …………………………….