Nama Pasien : ……………………………..

Alamat : ……………………………..
Umur : ……………………………..

Pemeriksaan Normal Hasil

Glukosa Darah
70 – 120 mg/dl
Puasa
Glukosa Darah
70 – 150 mg/dl
Sewaktu
Gula 2 jam PP 70 – 120 mg/dl
L: 3,5 – 7
Asam Urat mg/dl, P: 2,6 – 6
mg/dl
Cholesterol < 200 mg/dl
L: 14 – 18 g/dl
Hb
P: 12 – 16 g/dl

Bandung, ……………. 20…

Pemeriksa