LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN. A DENGAN PNEUMONIA

DI RUANG TOPAZ RS RADJAK HOSPITAL SALEMBA
(Tanggal 27 – 8 januari )

DI SUSUN OLEH:
AMANI NUR SHOLEHA (1032181041)

PROGRAM SARJANA KEPERAWATAN FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS MOHAMMAD HUSNI THAMRIN JAKARTA
TAHUN AJARAN 2021
A. Pengertian
Pneumonia adalah radang parenkim paru yang disebabkan oleh mikroorganisme
dan kadang non infeksi (Astuti, H.W. dan Rahmat, A.S., 2010).
Pneumonia adalah penyakit batuk pilek disertai napas sesak atau napas cepat.
Penyakit ini sering menyerang anak balita, namun juga dapat ditemukan pada
orang dewasa, dan pada orang usia lanjut (Misnadiarly, 2008).

B. Etiologi
Menurut Astuti dan Rahmat (2010), etiologi dari pneoimonia adalah:
1. Pneumonia yang disebabkan infeksi:
a. Virus pernapasan yang paling sering dan lazim yaitu Mycoplasma
pneumoniae yang terjadi pada usia beberapa tahun pertama dan anak sekolah dan
anak yang lebih tua.
b. Bakteri Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes, dan Staphylococcus aureus
yang lazim terjadi pada anak normal.
c. Haemophilus influenza tipe b menyebabkan pneumonia bakteri pada
anak muda, dan kondisi akan jauh berkurang dengan penggunaan vaksin efektif
rutin.
d. Virus non-respiratorik, bakteri enteric gram negative, mikobakteria,
Chlamydia spp, Ricketsia spp, Coxiella, Pneumocytis carinii, dan sejumlah jamur.
e. Virus penyebab pneumonia yang paling lazim adalah virus sinsitial
pernapasan (respiratory syncitial virus/ RSV), parainfluenzae, influenza dan
adenovirus
2. Pneumonia yang disebabkan penyebab non infeksi
a. Aspirasi makanan dan/atau asam lambung.
b. Benda asing.
c. Hidrokarbon dan bahan lipoid.
d. Reaksi hipersensitivitas dan pneumonitis
e. Akibat obat atau radiasi
f. Penyebab pneumonia karena bakteri cenderung menimbulkan infeksi
lebih berat daripada agen non bakteri.
C. Tanda Dan Gejala
Dalam Misnadiarly (2008), Tanda dan gejala pneumonia pada umumnya adalah:
a. Demam
b. Batuk disertai Sesak napas atau napas cepat
c. Nadi berdenyut lebih cepat
d. Dahak berwarna kehijauan atau seperti karet

D. Patofisiologi
Sebagian besar pneumonia didapat melalui aspirasi partikel infektif. Ada
beberapa mekanisme yang pada keadaan normal melindungi paru dari infeksi.
Partikel infeksius difiltrasi di hidung, atau terperangkap dan dibersihkan oleh
mukus dan epitel bersilia di saluran napas. Bila suatu partikel dapat mencapai
paru-paru, partikel tersebut akan berhadapan dengan makrofag alveoler, dan juga
dengan mekanisme imun sistemik, dan humoral. Bayi pada bulan-bulan pertama
kehidupan juga memiliki antibodi maternal yang didapat secara pasif yang dapat
melindunginya dari pneumokokus dan organisme-organisme infeksius lainnya.
Perubahan pada mekanisme protektif ini dapat menyebabkan anak mudah
mengalami pneumonia misalnya pada kelainan anatomis kongenital, defisiensi
imun didapat atau kongenital, atau kelainan neurologis yang memudahkan anak
mengalami aspirasi dan perubahan kualitas sekresi mukus atau epitel saluran
napas. Pada anak tanpa faktor-faktor predisposisi tersebut, partikel infeksius dapat
mencapai paru melalui perubahan pada pertahanan anatomis dan fisiologis yang
normal. Ini paling sering terjadi akibat virus pada saluran napas bagian atas. Virus
tersebut dapat menyebar ke saluran napas bagian bawah dan menyebabkan
pneumonia virus.
Kemungkinan lain, kerusakan yang disebabkan virus terhadap mekanisme
pertahan yang normal dapat menyebabkan bakteri patogen menginfeksi saluran
napas bagian bawah. Bakteri ini dapat merupakan organisme yang pada keadaan
normal berkolonisasi di saluran napas atas atau bakteri yang ditransmisikan dari
satu orang ke orang lain melalui penyebaran droplet di udara. Kadang-kadang
pneumonia bakterialis dan virus (contoh: varisella, campak, rubella, CMV, virus
Epstein-Barr, virus herpes simpleks) dapat terjadi melalui penyebaran hematogen
baik dari sumber terlokalisir atau bakteremia/viremia generalisata.
Setelah mencapai parenkim paru, bakteri menyebabkan respons inflamasi akut
yang meliputi eksudasi cairan, deposit fibrin, dan infiltrasi leukosit
polimorfonuklear di alveoli yang diikuti infitrasi makrofag. Cairan eksudatif di
alveoli menyebabkan konsolidasi lobaris yang khas pada foto toraks. Virus,
mikoplasma, dan klamidia menyebabkan inflamasi dengan dominasi infiltrat
mononuklear pada struktur submukosa dan interstisial. Hal ini menyebabkan
lepasnya sel-sel epitel ke dalam saluran napas, seperti yang terjadi pada
bronkiolitis (Sudoyo, dkk, 2009).

E. Nursing Phatway
F. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Mansjoer dkk (2002) pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada
pasien pneumonia adalah:
1. Pemeriksaaan darah menunjukkaan leokositosis dengan predominan
PMN atau dapat ditemukan leokopenia yang menandakan prognosis uruk. Dapat
ditemukan anemia ringan atau sedang
2. Pemeriksaan radiologis
a. Bercak konsolidasi merata pada brongkopneumonia
b. Bercak konsolidasi satu lobus pada pneumonia lobaris
c. Gambaran bronkopnemonia difus atau infiltrate pada pneumonia stafilakokus
3. Pemeriksaan cairan pleura
4. Pemeriksaan mikrobiologik, dapat dibiak dari specimen usap tenggorok,
sekresi nasofaring, bilasan bronkus atau sputum, darah, aspirasi trakea, fungsi
pleura atau aspirasi paru.

G. Penatalaksanaan
1. Oksigen 1-2 liter per menit
2. IVFD Dekstrose 10%: NaCl 0,9% = 3:1, + KCL 10 mEq/500 ml cairan.
Jumlah cairan sesuai berat badan, kenaikan suhu, dan status hidrasi.
3. Jika sesak tidak terlalu hebat, dapat dimulai makanan enteral bertahap
melalui selang nasogastrik dengan feeding drip.
4. Jika sekresi berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal dan
beta agonis untuk memperbaiki transport mukosilier.
5. Koreksi gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit
6. Antibiotic sesuai hasil biakan:
a. Untuk kasus pneumonia community base
1) Ampisillim 100 mg/kgBB/hari dalam 4 klai pemberian
2) Klorampenikol 75 mg/kgBB/hari dalam 4 klai pemberian
b. Untuk kasus pneumonia hospital base
1) Sefotaksim 100 mg/kgBB/hari dalam 2 klai pemberian
2) Amikasin 10-15 mg/kgBB/hari dalam 2 klai pemberian

H. Komplikasi
1. Abses paru
2. Edusi pleural
3. Empisema
4. Gagal napas
5. Perikarditis
6. Meningitis
7. Atelektasis
8. Hipotensi
9. Delirium
10. Asidosis metabolic
11. Dehidrasi
12. Penyakit multilobular (Misnadiarly, 2008)

I. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji

1. Masalah Keperawatan
Bersihan jalan nafas inefektif
Pola nafas tidak efektif
Nutrisi kurang dari kebutuhan
Perubahan suhu tubuh
2. Data Yang Perlu Dikaji:
a. Identitas :
1) Anak-anak cenderung mengalami infeksi virus dibanding dewasa.
2) Mycoplasma terjadi pada anak yang relatif besar
3) Sering terjadi pada bayi & anak
4) Banyak < 3 tahun
5) Kematian terbanyak bayi < 2 bl.
b. Keluhan utama :
1) Sesak napas

c. Riwayat keperawatan sekarang

1) Didahului oleh infeksi saluran pernapasan atas selama beberapa hari,
kemudian mendadak timbul panas tinggi, sakit kepala / dada ( anak besar )
kadang-kadang pada anak kecil dan bayi dapat timbul kejang, distensi addomen
dan kaku kuduk. Timbul batuk, sesak, nafsu makan menurun.
2) Anak biasanya dibawa ke rumah sakit setelah sesak nafas, cyanosis
atau batuk-batuk disertai dengan demam tinggi. Kesadaran kadang sudah menurun
apabila anak masuk dengan disertai riwayat kejang demam (seizure).
d. Riwayat keperawatan sebelumnya:
1) Anak sering menderita penyakit saluran pernapasan atas.
2) Predileksi penyakit saluran pernafasan lain seperti ISPA, influenza
sering terjadi dalam rentang waktu 3-14 hari sebelum diketahui adanya penyakit
Pneumonia.
3) Penyakit paru, jantung serta kelainan organ vital bawaan dapat
memperberat klinis klien.
e. Riwayat kesehatan keluarga
1) Tempat tinggal: Lingkungan dengan sanitasi buruk beresiko lebih
besar
f. Nutrisi / cairan
1) Nafsu makan / minum menurun, mual, muntah, kembung, turgor jelek,
kulit kering.
g. Pemeriksaan fisik
1) Inspeksi
a) Adanya PCH - Adanya sesak napas, dyspnea
 Sianosis sirkumoral
 Distensi abdomen
 Batuk : Non produktif Sampai produktif. Dan nyeri dada
2) Palpasi
Fremitus raba meningkat disisi yang sakit-Hati kemungkin membesar
3) Perkusi : Suara redup pada paru yang sakit
4) Auskultasi : Rankhi halus  Rankhi
basah, tachicardia.
5) Sistem Pulmonal
Subyektif : Sesak nafas, dada tertekan, cengeng
Obyektif : Pernafasan cuping hidung,
hiperventilasi, batuk (produktif/nonproduktif), sputum banyak, penggunaan otot
bantu pernafasan, pernafasan diafragma dan perut meningkat, Laju pernafasan
meningkat, terdengar stridor, ronchii pada lapang paru,
6) Sistem Cardiovaskuler
Subyektif : Sakit kepala
Obyektif : Denyut nadi meningkat, pembuluh darah
vasokontriksi, kualitas darah menurun
7) Sistem Neurosensori
Subyektif : Gelisah, penurunan kesadaran, kejang
Obyektif : GCS menurun, refleks menurun/normal,
letargi
8) Sistem genitourinaria
Subyektif :-
Obyektif : Produksi urine menurun/normal,
9) Sistem digestif
Subyektif : Mual, kadang muntah
Obyektif : Konsistensi feses normal/diare

10) Sistem Musculoskeletal

Subyektif : Lemah, cepat lelah
Obyektif : Tonus otot menurun, nyeri otot/normal,
retraksi paru dan penggunaan otot aksesoris pernafasan
11) Sistem Integumen
Subyektif :-
Obyektif : Kulit pucat, cyanosis, turgor menurun
(akibat dehidrasi sekunder), banyak keringat , suhu kulit meningkat, kemerahan

B. Diagnosa Keperawatan dan Prioritasnya

1. Bersihan jalan nafas tidak efektifan jalan nafas berhubungan dengan
penumpukkan sekret pada jalan napas
2. Kersusakan pertukaran gas berhubungan dengan peningkatan tekanan
kapiler alveolus
3. Pola nafas tidak efektif berubungan dengan kerusakan pertukaran gas
4. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake yang tidak adekuat.
5. Hipertermi berhubungan dengan penyakit yang diderita
C. Rencana Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukkan
sekret pada jalan napas.
Karakteristik: Pernafasan cepat dan dangkal (RR>35 X per menit), bunyi nafas
ronki basah, terdapat retraksi dinding dada, penggunaan otot bantu nafas,
mengeluh sesak nafas, batuk produktif dengan produksi sputum yang cukup
banyak.
Tujuan : Anak menunjukkan bersihan jalan nafas yang efektif
Kriteria: RR normal, tidak ada suara nafas tambahan, tidak menggunakan otot-
otot pernafsan, tidak mengeluh sesak nafas, produksi sputum tidak ada.
Intervensi:
a. Kaji frekuensi atau kedalaman pernafasan dan gerakan dada.
Raisonal: Takipnea, pernafasan dangkal, dan gerakan dada tidak smetris terjadi
karena peningkatan tekanan dalam paru dan penyempitan bronkus. Semakin
sempit dan tinggi tekanan semakin meningkat frekuennsi pernafasan.
b. Auskultasi area paru , catat area penurunan atau tidak ada aliran udara
Raisonal: Suara mengi mengindikasikan terdapatnya penyempitan bronkus oleh
sputum. Penurunan aliran udara terjadi pada area konsolidasi dengan cairan
krekels terjadi pada area paru yang banyak cairan eksudatnya.
c. Bantu pasien latihan nafs dan batuk efektif
Raisonal: Nafas dalam memudahkan ekspansi maksimum paru-paru atau jalan
nafas yang lebih kecil. Batuk cara efektif mempermudah pengeluran dahak dan
mengurangi kelelahan akibat batuk.
d. Section sesuai indikasi
Raisonal: Megeluarkan sputum secara mekanik dan mencegah obstruksi jalan
nafas.
e. Lakukan fisioterapi dada
Raisonal: Merangsang gerakan mekanik lewat fibrasi dinding dada supaya
sputum mudah keluar.
f. Berikan cairan sediknya 1000 mn/hari (kecuali kontra indikasi).
Tawarkan air hangat daripada dingin.
Raisonal: Meningkatkan hidrasi sputum. Air hangat mengurangi kekentalan
dahak sehingga mudah untuk dikeluarkan.
g. Terapi obat-obatan bronkodilator dan mukolitik melalui inhalasi
(nebulizer).
Raisonal: Mempermudah pengenceran dan pembuangan secret dengan cepat.
h. Memberikan obat bronkodilator, ekspektoran mukolitik secara oral (kalau
sudah memungkinkan).
Raisonal: Mengurangi spasme bronkus, mengencerkan dahak dan mempermudah
pengeluaran dahak melalui silis mukus pada saluran pernafasan.
i. Koalborasi pemberian antibiotic.
Raisonal: Antibiotik membunuh mikroorganisme penyebab sehingga dapat
mengurangi peningkatan produksi sputum yang merupakan sebagai akibat
timbulnya peradangan.

2. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan tekanan kapiler alveolus

Karakteristik: Dyspnea, sianosis, takipnea dan
takikardi, gelisah atau perubahan mental, kelemahan fisik, penurunan kesadaran,
nilai AGD menunjukkan peningkatan PCO2 (normal PCO2 35-45 MmHg,
sedangkan pada kondisi asidosis dapat menjadi 70 MmHg) dan peurunan PH
( normal PH 7,35-7,45 , kalu asidosis 7,25 mmHg).
Intervensi:
a. Kaji frekuensi, kedalaman dan kemudahan bernafas.
Raisonal: Distress pernafasan yang dibuktikan dengan dyspnea dan takipnea
sebagai indikasi penurunan kemampuamenyediakan oksigen bagi jaringan.
b. Observasi warna kulit, catat adanya sianosis pada kulit, kuku dan jaringan
sentral.
Raisonal: Sianosis kuku menunjukkan vasokontriksi. Sedangkan sianosis daun
telinga, membrane mukosa dan kulit sekitar mulut (membrane hangat)
menunjukkan hipoksemia sistemik.
c. Kaji status mental dan penurunan kesadaran.
Raisonal: Gelisah, mudah terangsang, bingung dan somnolen sebagai petunjuk
hipoksemia atau oksigenasi serebral.
d. Awasi frekuensi jantung atau irama.
Raisonal: Takikardi biasanya ada sebagai akibat demam atau dehidrasi tetapi
dapat sebagai respon terhadap hipoksemia.
e. Awasi suhu tubuh
Raisonal: Demam tinggi sangat meningkatkan kebutuhan metabolic dan
kebutuhan oksigen dan menggangggu oksigenasi seluler.
f. Kaji tingkat ansietas, sediakan waktu untuk berdiskusi dengan pasien atau
susun bersama jadwal pertemuan.
Raisonal: Ansietas adalah manifestasi masalah psikologi sesuai dengan respon
fisiologis terhadao hopoksia. Pemberian keyakinan dan meningkatkan rasa aman
dapat menurunkan komponen psikologis, sehingga menurunkan kebuthan oksigen
dan efek merugikan dari respon fisiologis.
g. Berikan terapi oksigen denga benar.
Raisonal: Terapi oksigen mempertahankan PAO2 di atas 60 mmHg (normal PO2
80-100 mmHg).
h. Lakukan pemantuan AGD (Analisa Gas Darah)
Raisonal: AGD yang menunjukkan penurunan PO2 sebagai indikasi penurunan
oksigen jaringan.

3. Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan kerusakan pertukaran

gas
Karakteristik : Batuk (baik produktif maupun non produktif) haluaran nasal,
sesak nafas, Tachipnea, suara nafas terbatas, retraksi, demam, diaporesis, ronchii,
cyanosis, leukositosis
Tujuan :Anak akan menunjukkan pola nafas yang efektif
Kreteria :
a. RR dalam batas normal, suara nafas bersih dan sama pada kedua sisi,
suhu dalam batas normal (36,5 – 37,2OC).
b. Tidak ditemukan : batuk, Sianosis, haluaran hidung, Retraksi dan
diaporesis.
c. Jumlah sel darah putih normal.
d. Rontgen dada bersih
e. Saturasi oksigen 85 % - 100 %.

Intervensi :
1. Observasi : RR, suhu, suara nafas, Saturasi oksigen dan tanda-tanda
keefektifan jalan napas.
Rasional : Evaluasi dan reassessment terhadap tindakan yang akan/telah
diberikan. Memonitoring perkembangan keadaan jalan napas guna pedoman
tindakan selanjutnya.
2. Lakukan fioterapi dada sesuai jadwal.
Rasional : Mengeluarkan sekresi jalan nafas, mencegah obstruksi. Melatih otot –
otot pernapasan.
3. Berikan oksigen yang dilembabkan dan kaji keefektifan terapi
Rasional: Meningkatkan suplai oksigen jaringan paru
4. Berikan antibiotik dan antipiretik sesuai advis dan kaji keefektifan
dan efek samping (ruam, diare).
Rasional : Pemberantasan kuman sebagai faktor causa gangguan dan mencegah
infeksi yg lebih parah guna mempercepat proses penyembuhan paru.
5. Lakukan pengecekan hitung SDM dan photo thoraks.
Rasional : Evaluasi terhadap keefektifan sirkulasi oksigen, evaluasi kondisi
jaringan paru
6. Lakukan suction secara bertahap.
Rasional : Membantu pembersihan jalan nafas
7. Catat hasil pulse oximeter bila terpasang, tiap 2 – 4 jam
Rasional : Evaluasi berkala keberhasilan terapi/tindakan tim kesehatan

4. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

respiratory distress, anoreksia, vomiting, peningkatan konsumsi kalori sekunder
terhadap infeksi.
Tujuan : Selama dalam perawatan klien tidak kekurangan kebutuhan nutrisi
dengan kriteria : Anoreksia ( -), Vomiting ( - ), Berat badan Normal.
Intervensi :
a. Idnetifikasi faktor yang menimbulkan mual atau muntah, misalnya sputum
yang banyak, pengobatan aerosol, dispnea yang berat, dll
Rasional: Sputum akan meransang nervus vagus sehingga berakibat mual,
dispnea, dapat merangsang pusat pusat penagturan makan di mdula obelangata.
b. Berikan wadah tertutup untuk sputum dan buang sesering mungkin,
berikan atau bantu kebersihan mulut setelah muntah. Setelah tindakan aerosol dan
darinase postural, dan sebelum makan.
Rasional: Menghilangkan tanda bahaya, rasa, bau dari lingkungan pasien dan
dapat menurunkan mual.
c. Jadwalkan pengobatan pernafasan sedikitnya 1 jam sebelum makan
Rasional: Menurunkan efek mual yang berhubungan dengan pengobatan.
d. Auskultasi bunyi usus, Observasi atau palpasi distensi abdomen
Rasional: Bunyi usus mungkin menurun atau tidak ada bila proses infeksi berat
atau memanjang. Distensi abdomen terjadi akibat menelan udara atau
menunjukkan pengaruh toksin bakteri pada saluran GI
e. Berikan makan porsi kecil dan sering termasuk makanan kering (makanan
yang menarik untuk paisen)
Rasional: Dapat meningkatkan input meskipun nafsu makan mungkin lambat
untuk kembali
f. Kaji dan monitoring terus tentang output dan intake nutrisi
Rasional : Untuk mengetahui perkembangan intake dan
output cairan sehingga dapat menentukan keputusan untuk tindakan selanjutnya.
g. Evaluasi status nutrisi umum. Ukur berat badan dasar
Rasional: Adnya kondisi kronis (seperti: PPOM, atau alkohilisme) atau
keterbatasan keuangan dapat menimbulkan malnutrisi, rendahnya tahanan
terhadap infeksi dan atau lambatnya respon terhadap terapi.

5. Hipotermi berhubungan dengan invasi kuman ke pusat pengatur panas

(Hipotalamus)
Tujuan : Selama berada di RS, Klien akan merasa nyaman dan tidak cemas
dengan kriteria : Klien tidak rewel, klien bisa bermain dengan tenang, anak tidak
ketahutan dan anak kooperatif.
Intervensi
a. Ciptakan situasi / area yang nyaman
Rasional : Mengurangi rasa takut klien..
b. Berikan mainan yang sesuai.
Rasional : Memenuhi kebutuhan bermain anak, sekaligus menggairahkan anak.
c. Berikan cerita-cerita yang lucu dan menarik anak.
Rasional : Menciptakan hubungan yang baik denga anak.
d. Kaji suhu tubuh dan nadi setiap 4 jam
Rasional : Untuk mengetahui tingkat perkembangan pasien
e. Pantau warna kulit dan suhu
Rasional : Sianosis menunjukkan vasokontraksi atau respon tubuh terhadp
demam
f. Berikan dorongan untuk minum sesuai pesanan
Rasional : Peneingkatan suhu tubuh mengakibatkan IWL, sehingga banyak cairan
tubuh yang keluar daan harus diimbangai pemasukanncairannya,
g. Lakukan tindakan pendingainan sesuai kebutuhan, misal: kompres
hangat
Rasional : Demam tinggi sangat meningkatkan kebutuhan metabolik dan
kebutuhan oksigen dan mengganggu oksigenasi seluler
h. Kolaborasi untuk pemberian obat antipiretik sesuai kebutuhan
Rasional : mempercepat penurunan suhu tubuh

DAFTAR PUSTAKA
Astuti, H.W., dan Rahmat, A.S. 2010. Asuhan Keperawatan Anak dengan
Gangguan Sistem Pernapasan. Jakarta : CV Trans Info Media.

Misnadiarly. 2008. Penyakit Infeksi Saluran Napas Pneumonia Pada Anak,

Orang Dewasa, Usia Lanjut, Pneumonia Atipik dan Pneumonia Atypik
Mycobacterium. Jakarta : Pustaka Populer Obor.

Mansjoer, Arief, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid II. Jakarta : Media
Aesculapius

Sudoyo, dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III, edisi V. Jakarta :
Interna Publishing

Suriadi, Rita Yuliana. 2006. Asuhan Keperawatan pada Anak. Jakarta : Sagung
Seto

Sylvia A. Price. (2005). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.

Edisi 4 Buku 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta

Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Dengan Intervensi

NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta: EGC