Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

10161202 - PKM CIBUGEL

No Kunjungan: 101612020320P000158

Nomor Rekam Medis : 00 Tanggal Lahir : 14/02/1998

Nomor Kartu Peserta : 0000463690214 Umur : 22 tahun 0 bulan 21 hari

NIK : 3211045402980002 Tanggal Pelayanan : 07/03/2020

Nama : DEDE NURHAYATI Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : ANTARA I

Nomor HP : 087826468129

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal
2 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

DEDE NURHAYATI

No telp yang dapat dihubungi:

10/03/2020 08:26:12